Blog Docente (Entorno Personal de Aprendizaje): potente herramienta de tutorización en profesiones sanitarias.

 

Los mismo autores de este blog hemos realizado una nueva entrada en otro Blog –Clínica Razonable– en el que ampliamos el tipo de destinatarios, presentando un blog docente como potente herramienta de tutorización. 

 

Abordaje de la osteoporosis: proyecto de intervención artística crítica

La osteoporosis vista como construcción social

El sistema de moralidad de las democracias liberales occidentales –ser buenos ciudadanos implica practicar los estilos de vida saludables recomendados desde el sistema- implica una gobernanza compartida por el Estado dando responsabilidad, pero solo en el nivel operativo, de los individuos y agentes colectivos. Pero este “sistema” no implica un conjunto homogéneo que “planifica” racionalmente las conductas de los gobernados sino que constituye un reflejo emergente de los diversos actores implicados en la salud y confrontados entre sí por el logro de sus propios objetivos.

Mientras la medicalización (el proceso por el que eventos y características de la vida cotidiana se convierten en problemas de salud y por lo tanto, son estudiados y tratados por médicos y otros profesionales de la salud) está promovida principalmente por la industria y se centra en el padecimiento, la enfermedad, el cuidado y la rehabilitación, la biomedicalización está promovida por diversos actores y se enfoca en la salud como un mandato moral que internaliza el autocontrol, la vigilancia y la transformación personal. Esto es lo central, porque claramente la biomedicalización implica el concepto de medicalización pero lo radicaliza Clarke y colegas (2010) en base a la teoría foucaultiana del biopoder y en desarrollos posteriores de Rabinow (1995).

Históricamente, la medicalización de la mujer también podría ser visto como el resultado de las interacciones entre los médicos y las mujeres dentro de determinados contextos históricos (Riessman, 1993). Las mujeres no han sido siempre víctimas meramente pasivas de medicalización, sino co-constructoras activas de la misma cuando realizaban un análisis superficial de lo que era más conveniente, y esto ha sido particularmente cierto para las mujeres de clase media.

Este proceso supone una apropiación de problemáticas que está fuera del ámbito médico y que se van a leer como problemas de salud, ampliación de las definiciones de patologías ya existentes  institucionalización de nuevas definiciones. Se expande el concepto de riesgo para abarcar a casi toda la población, a partir de correr la curva de distribución normal o campana de Gauss hacia la izquierda (Heath, 2006).

De este modo, la enfermedad o el problema de salud quedan construidos socialmente ya que se deriva de la interacción social en ambientes socioculturales concretos (Conrad & Barker, 2010:569)

El objetivo teórico es mejorar la salud de los consumidores pero con la intención real de  «gobernarlos a distancia», sin que se note (Rose, 1997:33).

En el caso de la osteoporosis, la palanca sobre la que pivota todo el proceso anterior es el “riesgo de fractura” promovido por toda clase de instituciones de salud públicas y privadas instituidas con un objetivo de prevención y promoción. Para que el riesgo sea una herramienta de gobernanza, es preciso que se muestre más su aspecto de control que su aspecto de incertidumbre. Los medios de comunicación de masas y gestión de la información procuran concienciar (de forma sesgada) a la población de este riesgo. A los profesionales sanitarios se les lleva a la obligación de informar de los riesgos de fractura y vigilar el proceso de gestión de esos riesgos (con apoyo, cuando es preciso, de la Medicina Basada en la Evidencia). Los consumidores se van así independizandose de los profesionales y sus opiniones. Los profesionales pierden así poder en favor de los gobiernos y los grupos económicos.

El poder político ejerce control haciendo creer al individuo que es él quien se autocontrola y controla su destino voluntariamente (Deleuze, 1995). Se le hace pensar al individuo, la mujer básicamente, que tiene el deber y el derecho como consumidor (su poder se deriva de su capacidad de compra en lugar de su derecho social de ciudadano) de autogobernarse y «empoderarse» (desarrollar el propio potencial) hacia la salud (Castel, 1984:218) en general y la ósea en particular.  La medicina tecnocientífica y sus subespecialidades, tal el caso de la nueva salud pública, han desarrollado discursos ilusorios según los cuales se puede mantener cuerpo y mente jóvenes y energéticos si ejercemos estricto control sobre los riesgos que nos amenazan, especialmente aquellos relacionados con los estilos de vida. Enfocando así las causas en la personas más que en las circunstancias.

El gobierno hace creer que hay motivos morales (evitar gastos y esfuerzos a la sociedad) y racionales o de eficiencia (Dean, 1999b) con el riesgo de quedar excluido si no se «cumple debidamente». De ahí se derivan  sentimientos de culpa, preocupación y vulnerabilidad en los ciudadanos (Verweij, 1999).

Eso sí, solo se plantea la posibilidad de disminuir el riesgo de fractura en personas, poblaciones y países ricos. El precio es la detracción de recursos de la atención curativa a la pseudopreventiva y yatrogénica en las poblaciones pudientes y la profundización en las diferencias sociales. Se adormece la conciencia crítica mediante explicaciones individualizadas más que por las contextualizadas y, en definitiva se refuerza el poder no democrático.

 

Terapia de Aceptación y Compromiso: una herramienta utilizable en Medicina de Familia

Good y Good propusieron (1) un modelo que llamaron «cultural hermenéutico» para comprender la medicina occidental. Sugirieron que en el proceso de la enfermedad se relacionan los estados biológicos y psicológicos, mientras que el padecimiento está situado en el dominio del lenguaje y los significados, por lo que constituyen la experiencia. De acuerdo con lo anterior, el padecimiento es fundamentalmente semántico, y su transformación en enfermedad, como experiencia humana y objeto de atención médica, ocurre por medio de un proceso de atribución de significados. De esta manera, el padecimiento se convierte en una experiencia con significado para cada individuo dentro de la red de significados inherente a cada cultura en particular.

Ser seres verbales implica que tenemos la capacidad de sufrir, por ejemplo, al echar la vista atrás, o imaginar sucesos desagradables del futuro, al comparar lo que quisiéramos haber obtenido y lo que tenemos, al compararnos con otros, etc. Sufrimiento por no querer sentirnos mal, por los pensamientos y sentimientos recurrentes que sobrevienen y que no deseamos…

ACT, como vimos en una entrada anterior, se fundamenta en la filosofía contextualista funcional y se basa en la Teoría del Marco Relacional. Según esta teoría, la tensión emocional resulta de la fusión cognitiva, en la que reglas verbales inútiles y los pensamientos analíticos dominan el control de la conducta a expensas del contacto con la experiencia presente que resulta así evitada.  Estas normas y evaluaciones conllevan conductas inadaptadas, por ejemplo intentos deliberados de suprimir sentimientos, que son ineficaces y conducen así a evaluaciones inútiles y la consiguiente angustia.

ACT;

1-Es un modelo de la psicología fundamentado en la investigación de como los humanos aprendemos el lenguaje a partir de las relaciones sociales

2-El cómo usamos el lenguaje tiene funciones aprendidas, fines o efectos reales en la vida de las personas. Esas funciones pueden ayudarnos o perjudicarnos en como nos relacionamos entre nosotros y con nuestra propias experiencias internas.

3-Las terapias contextuales hacen un uso consciente y finalista de las funciones del lenguaje (análisis funcional) en determinadas situaciones de la vida (contextos) para ayudar a las personas a llevar vidas más valiosas para ellas mismas.

Desde esta visión los autores de este blog consideramos que ACT podría ser una herramienta útil en medicina de familia y de ahí que hayamos contribuido a la construcción de una presentación prezi que enlazamos aquí en la que intentamos contribuir a una comprensión más profunda de este abordaje.

 

1.- Good B, Good MJ. The meaning of symptoms. A cultural hermeneutic model for clinical practice. En: The relevance of social science for medicine. Dordretch: D. Reidel Publishing, 1980.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Diagnóstico y tratamiento biopsicosociales
• Relativismo cognitivo diagnóstico y terapéutico
• Relativismo cultural del diagnóstico y del tratamiento
• Diagnóstico y tratamiento emergentes
• Diagnóstico y tratamiento narrativos

 

COMENTARIOS TORTUGA

Si los factores biológicos, psicológicos (lo que implica pensamientos, emociones y conductas), y los factores sociales, juegan un papel importante en el funcionamiento humano en el contexto de la enfermedad o la percepción de enfermedad, el diagnostico, el tratamiento y su evaluación deben tomar en consideración esa red biopsicosocial.

El diagnóstico y el tratamiento en Medicina de Familia deben reflejar explícitamente el actor que los asume. En un contexto de intervención en salud mediada por diferentes actores y con diferente Gnoseología (Teoría del conocimiento) y con diferentes intereses no hay un diagnóstico y un tratamiento sino tantos como actores lo expresan y por tanto debe explicitarse quién hace qué interpretación.

El diagnóstico, y la descripción del tratamiento, en Medicina de Familia, se expresa en forma narrativa o abierta. Dada la multiplicidad de actores, gnoseológica y actitudinal implicada en el diagnóstico, los resultados interpretativos no deberían expresarse exclusivamente (ni siquiera prioritariamente) en forma de códigos cerrados tipo Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2), Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), CDF, Clasificación de Derivaciones Fármaco-terapéuticas, Código ATC, DSM-IV, etc., sino como mapas conceptuales o instrumentos relacionados: mapas mentales, redes semánticas, etc., que expresen relaciones significativas de salud entre hechos, ideas, actores, etc., triangulando datos clínicos según fuentes, métodos y tiempos (aunque, en un caso de interés especial, puedan incluir códigos de las clasificaciones internacionales).

 

Terapia de Reemplazo Hormonal: ¿hasta cuando la controversia?

       En Noviembre de 2015 ha salido la esperada guia NICE sobre Menopausia. Sus recomendaciones sobre el tratamiento de los síntomas molestos acompañantes eran deseadas por algunos y temidas por otros. Recomienda para los síntomas vasomotores: «Ofrecer a las mujeres la Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) para los síntomas vasomotores después de discutir con ellas los beneficios y riesgos a corto plazo (hasta 5 años) y a largo plazo». Y recomienda explicar a la mujer  CON RESPECTO AL RIESGO TROMBOEMBÓLICO QUE: el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) se incrementa por la TRH oral comparado con el riesgo de la población de referencia; el riesgo de TEV asociado a TRH es mayor para la administración oral de preparados transdérmicos; el riesgo asociado a la THS transdérmica dado a dosis terapéuticas estándar no es mayor que el riesgo de la población de referencia. CON RESPECTO AL RIESGO CARDIOVASCULAR QUE: no aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular cuando se inicia en las mujeres menores de 60 años; no afecta el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular. CON RESPECTO AL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA QUE: el riesgo inicial de cáncer de mama para las mujeres alrededor de la edad de la menopausia varía de una mujer a otra de acuerdo a la presencia de factores de riesgo subyacentes; TRH con estrógeno solo se asocia con poco o ningún cambio en el riesgo de cáncer de mama; TRH con estrógeno y progestágeno puede estar asociada con un aumento en el riesgo de cáncer de mama; cualquier aumento en el riesgo de cáncer de mama está relacionado con la duración del tratamiento y reduce después de suspender la TRH.

Sin embargo:

 

EL CONSENSO SOBRE OSTEOPOROSIS CAPV 2015 QUE NO DEBIÓ SER

EL CONSENSO SOBRE OSTEOPOROSIS CAPV 2015 QUE NO DEBIÓ SER  Y que se hundió en el mar de la medicalización

 Impulsado por la Dirección de Farmacia del Departamento de Salud del Gobierno Vasco, se ha elaborado en 2014 y publicado en 2015 (1) un consenso que “obedece a la necesidad sentida de disponer de un documento que ayude a los profesionales sanitarios a un mejor manejo de la osteoporosis”. En él han participado miembros de las Sociedades Científicas más implicadas en el tema (reumatología, medicina de familia, traumatología, ginecología, medicina interna, farmacia hospitalaria y farmacia de atención primaria), junto con farmacéuticos del Departamento de Salud y de la Dirección General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.

La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) fue invitada a participar en la conferencia de consenso sobre osteoporosis posmenopáusica convocada por la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) y la Sección de Menopausia de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), que se celebró en Madrid del 19 al 21 de abril de 2002.

Considerando que no se podían asumir las conclusiones de la conferencia, los representantes de la SEMFyC manifestaron que no la suscribían y explicaron públicamente sus razones en la revista Atención Primaria (2). Hacemos un resumen a continuación:

• No estar incorporados al proceso de gestación de la conferencia desde su inicio (fueron invitados después de celebradas algunas reuniones); no se les facilitó una documentación bibliográfica; no existió participación, no ya paritaria, sino proporcional, de las distintas sociedades participantes.

• Quisieron aportar, sin conseguirlo, sentido común diferenciando claramente factor de riesgo de enfermedad.

• La interpretación de los resultados de los estudios no fue rigurosa y la clasificación del nivel de evidencia no fue realizada por epidemiólogos expertos ni por ninguna agencia de evaluación externa.

• Se definió la prevención primaria como prevención de la pérdida de densidad mineral ósea (DMO) y no como prevención de fracturas (esta definición ya estaba decidida cuando se incorporaron al consenso y por ello no fue objeto de discusión).

• Se equiparó, indebidamente, la osteoporosis clínica, es decir la presencia de fracturas patológicas, con la osteoporosis densitométrica definida por la OMS. Como consecuencia, entre otras cosas, se generó confusión asignando un nivel de evidencia IA a un fármaco en la prevención primaria de osteoporosis sin especificar claramente que sus efectos sólo se referían a la prevención de la pérdida de DMO y no a la prevención de fracturas, lo que conducía al tratamiento de un factor de riesgo y no de una enfermedad. Se pretendió, también, que un fármaco para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica tan sólo debía demostrar disminución de las fracturas vertebrales, ya que las de cadera son debidas a la osteoporosis tipo II, pese a ser éstas las que constituyen el principal problema de salud por la morbimortalidad que originan.

• Con posterioridad, durante la deliberación del jurado para redactar el documento final, se introdujeron importantes cambios determinados por expertos seleccionados.

• El resultado final fue un documento que medicalizaba un proceso fisiológico como la menopausia otorgando a un factor de riesgo la categoría de enfermedad.

Los autores, representantes de SEMFyC expresaron literalmente las causas subyacentes a las irregularidades ocurridas e hicieron las siguientes reflexiones: “Consideramos que no se podían asumir estas conclusiones, por lo que, en la asamblea general, tras agradecer la invitación, manifestamos que no suscribíamos el consenso. Consideramos que como sociedad científica se debería abrir una reflexión y definir qué condiciones previas se deben dar para participar en los consensos, qué metodología se debe seguir, qué papel deben desempeñar los expertos, la evidencia científica y la industria farmacéutica, y de qué forma y desde dónde debemos participar nosotros como profesionales de la atención primaria.

Por nuestra parte acordamos con Juan Erviti (3) en que los documentos de consenso pueden ser considerados como el nivel más bajo de evidencia científica de base cuantitativa. Y acordamos también con Erviti (4) que está claro que existe gran presión por parte de la Industria Farmacéutica para manipular Sociedades Científicas y condicionar el resultado de este tipo de consensos

¿Podrían seguir siendo hoy válidas para el consenso de 2015 que SÍ PUDO SER las reflexiones publicadas en la revista Atención Primaria por los autores representantes de SEMFYC en el consenso de 2002 que NO PUDO SER?

A continuación ofrecemos nuestras argumentaciones (seguramente conocidas por la mayoría de los lectores y comentadas frecuentemente por múltiples autores) sobre por qué este consenso de la Comunidad Autónoma del País Vasco NO DEBIÓ SER o al menos no debió ser avalado por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria dado que sus recomendaciones facilitan –todavía más- el hundimiento de la gestión de la osteoporosis en el “mar de la medicalización”.

RESUMEN CONSENSO OSTEOPOROSIS CAPV

Utilidad de evaluar la Densidad Mineral Ósea (DMO)

• La solicitud de la prueba debe ser realizada para condicionar una actitud terapéutica.

• El objetivo de tratar la osteoporosis es evitar las fracturas

  

Técnica para evaluar la DMO

• Como técnica de referencia para medir la Densidad Mineral Ósea (DMO), se recomienda la absorciometría radiográfica de doble energía (dual energy x-ray absorptiometry [DXA]) en cadera y columna vertebral.

 

Los criterios para solicitar una densitometría son los siguientes:

• Pacientes con fractura previa por fragilidad (vértebra, cadera, muñeca o tercio proximal de húmero). En el caso de las fracturas de vértebra y cadera, aunque no es necesaria la realización de DXA para iniciar el tratamiento, sí se considera aconsejable realizarla para evaluar la eficacia del mismo.

• Presencia de dos factores de riesgo mayores (Edad ≥ 65 años; Tratamiento con prednisona a cierta dosis; Antecedente familiar de fractura de cadera; IMC < 20 Kg/m2; Menopausia precoz < 45 años (no tratada); Caídas (>2 caídas en el último año).

• Presencia de un factor de riesgo mayor más dos factores de riesgo menores (- Tabaquismo activo – Alcohol; Enfermedades crónicas osteopenizantes: artritis reumatoide, enfermedades digestivas que condicionen malabsorción, diabetes mellitus tipo 1, hiperparatiroidismo; Tratamiento con fármacos osteopenizantes: inhibidores de la aromatasa, anticonvulsivantes, citostáticos, heparina, antirretrovirales)

 

Densitometrías de seguimiento:

• Para monitorizar la respuesta al tratamiento realización después de 2 años del inicio de la terapia y posteriormente, si la DMO permanece estable, con menor frecuencia.

• Si no está tratado con fármacos:

  • DXA cada 2 años si T-score -2 a -2,49 o hay factores de riesgo.

  • DXA cada 3-5 años si T-score entre -1,5 a -1,99.

  • DXA cada 10 años si DMO normal y sin factores de riesgo.

¿A quién habría que instaurar un tratamiento farmacológico?

La combinación de los factores de riesgo clínicos de fractura por fragilidad con la medida de la DMO (DXA central) es el método más eficaz para la valoración del riesgo de fractura. Para ello disponemos del FRAX. Recomendaciones generales:

Medidas no farmacológicas:

• Ingesta adecuada de calcio y vitamina D: a través de la dieta fundamentalmente

• Ejercicio físico: 30 minutos tres veces a la semana

• Deshabituación tabáquica: abandono completo

• Alcohol: no consumo de 3 o más unidades de alcohol al día

• Prevención de caídas: su prevención es el tratamiento de primera línea, antes que los fármacos, para las mujeres con alto riesgo de fracturas.

Medidas farmacológicas:

• Suplementos de Calcio y Vitamina D: Prácticamente todos los ensayos clínicos con fármacos para la osteoporosis han incluido de forma rutinaria la administración conjunta de suplementos de calcio y vitamina D. Por ello las guías de osteoporosis recomiendan su uso conjunto y las fichas técnicas de los mismos recogen que si el aporte de calcio con la dieta es inadecuado, los pacientes deben recibir aporte complementario de calcio y vitamina D.

• Bisfosfonatos: Son considerados los tratamientos de elección en la osteoporosis postmenopáusica. Han demostrado prevenir las fracturas vertebrales, no vertebrales y fracturas de cadera en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis establecida.

• Denosumab: Ha demostrado prevenir las fracturas vertebrales, no vertebrales y fracturas de cadera en mujeres postmenopáusicas.

• Moduladores Selectivos Del Receptor De Estrógenos (SERM):

  • Raloxifeno ha demostrado disminuir la pérdida de DMO y reducir el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis posmenopáusica, pero no reduce el riesgo de fracturas no vertebrales.

  • Bazedoxifeno ha demostrado acción protectora en la pérdida de DMO y en la reducción de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis posmenopáusica, pero no ha demostrado eficacia en la reducción de fracturas no vertebrales, excepto en población con alto riesgo de fracturas (análisis post hoc).

• Teriparatida (PTH 1-34): La teriparatida ha demostrado eficacia en la reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis; sin embargo, no ha demostrado este efecto en las fracturas de cadera. Teriparatida podría reservarse para mujeres postmenopáusicas con osteoporosis severa (Tscore< -2,5) y al menos una fractura por fragilidad en las que otros tratamientos no se hayan tolerado o hayan resultado ineficaces (aparición de fracturas a pesar del tratamiento).

• Ranelato de Estroncio: Debe restringirse a pacientes con osteoporosis severa y alto riesgo de fracturas que no puedan utilizar ninguna otra alternativa terapéutica y no presentan ni tienen antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o patología cerebrovascular. No debe utilizarse en pacientes con hipertensión arterial no controlada. Se debe valorar el riesgo cardiovascular de la paciente antes del inicio del tratamiento y periódicamente durante el mismo.

Vacaciones terapéuticas con bisfosfonatos:

En el caso de utilizar alendronato o risedronato, es razonable retirarlos al cabo de 5 años de tratamiento en mujeres que no tengan riesgo elevado de fractura; en pacientes de alto riesgo, los datos sugieren continuar con la terapia. En el caso de utilizar ácido zoledrónico, es razonable retirarlo al cabo de 3 años de tratamiento en mujeres que no sean de alto riesgo de fractura; en pacientes de alto riesgo, valorar su continuación. En cuanto a la duración de las vacaciones terapéuticas, no hay estudios clínicos adecuados que hayan delimitado cuanto tiempo se mantienen los beneficios del tratamiento después de la interrupción. Se necesitan más datos para determinar si los marcadores de recambio óseo o la densidad mineral ósea pueden ayudar de forma fiable en las decisiones relativas a la duración e interrupción del tratamiento con bisfosfonatos60,61, aunque en la práctica clínica se plantean actualmente como los únicos medios para tener una idea de la pérdida de efecto del tratamiento en la remodelación ósea.

 

VISIONES ALTERNATIVAS

 

• La osteoporosis es vista por la epidemiologia dominante como un riesgo (no como una enfermedad) y el riesgo es visto como una desviación estadística de la normalidad. Central a esta transformación fue el cambio de un enfoque individual sobre la osteoporosis a una investigación epidemiológica basada en el nivel poblacional. Cada persona puede ser vista como potencialmente enferma, dado que estamos todos en riesgo de algo. La densidad mineral ósea brinda a los médicos generales pocos indicios respecto a los pacientes que sufrirán una fractura. Con ella se etiqueta, de forma convencional a una gran cantidad de personas normales, con problemas de la vida cotidiana, como enfermas con problemas médicos y se interviene sobre ellas sin necesidad (medicalización). El incremento de la DMO logrado mediante los fármacos antifractura se correlaciona pobremente con la reducción de la incidencia de fracturas en los ensayos clínicos. Incluso, puede asociarse con un incremento paradójico de fracturas. El punto de corte para la T score de-2·5 o más abajo está basado en la epidemiología más bien que un umbral terapéutico. El límite de definición de osteoporosis (DMO < -2,5 DE) es arbitrario y los expertos que lo determinaron reconocieron que el dato fue fruto de un consenso y no basado en evidencias científicas. La DXA sólo es capaz de revelar la densidad mineral del hueso, y esto no es el mismo que su calidad / fortaleza de la que depende más el riesgo de fractura (5,6). La DXA no da estimaciones fiables. El principio de exploración planar de la absorciometría de rayos x de doble energía y los datos que se presuponen en el procesamiento de los datos de la exploración subestiman o sobreestiman la densidad mineral ósea de un 20 a un 50 % (7). Esto significa que un paciente con una calificación T de densidad mineral ósea de –1,5 puede tener un valor real de entre –3,0 y 0, es decir, un intervalo que va desde la osteoporosis evidente hasta la normalidad. Más del 80 % de las fracturas por traumatismo en la parte inferior del cuerpo las sufren personas que no tienen osteoporosis (definida como una calificación de T de ≤ –2,5) (8). Aún cuando se utilizase una calificación de –1,5 para definir la osteoporosis, un75 % de las fracturas las sufrirían personas sin osteoporosis (9). Los cambios en la densidad ósea en las personas que toman fármacos antirresortivos explican solo del 4 al 30 % de la reducción en el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales (10).

• Según Erviti (4): «Algunos años después de la salida al mercado de los bisfosfonatos, se realizaron ensayos que medían sus efectos sobre la reducción de fracturas vertebrales morfométricas radiológicas; su relevancia clínica es muy cuestionable. Además, en la mayoría de los ensayos, las fracturas vertebrales clínicas son, aproximadamente, un tercio de las fracturas vertebrales morfométricas radiológicas. Cuando analizamos los datos en fracturas de cadera, la situación no es mejor. En la mayor parte de los ensayos pivotales con alendronato, risedronato o ibandronato frente a placebo, las fracturas de cadera son variables secundarias y no se observó una reducción en la incidencia asociada al uso de estos fármacos. Se han realizado distintos metanálisis con alendronato y risedronato en los que se concluye que estos medicamentos pueden reducir la incidencia de fracturas de cadera de forma estadísticamente significativa, si bien la magnitud del efecto es muy pequeña. Sin embargo, estos metanálisis cuentan con graves sesgos de diseño que nos hacen cuestionar la validez de sus conclusiones. En 2008 se realizó un estudio de cohortes con una base de datos poblacional de Dinamarca. Se observó que la incidencia de fracturas de cadera en el grupo que recibió alendronato se incrementaba en un 50% en términos relativos y en 6 casos por 1000 mujeres-año en términos absolutos. En 2013 se publicó un estudio de casos y controles anidado en una cohorte española en el que no se observó eficacia alguna de los bisfosfonatos en la prevención de fractura de cadera en la práctica clínica. Al valorar el tiempo transcurrido desde el comienzo del tratamiento, se vio que las mujeres tratadas con bisfosfonatos incrementaban su riesgo de fractura de cadera a partir del tercer año respecto a las que nunca tomaron estos fármacos. Por otro lado, se pudo constatar en la misma población que el uso de bisfosfonatos se asocia con un importante incremento del riesgo de fracturas de subtrocánter y diáfisis. La prolongación del tratamiento unos 5 años no aporta ningún beneficio y sin embargo, aumenta la probabilidad de efectos secundarios (4).

• Los factores más «promotores» de fractura son la edad y el riesgo de caídas. El principal enfoque preventivo de las fracturas debería ser prevenir las caídas en lugar de prevenir la osteoporosis (11). Resulta paradójico que la OMS omitiese la valoración del riesgo de caídas de su modelo de riesgo absoluto de fracturas aduciendo de que era «muy difícil de evaluar por parte de los médicos generales» . Esta excusa es inaceptable cuando las caídas constituyen el principal factor etiológico en más de un 90 % de las fracturas de la cadera(12).

• En el FRAX, indebidamente no se considera el riesgo psicosocial entre los determinantes del riesgo de fractura(13).

  • Una característica importante del FRAX es que se basa en un número creciente de grupos de referencia en países de todo el mundo, que se supone que reflejan el efecto de raza y etnicidad en el riesgo de fractura. Esto no sólo es un desarrollo que puede ser visto como que se ignora el impacto de los factores socioeconómicos sobre la osteoporosis, sino también uno que ha sido criticado por su falta de fundamento teórico en biología. A lo largo de la vida diversos tipos de experiencia (incluyendo el tipo de trabajo, tipo de deportes que se practican) conforman los huesos que nos soportan. La exposición solar viene determinada por los lugares donde se vive, pero también por las ideas religiosas, la indumentaria aceptable socialmente, etc. En la realidad nacemos y nos hacemos, somos naturaleza y crianza(14). Puede ser más importante el nivel de ingresos que la zona geográfica, como hace el FRAX, para valorar el riesgo de osteoporosis(15).

  • El nivel de estudios, el funcionamiento físico y el aseguramiento médico adecuado pueden ser los 3 principales contribuyentes al riesgo de fractura de cadera(16).

  • Hay otros riesgos de fractura que habitualmente no se consideran como otros riesgos como la insatisfacción con la vida y el nivel de participación social(17).

• Desde una perspectiva evolucionaria, la llamada osteoporosis podría constituir una variación estadística de un mecanismo adaptativo útil al ser humano: por ejemplo, la diferencia evolutiva del apoyo en dos superficies –pies- en lugar de 4 como en otros animales puede requerir un esqueleto más liviano aunque luego facilite el uso de las manos y de la mente(18-20).

• El principal comportamiento que lleva a la osteoporosis es social y se denomina medicalización. La medicalización de la osteoporosis es descrita como triple: medicalización de la vida diaria (enfermedad a ser prevenida por estilos de vida saludables), medicalización de la menopausia y medicalización específica de la osteoporosis (21-24).

• Frente a la estrategia de “Factores de Riesgo” existe una de salutogénesis centrada en los recursos de salud y la participación de los pacientes en su proceso de prevenir su enfermedad y mejorar su salud promoviendo un mejor equilibrio entre los recursos y los riesgos de la medicina (25,26).

• Construcción social de la osteoporosis: Skolbekken y cols manifiestan (21-24) en contraste con la enfermedad, el dolor y la muerte, los riesgos nunca existen de forma independiente al conocimiento, creencias y valores del observador Heyman & Titterton (2010:11). Las democracias liberales occidentales (Gobernanza compartida por el Estado dando responsabilidad, pero solo en el nivel operativo, de los individuos y agentes colectivos) presenta una determinada moralidad. El gobierno hace creer que hay motivos morales (evitar gastos y esfuerzos a la sociedad) y racionales o de eficiencia  (Dean, 1999b) con el riesgo de quedar excluido si no se «cumple debidamente». El individuo tiene el deber y el derecho como consumidor (poder derivado de su capacidad de compra en lugar de su derecho social de ciudadano) de autogobernarse y «empoderarse» (desarrollar el propio potencial) hacia la salud (Castel, 1984:218). El poder político ejerce control haciendo creer al individuo que es él quien se autocontrola y controla su destino voluntariamente (Deleuze, 1995). El gobierno «gobierna a distancia»  (Rose, 1997:33). Mientras la medicalización (promovida principalmente por la industria) se centra en el padecimiento, la enfermedad, el cuidado y la rehabilitación, la biomedicalización (promovida por diversos actores) se enfoca en la salud como un mandato moral que internaliza el autocontrol, la vigilancia y la transformación personal. La medicina tecnocientífica y sus subespecialidades, tal el caso de la nueva salud pública, han desarrollado discursos ilusorios según los cuales se puede mantener cuerpo y mente jóvenes y energéticos si ejercemos estricto control sobre los riesgos que nos amenazan, especialmente aquellos relacionados con los estilos de vida. Determinación de las causas en las personas individuales más que en las circunstancias. Existe la posibilidad de disminuir el riesgo de fractura en personas, poblaciones y países ricos. Pero, aunque se pueden calcular los riesgos producidos por la pobreza, no se desarrollan los medios para compensarlos. Las consecuencias pueden ser el sentimiento de culpa, preocupación y vulnerabilidad en los ciudadanos que no “cumplen con su deber continuadamente” (Verweij, 1999); derivación de recursos de la atención curativa a la pseudopreventiva; reforzamiento del poder no democrático.

PREZI DE LOS AUTORES SOBRE EL ENIGMA DE LA OSTEOPOROSIS CON UNA REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS CONCEPTOS ANTERIORES Y OTROS MÁS

BIBLIOGRAFÍA

1.- Aizpurua y cols. Consenso sobre la osteoporosis postmenopáusica en la CAPV. Osakidetza. Gobierno Vasco. Enero 2015. http://www.sefh.es/fichadjuntos/ConsensoOsteoporosis_2015_es.pdf

2.- Bailón E, Del Cura I, Gutiérrez B, Landa J, López A, Blasco A. El consenso que no pudo ser. Aten Prim 2002; 30: 341-342.

3.- Erviti J. Utilización de fármacos para la osteoporosis. An Sist Sanit Navar 2003; 26 (Suppl. 3): 107-121 Replica del autor. Anales Sis San Navarra v.27 n.1 Pamplona ene.-abr. 2004 http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272004000100015

4.- J. Erviti López , J. Gorricho Mendívil. Tiempo de reevaluar los bisfosfonatos y de revisar la regulación de medicamentos y nuestras actitudes. An. Sist. Sanit. Navar. 2013; 36 (2): 325-328 J. Erviti López.

5.- Cheung AM, Detsky AS. Osteoporosis and Fractures. Missing the Bridge? JAMA. 2008;  299:1468-70. 80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18364489

6.- Cefalu CA. Is bone mineral density predictive of fracture risk reduction? Curr Med Res Opin. 2004;20: 341-9http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15025843

7.- Bolotin HH, Sievanen H. Inaccuracies inherent in dual-energy x-ray absorptiometry in vivo bone mineral density can seriously mislead diagnostic/prognostic interpretations of patient-specific bone fragility. J Bone Miner Res 2001;16:799-805. [PubMed].

8.- Stone KL, Seeley DG, Lui LY, Cauley JA, Ensrud K, Browner WS, et al. BMD at multiple sites and risk of fracture of multiple types: long-term results from the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 2003;18:1947-54. [PubMed]

9.- Stone KL, Seeley DG, Lui LY, Cauley JA, Ensrud K, Browner WS, et al. BMD at multiple sites and risk of fracture of multiple types: long-term results from the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 2003;18:1947-54. [PubMed]

10.- Seeman E. Is a change in bone mineral density a sensitive and specific surrogate of anti-fracture efficacy? Bone 2007;41:308-17. [PubMed]

11.- Järvinen T. Cambio en el enfoque preventivo de las fracturas: prevenir las caídas en lugar de la osteoporosis. BMJ (ed. esp.) 2008;2(4):189-91.http://es.scribd.com/doc/73929739/Jarvinen-2008-Osteoporosis#scribd http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2206310/

12.- Silverman SL. Selecting patients for osteoporosis therapy. Curr Osteoporos Rep 2006;4:91-5. [PubMed]

13.- Skolbekken JA. For better for worse, Critical reflectiosn on risk medicalization and osteoporsis. Thesis for the degree of Doctor Philosophiae. Trondheim, May 2012. Norwegian University of Science and Technology

14.- Fausto-Sterling A. Bare Bones of Sex: Part Two, Race and Bones. Social Studies of Science October 2008 38:657-694

15.- Guilley E1, Herrmann F, Rapin CH, Hoffmeyer P, Rizzoli R, Chevalley T. Socioeconomic and living conditions are determinants of hip fracture incidence and age occurrence among community-dwelling elderly. Osteoporos Int. 2011 Feb;22(2):647-53. doi: 10.1007/s00198-010-1287-1. Epub 2010 May 18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20480143

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17.- Peel NM1, McClure RJ, Hendrikz JK. Psychosocial factors associated with fall-related hip fractures. Age Ageing. 2007 Mar;36(2):145-51. Epub 2007 Jan 27 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17259636

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19.- Cotter M et. al (2011). «Human evolution and osteoporosis-related spinal fractures». PLoS ONE6 (10). doi:10.1371/journal.pone.0026658.

20.- Eaton SB, Nelson DA (1991). «Calcium in evolutionary perspective». Am. J. Clin. Nutr.54 (1 Suppl): 281S–287S. PMID 2053574.

21.- Skolbekken JA. For better for worse, Critical reflectiosn on risk medicalization and osteoporsis. Thesis for the degree of Doctor Philosophiae. Trondheim, May 2012. Norwegian University of Science and Technology

22.-Santora, L. & Skolbekken, J-A. (2011). From brittle bones to standard deviations – the historical development of osteoporosis in the late 20th century. Science Technology & Human Values, 36, 497-521.

23.- Skolbekken, J-A., Østerlie, W. & Forsmo, S. (2008). Brittle bones, pain and fractures -Lay constructions of osteoporosis among Norwegian women attending the Nord-Trøndelag Health Study (HUNT). Social Science & Medicine, 66, 2562-2572.

24.- Skolbekken, J-A., Østerlie, W. & Forsmo, S. (2012) Risk categorization through standard deviations – the challenge of bone density measurements. A focus-group study among women attending the Nord-Trøndelag Health Study (HUNT). Health, Risk & Society, 14(2), 191-206.

25.- Hollnagel H1, Malterud K. From risk factors to health resources in medical practice. From risk factors to health resources in medical practice. Med Health Care Philos. 2000;3(3):257-64. 26.- Malterud K1, Hollnagel H. Talking with women about personal health resources in general practice. Key questions about salutogenesis. Scand J Prim Health Care. 1998 Jun;16(2):66-71

 

 

 

Medicina familiar y comunitaria: el caso de las enfermedades neuromusculares

En Prezi hemos colgado una presentación titulada Potencial papel del médico de familia en el abordaje de los problemas neuromusculares. Intentamos contar gráficamente nuestra visión de la Medicina Familiar y Comunitaria como más centrada en una contextualización desde la consulta del individuo en la familia y la comunidad Vs. una intervención más orientada a la salida del médico de familia fuera de la consulta para realizar actividades directamente en la comunidad.

En ella, a partir de una guía elaborada por la Asociación de Enfermos Neuromusculares, interpretamos las necesidades de las personas y familiares afectados por una enfermedad neuromuscular del siguiente modo:

• Gran impacto y fragilidad en paciente, familia y sociedad.
• Persona algo más que una enfermedad neuromuscular: otras necesidades vitales y de salud.
• Relativo desconocimiento científico frustrando a pacientes, familias, profesionales sanitarios e investigadores.
• Por su impacto y por su desconocimiento, la persona con una enfermedad neuromuscular y su familia presentan, en general, grandes necesidades de comunicación y suelen tener gran interés en participar en la gestión de su problema neuromuscular.

 

Produsuarios, o prosumidores, en salud

Según Wikipedia, «Produsuario es un neologismo nacido en la era de la Web 2.0, que hace referencia a un nuevo individuo de la cultura actual, inmerso en las redes sociales que convive con la era de Internet. Mezcla los conceptos de usuario, persona que pasivamente visitaba páginas web estáticas en la Web 1.0 y el de productor de información, generador de comunicación bilateral o multilateral que se puede considerar un nuevo tipo de comunicador activo y participativo en las sociedad del conocimiento. Su significado se acerca al de prosumidor, acrónimo de las palabras productor y consumidor, términos que la Web 2.0 ha acercado, gracias a su capacidad re-writable: se puede leer y escribir fácilmente. Supera el esquema comunicativo tradicional que establecía un emisor y un receptor, separados por el mensaje y su medio, para entrar en un esquema de comunicación orquestal, como el que proponía la escuela de Palo Alto… Una persona produsuaria de los servicios educativos, es la que aprende y la que enseña, en un sistema interactivo, abierto a la opinión, la participación y la construcción de los aprendizajes, con una actitud Web 2.0, es decir, de lectura y escritura, de recibir y de dar, de expresarse y comunicarse en el ciberespacio, de saber trabajar individual y en grupo, etc.»

El produsuario podría tener la iniciativa completa de elaborar su propio instrumento de informar a otros usuarios -muchas asociaciones de enfermos lo hacen-, pero también los profesionales de la salud y las instituciones sanitarias podrían reenfocar su información sanitaria – algunas veces excelente (como Medline plus)– de un modo en que los lectores puedan tomar una posición más activa. Hemos encontrado, en la web, ejemplos promovidos por profesionales de la salud o instituciones sanitarias donde entendemos que van más alla de ofrecer información sanitaria hacia una participación más activa de los pacientes contemplados como usuarios y productores. Una forma de avanzar en la educación para la salud: 

• AHRQ Effective Health Care Program Información para el consumidor en Español : Ofrece recursos además de información y ésta se orienta a la toma de decisiones por parte de los pacientes.
• Universidad de Pacientes: Facilita la creación de comunidades de pacientes.
• CDC : Ofrece recursos además de información.
• Escuela de pacientes : Facilita la creación de comunidades de pacientes.
• Healthfinder pacientes : Facilita comunidad de pacientes online.
• Information Prescription Service (NHS) : Personaliza la información según datos introducidos interactivamente por la persona.
• Medgle : Facilita la participación de los no profesionales en el diagnóstico.
• NHS Choices : La información se orienta a la toma de decisiones por parte del paciente.
• OmniMedicalSearch: Buscador de información sanitaria de nivel profesional para ser utilizado directamente (sin intermediarios) por los pacientes.
• Ottawa Institute- Decision Help (Topics) : Sistema informatizado de toma de decisiones en salud para autocumplimentar directamente por los pacientes.
• Patiens Like Me : Sitio web que permite compartir las experiencias de pacientes en el mundo real de la salud con el fin de ayudarse a sí mismos, a otros pacientes similares y acceder a organizaciones que se centran en sus problemas de salud.
• Patient.co.uk : Información exhaustiva y válida y facilita recursos
• Salud Juntos : Acceso para pacientes a información científica profesional aunque bien organizada y adaptada.
• Universidad de Pacientes : Facilita la creación y mantenimiento comunidades de pacientes.

Para saber más

• Citizens as Prosumers

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Promoción de la salud
• Relativismo cognitivo diagnóstico
• Relativismo cultural del diagnóstico y del tratamiento 

 

Decision quirúgica para las cataratas: ¿más papel para el Médico de Familia?

Según la guía de práctica clínica Catarata en el paciente adulto disponible en Guiasalud:

Existe consenso en que la incapacidad funcional derivada de la disminución de la agudeza visual del paciente, es un criterio muy importante (sino el más apropiado) para indicar la intervención quirúrgica. Por tanto, la cirugía de catarata estaría indicada cuando existe una limitación de la calidad de vida del paciente, de su capacidad para trabajar, para conducir o para realizar sus actividades diarias, independientemente de la agudeza visual.

 Es difícil valorar el impacto que la disminución de visión produce en la vida funcional del paciente, siendo muchos los instrumentos que se han desarrollado para medirla… Entre ellos destaca el cuestionario Visual Function 14 (VF-14) desarrollado por Bernth-Petersen precisamente con este objetivo.  

Las 14 actividades que lo constituyen son: 1. Leer letra pequeña;k 2. Leer un periódico o un libro; 3. Leer letras grandes (títulos) de un periódico o un libro; 4. Reconocer personas a corta distancia; 5. Ver escaleras, peldaños o desniveles; 6. Leer letreros de las calles, señales de tráfico…; 7. Hacer trabajos manuales finos; 8. Hacer crucigramas, cubrir documentos; 9. Jugar a las cartas, dominó…; 10. Participar en deportes; 11. Cocinar; 12. Ver la televisión; 13. Conducir durante el día; 14. Conducir durante la noche.

En esta misma guía se presenta un protocolo de derivación en el que esa valoración de la calidad de vida relacionada con la visión se propone para el especialista en oftalmología, una vez que el médico de familia ha sospechado catarata por disminución de la agudeza visual.

Por otro lado, la Consejería andaluza de Saludd, hace tiempo que viene elaborando y siguiendo un proceso asistencial de atención a las cataratas en el que se recomienda que, una vez realizado el «reflejo rojo pupilar», el médico de familia derive a oftalmologia, entre otras cosas para que allí, se valore se indique la cirugía, después de descartar otras causas de pérdida de agudeza visual y ver el grado de pérdida funcional del paciente valorarla mediante el test VF-14. Así lo expresa en su Cartera de Servicios de Atención Primaria de 2008,

En el Reino Unidol según Map of Medicine (2010)   los criterios para  remitir al Oftalmólogo  son:

– debe haber catarata suficiente para ser la causa de los síntomas visuales
– la catarata debe afectar el estilo de vida del paciente
– tener informe de un examen de la vista reciente

En casi todos los condados se proponen condiciones parecidas y, concretamente en el de Manchester:

 La derivación de pacientes con cataratas al oftalmólgo debería, por tanto, estar basada en las tres siguientes indicaciones:

– Agudeza visual reducida

– Afectación al estilo de vida: riesgo de caídas, afectación de la capacidad de conducir o de trabajar, lectura, ver televisión, reconocer caras, etc.

– Que el paciente esté dispuesto a operarse

Sabemos del importante papel del médico de familia en la evaluación de la calidad de vida del paciente junto con este ante la indicación quirúrgica de reemplazo de cadera por coxartrosis , en la deprescripción de fármacos en el paciente anciano y frágil , en la gestión del dolor crónico no oncológico, en la gestión de los problemas cognitivos, en la toma de decisiones sobre la incontinencia urinaria en la mujer, en la valoración de tratamiento farmacológico en el niño febril, la fibromialgia y la depresión, el sufrimiento psíquico en niños y adolescentes, y un larguísimo etc.

Quizás vaya siendo hora de que las guias y consensos españoles valoren el papel del médico de familia, junto con su paciente, en la decisión de intervención quirúrgica en las cataratas.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• El Enfoque Sistémico en la atención sanitaria
• Calidad de vida
• Actores del sistema de salud
• Participación de los médicos de Medicina de Familia

 

Medicina de Familia orientada al Ser

                                  

«Médico, cúrate a ti mismo»

 (proverbio o sentencia griega que nos han transmitido diversas fuentes, y que es popularmente conocido por formar parte del evangelio de san Lucas)

El verbo estar, según Babelnet, es un verbo de situación, resultado y estado. Con este verbo expresamos en español la situación en el espacio y tiempo, circunstancias, estados, intenciones, momentos de una acción, etc.

Ser, sin embargo, es un verbo ‘esencial’. Ser define el sujeto, es decir, señala una característica que también puede ser permanente o accidental, pero siempre esencial. Ser identifica el sujeto y el atributo.

Lo que llamamos “enfermedad” vemos que puede expresarse tanto con el verbo ser como con el verbo estar:

• No es culpa suya, es un enfermo (lo «suyo» es tener problemas de salud).
• Estuve enfermo un mes (por ahora, su salud no es buena).

Estar es un verbo de ‘estado’ que señala cómo se encuentra en un momento determinado, o siempre, el sujeto. El paciente que “está enfermo” vive un “estado” más o menos transitorio pero, en todo caso, solo uno de sus posibles estados.

Por eso, según la Hispanoteca, el verbo estar tiene un carácter mucho más enfático y emocional que el verbo ser, por ser un verbo más subjetivo. No quiere decir que el verbo estar exprese estados transitorios. Los estados que compara o contrasta pueden ser permanentes e incluso inherentes y normales. Pero lo hace con más énfasis que el verbo ser. El hablante compara con la experiencia que ha hecho con los estados de otras cosas.

Ser, según la Vigesima segunda edición del Diccionario de la lengua de la Real Academia Española puede significar: esencia o naturaleza.

Cuando decimos «es un enfermo de diabetes», anteponiendo el sustantivo enfermo al sustantivo diabetes nos referimos a un «ser humano enfermo»; decimos que ese ser humano es, esencialmente, un enfermo. En realidad, hemos sustituido el término «una persona enferma» (sustantivo «persona» + adjetivo «enferma») por un sustantivo o adjetivo sustantivado, «un enfermo». Cuando decimos «un diabético» todavía sustantivamos más, ya solo existe «la diabetes», «la enfermedad».

Sin embargo, la esencia de un ser humano no es la enfermedad…, ni tampoco la salud. El funcionamiento biológico, e incluso, psicológico y social, más o menos acorde a las expectativas de la propia persona o la clase médica, no define lo que es un ser humano. Ni siquiera los atributos que habitualmente se relacionan más con el verbo ser que con el verbo estar (ver gráfico al comienzo de la entrada) como pueden ser: creativo, inquieto, rebelde, generoso… tendrían por qué considerarse la esencia de un ser humano concreto. Considerar esencial el dolor crónico de una fibromialgia que se padece desde niña o considerar esencial la neurosis de la que se tomó conciencia hace 20 años, o considerar esencial la rebeldía, aborta las posibilidades de que un ser se manifieste de una manera pluripotencial, y los médicos, entre otros estamentos, contribuimos a una determinada visión -etiqueta- o constricción de la esencia. Un enfermo que está grave en una UVI, pero consciente, puede tener todo su cuerpo enfermo pero no tiene afectado su ser esencial. Si atendemos pacientes en lugar de seres, atendemos más bien a las imágenes que nuestros pacientes tienen de sí mismos y a la que nosotros tenemos de ellos. Una Medicina de Familia orientada al Ser implicaría un abordaje sin etiquetas, sin prejuicios, ni sobre la persona – el Ser- que intentamos ayudar ni sobre nosotros mismos ni sobre nuestra técnica -la medicina. Esta forma de ejercer la medicina implica un estado de tranquilidad mental y autoobservación que permita, además de una aplicación juiciosa de nuestro razonamiento clínico, acciones intuitivas, no tan mediadas por los prejucios. Sería la medicina de un Ser dirigida a un Ser. Y dirigirse en al acto médico al propio Ser y al Ser del otro supondría, como propone la sentencia griega que encabeza el post, la «curación» de nuestra propia miopia cuando consideramos nuestro estar (nuestro contexto) como sustituto de nuestro ser (nuestra esencia). De este modo, el médico cuando «cura a otro» se «cura a sí mismo». En la práctica, puede ayudar una medicina tipo «tortuga», sin prisas, centrada en lo esencial, atenta y respetuosa al ser profundo del paciente y atenta y respetuosa al ser profundo del médico.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO 

Competencias esenciales del Médico de Familia

• Conocimiento
• Conciencia
• Entendimiento
• Sabiduría
• Pensamiento lateral

 

Entorno Personal de Aprendizaje y e-portafolios de Remedios, MIR 4 de Medicina de Familia

Como vimos en una entrada previa (18-08-2012) los Entornos Personales de Aprendizaje son sistemas que ayudan a los estudiantes a tomar el control y gestión de su propio aprendizaje. Esto incluye el apoyo a los estudiantes a:

• Fijar sus propios objetivos de aprendizaje
• Gestionar su aprendizaje, la gestión de los contenidos y procesos
• Comunicarse con otros en el proceso de aprendizaje
• y lograr así los objetivos de aprendizaje.

Según el experto Jordi Adell, las partes principales de un EPA son:

• Las herramientas que uno elige para su aprendizaje.
• Los recursos o fuentes de información.
• Personal Learning Network (Red personal de aprendizaje) que cada uno va construyendo

En otra entrada posterior (20-08-2012) vimos la justificación del uso de wikis en educación médica. En Aplicaciones y estrategias “Web 2.0″ en la Educación Médica, Reynaldo Badillo nos comenta las características básicas de la Web 2.0 aplicada a la Educación Médica: ”Por su alta interactividad, la Web 2.0 promueve una mayor participación del usuario en el manejo de los contenidos, lo cual lleva a nuevos usos de colaboración en Internet; perspectiva que podría transformar significativamente las prácticas educativas. Los elementos dominantes del Web 2.0 incluyen: Blogs, wikis, editores de textos en la Web; agregadores RSS, marcadores sociales, podcasts, sitios en la red para compartir documentos, fotografías, presentaciones, microblogging, etc.

Una Wiki, según wikipedia es un sitio web cuyas páginas pueden ser editadas por múltiples voluntarios a través del navegador web. Los usuarios pueden crear, modificar o borrar un mismo texto que comparten

Hay un Wiki del profesor de Geografía e Historia Ángel Encinas Carazo que trata de manera informal, pero bastante clara, entre otros muchos interesantes también para los medicos de familia, el confuso tema de los EPA y sus conceptos afines.

En esta entrada de tortuga queremos mostrar como vemos, en la práctica, la aplicación de todo este marco teórico a la formación de residentes de Medicina de Familia. Presentamos a continuación, unas copias de pantalla de partes seleccionadas del Entornos Personales de Aprendizaje (EPA) y e-portafolios de Remedios, una MIR 4 de Medicina de Familia tutorizada por uno de nosotros.

En primer lugar -Figura 1- se presenta una copia de pantalla del primer tercio de la página de presentanción de la wiki de Remedios y que contiene sus datos generales :

Figura 1: Copia de pantalla del primer tercio de la página de presentación de la wiki de Remedios que presenta sus datos personales

En esta misma página presenta Remedios -ver figura 2- los enlaces principales a otros contenidos de su wiki (que contienen su Entorno Personal de Aprendizaje y su E- Portafolios)

Figura 2: Copia de pantalla del segundo tercio de la página de presentación de la wiki de Remedios donde presenta enlaces a las páginas de su wiki que continene su Entorno Personal de Aprendizaje y su E-Portafolios

En la figura 3 se muestra la parte de la página de presentación de la wiki de Remedios, donde contiene los enlaces a los diversos sitios de interés de su estructura docente, incluidos los que le permiten acceder a su tutor y al coordenador de la unidad docente, libro del residente, etc.

Figura 3: Copia de pantalla del último tercio de la página de presentación de la wiki de Remedios donde presenta enlaces a los sitios de interés de la estructura docente en la que participa: tutor principal, coordinador unidad docente, libro del residente, etc.

En la figura 4 se presenta una copia de pantalla de la página denominada ENTORNO PERSONALIZADO DE APRENDIZAJE y que contiene enlaces a las otras páginas cuyo contenido se puede comprender desde la descripción de esos propios hiperenlaces.

Figura 4: Copia de pantalla de la página ENTORNO PERSONALIZADO DE APRENDIZAJE de la wiki de Remedios

Desde todos los conceptos vistos hasta aquí, se deduce, que el proceso y resultados del aprendizaje de cualquier persona podrían facilitarse tremendamente si saltamos del concepto de curriculo al de portafolio y de éste al de e-portafolio. Este concepto está estrechamente imbricado con el de EPA y nuevamente Ángel nos abre camino ofreciéndonos una referencia que nos permite aprender sobre el e-portafolio directamente y de forma operativa.

En la figura 5 se presenta una copia de pantalla de la página denominada PORTAFOLIOS ELECTRÓNICO y que contiene enlaces a las otras páginas cuyo contenido se puede comprender desde la descripción de esos propios hiperenlaces.

Figura 5: Copia de pantalla de la página denominada PORTAFOLIOS ELECTRÓNICO de la wiki de Remedios

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO 

• Enfoque Sistémico
• Docencia

COMENTARIOS TORTUGA

Ver comentarios entradas previas:

• entrada previa (18-08-2012)
• entrada posterior (20-08-2012)

 

Construcción de un programa de biblioterapia: no todo es Medicina Basada en la Evidencia

Construcción de un programa de biblioterapia: no todo es Medicina Basada en la Evidencia

Según nos muestra Brewster en Legitimising bibliotherapy: evidence-based discourses in healthcare (2012), y de la que traducimos a continuación algunos pasajes clave:

Aunque existe un gran número de modelos de biblioterapia, en el Reino Unido ha llegado a ser particularmente influyente un modelo – el modelo de prescripción de libros (Frude, 2004a). Desde sus inicios como proyecto piloto en 2003, el modelo de prescripción de libros ha crecido rápidamente.

El modelo de prescripción de libros se llevó a cabo también en el País de Gales en 2005 como iniciativa emblemática denominada Libros de Prescripción en Gales (BPW) (Frude, 2008a).

En este trabajo se aborda la cuestión de hasta qué punto el modelo de prescripción de libros puede ser visto como basado en la evidencia y cómo las deficiencias en el apoyo en las pruebas científicas se supera asegurando que emerge como un modelo dominante de biblioterapia como atención a los problemas de salud mental.

El estudio se basa en la Teoría Actor-red (ANT) enfoque que examina cómo el uso de libros de autoayuda se tradujo de una práctica informal a un programa nacional de atención primaria. La ANT es un método particularmente adecuado para el análisis, ya que puede ser utilizado para examinar cambios longitudinales en la política y la práctica (Sarker et al., 2006). La ANT es «una guía para estudiar cómo se conectan las cosas, las personas y las ideas» (Cho et al., 2008, p. 616). Puede ser utilizada para cuestionar la idea de que la creación de políticas es un proceso transparente y racional, analizando los factores que afectan a la aplicación de un programa y explorando cómo surgen las redes y son sostenidas por los actores que incluyen.

La teoría Actor-red (ANT) proporciona una estructura para el análisis de situaciones,
relaciones y sistemas. Puede ser utilizada como un marco para explorar lo que ha sido denominado  como «comprensión relacional del poder» y para investigar el papel de los actores no humanos dentro de una red (Juntti et al, 2009;. Latour, 1988).

En lugar de verse la política como «un proceso formal y racional, que se puede planificar anticipadamente» se puede ver que en la formulación de políticas las decisiones se ubican como «una corriente emergente de acción social » (Shaw, 2010, p. 196).

Utilizando la ANT como marco para el análisis, el artículo examina cómo fue creada y mantenida la red, y cómo los actores principales alistaron a otros en el proyecto. En la
ANT, estos conceptos son referidos como «momentos de traducción» en los que la red
se crea – para este trabajo, los conceptos clave de problematización, interesamiento,
enrolamiento e irreversibilidad son centrales para el análisis (Callon, 1986).

VER MÁS

 

Justificación científica de la biblioterapia: una «psicoterapia like» no menos eficaz que la psicoterapia formal

Pruebas del papel de la biblioterapia

• La biblioterapia es eficaz (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12)
• No hubo diferencias significativas entre los efectos de la biblioterapia y los tratamientos administrados  por terapeutas con cualquier tipo de intervención psicológica (1, 2, 4, 5,7).
• En cuanto a los mediadores, los factores del diseño del estudio asociadas con una mayor efectividad fueron el ocultamiento de la asignación, medidas de resultado valoradas por el observador y grupo control sacado de la lista de espera. También se asoció una mayor eficacia con el reclutamiento en entornos no clínicos, los pacientes con depresión ya existente (en lugar de los “de riesgo”), contacto con un terapeuta (es decir, la auto ayuda guiada) y el uso de técnicas de terapia cognitivo-conductual (TCC) (8).
• Algún estudio encontró más efectiva la auto ayuda guiada. En el subgrupo de estudios con guía, no hubo asociaciones significativas entre los resultados y la duración de la sesión, el contenido, el modo de administración de la terapia o preparación previa del  terapeuta, o sea, que lo más importante era que hubiese un profesional de referencia para el paciente y no tanto lo que hiciese ese profesional (8). Es más efectiva cuando el cliente participa plenamente y ayuda a fortalecer la relación médico / paciente (10). Hay pruebas débiles que sugieren que la biblioterapia, basada en un enfoque cognitivo-conductual, es eficaz en el alivio de los síntomas de la depresión en algunas personas cuando se da asesoramiento adicional (11).
• La evidencia sugiere que las intervenciones basadas en la biblioteca y el suministro de información podría ser beneficioso para los usuarios de los servicios y económica para el servicio de salud en el tratamiento de asistencia de una amplia gama de condiciones (9)
• En la actualidad, las bibliotecas públicas en el Reino Unido están desarrollando servicios básicos biblioterapia (9).
• Parece ser más eficaz:  para ciertos tipos de problemas (entrenamiento en asertividad, ansiedad y disfunción sexual) y en la prevención de problemas de la vida y la promoción de la salud emocional y física (1); Para depresión unipolar (2);  Para depresión en ancianos (2
  • Depresión: Los tratamientos psicológicos eficaces para la depresión identificados en la guía NICE sobre depresión NICE (NICE, 2009a) incluyen: terapia cognitivo-conductual (TCC), activación conductual, terapia interpersonal (IPT), terapia conductual de parejas y la atención basada en la terapia cognitiva. Para los trastornos más suaves son intervenciones eficaces los programas estructurados de grupos de actividad física, la auto-ayuda facilitada y la CCBT (13.)
  • Trastorno de ansiedad generalizada: Los enfoques cognitivos y conductuales son los tratamientos de elección para el TAG. Para aquellos con trastornos de aparición más leves y más recientes, hay dos opciones: autoayuda facilitada o no basada en principios de TCC y grupos psicoeducativos también basados en principios de TCC (13).
  • El trastorno de pánico: Para aquellos con TAG de inicio más leve y más reciente, la autoayuda facilitada o no basada en el principio de la TCC es un tratamiento eficaz (13).
  • Trastorno obsesivo-compulsivo:CBT es el tratamiento psicologico más utilizado del trastorno obsesivo compulsivo en los adultos (13).
• Puede ser menos eficaz para:
  • Controlar los tipos de problemas donde la necesidad de gratificación inmediata es importante (1).
  • Menos útil para pérdida de peso, control de impulsos, y problemas con los estudios (1).
  • En general, la cantidad de contacto con el terapeuta durante la biblioterapia no parece relacionarse con la eficacia (1). Pero ciertos tipos de problemas (pérdida de peso y reducción de la ansiedad) respondieron mejor cuando el contacto con el terapeuta aumenta (1)
  • Los resultados para el alcoholismo fueron menos positivos (1).
  • Los resultados no reflejan la eficacia de la biblioterapia para los pacientes con problemas clínicos más graves, dado que la mayoría de los artículos estudiados presentó afecciones leves y moderadas (1).
  • Insuficiente conocimiento de su efectividad en mejorar el riesgo de auto lesiones (9).
  • Efecto desconocido con enfermedades mentales serias (9).

 PARA SABER MÁS

 

Historia y práctica de la biblioterapia y la prescripción de información: la información como soporte de la relación médico-paciente

Historia de la prescripción de información

Chamberlain nos hace un relato de la historia y práctica de la Prescripción de Información en su Bibliotherapy and information prescriptions: a summary of the published evidence-base and recommendations from past and ongoing Books on Prescription projects. Publicado en J Psychiatr Ment Health Nurs en 2008. Traducimos un fragmento a continuación:

 La biblioterapia ha sido descrita como «el uso guiado de la lectura, siempre con un resultado terapéutico en la mente». El término Prescripción de Información es más reciente que el de Biblioterapia pero generalmente se refiere a la provisión de una prescripción de información por parte de un clínico a un paciente en cualquier formato (impreso o electrónico). El término de Prescripción de Libros también se utiliza cuando hay trabajo colaborativo entre los médicos y bibliotecas públicas. A pesar de que cada vez más personas están buscando  información sobre tratamientos y hay una proliferación de libros de autoayuda, se sabe poco acerca de su eficacia o efectividad.

 En diciembre de 2004, el Departamento de Salud publicó el documento ‘Mejor información, mejores decisiones, mejora salud (Department of Health 2004). Esto estableció la estrategia del NHS para la información médica de los pacientes y el público. Aquí, se presenta el concepto de una “prescripción de información” pero con poca explicación o guía. También se refiere este concepto en el documento  «Nuestra salud, nuestra atención, nuestra voz: una nueva dirección para los servicios comunitarios» ‘(Department Of Health 2006) y aquí parece ser, en gran parte, un servicio de orientación:

 Proponemos que los servicios de “Prescripción de información” se ofrezcan a todas las personas con necesidades de salud a largo plazo y a sus cuidadores. Se dará  Prescripción de información a las personas que utilizan los servicios y sus cuidadores por parte de los profesionales sanitarios y sociales (por ejemplo, médicos de familia, trabajadores sociales y enfermeras de distrito) para orientar a las personas a lograr más información y asesoramiento para ayudarles a cuidar de su propio problema de salud.

 Para el 2008, esperamos que todas las personas con una enfermedad a largo plazo y / o, necesidad de apoyo a largo plazo – y sus cuidadores – reciban constantemente información sobre su condición y, en lo posible, que reciban apoyo de pares y auto cuidado a través de diversas redes .

 Con el creciente interés en el auto-cuidado ejemplificado en «Nuestra salud, nuestra atención, nuestra palabra», es probable que haya un número cada vez mayor de personas de todas las edades que busquen terapias de autoayuda en una amplia variedad de áreas clínicas. Por tanto, es importante asegurarse de que estos sistemas son clínicamente eficaces y que se haya comprobado que funcionan para los pacientes.

Se han desarrollado una serie de proyectos de pequeña escala en particular en materia de salud mental que implica a médicos de familia y servicios de las bibliotecas públicas. El impulso para este tipo de proyectos está creciendo, pero a fin de evitar un aluvión de nuevos proyectos de pequeña escala en desarrollo de manera aislada, se espera que mediante el examen de las lecciones aprendidas y la base de la evidencia que estaremos en una posición mucho más fuerte para informar a las organizaciones debidamente.

 

Biblioterapia en la práctica de la Atención Primaria: Medicina de Familia y Comunitaria sin salir de la consulta

(Caricatura: Javier Corecoda)

Según la Biblioteca Virtual en Salud, es una forma de psicoterapia de apoyo en la que al paciente se le da para leer un material cuidadosamente seleccionado. En la práctica podríamos decir que Biblioterapia es cualquier prescripción (recomendación formal), por parte de un profesional cualificado, de información con fines terapéuticos.

• En el contexto de las guías sobre Salud Mental del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) que es una fuente fundamental de información dentro del sistema de envidencias del National Health Service (NHS), en español Servicio Nacional de Salud, es el organismo financiado públicamente de salud pública, encargado de las prestaciones de medicina preventiva y curativa de la mayoría de la población del Reino Unido.
  • Auto ayuda facilitada: La autoayuda facilitada (conocida también como  autoayuda guiada o biblioterapia) se define como una intervención autoadministrada, que hace uso de una serie de libros u otros manuales de autoayuda , y materiales electrónicos basados ​​en principios de la  Terapia Cognitivo Conductual (TCC) y para una edad de lectura apropiada. Habitualmente un profesional entrenado  facilita el uso de este material mediante su introducción, y revisión del progreso y los resultados. La intervención suele consistir en un máximo de seis a ocho sesiones (cara a cara y por teléfono) que, normalmente, tienen lugar a lo largo 9 a 12 semanas, incluido el seguimiento.
  • Auto ayuda no facilitada: La auto-ayuda no facilitada (también conocida como auto-ayuda pura o biblioterapia) se define como una intervención autoadministrada, que hace uso de material escrito o electrónico basado en los principios de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC)  y para una edad de lectura apropiado. La intervención implica generalmente un contacto mínimo con un profesional (por ejemplo una llamada telefónica ocasional corta de no más de 5 minutos) y se incluyen instrucciones para que la persona trabaje sistemáticamente los materiales durante un período de al menos 6 semanas.

• Prescripción de Información: Información adecuada en el momento adecuado. Proporcionar fuentes fácilmente accesibles de información alta de calidad y completa es clave para apoyar a los pacientes en su auto cuidado y en tomar decisiones más informadas acerca de los cuidados que desean recibir. El “NHS Choices” es un servicio del NHS que filtra las noticias y la información sobre salud y las explican al lector en términos sencillos. Es una forma de conseguir que el ciudadano preocupado por alguna noticia de salud que haya podido leer en un periódico pueda saber a qué atenerse realmente. Discernir entre lo que hay de cierto, de falso o de matizable. El NHS Choices ha desarrollado un servicio que denomina Information Prescriptions Service (servicio de prescripción de información), fundamentalmente para pacientes aunque también enfocado a los profesionales, y donde de forma rápida y sobre todo muy sencilla, se agrupa la información de los problemas de salud más frecuentes en el convencimiento de que los pacientes mejor informados son capaces de tomar decisiones más acertadas, abaratar costes al sistema y ayudar en el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad. Por cada problema, la web se estructura en 4 apartados donde se pueden marcar una o varias condiciones, para confeccionar una información personalizada:  
  • Información básica, que incluye cuestione sobre tratamiento, diagnóstico, etc..Visión de los expertos, estilos de vida, historias reales y ensayos clínicos
  • Información de especialistas, que contiene información sobre condiciones de vida, información general sobre la patología, recomendaciones para determinados grupos de edad (niños, etc.) y tratamiento
  • Información local
  • Servicios de salud locales (médicos de familia locales, cercanías por código postal, etc.)

Una vez elegidas las condiciones se genera la información personalizada que permite consultarla directamente en la ficha que se genera o mandarla por correo electrónico o crear un documento PDF. La información se presenta en formatos variados que van desde el PDF hasta archivos de vídeo, audio, etc. En definitiva un recurso fácil y de gran utilidad para los británicos

Biblioterapia en la práctica en el Reino Unido 

• Los médicos de familia y otros médicos o profesionales prescriben libros seleccionados de una lista de libros o folletos de autoayuda evaluados clínicamente
• Los pacientes presentan esta prescripción en alguna biblioteca pública
• El médico de familia hace un seguimiento si es posible
• Frecuentemente estos libros de autoayuda tienen una base en la psicoterapia cognitiva que propugna que los sentimientos se derivan de los pensamientos y presentan pautas para redirigir éstos. También pueden ser novelas o poesía e incluir escritura y ser evaluados en grupo con la ayuda de un profesional

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Atención familiar y Salud comunitaria

 

COMENTARIOS TORTUGA

El individuo, la familia y la comunidad son inseparables en la intervención sanitaria : Si se tienen en cuenta los conceptos de ecosistema humano y de actores de la intervención sanitaria, el abordaje individual, familiar o comunitario es una convención subjetiva. El abordaje de la salud individual, familiar y comunitaria son perspectivas de una misma visión solo limitada por la parte de realidad que seleccionemos según resulte más o menos significativa para los diversos actores de la intervención sanitaria.

La visión de la biblioterapia como un esfuerzo conjunto de diversas instituciones y la visión del médico de familia de «cooperar» con estas otras instituciones en el control individual de los problemas de salud mental de su pacientes ya es una «intervención comunitaria» que justifica su titulo de especialista en «medicina familiar y comunitaria»

 

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