La aplicación de «Menos es Más» para la lumbalgia

En archives of Internal Medicine Shubha V acaban de publicar en estea més de Julio, Application of “Less Is More” to Low Back Pain donde los autores realizan un estudio que confirma la iniciativa de la Alianza Nacional de Médicos, el proyecto titulado «Promoción de una buena administración en la práctica clínica», que desarrolló una lista de las 5 actividades principales en atención primaria cuyos cambios en la práctica podría conducir a una mayor calidad asistencial y un mejor uso de los limitados recursos clínicos . Uno de las 5 principales recomendaciones fue «no hagas pruebas de imagen para el lumbago durante las primeras 6 semanas a menos que estén presentes signos de alarma.»

Este artículo, según refieren en el abstract, presenta los datos que apoyan esta recomendación. Hicimos una revisión selectiva de la literatura, incluyendo revisiones recientes, guías, y comentarios, sobre beneficios y riesgos de las pruebas de imagen de rutina en el lumbago. En particular, se realizaron búsquedas en PubMed para revisiones sistemáticas o metaanálisis publicados en los últimos 5 años. También se evaluó el costo de las imágenes de la columna vertebral con datos de la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria. Una revisión sistemática y meta-análisis de alta calidad se centró en los resultados clínicos en pacientes con lumbago y no encontró ninguna diferencia clínicamente significativa en el dolor o la función entre los que recibieron de inmediato imágenes de la columna lumbar frente a la atención habitual. Datos publicados también documentaron los daños asociados a la solicitud precipitada de pruebas imagen para el lumbago, incluyendo el «etiquetado» de los pacientes, seguimiento innecesario de hallazgos casuales, la exposición a la radiación, la cirugía innecesaria, y el costo significativo. No deben llevarse a cabo pruebas de imagen rutinariamente en la lumbalgia aguda. Ninguna prueba de imagen a los pacientes con lumbalgia aguda reducirá perjuicios y costos, sin afectar a los resultados clínicos.

Por otro lado, en el apartado de discusión, valoran que hay razones por las que médicos pueden seguir solicitando pruebas de imagen para la lumbalgia como las preocupaciones médico-legales, las preferencias de los pacientes, la presión asistencial (puede que sea más fácil ordenar una prueba de imagen que hablar de esta afección), y los incentivos financieros. En los ensayos controlados aleatorios, los pacientes con dolor lumbar expresaron más satisfacción cuando recibieron pruebas de imagen sencillas o complejas , aunque los resultados clínicos no fueron mejores que los de los pacientes que no se sometieron a la prueba de imagen.

¿Cómo pueden los médicos decir que no a la solicitud de la prueba de imágen y aún así mantener la relación médico-paciente, un alto nivel de satisfacción del paciente y la adherencia del paciente?, prosiguen reflesionando. Se responden diciendo que los datos de investigaciójn sugieren que validar el diagnóstico del paciente de «lumbago», la recopilación de datos adicionales sobre la razón por la que el paciente solicita la imagen, y la disponibilidad para adaptarse a la perspectiva del paciente puede resultar en una satisfacción excelente del paciente, a pesar de negar la solicitud de pruebas de imagen.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO                                                                        

• Sobrediagnóstico y sobretratamiento
• Uso sotenible de los recursos sanitarios
• Empatía

 

COMENTARIOS TORTUGA

El paciente sobrediagnósticado, generalmente es sobretratado. El uso de recursos limitados y tecnología sanitarios debe ser sostenible individual y colectivamente por razones de sentido común y científicas como vemos en este estudio pero también por razones éticas.  Los autores de este estudio proponen la empatía como prevención al problema de litigios, lo que además hace del debate radiografía sí-radiografía no un motivo para profundizar en la consulta dandola sentido a través de esa negociación de significados entre médico y paciente que permite profundizar en la relación médico paciente y da valor añadido a la especialidad de medicina de familia.

 

Arte para el aprendizaje de la medicina

Un artículo reciente en la Revista Internacional the International Journal of the Creative Arts in Interdisciplinary Practice (IJCAIP)  describe un estudio con estudiantes de medicina del Island Medical Program (de la facultad de medicina de la universidad de British Columbia) sobre cómo el arte puede mejorar las habilidades de empatía y comunicación entre médicos y pacientes. El estudio se titula «Teaching empathy through role-play and fabric art:  An innovative pedagogical approach for end-of-life health care providers» y exploró las experiencias de los estudiantes de medicina de primer y segundo año que participaron en una intervención de aprendizaje que utilizó la técnica de collage y  juegos de para fomentar la adquisición de habilidades de empatía para el cuidado de pacientes al final de su vida. Los centros de intervención implicaron a los estudiantes con obras de arte del reconocido artista Deidre Scherer, que representa los procesos de envejecimiento, la muerte y el duelo en su trabajo. Se recogieron datos de entrevistas cualitativas con los estudiantes y de la observación de la participación de los estudiantes en la intervención. Los estudiantes informaron de que habían experimentado intensos sentimientos de empatía hacia los pacientes representados en las obras de arte. Con base a estas experiencias, formularon exitosamente respuestas empáticas que tuvieron en cuenta las perspectivas imaginarias de estos pacientes. Llegamos a la conclusión de que esta intervención de aprendizaje cultivó eficazmente la empatía en los estudiantes de medicina que participaron en el estudio.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

Docencia

Enfoque Sistémico

 

COMENTARIOS TORTUGA

Entendemos aquí la educación médica como un proceso multidireccional mediante el cual se afectan conocimientos, valores, costumbres y formas de actuar de otros actores implicados en la intervención sanitaria. Por otro lado, entendemos que el pensamiento sistémico es la actividad realizada por la mente con el fin de comprender el funcionamiento de un sistema y resolver el problema que presenten sus propiedades emergentes.  El pensamiento sistémico es un marco conceptual para que los patrones totales resulten más claros y permita modificarlos. Una educación médica que considera la acción del método clínico con un enfoque en el ecosistema humano que incluye la interrelación compleja de elementos diversos, debería incluir también estos recursos no médicos en dicha formación. Este estudio lo avala.

 

La «apreciación» es un predictor muy específico de la satisfacción con la vida, incluso por encima de la demografía, los 5 grandes factores de personalidad, y la gratitud.

En Wikipedia se nos explica que: «La  gratitud agradecimiento o apreciación es un sentimiento, emoción o actitud de reconocimiento de un beneficio que se ha recibido o recibirá. La experiencia de la gratitud ha sido históricamente un foco de varias religiones del mundo, y ha sido tratada de forma extensa por filósofos de la moral como Adam Smith. El estudio sistemático de la gratitud dentro de la psicología no comenzó hasta aproximadamente el año 2000, posiblemente porque la psicología ha estado tradicionalmente más centrada en la comprensión de sentimientos desagradables que en entender las emociones positivas. Sin embargo, con la llegada de la psicología positiva, la gratitud ha pasado a formar parte del estudio de la psicología convencional. Gran parte de la reciente investigación psicológica sobre la gratitud se ha centrado en la naturaleza de las diferencias individuales en la gratitud, y las consecuencias de ser una persona más o menos agradecida». 

Fagley y Adler en 2005 desarrollaron una «escala de apreciación» que mide 8 aspectos distintos de la gratitud: la valoración de las personas, las posesiones, el momento presente, los rituales, la sensación de sobrecogimiento, las comparaciones sociales, las preocupaciones existenciales, y el comportamiento con que se expresa la gratitud.

En Marzo del 2012, en la revista  Personality and Individual Differences, la profesora de psicología de la Universidad de Rutgers, Nancy Fagles, autora de la escala de apreciación comentada en el parrafo anterior, ha publicado un estudio denominado Appreciation uniquely predicts life satisfaction above demographics, the Big 5 personality factors, and gratitude en el que cerca de 250 estudiantes rellenaron una encuesta para medir sus niveles de apreciación (que Fagley define como «reconocer el valor y el significado de algo, un acontecimiento, un comportamiento, un objeto y la sensación de una conexión emocional positiva hacia él»). Esta investigación fue la primera en examinar si la apreciación explica la varianza en la satisfacción con la vida después de controlar por sexo, edad, origen étnico, los 5 grandes factores de personalidad, y la gratitud. Los participantes (N = 243) completaron la Escala de Satisfacción con la Vida, el Inventario de los 5 grandes, medida de gratitud GQ-6, y la Escala de apreciación, incluyendo sus subescalas. La apreciación hace una contribución significativa única (11% de la varianza, p <0,001) para la satisfacción con la vida, controlando por variables demográficas, los 5 grandes factores de personalidad, y la gratitud. Esto es consistente con la posición teórica de que la apreciación es algo más que la gratitud o las 5 grandes factores de personalidad y es importante por derecho propio para lograr la satisfacción con la vida.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

Promoción de la salud

Calidad de vida laboral del Médico de Familia

 

COMENTARIOS TORTUGA

El procedimiento para alcanzar una mejora de la calidad de vida del paciente pasa por abordar no solo su curación y la prevención de su enfermedad sino facilitar la promoción de su salud. Todo ello requiere un Abordaje Sistémico, es decir un abordaje interrelacionado de su sistema biológico, psicológico y social. Es decir un desarrollo personal y de su ser en el contexto de su vida cotidiana. La medicina de familia, como la psicología positiva, mira no solo hacia la enfermedad sino hacia la salud del paciente y del médico.

Desde el concepto de desarrollo humano donde éste no es puramente económico sino integral, se aprecia cómo deben afectarse todos los elementos del sistema significativos en un momento dado si se desea que la intervención en salud no sea solo aparente sino real. Desde el concepto de desarrollo sostenible se aconseja una recuperación cognitiva y emocional a medida que se va produciendo el desgaste intelectual y emocional en el proceso de consulta. Esto implica la detección de momentos significativos e «interesantes» de la consulta. momentos por los que merezca la pena haber pasado consulta, momentos por los que según cada contexto debamos estar agradecidos: ese abrazo o beso solicitado por un paciente, ese paciente agradecido por el servicio prestado, ese médico residente que en un momento dado alivia nuestra carga, ese aire acondicionado que hoy sí funciona, ese apoyo legar para marcharnos a casa al final de nuestra jornada laboral sin que el jefe diga que hoy toca quedarse tres horas más …