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Archivo de la etiqueta: Actores del sistema de salud

Persuasion ética en medicina de familia

Persuasión ética

En JAMA ha sido recientemente publicada una reflexión de David Shaw y Bernice Elger sobre la comunicación persuasiva en la consulta médica. Nos recuerda como la persuasión no es intrínsecamente manipuladora, sino que de no hacerse, aunque de un modo correcto, podríamos estar incurriendo, incluso, en una falta de ética profesional. Lo que sigue es una traducción integra de este artículo: Evidence-Based Persuasion:  An Ethical Imperative  

La primacía en la ética médica moderna del principio de respeto por la autonomía ha llevado a la creencia generalizada de que no es ético cambiar las creencias de alguien porque hacerlo supondría coerción o paternalismo. Desde este punto de vista, pensamos que la persuasión no es necesariamente paternalista y es un componente esencial de la práctica médica moderna.

Hay por lo menos 3 diferentes tipos de persuasión. La primera es la eliminación de los prejuicios, la segunda es recomendar un curso de acción particular aportando pruebas y razones a favor de ella, y la tercera es la posible creación de nuevos prejuicios, lo que podría cruzar la línea de la manipulación poco ética. La primera de ellas es siempre obligatoria, la segunda es generalmente posible pero a veces inapropiada, y la tercera es habitualmente inadmisible, pero a veces aceptable, en casos excepcionales.

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Decision quirúgica para las cataratas: ¿más papel para el Médico de Familia?

CatarataSegún la guía de práctica clínica Catarata en el paciente adulto disponible en Guiasalud:

Existe consenso en que la incapacidad funcional derivada de la disminución de la agudeza visual del paciente, es un criterio muy importante (sino el más apropiado) para indicar la intervención quirúrgica. Por tanto, la cirugía de catarata estaría indicada cuando existe una limitación de la calidad de vida del paciente, de su capacidad para trabajar, para conducir o para realizar sus actividades diarias, independientemente de la agudeza visual.

 Es difícil valorar el impacto que la disminución de visión produce en la vida funcional del paciente, siendo muchos los instrumentos que se han desarrollado para medirla… Entre ellos destaca el cuestionario Visual Function 14 (VF-14) desarrollado por Bernth-Petersen precisamente con este objetivo.  

Las 14 actividades que lo constituyen son: 1. Leer letra pequeña;k 2. Leer un periódico o un libro; 3. Leer letras grandes (títulos) de un periódico o un libro; 4. Reconocer personas a corta distancia; 5. Ver escaleras, peldaños o desniveles; 6. Leer letreros de las calles, señales de tráfico…; 7. Hacer trabajos manuales finos; 8. Hacer crucigramas, cubrir documentos; 9. Jugar a las cartas, dominó…; 10. Participar en deportes; 11. Cocinar; 12. Ver la televisión; 13. Conducir durante el día; 14. Conducir durante la noche.

En esta misma guía se presenta un protocolo de derivación en el que esa valoración de la calidad de vida relacionada con la visión se propone para el especialista en oftalmología, una vez que el médico de familia ha sospechado catarata por disminución de la agudeza visual.

Derivacion catarata guiasalud

Por otro lado, la Consejería andaluza de Saludd, hace tiempo que viene elaborando y siguiendo un proceso asistencial de atención a las cataratas en el que se recomienda que, una vez realizado el “reflejo rojo pupilar”, el médico de familia derive a oftalmologia, entre otras cosas para que allí, se valore se indique la cirugía, después de descartar otras causas de pérdida de agudeza visual y ver el grado de pérdida funcional del paciente valorarla mediante el test VF-14. Así lo expresa en su Cartera de Servicios de Atención Primaria de 2008,

derviacion catarata segun consejeria andaluza de salud

En el Reino Unidol según Map of Medicine (2010)   los criterios para  remitir al Oftalmólogo  son:

– debe haber catarata suficiente para ser la causa de los síntomas visuales
– la catarata debe afectar el estilo de vida del paciente
– tener informe de un examen de la vista reciente

En casi todos los condados se proponen condiciones parecidas y, concretamente en el de Manchester:

 La derivación de pacientes con cataratas al oftalmólgo debería, por tanto, estar basada en las tres siguientes indicaciones:

– Agudeza visual reducida

– Afectación al estilo de vida: riesgo de caídas, afectación de la capacidad de conducir o de trabajar, lectura, ver televisión, reconocer caras, etc.

– Que el paciente esté dispuesto a operarse

Sabemos del importante papel del médico de familia en la evaluación de la calidad de vida del paciente junto con este ante la indicación quirúrgica de reemplazo de cadera por coxartrosis , en la deprescripción de fármacos en el paciente anciano y frágil , en la gestión del dolor crónico no oncológico, en la gestión de los problemas cognitivos, en la toma de decisiones sobre la incontinencia urinaria en la mujer, en la valoración de tratamiento farmacológico en el niño febril, la fibromialgia y la depresión, el sufrimiento psíquico en niños y adolescentes, y un larguísimo etc.

Quizás vaya siendo hora de que las guias y consensos españoles valoren el papel del médico de familia, junto con su paciente, en la decisión de intervención quirúrgica en las cataratas.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

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Gestion del dolor crónico no oncológico: más papel para la Atención Primaria en relación con el Hospital.

En el último número de Annals of Family Medicine  MIchael R. Von Korff se responsabiliza de un editorial titulado Opioids for Chronic Noncancer Pain: As the Pendulum Swings, Who Should Set Prescribing Standards for Primary Care? que, a tenor de comentar dos originales presentados en ese mismo número, reflexiona sobre el papel de la Atención Primaria en el control del color crónico mediante opiáceos:

“La atención primaria es el centro vital de la atención basada en la compasión y de la gestión segura del dolor crónico. Es el lugar donde más frecuentemente se prescriben opiáceos a largo plazo para el dolor crónico no oncológico , y es una puerta de entrada a los enfoques no farmacológicos para tratamiento del dolor crónico. Aunque el papel apropiado de los opioides en el tratamiento a largo plazo del dolor crónico no oncológico sigue estando poco claro, los estándares de prescripción de opiáceosde a largo plazo pueden cambiar por segunda vez en una generación. En la década de 1990, los especialistas en cuidados paliativos definieron las normas de prescripción de opioides para el dolor crónico no oncológico. Estas guías, basadas casi en su totalidad en opinión de expertos, fueron luego extendidas a la Atención Primaria sin la necesaria investigación, evaluación o determinación de significado para los los médicos de familia. A medida que el péndulo oscila en la dirección de  una prescripción de opioides más selectiva y conservadora, es crítico que los médicos de atención primaria esumen un papel protagonista en la determinaciójn de cómo, cuándo y para quién se deben utilizar los opioides a largo plazo en el tratamiento del dolor crónico.”

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO  

COMENTARIOS TORTUGA

Con el fin de ilustrar la similitud en el abordaje de los diversos problemas de salud en Atención Primaria -demencia, dolor crónico, diabetes, etc.- copiaremos, a continuació, como ya hemos hecho con las categorías que expresan los elementos teóricos del apartado anterior, practicamente sin cambios, el comentario de la entrada anterior sobre demencia.

El concepto tradicional reduccionista de la medicina biomédica que sugiere que cada proceso de enfermedad se puede explicar entérminos de una desviación de la función normal subyacente, como un agente patógeno, genético o anormalidad en el desarrollo, o una lesión. En contraste, la visión de la enfermedad como complejidad de múltiples elementos que interaccionan mutuamente, implica la consideración de múltiples actores y que buscan diferentes resultados en salud. En el caso del dolor crónico no oncológico las visiones de los pacientes y familiares -en general centradas en la calidad de vida- y las visiones de sus médicos de familia -en general centrados en sus pacientes- pueden diferir de las de los especialistas hospitalarios, centrados en resultados objetivables -como diferencias en escalas validades de dolor- y de la industria -centradas en el significado estadístico más que en el significado clínico. La visión biopsicosocial del médico de familia y su conciencia ecológica de la salud y la enfermedad, le hace encontrarse en una poscición privilegiada a la hora de gestionar un trastorno que, como la el dolor crónico, implica, de forma relevante, afectación completa de la persona (biopsicosocial) y de su familia.

 
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Publicado por en 14 septiembre, 2012 en Articulos comentados

 

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Gestion de los problemas cognitivos: más papel para la Atención Primaria en relación con el Hospital.

En mayo de este año se ha publicado un ensayo en British Medical Journal Effectiveness of dementia follow-up care by memory clinics or general practitioners: randomised controlled trial que compara la efectividad del tratamiento después del diagnóstico y la coordinación de cuidados entre especialistas en memoria y médicos de familia en Holanda. No encontraron diferencia.

Concluyen que: “Con los resultados de nuestro estudio, se proporcionan datos empíricos sobre las diferencias en la eficacia entre los especialistas en problemas de memoria y los médicos de familia. Estos datos pueden alimentar el debate sobre qué tipo de tratamiento después del diagnóstico y qué seguimiento es mejor para los pacientes”.

Y recuerdan que: “El debate que siguió a la aparición de la Estrategia Nacional para la Demencia en el Reino Unido (NDS), ha subrayado una vez más la necesidad de seguir comparando diferentes estrategias de atención a la demencia y seguir aumentando la base de pruebas”

Citan literalmente la conclusión de Greaves y cols en National Dementia Strategy: well intentioned — but how well founded and how well directed? publicado en The British Journal of General Practice comentando esta estrategia “NDS no es un principio sino un punto en tiempo en la progresiva mejora de los servicios para las personas con demencia y sus familias. . . Reforzar el potencial de la atención primaria y su inclusión en los sistemas de colaboración será la mejor manera de usar nuestros nuevos conocimientos “.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO  

COMENTARIOS TORTUGA

El concepto tradicional reduccionista de la medicina biomédica que sugiere que cada proceso de enfermedad se puede explicar entérminos de una desviación de la función normal subyacente, como un agente patógeno, genético o anormalidad en el desarrollo, o una lesión. En contraste, la visión de la enfermedad como complejidad de múltiples elementos que interaccionan mutuamente, implica la consideración de múltiples actores y que buscan diferentes resultados en salud. En el caso de las demencias las visiones de los pacientes y familiares -en general centradas en la calidad de vida- y las visiones de sus médicos de familia -en general centrados en sus pacientes- pueden diferir de las de los especialistas hospitalarios, centrados en resultados objetivables -como diferencias en escalas validades de habilidades cognitivas- y de la industria -centradas en el significado estadístico más que en el significado clínico. La visión biopsicosocial del médico de familia y su conciencia ecológica de la salud y la enfermedad, le hace encontrarse en una poscición privilegiada a la hora de gestionar un trastorno que, como la demencia, implica, de forma relevante, desconexiones de la red social de las personas y familias afectadas.

 
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Publicado por en 13 septiembre, 2012 en Articulos comentados

 

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El alcance y las razones de la vacuna del virus del papiloma (HPV)

La Dra. Harper, investigadora lider en alguno de los estudios pivotales que llevaron al reconocimiento de la vacuna del papiloma, matiza en Current knowledge of impact on gynecologic premalignancies un alcance mas limitado de lo que habitualmente se reconoce:

“Dado que los datos surgen de los riesgos y beneficios relativos de los distintos métodos para la reducción del cáncer de cuello uterino, hay una creciente necesidad de que las mujeres al tomar sus decisiones informadas conozcan todas sus opciones. El entorno actual de cambio de las guía de cribado del cáncer de cuello uterino mediante prueba de Papanicolaou, la comercialización directa a los consumidores de las vacunas, y la confusión general sobre los riesgos de cáncer de cuello uterino proporcionar una oportunidad ideal para presentar a las mujeres claras opciones sobre los riesgos y beneficios del cribado del cáncer de cuello uterino y la vacunación contra el VPH. La presentación de información sobre los hechos en formas que generan miedo, como la publicidad de que 30 mujeres por día en los EE.UU. contraen cáncer de cuello uterino, son poco útiles para las mujeres. Los médicos deben proporcionar hechos que puedan ser comparados a través de las diversas opciones para el bienestar de sus pacientes. Por ejemplo, con la detección mediante cribado del cáncer cervical en los EE.UU., 8 / 100, 000 mujeres contraen cáncer cervical cada año; Considerando que, con la vacunación contra el VPH, sin cribado, asumiendo la eficacia de por vida de la vacuna y que todas las mujeres sean vacunadas, 9.5/100, 000 y 14/100, 000 mujeres podrían presentar cervical cáncer cada año con Cervarix o Gardasil, respectivamente. La combinación del cribado y la vacunación no disminuye significativamente el número de mujeres que desarrollan cáncer cervical cada año, pero se reduce el número de mujeres con pruebas de cribado anormales. Esto puede no ser la información más apropiada para lograr una mayor captación a un programa de vacunación contra el HPV, pero el objetivo de los médicos no es vender vacunas. Los objetivos de los médicos incluyen proporcionar un debate completo y abierto orientando a las mujeres para que puedan tomar una decisión para su protección contra el cáncer de cuello uterino que esté en consonancia con los valores personales propios de la mujer”.

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