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Archivo de la etiqueta: Diagnóstico y tratamiento continuados

El efecto antibloqueo

La Señora Pantera Negra, con su pelaje corto y ralo -que le permitía mezclarse con el fondo en la selva y quedarse oculta- y sus ojos verde esmeralda, entró a la consulta caminando despacio, furtivamente…, y se mantuvo callada y cauta. Medía más de un metro de longitud, más 75 cm de cola, y una altura de 50 cm. Venía para control de su tratamiento por una neumonía. Fanny repasaba su historia: Hacía un mes que había acudido por tos persistente, y se había diagnosticado una neumonía en el contexto de una paciente con leucemia…

La Señora Grulla entraba posteriormente a la consulta con sus largas patas en proporción con el cuerpo, y hablando con su voz gritona. Era un control de su diabetes. Fanny analizó la dieta de la Señora Grulla: semillas y retoños de vegetales. Iba por los campos de trigo y otros sembrados en busca de las semillas, así como en el invierno acostumbraba a comer a las orillas de los ríos y lagos.

Fanny se daba cuenta que su dieta tenía que ver con sus hábitos de salud, pero también con sus actitudes y creencias que variaban… -“Vamos a ver”, se preguntó a sí misma Fanny, “aquí hay problemas que van cambiando –lo que se ve en un cierto momento es parte del panorama que se ve con mayor amplitud en otro momento…?”.

Y consultó con el Dr. Hund. -“Lo que estás viendo es la situación de la vida que fluye. Podíamos decir que su reverso es el bloqueo. Y eso tiene importantes implicaciones en medicina de familia, así que examinaremos El Efecto Anti-Bloqueo”, anunció el Dr. Hund. -“¿Anti-Bloqueo?”, preguntó sorprendida Fanny. “¿Cómo los frenos de los coches?”. -“Efectivamente, Fanny. Los frenos anti-bloqueo están diseñados para recuperar el control de la dirección cuando un sensor detecta el inicio de bloqueo de las ruedas. La idea que sustenta el concepto de los frenos anti-bloqueo es simple: se han diseñado para evitar el patinazo y ayudan a los conductores de vehículos a mantener el control del volante durante una situación o paro de emergencia.

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Vidas complicadas. Tomando la historia social.

Ranjana Srivastava publica Complicated Lives — Taking the Social History en New England Journal of Medicine, literalmente, las siguientes reflesiones sobre la necesidad por parte de los médicos de profundizar en la historia social de los pacientes:

Tradicionalmente, como recientemente he enseñado a los estudiantes de medicina en sus primeros acercamientos al hospital, la historia clínica consistía en la historia de la enfermedad actual, seguido por los antecedentes, fármacos, y alergias. Escondido en algún lugar, por lo general después de las alergias y antes de los hallazgos de la exploración, estaba la historia social.

Como estudiante de medicina hace 20 años, me enseñaron a hacer tres preguntas para obtener la historia social: “¿Trabaja usted?”, “¿Es usted soltero o casado”, y “¿usted fuma o bebe” Si conocías estas tres respuestas, podías evitar un mayor escrutinio por parte del examinador – un camino fácil para una buena calificación.
Diez años después, cuando estaba haciendo mi examen de becas, el baremo era más alto. La sabiduría popular sostenía que incluso un “paciente malo” podría ser salvado con una buena historia social, que en ese momento se extendía a preguntar por las escaleras de la casa del paciente, el monto total de su pensión, y quién hacía las compras del supermercado. “Paciente malo”, por supuesto, no se refiere a la personalidad, sino al paciente temido, con un síndrome raro y hallazgos clínicos difíciles que aparecía cada año con el propósito expreso de dejar perplejos a los ansiosos candidatos.

Reconociendo el valor de una buena historia social, mis colegas y yo nos hicimos expertos en tomarla en un tiempo récord a causa de la presión asistencial. Me gustaba aprovechar la complicada toma de reflejos en el tobillo de un paciente para preguntarle, “¿Cubre su pensión el costo de los medicamentos?”, O hacía que mis dedos buscaran el bazo, mientras murmuraba: “¿Alguna vez ha estado deprimido?”  Parecía inapropiado, pero todos los candidatos sabían que podían hablar de sus sentimientos sobre la pobre señora Smith, atrapada en una silla de ruedas y en espera de vivienda pública, pero si ignoraban la parálisis facial, malinterpretaban la estenosis mitral, o no captaban la hepatomegalia, tendrían que volver a examinarse el próximo año. Así que la historia social permanecía en la parte inferior de la jerarquía.

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Principios de la prescripción conservadora

Gordon D y otros expertos han publicado en Archives of Internal Medicine sus Principios de la prescripción conservadora (Principles of Conservative Prescribing), en la forma que literalmente sigue:

Una prescripción juiciosa es un requisito previo para un uso seguro y apropiado de los medicamentos. Basándose en la evidencia y las lecciones de estudios recientes que demuestran problemas con medicamentos ampliamente prescritos, ofrecemos una serie de principios como una receta para una prescripción más cauta y conservadora. Estos principios instan a los médicos a:

1) pensar más allá de los fármacos (considerar los tratamientos no farmacológicos, tratar las causas subyacentes, y la prevención),

2) practicar una prescripción más estratégica (aplazar el tratamiento de fármacos que no son urgentes, evitar el cambio injustificado de medicamentos; ser prudente con respecto al uso de fármacos no probados, y procurar usar solo sólo un nuevo fármaco a la vez cuando se inicia otro tratamiento),

3) mantener una mayor vigilancia sobre los efectos adversos (reacciones a los medicamentos sospechosos, ser conscientes de síndromes de abstinencia, y educar a los pacientes para que sepan sospechar las potenciales reacciones),

4) actuar con cautela y escepticismo con respecto a nuevos medicamentos (buscar información imparcial y esperar a que los fármacos lleven el tiempo suficiente en el mercado, ser escéptico acerca de variables intermedias en lugar de verdaderos resultados clínicos; evitar ir más allá de las indicaciones autorizadas, evitar la seducción de la elegante farmacología molecular, cuidado con la información sesgada de los ensayos clínicos),

5) trabajar con los pacientes para una agenda compartida (no acceder de forma automática a las solicitudes de fármacos; considerar la historia de falta de adherencia previa antes de añadir fármacos a una pauta; evitar el reinicio de tratamiento de fármacos que previamente no han funcionado, interrumpir el tratamiento con medicamentos que no sean necesarios, y respetar las reservas de los pacientes sobre los fármacos), y

6) considerar los impactos más amplios a largo plazo (sopesar los resultados a largo plazo, y reconocer que la mejora de los sistemas puede sobrepasar los beneficios marginales de los nuevos fármacos).

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

Mejor sin fármacos que con fármacos si no hay beneficio claro. La vida tiene sus propias alternativas eficaces a ciertos fármacos, solo hace falta como en la poesía de Bécquer encontrar la mano de nieve que sabe arrancar la nota del arpa abandonada. Los resultados del fármaco a largo plazo y junto con otros fármacos no son los mismos que se esperarían de un fármaco aislado y actuando sobre un resultado intermedio. Lograr con fármacos lo que la naturaleza va a lograr sin ello, es como jugar a dioses. Como nunca sentiremos que se ha logrado “suficiente salud”, y nuestro principal sistema de alcanzar la salud son los fármacos, nunca encontraremos el momento en que no son necesarios más fármacos. Ante una salud inalcanzable totalmente, es preciso acordar con los pacientes el cómo y hasta cuando. Pero esto requiere charlar con los pacientes tranquilamente ¿estamos dispuestos?.

 
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Publicado por en 17 septiembre, 2011 en Articulos comentados

 

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LA LEY DEL HUEVO FRITO

LA LEY DEL HUEVO FRITO

Fanny atendía

a la Señora Mapache, un mamífero no muy grande, poco más que un gato, emigrante americana. Se alimentaba casi exclusivamente, por razones económicas y de tradición, a base de ranas y crustáceos, así como algunos frutos, todos ellos ricos en oxalatos, calcio, proteínas, y sal. Tenía historia de cólicos renales, y venía a ver el resultado de un cultivo de orina, tras el tratamiento con ciprofoxacino 250 mg cada 12 horas durante tres días, de una cistitis. -“Se ha negativizado el cultivo. Está curada”, decía Fanny antes de despedir a la Señora Mapache.

El siguiente fue el Señor León Marino, un animal grande, que tenía las extreminades en forma de aletas, el pelo de la cabeza largo, y pasaba la mayor parte del año en el mar, con temperaturas a veces muy frías. Era fumador, y había pasado una neumonía hacía un mes, aunque ya se sentía mejor, sin tos ni dolor costal ni fiebre. -“Ya tenemos la radiografía: desapareció el infiltrado… Está curado, así que le damos el alta”, concluía Fanny.

A continuación estaba el Señor Periquito. Un ave inteligente, simpática, limpia, muy sociable, de color verde, que tenía en la parte anterior de la cabeza y cuello una máscara de color amarillo, y que había trabajado como animal de compañía, pero ahora estaba en paro, y tenía algunos problemas de relación de pareja. Venía a ver su análisis de control de función hepática. -“Se han normalizado las transaminasas. Curado”, señalaba Fanny.

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¿Quién debe definir la enfermedad?

En Mayo de 2011 la revista BMJ (BMJ 2011; 342: d2974 ); publica un editorial que resume y comenta un artículo del conocido periodista Ray Moynihan en BMJ en los términos que siguen:
El año pasado un grupo internacional de sociedades profesionales cambió la definición de diabetes gestacional. Se redujo sustancialmente el umbral diagnóstico de glucosa en, serán diagnosticadas más del doble de mujeres. Ahora abarcará casi uno de cada cinco embarazos.

En la investigación que presenta esta semana (doi: 10.1136/bmj.d2548), Ray Moynihan destaca éste como el último ejemplo de cómo se están ampliando las definiciones de  trastornos comunes. Tanto es así que según algunas estimaciones, casi toda la población adulta ahora se clasifica como que tiene por lo menos una enfermedad crónica.

La enfermedad mental es un área de especial preocupación, dice, donde ya merodea la controversia alrededor de las definiciones del trastorno por déficit de atención, autismo y trastorno bipolar. Los criterios diagnósticos revisados elaborados por la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-V) podrían, advierte, desatar una ola de lo que un psiquiatra llama ” epidemia de falsos positivos.”

Lo que subyace tras la decisión de ampliar las definiciones de enfermedad, según él, son los conflictos de interés incrustado entre los responsables de la toma de decisiones. De los miembros del grupo responsable del conjunto actual de definiciones psiquiátricas en el DSM-IV, el 56% tenían vínculos financieros con compañías farmacéuticas. La cifra para el DSM-V no se modifica. En otros campos el panorama es similar. La mitad de los miembros del grupo que creó el diagnóstico de pre-hipertensión en el año 2003 tenían vínculos amplios con la industria.

Como dice Moynihan, ya no hay excusas para la continuación de este estado de cosas. Los que argumentan que es demasiado difícil encontrar expertos que no tengan vínculos con la industria no buscan lo suficiente bien. Los órganos de toma de decisiones importantes – la Food and Drug Administration y los National Institutes of Health in America, y el UK’s National Institute for Health and Clinical Excellence,  entre otros- han adoptado una tolerancia cero a los expertos con conflictos de intereses financieros. NIH ha dado un paso más, excluyendo a las personas que tienen una opinión publicada sobre un asunto que se trate. Como dice en el artículo un alto directivo del NIH, “los conflictos de interés intelectual puede ser igualmente importantes”

Moynihan propone ir más allá todavía, de nuevo siguiendo el ejemplo del NIH. Sus paneles incluyen una amplia gama de expertos y, sobre todo, personas que representan el interés público general. Puesto que la sociedad civil tiene una participación importante en las decisiones acerca de dónde termina la normalidad y comienza la enfermedad, ellos también deben tener algo que decir.
Tales paneles, por supuesto, necesitan buenas pruebas sobre las que basar sus decisiones, incluidas pruebas sobre el coste-eficacia de costes de cambiar una categoría diagnóstica. Ahí reside el problema. Como señala Moynihan, el tipo de evidencia que necesitamos es insuficiente: “las afirmaciones sobre la naturaleza o el alcance de los problemas médicos son raramente expuestas al mismo sistemático y riguroso escrutinio que los estudios de tratamientos para ellos”.

Estoy impresionado por la cita de Frances Allen, el psiquiatra que presidió el grupo de trabajo para el DSM-IV. “Los nuevos diagnósticos son tan peligrosos como los nuevos medicamentos, dice. “Tenemos procedimientos muy informales para definir la naturaleza de los trastornos, sin embargo, pueden dar lugar a tratar a decenas de millones de personas con medicamentos que no necesitan, y que pueden hacerles daño.”

Entonces, ¿qué deben hacer los médicos, sobre todo en su nuevo papel extendido como responsables de la asistencia?:

  • Tenga cuidado con las nuevas definiciones de enfermedad,
  • pregúntese por su procedencia,
  • ponga a los pacientes al tanto del debate,
  • solicite una mayor transparencia y normas más estrictas de los responsables de tomar las decisiones,
  • luche por su propia independencia, 
  • busque maneras de fomentar este debate y valorarlo en los demás.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS

El médico de familia tiene un acceso privilegiado a su paciente y la función profesional de negociar junto con él, en base a las definiciones de salud existentes y en base a un conocimiento basado en pruebas, los objetivos de salud que éste pueda desear. El resultado puede ser más significativo para el paciente y más gratificador para el médico que ve así profundizado su rol médico.

 

 

 

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