En Mayo de 2011 la revista BMJ (BMJ 2011; 342: d2974 ); publica un editorial que resume y comenta un artículo del conocido periodista Ray Moynihan en BMJ en los términos que siguen:
El año pasado un grupo internacional de sociedades profesionales cambió la definición de diabetes gestacional. Se redujo sustancialmente el umbral diagnóstico de glucosa en, serán diagnosticadas más del doble de mujeres. Ahora abarcará casi uno de cada cinco embarazos.
En la investigación que presenta esta semana (doi: 10.1136/bmj.d2548), Ray Moynihan destaca éste como el último ejemplo de cómo se están ampliando las definiciones de trastornos comunes. Tanto es así que según algunas estimaciones, casi toda la población adulta ahora se clasifica como que tiene por lo menos una enfermedad crónica.
La enfermedad mental es un área de especial preocupación, dice, donde ya merodea la controversia alrededor de las definiciones del trastorno por déficit de atención, autismo y trastorno bipolar. Los criterios diagnósticos revisados elaborados por la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-V) podrían, advierte, desatar una ola de lo que un psiquiatra llama » epidemia de falsos positivos.»
Lo que subyace tras la decisión de ampliar las definiciones de enfermedad, según él, son los conflictos de interés incrustado entre los responsables de la toma de decisiones. De los miembros del grupo responsable del conjunto actual de definiciones psiquiátricas en el DSM-IV, el 56% tenían vínculos financieros con compañías farmacéuticas. La cifra para el DSM-V no se modifica. En otros campos el panorama es similar. La mitad de los miembros del grupo que creó el diagnóstico de pre-hipertensión en el año 2003 tenían vínculos amplios con la industria.
Como dice Moynihan, ya no hay excusas para la continuación de este estado de cosas. Los que argumentan que es demasiado difícil encontrar expertos que no tengan vínculos con la industria no buscan lo suficiente bien. Los órganos de toma de decisiones importantes – la Food and Drug Administration y los National Institutes of Health in America, y el UK’s National Institute for Health and Clinical Excellence, entre otros- han adoptado una tolerancia cero a los expertos con conflictos de intereses financieros. NIH ha dado un paso más, excluyendo a las personas que tienen una opinión publicada sobre un asunto que se trate. Como dice en el artículo un alto directivo del NIH, «los conflictos de interés intelectual puede ser igualmente importantes»
Moynihan propone ir más allá todavía, de nuevo siguiendo el ejemplo del NIH. Sus paneles incluyen una amplia gama de expertos y, sobre todo, personas que representan el interés público general. Puesto que la sociedad civil tiene una participación importante en las decisiones acerca de dónde termina la normalidad y comienza la enfermedad, ellos también deben tener algo que decir.
Tales paneles, por supuesto, necesitan buenas pruebas sobre las que basar sus decisiones, incluidas pruebas sobre el coste-eficacia de costes de cambiar una categoría diagnóstica. Ahí reside el problema. Como señala Moynihan, el tipo de evidencia que necesitamos es insuficiente: «las afirmaciones sobre la naturaleza o el alcance de los problemas médicos son raramente expuestas al mismo sistemático y riguroso escrutinio que los estudios de tratamientos para ellos».
Estoy impresionado por la cita de Frances Allen, el psiquiatra que presidió el grupo de trabajo para el DSM-IV. «Los nuevos diagnósticos son tan peligrosos como los nuevos medicamentos, dice. «Tenemos procedimientos muy informales para definir la naturaleza de los trastornos, sin embargo, pueden dar lugar a tratar a decenas de millones de personas con medicamentos que no necesitan, y que pueden hacerles daño.»
Entonces, ¿qué deben hacer los médicos, sobre todo en su nuevo papel extendido como responsables de la asistencia?:
- Tenga cuidado con las nuevas definiciones de enfermedad,
- pregúntese por su procedencia,
- ponga a los pacientes al tanto del debate,
- solicite una mayor transparencia y normas más estrictas de los responsables de tomar las decisiones,
- luche por su propia independencia,
- busque maneras de fomentar este debate y valorarlo en los demás.
ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO
COMENTARIOS
El médico de familia tiene un acceso privilegiado a su paciente y la función profesional de negociar junto con él, en base a las definiciones de salud existentes y en base a un conocimiento basado en pruebas, los objetivos de salud que éste pueda desear. El resultado puede ser más significativo para el paciente y más gratificador para el médico que ve así profundizado su rol médico.
La Señora Pantera Negra, con su pelaje corto y ralo -que le permitía mezclarse con el fondo en la selva y quedarse oculta- y sus ojos verde esmeralda, entró a la consulta caminando despacio, furtivamente…, y se mantuvo callada y cauta. Medía más de un metro de longitud, más 75 cm de cola, y una altura de 50 cm. Venía para control de su tratamiento por una neumonía. Fanny repasaba su historia: Hacía un mes que había acudido por tos persistente, y se había diagnosticado una neumonía en el contexto de una paciente con leucemia…
Fanny se daba cuenta que su dieta tenía que ver con sus hábitos de salud, pero también con sus actitudes y creencias que variaban… -“Vamos a ver”, se preguntó a sí misma Fanny, “aquí hay problemas que van cambiando –lo que se ve en un cierto momento es parte del panorama que se ve con mayor amplitud en otro momento…?”.
Y consultó con el Dr. Hund. -“Lo que estás viendo es la situación de la vida que fluye. Podíamos decir que su reverso es el bloqueo. Y eso tiene importantes implicaciones en medicina de familia, así que examinaremos El Efecto Anti-Bloqueo”, anunció el Dr. Hund. -“¿Anti-Bloqueo?”, preguntó sorprendida Fanny. “¿Cómo los frenos de los coches?”. -“Efectivamente, Fanny. Los frenos anti-bloqueo están diseñados para recuperar el control de la dirección cuando un sensor detecta el inicio de bloqueo de las ruedas. La idea que sustenta el concepto de los frenos anti-bloqueo es simple: se han diseñado para evitar el patinazo y ayudan a los conductores de vehículos a mantener el control del volante durante una situación o paro de emergencia.
Ranjana Srivastava publica Complicated Lives — Taking the Social History en New England Journal of Medicine
Medicina de Familia Tortuga 