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Archivos Mensuales: mayo 2011

Libro sobre Trastornos mentales dirigido a la Atención Primaria con influencia oculta de la industria farmacéutica

 

 Un artículo publicado en la sección de Negocios del New York Times en noviembre de 2010 muestra como un libro sobre tratamiento de los trastornos mentales orientado a la Atención Primaria pudo ser confeccionado a la medida de las necesidades de la industria que lo contrató a una editorial.

 Dos destacados autores de un libro de 1999 para enseñar a los médicos de familia cómo tratar los trastornos psiquiátricos agradecían en el prólogo a una importante empresa farmacéutica la beca educativa concedida sin ponerles restricciones en los contenidos.

 Sin embargo, el fabricante de medicamentos, entonces conocido como SmithKline Beecham, en realidad tenía una participación mucho mayor que la que el libro describe, según muestran documentos de reciente divulgación. Los documentos muestran el pago a una empresa editorial para que desarrollase el esquema y el texto de los dos autores citados. Después la editorial manifestó que estaba planeado preparar  tres proyectos para presentar directamente a la empresa farmacéutica para que pudiesen hacer comentarios y tenían propuesto un calendario para proporcionar a los autores y SmithKline el proyecto final que debía ser aprobado.

El Dr. Bernard Lo, un especialista en ética médica y presidente de un Instituto de Medicina, que escribió un informe en 2009 sobre conflictos de interés, después de revisar los documentos manifestó que “eso no me parece a mí un proyecto sin restricciones “, y,  “eso suena como si tuvieran el control final.”

 El libro de 269 páginas, titulado “Reconocimiento y Tratamiento de los Trastornos psiquiátricos: Un Manual de Psicofarmacología para la Atención Primaria,” es hasta ahora el primer libro entre las publicaciones, consideradas como artículos de revistas médicas, que ha sido criticado en los últimos años por la influencia oculta de la industria farmaceútica, coloquialmente conocida como escritura por encargo.

 El Dr. David A. Kessler, ex comisario de la FDA declaró sobre él que “un libro de texto por encargo es todo un nuevo nivel de descaro”,  “nunca había visto esto antes”, “te quedas sin aliento”.

 

 ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

La lectura crítica de un documento no implica solo valorar sus elementos de base estadística, matemática o epidemiológica sino que implica una valoración cualitativa de su credibilidad y confiabilidad. El médico de familia precisa ser un amante de la verdad tanto clínica como científica.

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Aspectos no farmacológicos de las medicaciones

« […] Los troncos de pino dan una llama rojiza; los sarmientos un chisporroteo entre rosado y verde; la leña de haya, un resplandor amarillento, el roble y la encina, un destello blanco, continuado, inmóvil, de una fijeza e intensidad que parecen ultraterrenas. Si coloca usted en el fuego un tronco de alcornoque con su corteza, despide primero una gran llamarada; luego su combustión es un poco fumosa; finalmente el tronco forma un rescoldo que se mantiene durante mucho tiempo vivo y deslumbrador… La leña de olivo emite una llama pequeña, viva, azulada.»

Josep Pla, Viaje en autobús

(Barcelona: Destino; 2010. p. 122-125)

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS

Muchos de los fármacos que se usan en medicina son síntomas de desconexiones de la sociedad, y al igual que la reacción química que origina el fuego, que además de producir calor da origen a llamas de diferentes colores según la leña, entender las consecuencias no farmacológicas que produce la prescripción –con sus diferentes aspectos; «colores» según contextos– es tan importante si no más que conocer la farmacología, y tiene implicaciones para el diagnóstico y tratamiento: los efectos específicos e inespecíficos de los fármacos no son simplemente aditivos sino que interactúan; la curación se produce en parte por la presencia del médico –efecto placebo–, más ciertos factores del propio paciente (ganas o deseo de vivir, papel beneficioso de las emociones positivas, confianza en el médico y trabajo cooperativo médico-paciente); y la herramienta o tecnología de los médicos de familia es el propio médico. La buena comunicación es siempre terapéutica. La comunicación verdadera ocurre cuando vemos lo expresado y las ideas de la otra persona desde su punto de vista. Si se entiende de esta forma a la otra persona, se puede entrar en un mundo privado y ver cómo se le aparece la vida a él. En esta situación puede cambiar él, y puede cambiar uno mismo.

 

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LA LEY DE LA HIDRÁULICA

 

Fanny era una experta gimnasta y era capaz de realizar contorsiones muy extrañas… Gracias a esa habilidad, se estiraba lo más que podía para mirar a la cara ala Señorita Jirafa, un ejemplar joven y bonito, que tenía una extraordinaria longitud de su cuello, altas patas y  la línea del dorso muy inclinada. Sobre el pelaje, de fondo claro, destacaba un conjunto de manchas más oscuras, rojizas, que forman una especie de retículo con el color del fondo.

 Había entrado en la consulta con su paso tranquilo y majestuoso, y al mismo tiempo con mucha gracia, porque movía a la par las dos patas del mismo lado.

 Consultaba por un cuadro de dolor epigástrico y vómitos, seguidos de malestar general. Lo achacaba a  abrevar en las lagunas pantanosas o en las charcas. No había antecedentes de interés. Fanny la trató sintomáticamente.La Señorita Jirafa se alimentaba principalmente de ramas, hojas y yemas de mimosa, aunque también le gustaban las hojas de las plantas trepadoras. Fanny, además de prescribir metoclopramida y ranitidina por unos días, aconsejó, lógicamente, un dieta a base de hojas de acacia.

 Al cabo de dos semanas volvió a consultar por el mismo cuadro,la Señorita Jirafa.Acudía acompañada de su madre, un ejemplar adulto, aún más alto que su hija, y que cumplía una función protectora con respecto a los individuos jóvenes. La exploración general fue normal. Fanny pensó nuevamente que se trataba de una dispepsia ulcerosa, y prescribió omeprazol durante 15 días.

 A la semana acudió su padre, un ejemplar aún más alto que la hija y la madre. ¡A Fanny le dolía su cuello de estirarse para mirarle¡ Le pidió la baja laboral para su hija,la Señorita Jirafa.

-“Ella mejoró inicialmente…, pero ha empeorado otra vez… Esta nerviosa… No quería dejar de trabajar…, pero … Su sueño es ligerísimo y dura poco…Puede estar varios días sin dormir, o descansa de pie…”, explicó el Señor Jirafa a Fanny.

 A los pocos días consultó nuevamentela Señorita Jirafa,  acompañada otra vez por su madre. Esta vez entraron a la consulta más deprisa… -y así a Fanny le pareció que perdía parte de su elegancia.

 Fanny habló con ambas. La clínica era fluctuante…, se acompañaba de ansiedad…, parecía que era consecuencia de episodios de angustia… No refería causas psico-sociales…

 -“Podría recetarla un tranquilizante…, y darla un volante para digestivo”, dijo su madre que solía interrumpir frecuentemente la entrevista conla Señorita Jirafa, e insistía que ella dormía mal, no comía, estaba nerviosa…

 -“¿En qué quedamos?”, pensaba Fanny. “¿Dispepsia o ansiedad que se expresa en parte con síntomas digestivos en una paciente joven?”

 Y se lo preguntó al Dr. Hund.

 -“Es consecuencia dela Ley de la Hidráulica”, le explicó el Dr. Hund con una voz entre silbido y grito.

 -“Pero Dr. Hund…, que esto es medicina y no física”, protestó amablemente Fanny.

 -“La hidráulica es la ciencia que estudia el flujo de líquidos y fluidos”, aclaró el Dr. Hund. Y prosiguó: “Las emociones son como fluidos mentales como la sangre que circula por las venas. En esencia esta idea es la que tomó Freud para construir su teoría de psicoanálisis, como forma de ventilar emociones negativas. Freud mantenía que si las expresiones emocionales tenían una salida natural, ese fluido mental era ventilado, pero si las expresiones emocionales estaban inhibidas, el fluido buscaría vías vicariantes para salir, que podrían ser más peligrosas”.

 -“¡¿Ah?!”, exclamó dudosa Fanny, moviendo su cola, queriendo decir “siga, por favor”.

 -“En la consulta general, la persona puede presentar el problema de forma vicariante como predominantemente biológico, aún siendo predominantemente psico-social, al encontrar dificultades para evacuarlo como tal: barreras del médico, de la entrevista, del tiempo de consulta, de la propia sociedad…”, continuó el Dr. Hund.

 -“Ya lo voy comprendiendo”, dijo Fanny.

 -Tienes que tener en cuenta, Fanny, que  cuando el médico entra sin reflexionar en ese camino biológico vicariante de lo psicosocial, se adentra en un terrero peligroso, exponiéndose a falsos positivos y negativos de pruebas, efectos adversos de fármacos, costes personales y comunitarios inadecuados… Y muchas veces es un camino sin retorno, a pesar de que las pruebas indiquen ausencia de patología –biológica-, esa ‘ausencia’ es siempre ‘hasta que se encuentre la patología’, y el paciente tiende a estructurar como válvula de escape emocional o anímica la vía biológica. Se entra en ese camino, pero difícilmente se sale…”, añadío agitando su ala derecha, como un orador ante su auditorio, el Dr. Hund.

 -“De todas formas, Dr. Hund, creo que también habrá que evitar la sobre simplificación”, maulló Fanny.

 -”Cierto Fanny, existen también peligros en centrarnos en la expresión emocional en un momento inadecuado. Los modelos hidráulicos pueden tener errores. Veo que lo estás comprendiendo”, concluyó satisfecho el Dr. Hund.

 

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

El médico de familia tiene que mantener siempre el rabillo del ojo mirando el contexto de la presentación sintomática de un problema de salud y nunca descartar como causa principal la psicosocial.

 

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Control intensivo de la glucosa en personas con diabetes tipo 2

En la revisión rápida MeReC 2726 se resume el estado de la cuestión del control intensivo de la diabetes y concluye que “como se observa en todos los metanálisis, el control de glucosa en sangre más intensivo no reduce la mortalidad, y una reducción demasiado baja de los niveles de HbA1c puede aumentar la mortalidad (en particular cuando el tratamiento se intensifica con insulina)”.

También se apoya en que “un gran estudio observacional de cohortes llevado por Currie CJ, et al (ver revisión rápida MeReC 1017) identificó una relación entre los niveles de HbA1c y la mortalidad en la diabetes tipo 2 en “forma de U “. Se encontró que una HbA1c de 7,5% (59mmol/mol) se asoció con el menor riesgo de mortalidad por cualquier causa, encontrándose un mayor riesgo con niveles más altos o más bajos de hemoglobina glicosilada”.

Por otro lado recomienda que “Los médicos deben considerar en la revisión rápida MeReC 1655 la ley de los beneficios acumulados (o rendimientos decrecientes) y discutir con los pacientes los resultados que podrían obtenerse de la intensificación del tratamiento de glucosa en sangre, y cómo esto puede afectar su calidad de vida”.

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La contribución de la quimioterapia citotóxica a 5 años de supervivencia en tumores malignos de Adultos

Hay evidencia válida y relevante de que la quimioterapia citotóxica curativa y adyuvante no tiene una efectividad superior al 3% en la supervivencia a 5 años en la mayoría de los cánceres más comunes, estimándose en un 2.3 % en Australia y un 2.1% en EEUU .

Se analizaron los resultados de todos los estudios clínicos aleatorizados llevados a cabo en Australia y EEUU y que indicaban un incremento significativo en la supervivencia a 5 años en adultos con cánceres malignos, debidos a la quimioterapia. Los resultados fueron que la contribución de la quimioterapia curativa y adyuvante en la supervivencia a 5 años fue del 2.3% en Australia y del 2.1% en EEUU. Aunque la supervivencia a los 5 años en Australia para el cáncer está actualmente alrededor del 60%, está claro que la contribución específica de la quimioterapia citotóxica en la supervivencia de los pacientes con cáncer es escasa.

 Aunque el informe previo quedó parcialemnte relegado en el debate científico, la revista secundaria Australian Prescriber se encargó de realzarlo provocando un amplio debate científico entre los partidarios de que la efectividad no superaba el 3% como concluía el estudio de Morgan y los que pensaban, como Boyer,que podría llegar hasta un 6% .

Se ha criticado un cambio de objetivos para la quimioterapia paliativa desde la paliación y la calidad de vida hacia una escasa mayor supervivencia.

El principal objetivo del tratamiento del cáncer es incrementar la duración y la calidad de vida en la supervivencia. Para la mayoría de los pacientes con cáncer avanzado la meta es la paliación y la probabilidad de que el tratamiento contribuya a un incremento sustancial de la supervivencia es pequeña.

La mayoría de los pacientes de un estudio no recibieron información apropiada sobre su potencial sobrevivencia con la quimioterapia que se les prescribe

Durante las consultas, la información dada a los pacientes sobre el beneficio de supervivencia incluyó datos numéricos ( “alrededor de cuatro semanas”), una idea de plazos ( “a unos pocos meses más”), referencias vagas ( “comprar un poco de tiempo”), o ninguna mención en absoluto. En la mayoría de las consultas la discusión de beneficio en términos de supervivencia era vaga o inexistente. Los autores concluyen en la necesidad de que los oncólogos expliquen claramente a los pacientes las ventajas y desventajas esperables de la quimioterapia.

 

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

Aunque para tumores determinados la quimioterapia puede ser útil, en muchos casos se hace necesario que el médico distinga muy bien los objetivos que espera lograr, a quién ayudan estos objetivos y cómo tener más en consideración los objetivos del paciente

 

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