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Archivo de la etiqueta: Relativismo cognitivo diagnóstico y terapéutico

Terapia de Aceptación y Compromiso: una herramienta utilizable en Medicina de Familia

salud psicológicaGood y Good propusieron (1) un modelo que llamaron “cultural hermenéutico” para comprender la medicina occidental. Sugirieron que en el proceso de la enfermedad se relacionan los estados biológicos y psicológicos, mientras que el padecimiento está situado en el dominio del lenguaje y los significados, por lo que constituyen la experiencia. De acuerdo con lo anterior, el padecimiento es fundamentalmente semántico, y su transformación en enfermedad, como experiencia humana y objeto de atención médica, ocurre por medio de un proceso de atribución de significados. De esta manera, el padecimiento se convierte en una experiencia con significado para cada individuo dentro de la red de significados inherente a cada cultura en particular.

Ser seres verbales implica que tenemos la capacidad de sufrir, por ejemplo, al echar la vista atrás, o imaginar sucesos desagradables del futuro, al comparar lo que quisiéramos haber obtenido y lo que tenemos, al compararnos con otros, etc. Sufrimiento por no querer sentirnos mal, por los pensamientos y sentimientos recurrentes que sobrevienen y que no deseamos…

ACT, como vimos en una entrada anterior, se fundamenta en la filosofía contextualista funcional y se basa en la Teoría del Marco Relacional. Según esta teoría, la tensión emocional resulta de la fusión cognitiva, en la que reglas verbales inútiles y los pensamientos analíticos dominan el control de la conducta a expensas del contacto con la experiencia presente que resulta así evitada.  Estas normas y evaluaciones conllevan conductas inadaptadas, por ejemplo intentos deliberados de suprimir sentimientos, que son ineficaces y conducen así a evaluaciones inútiles y la consiguiente angustia.

ACT;

1-Es un modelo de la psicología fundamentado en la investigación de como los humanos aprendemos el lenguaje a partir de las relaciones sociales

2-El cómo usamos el lenguaje tiene funciones aprendidas, fines o efectos reales en la vida de las personas. Esas funciones pueden ayudarnos o perjudicarnos en como nos relacionamos entre nosotros y con nuestra propias experiencias internas.

3-Las terapias contextuales hacen un uso consciente y finalista de las funciones del lenguaje (análisis funcional) en determinadas situaciones de la vida (contextos) para ayudar a las personas a llevar vidas más valiosas para ellas mismas.

Desde esta visión los autores de este blog consideramos que ACT podría ser una herramienta útil en medicina de familia y de ahí que hayamos contribuido a la construcción de una presentación prezi que enlazamos aquí en la que intentamos contribuir a una comprensión más profunda de este abordaje.

TAC

 

1.- Good B, Good MJ. The meaning of symptoms. A cultural hermeneutic model for clinical practice. En: The relevance of social science for medicine. Dordretch: D. Reidel Publishing, 1980.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

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Si los factores biológicos, psicológicos (lo que implica pensamientos, emociones y conductas), y los factores sociales, juegan un papel importante en el funcionamiento humano en el contexto de la enfermedad o la percepción de enfermedad, el diagnostico, el tratamiento y su evaluación deben tomar en consideración esa red biopsicosocial.

El diagnóstico y el tratamiento en Medicina de Familia deben reflejar explícitamente el actor que los asume. En un contexto de intervención en salud mediada por diferentes actores y con diferente Gnoseología (Teoría del conocimiento) y con diferentes intereses no hay un diagnóstico y un tratamiento sino tantos como actores lo expresan y por tanto debe explicitarse quién hace qué interpretación.

El diagnóstico, y la descripción del tratamiento, en Medicina de Familia, se expresa en forma narrativa o abierta. Dada la multiplicidad de actores, gnoseológica y actitudinal implicada en el diagnóstico, los resultados interpretativos no deberían expresarse exclusivamente (ni siquiera prioritariamente) en forma de códigos cerrados tipo Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2), Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), CDF, Clasificación de Derivaciones Fármaco-terapéuticas, Código ATC, DSM-IV, etc., sino como mapas conceptuales o instrumentos relacionados: mapas mentales, redes semánticas, etc., que expresen relaciones significativas de salud entre hechos, ideas, actores, etc., triangulando datos clínicos según fuentes, métodos y tiempos (aunque, en un caso de interés especial, puedan incluir códigos de las clasificaciones internacionales).

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Participación de la mujer en la toma de decisiones sobre su incontinencia urinaria.

Hace dos meses, en la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), en colaboración con Annals of Internal Medicine, se ha publicado una completa revisión sobre la incontinencia urinaria en la mujer con algunos documentos de síntesis tanto para el médico como para las pacientes. Concretamente este último, titulado Non-surgical Treatments for Urinary incontinence: A Review of the Research for Women. Consumer Summary – opera a modo de gráfico susceptible de ser utilizado en las consultas, de forma práctica, como ayuda en la toma de decisiones por parte de las mujeres.

En el siguiente enlace presentamos una traducción de ese documento (por parte de Sandra Tarabó Mieles) con la intención de que pueda ser utilizado también por las mujeres castellanoparlantes:

OPCIONES NO FARMACOLÓGICAS DE TRATAMIENTO PARA LA INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER pdf.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

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Basándose en sus valores profesionales, el médico de una paciente con incontinencia urinaria, en un contexto de intereses diferentes, tiene que aceptar que el diagnóstico y el tratamiento en Medicina de Familia deben reflejar explícitamente el actor que los asume. Esto se hace más evidente cuando el tratamiento es puramente sintomático. Aquí, pero también en otras situaciones, es la propia paciente, con la participación natural de otros actores implicados, la que, conocidos los inconvenientes y beneficios de las potenciales intervenciones para la incontinencia urinaria, es quien debe decidir, dado que ella es la que asume tanto los esfuerzos como los riesgos para lograr los beneficios que le resulten significativos. Más aun, la investigación sobre este tipo de intervenciones debería centrarse en los resultados que las mujeres viven como valiosos y no solo en los que los investigadores consideran de interés.

 

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TITULO: “El doble sintonizador biopsicosocial”

El el reciente número 10 (diciembre 2011) de la revista SEMERGEN: Medicina General / de Familia aparece un artículo donde José Luis Turabian y Benjamín Pérez Franco escriben sobre como para aumentar la capacidad de mejorar la asistencia de la medicina de familia es preciso volver a lo básico: «entender» a los pacientes y a nosotros mismos en los contextos respectivos. Para «entrar» en el significado de los síntomas necesitamos mover adecuadamente «el sintonizador o dial biopsicosocial» -el anillo biológico, psicológico, y social-, para el paciente y para el médico, y «sintonizar» el diagnóstico -como en un dial de la radio; o como la combinación de una caja fuerte que permite abrirla-, y en consecuencia ser más eficientes. Lo que sigue es un fragmento del mismo:

El diálogo o conversación entre ambas experiencias: el «doble sintonizador» biopsicosocial  Mediante la observación, la introspección y el diálogo, simplemente a partir de lo que un paciente cuenta, el MdF clínico puede tener un notable éxito –eficiencia− en la documentación de la existencia de problemas de salud y su manejo, y además reconocer la relación que existe entre la enfermedad y la vida personal y social. Al fin y al cabo, realizar la historia clínica no es más que el estudio de una persona en un contexto, realizado por otra persona en otro contexto, es decir, una actividad que intrínsecamente implica relación y colaboración. El conocimiento y comprensión del síntoma –su diagnóstico− depende de la relación médico-paciente. Diagnóstico («evaluación») quiere decir descubrir qué trae al paciente y cómo ve él el problema. El paciente también hace un diagnóstico (evaluación) del terapeuta y de su habilidad para entender y tratar su problema. El filtro que el MdF tiene en su consulta cambia el camino del diagnóstico y la comprensión del síntoma. Y la comunicación en la relación médico-paciente señala –señaliza (como la señalización de un sendero en el bosque, de modo que podemos centrar nuestro estudio de campo en los valores naturales del lugar)– el marco clínico. Es importante recordar también que entendemos que la «atención centrada en el paciente» debe ser más reequilibrada por una «atención centrada en el médico», sin la cual, la anterior sería muy difícil de llevar a cabo. El MdF puede disfrutar y desarrollarse personalmente en su consulta.

El «doble sintonizador» bio-psico-social.Un doble anillo biológico-anillo psicológico-anillo social que se puede mover para «sintonizar» un diagnóstico (como en un dial de la radio; o como la combinación de una caja fuerte) tanto con respecto al paciente como con respecto al médico: la sintonización correcta «abre», a veces súbitamente, la comprensión de los síntomas y permite hacer diagnósticos sobre la persona completa y su contexto completo, mejorando significativamente la eficiencia clínica.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

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Para «entrar» en el significado de un síntoma necesitamos mover adecuadamente «el sintonizador o dial BPS» −el anillo biológico, el anillo psicológico, y el anillo social, para el paciente y para el médico− y «sintonizar» un diagnóstico (como en un dial de la radio; o como la combinación de una caja fuerte que permite abrirla). De este modo puede surgir un «clic» de comprensión basado tanto en los aspectos psicológicos como físicos, y se produce una modificación de la relación médico-paciente-familia. En esta situación puede cambiar el paciente, y puede cambiar el médico. Y en esta «sintonización» ¿hasta dónde llegar? Se trata de seleccionar apropiadamente el contexto BPS que resulte significativo en un proceso clínico individual dado. Esto es «sintonizar» para entender un síntoma y ser efectivo en MF. En consecuencia, es preciso volver a lo básico, y estimular la reflexión sobre elementos no considerados en los libros de texto sobre clínica convencionales: reacciones emocionales de médicos y pacientes a los problemas que se presentan y sus implicaciones prácticas para el diagnóstico y tratamiento. Llegar a ser MdF es más que simplemente aprender un conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes; la formación médica en MF no solo forma un cuerpo de conocimientos sino que también cambia a la persona.

 
 

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Manifiesto de Buenos Aires: por un abordaje subjetivante del sufrimiento psíquico en niños y adolescentes, no al dsm

Una serie de profesionales e instituciones en varios lugares del mundo, incluido España se manifiestan recientemente “a favor de criterios clínicos de diagnosis, y por lo tanto en contra de la imposición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales de la American Psychiatric Association como criterio único en la clínica de las sintomatologías psíquicas”.

El texto que sigue forma parte sustancial de uno de los manifiestos:

1) Los malestares psíquicos son un resultado complejo de múltiples factores, entre los cuales las condiciones socio-culturales, la historia de cada sujeto, las vicisitudes de cada familia y los avatares del momento actual se combinan con factores constitucionales dando lugar a un resultado particular.

2) Toda consulta por un sujeto que sufre debe ser tomada en su singularidad.

3) Niños y adolescentes son sujetos en crecimiento, en proceso de cambio, de transformación. Están armando su historia en un momento particular, con progresiones y regresiones. Por consiguiente, ningún niño y ningún adolescente puede ser “etiquetado” como alguien que va a padecer una patología de por vida.

4) La idea de niñez y de adolescencia varía en los diferentes tiempos y espacios sociales. Y la producción de subjetividad es distinta en cada momento y en cada contexto.

5) Un etiquetamiento temprano, enmascarado de “diagnóstico” produce efectos que pueden condicionar el desarrollo de un niño, en tanto el niño se ve a sí mismo con la imagen que los otros le devuelven de sí, construye la representación de sí mismo a partir del espejo que los otros le ofertan. Y a su vez los padres y maestros lo mirarán con la imagen que los profesionales le den del niño. Por consiguiente un diagnóstico temprano puede orientar el camino de la cura de un sujeto o transformarse en invalidante. Esto implica una enorme responsabilidad para aquél que recibe la consulta por un niño.

6) Todos los niños y adolescentes merecen ser atendidos en su sufrimiento psíquico y que los adultos paliemos sus padecimientos. Para ello, todos, tan sólo por su condición ciudadana, deberían tener acceso a diferentes tratamientos, según sus necesidades, así como a la escucha de un adulto que pueda ayudarlo a encontrar caminos creativos frente a su padecer y a redes de adultos que puedan sostenerlo en los momentos difíciles.

 

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Avanzar en el sentido de la salud (¿existe la mental sin la física y la social y viceversa?), requiere un acercamiento a la realidad real, compleja, que no se deja etiquetar sin riesgo de diagnosticar y tratar mediante prejucios. Los mismos autores del DSM-IV, critican la expresión “mental” porque implica una distinción entre trastornos mentales y físicos, distinción derivada del anacronismo reduccionista mente-cuerpo.

La noción de Freud de  “curar hablando” no está limitada a las enfermedades mentales. Encontrar un lenguaje que conduzca al enfermo crónico a salir de su incomprensión y sufrimiento inexpresable juega un papel crucial en la recuperación o curación del sufrimiento. La enfermedad (en todos los casos) es una alteración o disfunción de las relaciones de comunicación entre actores y contextos (seres humanos, percepciones, ambientes…). Por ello, desde una visión “natural” de la Medicina de Familia, apoyamos este manifiesto.

 
 

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Lumbalgia y vuelta al trabajo

Raspe y cols realizan y publican un estudio comparando la evolución de la lumbalgia en la Antigua República Democrática Alemana después de su unificación con la antigua Alemana Federal. Juan Gervás publica en Cochrane y otros lugares un resumen y unos comentarios a este estudio en los términos que siguen literalmente:

“En el último medio siglo se ha desarrollado una nueva cultura al respecto que está convirtiendo en inválidos a millones de hombres en el mundo desarrollado, pese a que el dolor de espalda cede espontáneamente en el 90% en menos de un mes. Incluso las hernias de disco desaparecen espontáneamente en el 50% de los casos. A este cuadro leve y muy común (incidencia anual en la población general de hasta el 20%), que podemos entender como una variación de la normalidad, se sobre-responde médicamente y por consecuencia tenemos una verdadera epidemia de minusvalías por dolor de espalda que antes no existía”.

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¿Quién debe definir la enfermedad?

En Mayo de 2011 la revista BMJ (BMJ 2011; 342: d2974 ); publica un editorial que resume y comenta un artículo del conocido periodista Ray Moynihan en BMJ en los términos que siguen:
El año pasado un grupo internacional de sociedades profesionales cambió la definición de diabetes gestacional. Se redujo sustancialmente el umbral diagnóstico de glucosa en, serán diagnosticadas más del doble de mujeres. Ahora abarcará casi uno de cada cinco embarazos.

En la investigación que presenta esta semana (doi: 10.1136/bmj.d2548), Ray Moynihan destaca éste como el último ejemplo de cómo se están ampliando las definiciones de  trastornos comunes. Tanto es así que según algunas estimaciones, casi toda la población adulta ahora se clasifica como que tiene por lo menos una enfermedad crónica.

La enfermedad mental es un área de especial preocupación, dice, donde ya merodea la controversia alrededor de las definiciones del trastorno por déficit de atención, autismo y trastorno bipolar. Los criterios diagnósticos revisados elaborados por la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-V) podrían, advierte, desatar una ola de lo que un psiquiatra llama ” epidemia de falsos positivos.”

Lo que subyace tras la decisión de ampliar las definiciones de enfermedad, según él, son los conflictos de interés incrustado entre los responsables de la toma de decisiones. De los miembros del grupo responsable del conjunto actual de definiciones psiquiátricas en el DSM-IV, el 56% tenían vínculos financieros con compañías farmacéuticas. La cifra para el DSM-V no se modifica. En otros campos el panorama es similar. La mitad de los miembros del grupo que creó el diagnóstico de pre-hipertensión en el año 2003 tenían vínculos amplios con la industria.

Como dice Moynihan, ya no hay excusas para la continuación de este estado de cosas. Los que argumentan que es demasiado difícil encontrar expertos que no tengan vínculos con la industria no buscan lo suficiente bien. Los órganos de toma de decisiones importantes – la Food and Drug Administration y los National Institutes of Health in America, y el UK’s National Institute for Health and Clinical Excellence,  entre otros- han adoptado una tolerancia cero a los expertos con conflictos de intereses financieros. NIH ha dado un paso más, excluyendo a las personas que tienen una opinión publicada sobre un asunto que se trate. Como dice en el artículo un alto directivo del NIH, “los conflictos de interés intelectual puede ser igualmente importantes”

Moynihan propone ir más allá todavía, de nuevo siguiendo el ejemplo del NIH. Sus paneles incluyen una amplia gama de expertos y, sobre todo, personas que representan el interés público general. Puesto que la sociedad civil tiene una participación importante en las decisiones acerca de dónde termina la normalidad y comienza la enfermedad, ellos también deben tener algo que decir.
Tales paneles, por supuesto, necesitan buenas pruebas sobre las que basar sus decisiones, incluidas pruebas sobre el coste-eficacia de costes de cambiar una categoría diagnóstica. Ahí reside el problema. Como señala Moynihan, el tipo de evidencia que necesitamos es insuficiente: “las afirmaciones sobre la naturaleza o el alcance de los problemas médicos son raramente expuestas al mismo sistemático y riguroso escrutinio que los estudios de tratamientos para ellos”.

Estoy impresionado por la cita de Frances Allen, el psiquiatra que presidió el grupo de trabajo para el DSM-IV. “Los nuevos diagnósticos son tan peligrosos como los nuevos medicamentos, dice. “Tenemos procedimientos muy informales para definir la naturaleza de los trastornos, sin embargo, pueden dar lugar a tratar a decenas de millones de personas con medicamentos que no necesitan, y que pueden hacerles daño.”

Entonces, ¿qué deben hacer los médicos, sobre todo en su nuevo papel extendido como responsables de la asistencia?:

  • Tenga cuidado con las nuevas definiciones de enfermedad,
  • pregúntese por su procedencia,
  • ponga a los pacientes al tanto del debate,
  • solicite una mayor transparencia y normas más estrictas de los responsables de tomar las decisiones,
  • luche por su propia independencia, 
  • busque maneras de fomentar este debate y valorarlo en los demás.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS

El médico de familia tiene un acceso privilegiado a su paciente y la función profesional de negociar junto con él, en base a las definiciones de salud existentes y en base a un conocimiento basado en pruebas, los objetivos de salud que éste pueda desear. El resultado puede ser más significativo para el paciente y más gratificador para el médico que ve así profundizado su rol médico.

 

 

 

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LA LEY DE LA HIDRÁULICA

 

Fanny era una experta gimnasta y era capaz de realizar contorsiones muy extrañas… Gracias a esa habilidad, se estiraba lo más que podía para mirar a la cara ala Señorita Jirafa, un ejemplar joven y bonito, que tenía una extraordinaria longitud de su cuello, altas patas y  la línea del dorso muy inclinada. Sobre el pelaje, de fondo claro, destacaba un conjunto de manchas más oscuras, rojizas, que forman una especie de retículo con el color del fondo.

 Había entrado en la consulta con su paso tranquilo y majestuoso, y al mismo tiempo con mucha gracia, porque movía a la par las dos patas del mismo lado.

 Consultaba por un cuadro de dolor epigástrico y vómitos, seguidos de malestar general. Lo achacaba a  abrevar en las lagunas pantanosas o en las charcas. No había antecedentes de interés. Fanny la trató sintomáticamente.La Señorita Jirafa se alimentaba principalmente de ramas, hojas y yemas de mimosa, aunque también le gustaban las hojas de las plantas trepadoras. Fanny, además de prescribir metoclopramida y ranitidina por unos días, aconsejó, lógicamente, un dieta a base de hojas de acacia.

 Al cabo de dos semanas volvió a consultar por el mismo cuadro,la Señorita Jirafa.Acudía acompañada de su madre, un ejemplar adulto, aún más alto que su hija, y que cumplía una función protectora con respecto a los individuos jóvenes. La exploración general fue normal. Fanny pensó nuevamente que se trataba de una dispepsia ulcerosa, y prescribió omeprazol durante 15 días.

 A la semana acudió su padre, un ejemplar aún más alto que la hija y la madre. ¡A Fanny le dolía su cuello de estirarse para mirarle¡ Le pidió la baja laboral para su hija,la Señorita Jirafa.

-“Ella mejoró inicialmente…, pero ha empeorado otra vez… Esta nerviosa… No quería dejar de trabajar…, pero … Su sueño es ligerísimo y dura poco…Puede estar varios días sin dormir, o descansa de pie…”, explicó el Señor Jirafa a Fanny.

 A los pocos días consultó nuevamentela Señorita Jirafa,  acompañada otra vez por su madre. Esta vez entraron a la consulta más deprisa… -y así a Fanny le pareció que perdía parte de su elegancia.

 Fanny habló con ambas. La clínica era fluctuante…, se acompañaba de ansiedad…, parecía que era consecuencia de episodios de angustia… No refería causas psico-sociales…

 -“Podría recetarla un tranquilizante…, y darla un volante para digestivo”, dijo su madre que solía interrumpir frecuentemente la entrevista conla Señorita Jirafa, e insistía que ella dormía mal, no comía, estaba nerviosa…

 -“¿En qué quedamos?”, pensaba Fanny. “¿Dispepsia o ansiedad que se expresa en parte con síntomas digestivos en una paciente joven?”

 Y se lo preguntó al Dr. Hund.

 -“Es consecuencia dela Ley de la Hidráulica”, le explicó el Dr. Hund con una voz entre silbido y grito.

 -“Pero Dr. Hund…, que esto es medicina y no física”, protestó amablemente Fanny.

 -“La hidráulica es la ciencia que estudia el flujo de líquidos y fluidos”, aclaró el Dr. Hund. Y prosiguó: “Las emociones son como fluidos mentales como la sangre que circula por las venas. En esencia esta idea es la que tomó Freud para construir su teoría de psicoanálisis, como forma de ventilar emociones negativas. Freud mantenía que si las expresiones emocionales tenían una salida natural, ese fluido mental era ventilado, pero si las expresiones emocionales estaban inhibidas, el fluido buscaría vías vicariantes para salir, que podrían ser más peligrosas”.

 -“¡¿Ah?!”, exclamó dudosa Fanny, moviendo su cola, queriendo decir “siga, por favor”.

 -“En la consulta general, la persona puede presentar el problema de forma vicariante como predominantemente biológico, aún siendo predominantemente psico-social, al encontrar dificultades para evacuarlo como tal: barreras del médico, de la entrevista, del tiempo de consulta, de la propia sociedad…”, continuó el Dr. Hund.

 -“Ya lo voy comprendiendo”, dijo Fanny.

 -Tienes que tener en cuenta, Fanny, que  cuando el médico entra sin reflexionar en ese camino biológico vicariante de lo psicosocial, se adentra en un terrero peligroso, exponiéndose a falsos positivos y negativos de pruebas, efectos adversos de fármacos, costes personales y comunitarios inadecuados… Y muchas veces es un camino sin retorno, a pesar de que las pruebas indiquen ausencia de patología –biológica-, esa ‘ausencia’ es siempre ‘hasta que se encuentre la patología’, y el paciente tiende a estructurar como válvula de escape emocional o anímica la vía biológica. Se entra en ese camino, pero difícilmente se sale…”, añadío agitando su ala derecha, como un orador ante su auditorio, el Dr. Hund.

 -“De todas formas, Dr. Hund, creo que también habrá que evitar la sobre simplificación”, maulló Fanny.

 -”Cierto Fanny, existen también peligros en centrarnos en la expresión emocional en un momento inadecuado. Los modelos hidráulicos pueden tener errores. Veo que lo estás comprendiendo”, concluyó satisfecho el Dr. Hund.

 

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

El médico de familia tiene que mantener siempre el rabillo del ojo mirando el contexto de la presentación sintomática de un problema de salud y nunca descartar como causa principal la psicosocial.

 

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