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Ramadán – Recordatorio a los profesionales de la salud

ramadan2Siguiendo la línea de las últimas entradas, presentamos en esta entrada la fusión de dos entradas de otro blog que tambien gestionamos los autores de Medicina de Familia Tortuga:

EthnoMed  contiene información acerca de las creencias culturales, cuestiones médicas y temas relacionados implicados en la atención de la salud de los inmigrantes en Seattle o los EE.UU., muchos de los cuales son refugiados que huyen de los lugares desgarrados por la guerra en el mundo.

EthnoMed es la web de la medicina étnica del Harborview Medical Center y contiene información médica y cultural acerca de los grupos de inmigrantes y refugiados. La información es específica para los grupos en el área de Seattle, pero gran parte de la información cultural y de salud es de interés y aplicable en otras áreas geográficas. EthnoMed es un programa conjunto de la biblioteca de ciencias de la salud de la Universidad de Washington y del programa (ISD / CHC) Community House Calls Program del departaramento del servicio de interpretes del Harborview Medical Center. El equipo de EthnoMed trabaja con  mediadores culturales, intérpretes médicos, profesionales de la salud y líderes étnicos de la comunidad que sirven como autores y asesores del contenido de la web.

El objetivo del sitio es hacer que la información sobre la cultura, el idioma, la salud, la enfermedad y los recursos de la comunidad sean directamente accesibles a los profesionales de la salud que tratan a pacientes de diferentes grupos étnicos. EthnoMed fue diseñado para ser utilizado en las clínicas de los proveedores de atención en los pocos minutos antes de ver a un paciente en la clínica. Por ejemplo, antes de ver a un paciente con asma de Camboya, un proveedor puede acceder a la página web para aprender cómo se traduce el concepto de asma y sobre temas culturales e interpretativos comunes en la comunidad camboyana que pudiera complicar el manejo del asma. Un médico también podría descargar un folleto de educación al paciente en Khmer (lengua de Camboya) para dar al paciente. EthnoMed está disponible dondequiera que haya acceso a Internet. El sitio web llega a más de 320.000 visitantes cada año, que comprende un público local, nacional e internacional de proveedores de atención médica, comunidades, educadores y estudiantes.

Es importante recordar que simplemente porque una persona se identifique como miembro de un determinado grupo étnico o religioso no significa necesariamente que la persona o la familia de la persona tenga el conjunto de creencias que pueden estar asociados con la etnia o la religión. Debe hacerse una evaluación  de la forma en que han sido culturizados una persona y su familia, sus habilidades lingüísticas, y si se necesita un intérprete. Estar al tanto de algunos de los valores culturales generales de la comunidad y luego explorar los temas pertinentes en lo que respecta a la atención sanitaria para los pacientes individuales. Recuerde que hay una gran diversidad dentro de la comunidad. Las experiencias varían mucho dependiendo, por ejemplo, de si las personas vivían en comunidades rurales o urbanas en sus países de origen, cuánto tiempo han estado en los Estados Unidos, proceso de inmigración, antiguas ocupaciones y niveles de educación. Recuerde que los pacientes son personas y no se definen por su grupo cultural.

Con respecto al Ramadán hacen un Recordatorio para profesionales de salud en situación de abordar pacientes musulmanes cuyo resumen se traduce a continuación:

El cuarto requisito del Islam es el ayuno durante el Ramadán: el 9º mes del calendario lunar islámico-árabe. Ramadán es considerado un mes de la Comunidad porque las prácticas religiosas, tales como la oración, el ayuno, la caridad y la auto-rendición de cuentas a menudo se practican dentro del entorno de la comunidad. Durante el ayuno, los musulmanes evitar comer, beber y fumar desde la salida hasta la puesta del sol. Los musulmanes se reúnen tanto en familia como en la comunidad en las tardes para complementar su ayuno con oraciones y leer el Corán. Los pacientes pueden recibir un número creciente de visitantes durante este mes.

La abstención de comida y bebida puede traer problemas para los pacientes musulmanes que desean ayunar. Es posible que quieran ayunar porque, para la mayoría, el Ramadán se cree que es el mes más bendito y beneficioso espiritualmente del año islámico. Basado en el Corán, los que están enfermos o de viaje, y las mujeres que están menstruando, a las embarazadas y lactantes se les permite romper el ayuno y recuperar un número igual de días más tarde en el año. A estas personas así como a los ancianos frágiles y a los enfermos crónicos para quienes el ayuno puede ser injustificadamente extenuante se les solicita que alimenten al menos a una persona pobre cada día de Ramadán en el que no pudieron seguir el ayuno, y no se espera que puedan recuperar el ayuno más adelante en el año. “El mes de Ramadán es aquel en el que el Corán fue revelado, como guía para la humanidad, y la demostración en el camino de la orientación y la discriminación. Quien de vosotros esté presente ese mes debe ayunar. Si alguien está enfermo o de viaje, entonces el término prescrito es llevarlo a cabo otros días, Dios desea la facilidad para ti, no penurias;. y que cumplas con los términos prescritos, y que celebres a Dios para recibir su guía, y para expresar tu aprecio por él”.

El patrón diurno de la ingesta calórica es, obviamente, invertido y los horarios de los diabéticos tendrán que ser ajustada para adaptarse a este cambio significativo. Alguna vez en el mes anterior al Ramadán debe tener lugar una discusión entre el sanitario y el paciente para planificar los horarios de los medicamentos para el mes de Ramadán.

Los centros de atención a la salud podrían considerar el apoyo a los pacientes para que puedan mantener sus prácticas religiosas. Los pacientes islámicos son más propensos a mantener su cita en la clínica si saben que hay disponible una habitación para mantener sus tiempos de oración durante su largo mes observancia del Ramadán.

 

* Hay que tener en cuenta que en el calendario musulmán, un día de fiesta comienza en el atardecer del día anterior.

Nótese que estas son las fechas aprobadas por el Consejo Fiqh de América del Norte para la celebración del Ramadán en base a cálculos astronómicos para afirmar cada fecha, y no en la observación real de la luna con los ojos desnudos. Muchos musulmanes, incluyendo a muchos en la comunidad local, seguirán las fechas establecidas por el avistamiento de la luna en los países musulmanes como Arabia Saudita. El comienzo y el fin por lo tanto, las fechas pueden variar.

 
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Publicado por en 20 septiembre, 2016 en Articulos comentados

 

Blog Docente (Entorno Personal de Aprendizaje): potente herramienta de tutorización en profesiones sanitarias.

Blog Docente

 

Los mismo autores de este blog hemos realizado una nueva entrada en otro Blog –Clínica Razonable– en el que ampliamos el tipo de destinatarios, presentando un blog docente como potente herramienta de tutorización. 

 

La tabla periódica de las ciencias humanas: un marco de referencia utilizable en medicina de Familia

“Lo malo no es que los especialistas se especialicen, lo malo es que los especialistas generalicen” Víctor Frankl

Being HumanBeing Human Bridging the Gap between the Sciences of Body and Mind reelabora las clases impartidas por Gerhard Medicus en la Universidad de Innsbruck a lo largo del último cuarto de siglo. El autor ha trabajado en una estructura básica, una matriz (Fig 1) de la investigación interdisciplinar (por elgunos autores un conepto previo a la transdisciplinariedad) sobre el hombre, que pudiera servir de plataforma para todas las ciencias humanas. Otros autores han empleado la expresión «tabla periódica de las ciencias humanas» para caracterizar esta epistemología evolutiva e indicar que, lo mismo que la tabla periódica de los elementos, es un modelo de arriba abajo que se despliega en consideraciones teórico-analíticas. Medicus tuvo por maestro a Rupert Riedl, en el Instituto de Zoología de la Universidad de Viena. Colaboró luego con Irenäus Eibl-Eibesfeldt y Wulf Schiefenhövel en la Sociedad Max Planck en Andelech. A esos trabajos sumó viajes de estudio sobre etología humana a Nueva Guinea, Seram, Namibia, Burkina Faso y Vanuatu.

El rango de la transdisciplinariedad se hace evidente cuando las cuatro preguntas centrales de la investigación biológica ((1) la relación de causalidad, (2) la ontogenia, (3) la adaptación, (4) la filogenia se grafican contra distintos niveles de análisis (por ejemplo, células, órganos, individual, de grupo.

Lorenz y Tinbergen avanzaron un modelo teórico conocido por «las cuatro cuestiones centrales de la investigación biológica». Se trata de cuatro categorías clave de referencia para un marco integrador: causalidad, ontogenia, valor adaptativo y filogenia, cuyos dominios se encuentran estrechamente entrelazados. En el lenguaje de la biología, la causalidad y la ontogenia son causas próximas, porque afectan de forma directa al individuo. El valor adaptativo y la filogenia fueron denominados «causas últimas» porque pueden explicar de qué modo entraron en acción las ventajas adaptativas y qué invenciones adaptativas se han reunido en nuestro organismo. Visto desde esta perspectiva, la biología es una ciencia histórica: el presente se explica a través del pasado. Esas cuestiones revisten una importancia crucial para la vida de todos los organismos.

El concepto de causalidad remite a la maquinaria biopsicológica y explora las relaciones de causa a efecto en los organismos. La investigación etológica se ocupa de la causalidad para estudiar las secuencias de la conducta. ¿Qué procesos fisiológicos y endocrinos provocan la ira y qué centros del cerebro intervienen? ¿Qué constelaciones (en términos psicológicos) dan origen a esa emoción, qué señales emitimos a los demás y, en un sentido más amplio de causalidad, qué bucles sociales retroalimentados se activan en interacción con los demás? Por último, ¿qué consecuencias comportan esa conducta? La relación causal entre hormonas y conducta ofrece a menudo explicaciones útiles.

El concepto de ontogenia concierne a las etapas que jalonan el proceso de maduración durante la infancia. El foco se pone sobre las relaciones de causa a efecto del desarrollo del organismo, desde el cigoto hasta la muerte. La cuestión sobre el origen ontogénico de la conducta cubre las fases de desarrollo interno y el impacto de las condiciones ambientales sobre el desarrollo. El hecho de que determinadas conductas humanas emerjan casi siempre o maduren por la misma etapa de la vida se explica por determinantes genéticos.

El concepto de valor adaptativo aparece en planteamientos como el siguiente: ¿Con qué fin se encuentran una conducta particular, una percepción o un procesamiento emocional y mental involucrados en nuestro yo biopsicosocial? ¿Con qué objetivo se transmiten genéticamente y se conforman epigenéticamente los mecanismos de regulación interna estimulados y modificados por los procesos de aprendizaje? La respuesta, avanzada por Darwin, señala que tales características son más adaptativas, o menos adaptativas, y, por consiguiente, determinan la capacidad de supervivencia del individuo. Esa es la moneda de cambio de la vida, que se expresa en la eficacia biológica.

El concepto de filogenia nos revela que los rasgos de las formas complejas de vida no aparecen prácticamente nunca de novo. La cuestión de la filogenia se ocupa de la especificidad de los caracteres que han evolucionado. Para Darwin, la evolución de las especies durante la historia filogenética acontece durante los procesos de mutación y selección. Darwin hablaba de variación y selección. Los variantes, o mutantes, se crean como resultado de mutaciones aleatorias y recombinación. La selección prima o rechaza los variantes a través del número de descendientes. Numerosos caracteres que surgieron de tales procesos persistieron en el curso de la historia filogenética. En sentido filogenético, cada organismo consta de muchos caracteres adquiridos con anterioridad. Enunciado que lo mismo se aplica a los caracteres anatómicos que a las facultades conductuales. Cada especie posee un número increíblemente grande de elementos físicos, químicos, fisiológicos y biológicos, así como cadenas reguladoras que se desarrollaron ya en formas de vida filogenéticamente más antiguas. Los humanos poseen un número sorprendente de esos elementos singulares en común con formas primitivas de vida. Existen bloques de construcción antiguos para nuestra capacidad de hablar, una capacidad que durante largo tiempo fue considerada un rasgo exclusivamente humano sin precursores en el reino animal. La huella de tales precursores constituye un reto fascinante en biología evolutiva comparada.

Este marco de orientación “bio-psico-social” es la base para el desarrollo de la “teoría fundamental de las Ciencias Humanas” y de un consenso transdisciplinario. En esta matriz de orientación tabulada las preguntas y niveles de referencia en cursiva son también el tema de las humanidades.Niko Tinbergen estaba familiarizado con ambas categorías conceptuales (es decir, las cuatro preguntas centrales de la investigación biológica y los niveles de análisis), se realizó la tabulación de Gerhard Medicus. Ciertamente, una perspectiva humanista siempre implica un enfoque transdisciplinario.

Fig 1: Tabla periófica de las ciencias humanas (Ver en página 4 en Español)

Tabla periodica humanista


 

Abordaje de la osteoporosis: proyecto de intervención artística crítica

Performance osteoporosis

La osteoporosis vista como construcción social

El sistema de moralidad de las democracias liberales occidentales –ser buenos ciudadanos implica practicar los estilos de vida saludables recomendados desde el sistema- implica una gobernanza compartida por el Estado dando responsabilidad, pero solo en el nivel operativo, de los individuos y agentes colectivos. Pero este “sistema” no implica un conjunto homogéneo que “planifica” racionalmente las conductas de los gobernados sino que constituye un reflejo emergente de los diversos actores implicados en la salud y confrontados entre sí por el logro de sus propios objetivos.

Mientras la medicalización (el proceso por el que eventos y características de la vida cotidiana se convierten en problemas de salud y por lo tanto, son estudiados y tratados por médicos y otros profesionales de la salud) está promovida principalmente por la industria y se centra en el padecimiento, la enfermedad, el cuidado y la rehabilitación, la biomedicalización está promovida por diversos actores y se enfoca en la salud como un mandato moral que internaliza el autocontrol, la vigilancia y la transformación personal. Esto es lo central, porque claramente la biomedicalización implica el concepto de medicalización pero lo radicaliza Clarke y colegas (2010) en base a la teoría foucaultiana del biopoder y en desarrollos posteriores de Rabinow (1995).

Históricamente, la medicalización de la mujer también podría ser visto como el resultado de las interacciones entre los médicos y las mujeres dentro de determinados contextos históricos (Riessman, 1993). Las mujeres no han sido siempre víctimas meramente pasivas de medicalización, sino co-constructoras activas de la misma cuando realizaban un análisis superficial de lo que era más conveniente, y esto ha sido particularmente cierto para las mujeres de clase media.

Este proceso supone una apropiación de problemáticas que está fuera del ámbito médico y que se van a leer como problemas de salud, ampliación de las definiciones de patologías ya existentes  institucionalización de nuevas definiciones. Se expande el concepto de riesgo para abarcar a casi toda la población, a partir de correr la curva de distribución normal o campana de Gauss hacia la izquierda (Heath, 2006).

De este modo, la enfermedad o el problema de salud quedan construidos socialmente ya que se deriva de la interacción social en ambientes socioculturales concretos (Conrad & Barker, 2010:569)

El objetivo teórico es mejorar la salud de los consumidores pero con la intención real de  “gobernarlos a distancia”, sin que se note (Rose, 1997:33).

En el caso de la osteoporosis, la palanca sobre la que pivota todo el proceso anterior es el “riesgo de fractura” promovido por toda clase de instituciones de salud públicas y privadas instituidas con un objetivo de prevención y promoción. Para que el riesgo sea una herramienta de gobernanza, es preciso que se muestre más su aspecto de control que su aspecto de incertidumbre. Los medios de comunicación de masas y gestión de la información procuran concienciar (de forma sesgada) a la población de este riesgo. A los profesionales sanitarios se les lleva a la obligación de informar de los riesgos de fractura y vigilar el proceso de gestión de esos riesgos (con apoyo, cuando es preciso, de la Medicina Basada en la Evidencia). Los consumidores se van así independizandose de los profesionales y sus opiniones. Los profesionales pierden así poder en favor de los gobiernos y los grupos económicos.

El poder político ejerce control haciendo creer al individuo que es él quien se autocontrola y controla su destino voluntariamente (Deleuze, 1995). Se le hace pensar al individuo, la mujer básicamente, que tiene el deber y el derecho como consumidor (su poder se deriva de su capacidad de compra en lugar de su derecho social de ciudadano) de autogobernarse y “empoderarse” (desarrollar el propio potencial) hacia la salud (Castel, 1984:218) en general y la ósea en particular.  La medicina tecnocientífica y sus subespecialidades, tal el caso de la nueva salud pública, han desarrollado discursos ilusorios según los cuales se puede mantener cuerpo y mente jóvenes y energéticos si ejercemos estricto control sobre los riesgos que nos amenazan, especialmente aquellos relacionados con los estilos de vida. Enfocando así las causas en la personas más que en las circunstancias.

El gobierno hace creer que hay motivos morales (evitar gastos y esfuerzos a la sociedad) y racionales o de eficiencia (Dean, 1999b) con el riesgo de quedar excluido si no se “cumple debidamente”. De ahí se derivan  sentimientos de culpa, preocupación y vulnerabilidad en los ciudadanos (Verweij, 1999).

Eso sí, solo se plantea la posibilidad de disminuir el riesgo de fractura en personas, poblaciones y países ricos. El precio es la detracción de recursos de la atención curativa a la pseudopreventiva y yatrogénica en las poblaciones pudientes y la profundización en las diferencias sociales. Se adormece la conciencia crítica mediante explicaciones individualizadas más que por las contextualizadas y, en definitiva se refuerza el poder no democrático.

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ABORDAJE PSICOLOGICO DEL DOLOR EN MEDICINA DE FAMILIA

 

SIC SAC                                                           

Mark P. Jensen, es un profesor y vicedirector de investigación en el Departamento de Rehabilitación de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington. El programa de investigación del Dr. Jensen se centra en el desarrollo y evaluación de las intervenciones psicosociales para el tratamiento del dolor. En una entrada –Jensen mp. The impact of pain on motivation: Should I stay or should I go? Body in Mind Blog. April 8, 20-publicada el 8 de Abril de este año en el blog Body in Mind -orientado a promover una mejor comprensión de las ciencias que abordan el dolor- reflexiona, en los términos que se traducen en los siguientes párrafos sobre el “impacto del dolor sobre la motivación”. Desde este blog se inició una organización con su misma finalidad llegando en la actualidad a mantener una presencia de 600 blogs en Internet en los que escriben, más de 200 autores de 22 paises con ese mismo objetivo y con más de 25.000 visitantes mensuales de más de 140 países y cerca de 2.000 suscriptores.

Los modelos biopsicosociales contemporáneos de dolor crónico argumentan que la experiencia del dolor surge, y es influenciado por, una interacción e integración de factores biológicos, psicológicos y sociales. [1] Sin embargo, entre los científicos que estudian los modelos biopsicosociales, la parte “bio” del modelo está, a menudo, poco desarrollada. Una mayor comprensión de cómo los factores biológicos interactúan con los factores psicológicos y sociales en la experiencia del dolor crónico puede mejorar nuestra capacidad de integrar las intervenciones biológicas con las psicosociales y contribuir al desarrollo de tratamientos más eficaces.

Dos sistemas cerebrales biológicos (neuroconductuales) que podrían desempeñar un papel importante en cómo las personas responden al dolor crónico son los sistemas denominados de inhibición conductual y de activación / aproximación condutual (SIC y el SAC, respectivamente: BIS y BAS por sus siglas en Inglés). [2, 3] Se hipotetiza que estos sistemas desempeñan un papel clave en las decisiones de la gente con respecto a si: (1) proseguir activamente sus objetivos y experimentar el refuerzo o (2) desactivarse ( “parar, mirar y escuchar”) y explorar los posibles peligros del medio ambiente (N.T.: regulan la sensibilidad al castigo (SIC) y al refuerzo (SAC) y están en la base de la personalidad). La idea aquí es que el “enfoque de aproximación / activación” (o SAC) facilita un conjunto de comportamientos “premontados” (por ejemplo, una mayor actividad, exploración y comportamientos “aproximativos”), emociones (por ejemplo, alegría, entusiasmo, esperanza), y pensamientos (por ejemplo, pensamientos positivos respecto a la autoeficacia). Por otro lado, el sistema de “retirada” (o SIC) ha planteado la hipótesis de facilitar un conjunto diferente de comportamientos (por ejemplo, la inactividad), emociones (por ejemplo, el miedo), y pensamientos (por ejemplo, pensamientos negativos sobre el peligro real o imaginario). Fundamentalmente, se hipotetiza que los dos sistemas son independientes, al igual que los sistemas de aceleración y frenado de un coche.

Recientemente hemos hipotetizado que estos dos sistemas pueden estar influenciados por – y también influyen en – la experiencia del dolor y en cómo las personas responden al dolor [4] En concreto, la hipótesis de que el dolor por lo general activa el sistema SIC y que cuando se activa el sistema SIC, es más probable que una persona interprete las sensaciones como dolorosas; es decir, el dolor es visto como una causa y una consecuencia de la activación del SIC. También la hipótesis de que cuando se activa el sistema SAC, una persona es menos propensa a experimentar dolor o ser influenciada negativamente por el dolor. Sin embargo, ya que el dolor está más estrechamente vinculado al sistema SIC (como una señal de peligro), la hipótesis de que las asociaciones entre el SIC y el dolor serían más fuertes que las que existen entre el SAC y el dolor.

Para probar estas hipótesis, se aplicó una medida comúnmente usada de la actividad del SIC y del SAC (la escala SIC / SAC [5]) a 563 estudiantes universitarios, junto con (1) medidas de la intensidad media del dolor en 10 sitios del cuerpo en la última semana y (2) la frecuencia con la que experimentan dolores de cabeza leves, moderados y severos. Se encontró que, como se predijo, la medida de la actividad SIC fue, de forma significativa, positivamente relacionada tanto con la intensidad del dolor como con la frecuencia de los dolores de cabeza leves, moderados y severos; es decir, una mayor actividad SIC se asoció con más dolor. La medida de la actividad del SAC se asoció significativamente (y negativamente) sólo con la frecuencia de los dolores de cabeza severos, y esta asociación fue más débil que la que se encuentra en la activación del SIC. En resumen, los resultados proporcionan apoyo a un modelo SIC-SAC del dolor.

A nuestro entender, este estudio fue la primera vez que se han examinado e informado las asociaciones entre las medidas de la actividad del SIC y del SAC y el dolor. Por lo tanto, se necesita más investigación en otras muestras de individuos con dolor para determinar si los resultados son fiables. Sin embargo, si se encuentra que los hallazgos son fiables, un modelo SIC-SAC del dolor puede llegar a ser muy útil para la comprensión y el tratamiento de los problemas que cursan con dolor crónico.

Por ejemplo, el modelo sugiere que los tratamientos para el dolor crónico pueden ser más eficaces si se dirigen tanto a los sistemas de SAC como SIC, en lugar de sólo uno u otro. Muchos de los tratamientos psicosociales más utilizados para el dolor se pueden ver desde una perspectiva SIC-SAC como intentar una reducción en la activación del SIC (por ejemplo, para reducir o eliminar las cogniciones catastrofistas relacionadas con el SIC [6] o para enseñar a los pacientes acerca de la neurofisiología del dolor de forma que el dolor ya no sea visto como una señal de daño físico, lo que puede producir miedo y promover la retirada o la inactividad [7]). Por el contrario las intervenciones de la “psicología positiva” , pueden ser vistas como un intento de aumentar la actividad del SAC para animar a los pacientes a centrarse en sus objetivos más valiosos (en lugar de dolor) y a experimentar emociones positivas (por ejemplo, [8, 9]) . Planteamos la hipótesis de que los paquetes de tratamientos que se dirigen tanto al SAC como al SIC serán, en promedio, más eficaces que los que se dirigen sólo a uno o el otro. Del mismo modo, una perspectiva SIC-SAC podría argumentar que adaptar el tratamiento más apropiado – por ejemplo, mediante el uso de la terapia cognitiva para reducir las cogniciones negativas entre los pacientes que muestran demasiada activación SIC y el uso de intervenciones de psicología positiva para aumentar las emociones positivas entre los pacientes que muestran bajos niveles de la activación SAC – daría lugar a mejores resultados que simplemente dar a cada paciente el mismo tratamiento.

Sin embargo, antes de que sistemáticamente cambiemos la manera de evaluar a los pacientes y ofrezcamos el tratamiento del dolor crónico sobre la base de un modelo SIC-SAC, se necesita más investigación para entender mejor las fortalezas y debilidades del modelo. Tenemos que determinar, por ejemplo, si difieren las medidas de SAC y del SIC asociadas con el dolor y la intensidad del dolor a través de diferentes poblaciones de individuos con dolor crónico. También sería útil determinar si los tratamientos para los que se formuló la hipótesis de producir beneficios mediante reducen de la actividad SIC, aumentan la actividad del SAC, o ambos, en realidad tienen los efectos hipotetizados sobre las medidas de SAC y el SIC. También tenemos que averiguar si los efectos de los tratamientos sobre las medidas del SIC y SAC median (o explicar) las ventajas de estos tratamientos, como hipotetizamos. Si el modelo sigue siendo apoyado, podría llegar a ser una forma útil de entender los sistemas biológicos que subyacen al dolor y la respuesta al tratamiento del dolor. Esto podría conducir al desarrollo de tratamientos más eficaces para el dolor, que es sin duda el objetivo más importante de la investigación sobre el dolor.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

El diagnóstico y el tratamiento biopsicosociales: Si los factores biológicos, psicológicos (lo que implica pensamientos, emociones y conductas), y los factores sociales, juegan un papel importante en el funcionamiento humano en el contexto de la enfermedad o la percepción de enfermedad, el diagnostico, el tratamiento y su evaluación deben tomar en consideración esa red biopsicosocial.

En base al modelo biopsicosociológioco del dolor arriba mencionado se podrían resumir dos estratagias básicas para el control del dolor crónico :

  • Reducir o eliminar las cogniciones catastrofistas relacionadas con las creencias del paciente de ver el dolor como señal de daño físico y emerger conductas evitativas.
  • Animar a los pacientes a centrarse en sus objetivos más valiosos (en lugar del dolor) y a experimentar emociones positivas
 

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Terapia de Aceptación y Compromiso: una herramienta utilizable en Medicina de Familia

salud psicológicaGood y Good propusieron (1) un modelo que llamaron “cultural hermenéutico” para comprender la medicina occidental. Sugirieron que en el proceso de la enfermedad se relacionan los estados biológicos y psicológicos, mientras que el padecimiento está situado en el dominio del lenguaje y los significados, por lo que constituyen la experiencia. De acuerdo con lo anterior, el padecimiento es fundamentalmente semántico, y su transformación en enfermedad, como experiencia humana y objeto de atención médica, ocurre por medio de un proceso de atribución de significados. De esta manera, el padecimiento se convierte en una experiencia con significado para cada individuo dentro de la red de significados inherente a cada cultura en particular.

Ser seres verbales implica que tenemos la capacidad de sufrir, por ejemplo, al echar la vista atrás, o imaginar sucesos desagradables del futuro, al comparar lo que quisiéramos haber obtenido y lo que tenemos, al compararnos con otros, etc. Sufrimiento por no querer sentirnos mal, por los pensamientos y sentimientos recurrentes que sobrevienen y que no deseamos…

ACT, como vimos en una entrada anterior, se fundamenta en la filosofía contextualista funcional y se basa en la Teoría del Marco Relacional. Según esta teoría, la tensión emocional resulta de la fusión cognitiva, en la que reglas verbales inútiles y los pensamientos analíticos dominan el control de la conducta a expensas del contacto con la experiencia presente que resulta así evitada.  Estas normas y evaluaciones conllevan conductas inadaptadas, por ejemplo intentos deliberados de suprimir sentimientos, que son ineficaces y conducen así a evaluaciones inútiles y la consiguiente angustia.

ACT;

1-Es un modelo de la psicología fundamentado en la investigación de como los humanos aprendemos el lenguaje a partir de las relaciones sociales

2-El cómo usamos el lenguaje tiene funciones aprendidas, fines o efectos reales en la vida de las personas. Esas funciones pueden ayudarnos o perjudicarnos en como nos relacionamos entre nosotros y con nuestra propias experiencias internas.

3-Las terapias contextuales hacen un uso consciente y finalista de las funciones del lenguaje (análisis funcional) en determinadas situaciones de la vida (contextos) para ayudar a las personas a llevar vidas más valiosas para ellas mismas.

Desde esta visión los autores de este blog consideramos que ACT podría ser una herramienta útil en medicina de familia y de ahí que hayamos contribuido a la construcción de una presentación prezi que enlazamos aquí en la que intentamos contribuir a una comprensión más profunda de este abordaje.

TAC

 

1.- Good B, Good MJ. The meaning of symptoms. A cultural hermeneutic model for clinical practice. En: The relevance of social science for medicine. Dordretch: D. Reidel Publishing, 1980.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

Si los factores biológicos, psicológicos (lo que implica pensamientos, emociones y conductas), y los factores sociales, juegan un papel importante en el funcionamiento humano en el contexto de la enfermedad o la percepción de enfermedad, el diagnostico, el tratamiento y su evaluación deben tomar en consideración esa red biopsicosocial.

El diagnóstico y el tratamiento en Medicina de Familia deben reflejar explícitamente el actor que los asume. En un contexto de intervención en salud mediada por diferentes actores y con diferente Gnoseología (Teoría del conocimiento) y con diferentes intereses no hay un diagnóstico y un tratamiento sino tantos como actores lo expresan y por tanto debe explicitarse quién hace qué interpretación.

El diagnóstico, y la descripción del tratamiento, en Medicina de Familia, se expresa en forma narrativa o abierta. Dada la multiplicidad de actores, gnoseológica y actitudinal implicada en el diagnóstico, los resultados interpretativos no deberían expresarse exclusivamente (ni siquiera prioritariamente) en forma de códigos cerrados tipo Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2), Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), CDF, Clasificación de Derivaciones Fármaco-terapéuticas, Código ATC, DSM-IV, etc., sino como mapas conceptuales o instrumentos relacionados: mapas mentales, redes semánticas, etc., que expresen relaciones significativas de salud entre hechos, ideas, actores, etc., triangulando datos clínicos según fuentes, métodos y tiempos (aunque, en un caso de interés especial, puedan incluir códigos de las clasificaciones internacionales).

 

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El nuevo dilema de los médicos de Atención Primaria

En este mismo mes ha sido publicado en N Engl J Med, en la sección Perspective, el artículo títulado The Doctor’s New Dilemma y que traducimos completo a continuación.

relacion-medicoLa mujer se sienta encaramada en el final de mi mesa de examen, que se inclina hacia adelante, sus rizos rubios cayendo sobre sus ojos, su postura precaria refleja su estado emocional. Aunque el síntoma que describe es relativamente menor – algo de diarrea intermitente – aparece angustiada. Agarra la mesa como si al hacerlo lograr contener las lágrimas.

Un colega psiquiatra me dice que tales momentos, cuando hay una clara falta de correspondencia entre lo que el paciente dice y la intensidad del sentimiento con el que él o ella lo dice, son especialmente indicadores para investigar más. Pero el psiquiatra ve pacientes durante 45 minutos. Tengo 15, varios de los cuales ya han pasado, durante los que abordar y documentar el síntoma principal de la mujer: heces sueltas. Me encuentro en un dilema: ¿Debo preguntar a la paciente por qué está tan molesta, o solicito un cultivo, prescribo medicación contra la diarrea, escribir mi informe y la despido?

En 1906, El dilema del doctor de George Bernard Shaw apareció por primera vez en el teatro londinense. La obra se refiere a un médico, Sir Colenso Ridgeon, que ha descubierto una cura para la tuberculosis. El dilema de Ridgeon es que tiene una cantidad limitada de medicación y un pequeño equipo para administrarlo. Puede tratar sólo a 10 pacientes a la vez y por lo tanto debe decidir que vida es más digna de ser salvada. Otros interrogantes que Shaw destaca en el largo prólogo de la obra son la forma de evitar que los médicos esten sobremotivados por la ganancia financiera y la manera de deshacerse de los charlatanes de la profesión médica.

En los últimos años, el teatro de Shaw de principios del siglo 20 sobre la ética y la economía del cuidado de la salud ha sido visto como clarividente, como la prefiguración de la creación del Servicio Nacional de Salud en Gran Bretaña y la ley de Atención sanitaria asequible en los Estados Unidos. Incluso con estos avances, los modernos Colenso Ridgeons todavía lidian con recursos limitados, desigualdad en el acceso a la asistencia sanitaria, y colegas sin escrúpulos o incompetentes.

El dilema que enfrentan la mayoría de veces los médicosa de atención primaria, sin embargo, no ha sido predicho por Shaw. Las materias primas por las que lucho son mi propio tiempo y energía emocional. Casi todos los días veo a un paciente como la mujer con diarrea y me encuentro en una encrucijada: ¿ le pregunto lo que realmente la está molestando y me arriesgo a una interacción que me lleve mucho tiempo? ¿O acepto lo que está diciendo literalmente y me arriesgo a perder una oportunidad de ayudarla verdaderamente?

A menudo, la situación no es tan dramática. Digo que entro en una sala de examen y encontrar un paciente esperandome mientras lee un libro. ¿Me pregunto qué libro estará leyendo? Si se trata de uno que he leído recientemente yo mismo, puedo preguntarle si, como a mí, le gustó, pero pareció un poco más largo de lo debido? Podríamos debatir ese punto, y entonces podría empezar a hablarme de otras novelas que han leído en su grupo de lectura, y muy pronto estaríamos teniendo – ¡horror! – una conversación. Preciosos minutos desperdiciados en cháchara inútil.

Pero es realmente una charla inútil? Tales conversaciones pueden generar la confianza, que los estudios han sugerido, mejora los resultados de salud, como el control de la presión arterial y el alivio del dolor – de hecho, que es esencial para la curación. Una vez, cuando estaba sustituyendo a un colega, vi a una mujer anciana a la que nunca había visto antes. Me precio de ser capaz de ponerselo fácil a los pacientes, ser capaz de establecer una buena relación con casi todo el mundo, pero esta mujer no quiso saber nada de ello. Expresó su escepticismo sobre todo lo que dije. Finalmente, sacó una pluma de su bolso para anotar mi diagnóstico, con la clara intención de revisarlo en el futuro y asombrarse de mi locura en proponerlo.

“Qué hermosa pluma!” Espeté. Y que era: una concha preciosa complementada con un plumín de oro brillante. La hostilidad de la mujer se derritió. Ella me dijo que las plumas eran su gran pasión. Las coleccionaba y las intercambiaba. Había estado a exposiciones de plumas y tiendas de plumas en todo el mundo. Le dije que me gustaba las plumas estilográficas también, que, de hecho, mi marido me acababa de comprar una para mi cumpleaños, en una tienda en Dublín. Por supuesto que conocía la tienda. “¿Qué hacer con la pluma?” me preguntó. Le confesé que no lo recordaba, así que la pedí que me la describiera. Grososr. . . fuste de madera natural, tapa de cromo. . . “Una Faber-Castell!” Pronunciado ella, radiante. “Eso es todo!” Grité, mi sonrisa a juego de ella. Retiró la pluma sin dejar constancia de mi diagnóstico. Creyó en mí.

Como parte de un nuevo programa de formación en escritura en la división de medicina interna de mi hospital, me he estado reuniendo con grupos de médicos y enfermeras para discutir breves obras de la literatura relevante para la práctica clínica. Antes de estas reuniones, siempre me pregunto si hay un tema en particular que les gustaría tratar, y la respuesta, por desgracia, es siempre el mismo: el agotamiento.

De entre varios grupos, he seleccionado “comunión”, un ensayo publicado hace 20 años en el que Richard Weinberg, un gastroenterólogo, relata su interacción con una mujer joven que sufre de dolor abdominal crónico. Al principio, a Weinberg le resulta difícil llegar a la mujer, que parece oculta bajo capas de ropa holgada, síntomas vagos, y un montón de resultados de pruebas ordenadas por médicos exasperados. El punto de inflexión llega cuando Weinberg, un ávido cocinero pero inexperto panadero, pide a la mujer, que trabaje en la panadería de su familia, en la fabricación de pastelería. Cuando la mujer se expone en el arte de producir un Napoleón perfecto, Weinberg observa: “Por primera vez, sus ojos volvieron a la vida.”

Este momento de interconexión llevó, con el tiempo, que la mujer confiara a Weinberg un secreto doloroso. En encuentros regulares, que l Weinberg programaba al terminar sus sesiones clínicas, se sentarban y hablaban. Weinberg se sentía incómodo jugando el papel de psiquiatra, pero la paciente quería hablar sólo con él. Poco a poco, ella salió de su caparazón, y sus síntomas se resolvieron.

Al principio no es evidente la forma en que “comunión” se relaciona con la práctica médica moderna. “. Weinberg pudo haber tenido conversaciones significativas, pero no hacía un uso significativo. En 1985, libre de las ataduras de la pantalla del ordenador, Weinberg se enfrenta a un único obstáculo en implicar a la mujer joven en sus problemas: su propia voluntad de hacerlo. Sus conversaciones pausadas con ella nos parecen tan extrañas a nosotros ahora como las bolsas negras y las jeringas de cristal.

Aún así, el momento en que se lanza al agua Weinberg, cuando le pregutna a la mujer sobre la pastelería, parece muy familiar. Es un momento que todos hemos vivido y, con demasiada frecuencia, evitado por un umbral que tenemos miedo de cruzar. Nos imaginamos a nosotros mismos, ahora, en lugar de Weinberg, y reconocemos un dilema, el dilema de un nuevo médico: si nos preguntamos acerca de la pastelería, retrasamos nuestro trabajo irremediablemente en las tareas administrativas y nos sentimos más quemados. Si no preguntamos acerca de la pastelería, evitamos el tipo de intimidad que no sólo ayuda al paciente, sino que también nos nutre y nos impide sentir quemados.

La mujer con los rizos rubios ya no puede mantener las lágrimas. Hace un gesto de doblarse por la cintura y solloza, “No puedo apoyarme en nada!”

Me llama la atención su elección de palabras, por el poder metafórico de llorar. En el pasado, ella me ahbló de sus dificultades para mantener relaciones, de su soledad. La recomendé psicoterapia, pero ella declinó. Considero que la diarrea puede ser una manifestación elocuente de su dolor psicológico. Pero han pasado 25 minutos, y no es el momento todavía de abrir la puerta.

Solicito cultivos, prescribo un fármaco antidiarreico y propongo algunas modificaciones en la dieta, menciono brevemente la psicoterapia de nuevo, y salgo de la habitación. Entonces me siento en mi sitio de trabajo para documentar y facturae nuestro encuentro, posado en el borde de mi asiento, al borde de la desesperación.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

El ambiente de consulta debe ser facilitador de la salud laboral y la calidad de vida del médico y del paciente: La salud laboral se construye en un medio ambiente de trabajo adecuado, con condiciones de trabajo justas, Según el Modelo Ecológico de Desarrollo Humano, el Síndrome de Burnout se deriva en el conjunto de interrelaciones que debe llevar a cabo el sujeto en los distintos ambientes donde participa, y en los que debe asumir diversas normas y exigencias muchas veces contradictorias, transformándose en fuentes de estrés. Los vínculos entre la endoestructura formada por la consulta (sistema consulta que incluye la comunicación entre sus elementos fundamentales, el médico y el paciente) y exoestructura (resto del sistema sanitario), constituyen el ecosistema de la “consulta de medicina de familia” y deben incluir la facilitación por parte del resto del sistema sanitario al sistema de consulta de medicina de familia un ajuste y una calidad de vida laboral aceptable para el médico de familia:

El abordaje de necesidades y problemas profundos de salud obliga a una conversación dirigida por el pensamiento crítico y el pensamiento sistémico, lo que hace que requiera un tiempo mayor que el utilizado para un abordaje más superficial. Desde el concepto de desarrollo sostenible se aconseja una recuperación cognitiva y emocional a medida que se va produciendo el desgaste intelectual y emocional en el proceso de consulta. Todo ello no lleva a un mayor consumo de tiempo sino a un mejor aprovechamiento del tiempo: no dedicar, por ejemplo, una cuarta parte del tiempo a insistir en consejos de salud inefectivos sino dedicarlos a una comprensión profunda de los abordajes de salud en los que el paciente está dispuesto a participar. Facilita una consulta lenta. Tomar el control del tiempo, más que someterse a su tiranía, esto se consigue dando prioridad a las actividades que redundan en el desarrollo de las personas, encontrando un equilibrio entre la utilización de la tecnología orientada al ahorro del tiempo y tomándose el tiempo necesario para disfrutar de las actividades laborales.Escuchar escenas de la vida cotidiana de los pacientes. Establecer relaciones sencillas, no complicando lo que no es necesario complicar. Escuchar también el lenguaje del corazón.

Para encontrar el equilibrio de lo fundamental en la consulta, es preciso sazonarlo con Sabiduría. La sabiduría es una habilidad que se desarrolla con la aplicación de la inteligencia en la experiencia, obteniendo conclusiones que nos dan un mayor entendimiento, que a su vez nos capacitan para reflexionar, sacando conclusiones que nos dan discernimiento de la verdad, lo bueno y lo malo. La sabiduría y la moral se interrelacionan dando como resultado un individuo que actúa con buen juicio. 

 

 
 

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