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ABORDAJE PSICOLOGICO DEL DOLOR EN MEDICINA DE FAMILIA

 

SIC SAC                                                           

Mark P. Jensen, es un profesor y vicedirector de investigación en el Departamento de Rehabilitación de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington. El programa de investigación del Dr. Jensen se centra en el desarrollo y evaluación de las intervenciones psicosociales para el tratamiento del dolor. En una entrada –Jensen mp. The impact of pain on motivation: Should I stay or should I go? Body in Mind Blog. April 8, 20-publicada el 8 de Abril de este año en el blog Body in Mind -orientado a promover una mejor comprensión de las ciencias que abordan el dolor- reflexiona, en los términos que se traducen en los siguientes párrafos sobre el “impacto del dolor sobre la motivación”. Desde este blog se inició una organización con su misma finalidad llegando en la actualidad a mantener una presencia de 600 blogs en Internet en los que escriben, más de 200 autores de 22 paises con ese mismo objetivo y con más de 25.000 visitantes mensuales de más de 140 países y cerca de 2.000 suscriptores.

Los modelos biopsicosociales contemporáneos de dolor crónico argumentan que la experiencia del dolor surge, y es influenciado por, una interacción e integración de factores biológicos, psicológicos y sociales. [1] Sin embargo, entre los científicos que estudian los modelos biopsicosociales, la parte “bio” del modelo está, a menudo, poco desarrollada. Una mayor comprensión de cómo los factores biológicos interactúan con los factores psicológicos y sociales en la experiencia del dolor crónico puede mejorar nuestra capacidad de integrar las intervenciones biológicas con las psicosociales y contribuir al desarrollo de tratamientos más eficaces.

Dos sistemas cerebrales biológicos (neuroconductuales) que podrían desempeñar un papel importante en cómo las personas responden al dolor crónico son los sistemas denominados de inhibición conductual y de activación / aproximación condutual (SIC y el SAC, respectivamente: BIS y BAS por sus siglas en Inglés). [2, 3] Se hipotetiza que estos sistemas desempeñan un papel clave en las decisiones de la gente con respecto a si: (1) proseguir activamente sus objetivos y experimentar el refuerzo o (2) desactivarse ( “parar, mirar y escuchar”) y explorar los posibles peligros del medio ambiente (N.T.: regulan la sensibilidad al castigo (SIC) y al refuerzo (SAC) y están en la base de la personalidad). La idea aquí es que el “enfoque de aproximación / activación” (o SAC) facilita un conjunto de comportamientos “premontados” (por ejemplo, una mayor actividad, exploración y comportamientos “aproximativos”), emociones (por ejemplo, alegría, entusiasmo, esperanza), y pensamientos (por ejemplo, pensamientos positivos respecto a la autoeficacia). Por otro lado, el sistema de “retirada” (o SIC) ha planteado la hipótesis de facilitar un conjunto diferente de comportamientos (por ejemplo, la inactividad), emociones (por ejemplo, el miedo), y pensamientos (por ejemplo, pensamientos negativos sobre el peligro real o imaginario). Fundamentalmente, se hipotetiza que los dos sistemas son independientes, al igual que los sistemas de aceleración y frenado de un coche.

Recientemente hemos hipotetizado que estos dos sistemas pueden estar influenciados por – y también influyen en – la experiencia del dolor y en cómo las personas responden al dolor [4] En concreto, la hipótesis de que el dolor por lo general activa el sistema SIC y que cuando se activa el sistema SIC, es más probable que una persona interprete las sensaciones como dolorosas; es decir, el dolor es visto como una causa y una consecuencia de la activación del SIC. También la hipótesis de que cuando se activa el sistema SAC, una persona es menos propensa a experimentar dolor o ser influenciada negativamente por el dolor. Sin embargo, ya que el dolor está más estrechamente vinculado al sistema SIC (como una señal de peligro), la hipótesis de que las asociaciones entre el SIC y el dolor serían más fuertes que las que existen entre el SAC y el dolor.

Para probar estas hipótesis, se aplicó una medida comúnmente usada de la actividad del SIC y del SAC (la escala SIC / SAC [5]) a 563 estudiantes universitarios, junto con (1) medidas de la intensidad media del dolor en 10 sitios del cuerpo en la última semana y (2) la frecuencia con la que experimentan dolores de cabeza leves, moderados y severos. Se encontró que, como se predijo, la medida de la actividad SIC fue, de forma significativa, positivamente relacionada tanto con la intensidad del dolor como con la frecuencia de los dolores de cabeza leves, moderados y severos; es decir, una mayor actividad SIC se asoció con más dolor. La medida de la actividad del SAC se asoció significativamente (y negativamente) sólo con la frecuencia de los dolores de cabeza severos, y esta asociación fue más débil que la que se encuentra en la activación del SIC. En resumen, los resultados proporcionan apoyo a un modelo SIC-SAC del dolor.

A nuestro entender, este estudio fue la primera vez que se han examinado e informado las asociaciones entre las medidas de la actividad del SIC y del SAC y el dolor. Por lo tanto, se necesita más investigación en otras muestras de individuos con dolor para determinar si los resultados son fiables. Sin embargo, si se encuentra que los hallazgos son fiables, un modelo SIC-SAC del dolor puede llegar a ser muy útil para la comprensión y el tratamiento de los problemas que cursan con dolor crónico.

Por ejemplo, el modelo sugiere que los tratamientos para el dolor crónico pueden ser más eficaces si se dirigen tanto a los sistemas de SAC como SIC, en lugar de sólo uno u otro. Muchos de los tratamientos psicosociales más utilizados para el dolor se pueden ver desde una perspectiva SIC-SAC como intentar una reducción en la activación del SIC (por ejemplo, para reducir o eliminar las cogniciones catastrofistas relacionadas con el SIC [6] o para enseñar a los pacientes acerca de la neurofisiología del dolor de forma que el dolor ya no sea visto como una señal de daño físico, lo que puede producir miedo y promover la retirada o la inactividad [7]). Por el contrario las intervenciones de la “psicología positiva” , pueden ser vistas como un intento de aumentar la actividad del SAC para animar a los pacientes a centrarse en sus objetivos más valiosos (en lugar de dolor) y a experimentar emociones positivas (por ejemplo, [8, 9]) . Planteamos la hipótesis de que los paquetes de tratamientos que se dirigen tanto al SAC como al SIC serán, en promedio, más eficaces que los que se dirigen sólo a uno o el otro. Del mismo modo, una perspectiva SIC-SAC podría argumentar que adaptar el tratamiento más apropiado – por ejemplo, mediante el uso de la terapia cognitiva para reducir las cogniciones negativas entre los pacientes que muestran demasiada activación SIC y el uso de intervenciones de psicología positiva para aumentar las emociones positivas entre los pacientes que muestran bajos niveles de la activación SAC – daría lugar a mejores resultados que simplemente dar a cada paciente el mismo tratamiento.

Sin embargo, antes de que sistemáticamente cambiemos la manera de evaluar a los pacientes y ofrezcamos el tratamiento del dolor crónico sobre la base de un modelo SIC-SAC, se necesita más investigación para entender mejor las fortalezas y debilidades del modelo. Tenemos que determinar, por ejemplo, si difieren las medidas de SAC y del SIC asociadas con el dolor y la intensidad del dolor a través de diferentes poblaciones de individuos con dolor crónico. También sería útil determinar si los tratamientos para los que se formuló la hipótesis de producir beneficios mediante reducen de la actividad SIC, aumentan la actividad del SAC, o ambos, en realidad tienen los efectos hipotetizados sobre las medidas de SAC y el SIC. También tenemos que averiguar si los efectos de los tratamientos sobre las medidas del SIC y SAC median (o explicar) las ventajas de estos tratamientos, como hipotetizamos. Si el modelo sigue siendo apoyado, podría llegar a ser una forma útil de entender los sistemas biológicos que subyacen al dolor y la respuesta al tratamiento del dolor. Esto podría conducir al desarrollo de tratamientos más eficaces para el dolor, que es sin duda el objetivo más importante de la investigación sobre el dolor.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

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El diagnóstico y el tratamiento biopsicosociales: Si los factores biológicos, psicológicos (lo que implica pensamientos, emociones y conductas), y los factores sociales, juegan un papel importante en el funcionamiento humano en el contexto de la enfermedad o la percepción de enfermedad, el diagnostico, el tratamiento y su evaluación deben tomar en consideración esa red biopsicosocial.

En base al modelo biopsicosociológioco del dolor arriba mencionado se podrían resumir dos estratagias básicas para el control del dolor crónico :

  • Reducir o eliminar las cogniciones catastrofistas relacionadas con las creencias del paciente de ver el dolor como señal de daño físico y emerger conductas evitativas.
  • Animar a los pacientes a centrarse en sus objetivos más valiosos (en lugar del dolor) y a experimentar emociones positivas
 

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Terapia de Aceptación y Compromiso: una herramienta utilizable en Medicina de Familia

salud psicológicaGood y Good propusieron (1) un modelo que llamaron “cultural hermenéutico” para comprender la medicina occidental. Sugirieron que en el proceso de la enfermedad se relacionan los estados biológicos y psicológicos, mientras que el padecimiento está situado en el dominio del lenguaje y los significados, por lo que constituyen la experiencia. De acuerdo con lo anterior, el padecimiento es fundamentalmente semántico, y su transformación en enfermedad, como experiencia humana y objeto de atención médica, ocurre por medio de un proceso de atribución de significados. De esta manera, el padecimiento se convierte en una experiencia con significado para cada individuo dentro de la red de significados inherente a cada cultura en particular.

Ser seres verbales implica que tenemos la capacidad de sufrir, por ejemplo, al echar la vista atrás, o imaginar sucesos desagradables del futuro, al comparar lo que quisiéramos haber obtenido y lo que tenemos, al compararnos con otros, etc. Sufrimiento por no querer sentirnos mal, por los pensamientos y sentimientos recurrentes que sobrevienen y que no deseamos…

ACT, como vimos en una entrada anterior, se fundamenta en la filosofía contextualista funcional y se basa en la Teoría del Marco Relacional. Según esta teoría, la tensión emocional resulta de la fusión cognitiva, en la que reglas verbales inútiles y los pensamientos analíticos dominan el control de la conducta a expensas del contacto con la experiencia presente que resulta así evitada.  Estas normas y evaluaciones conllevan conductas inadaptadas, por ejemplo intentos deliberados de suprimir sentimientos, que son ineficaces y conducen así a evaluaciones inútiles y la consiguiente angustia.

ACT;

1-Es un modelo de la psicología fundamentado en la investigación de como los humanos aprendemos el lenguaje a partir de las relaciones sociales

2-El cómo usamos el lenguaje tiene funciones aprendidas, fines o efectos reales en la vida de las personas. Esas funciones pueden ayudarnos o perjudicarnos en como nos relacionamos entre nosotros y con nuestra propias experiencias internas.

3-Las terapias contextuales hacen un uso consciente y finalista de las funciones del lenguaje (análisis funcional) en determinadas situaciones de la vida (contextos) para ayudar a las personas a llevar vidas más valiosas para ellas mismas.

Desde esta visión los autores de este blog consideramos que ACT podría ser una herramienta útil en medicina de familia y de ahí que hayamos contribuido a la construcción de una presentación prezi que enlazamos aquí en la que intentamos contribuir a una comprensión más profunda de este abordaje.

TAC

 

1.- Good B, Good MJ. The meaning of symptoms. A cultural hermeneutic model for clinical practice. En: The relevance of social science for medicine. Dordretch: D. Reidel Publishing, 1980.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

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Si los factores biológicos, psicológicos (lo que implica pensamientos, emociones y conductas), y los factores sociales, juegan un papel importante en el funcionamiento humano en el contexto de la enfermedad o la percepción de enfermedad, el diagnostico, el tratamiento y su evaluación deben tomar en consideración esa red biopsicosocial.

El diagnóstico y el tratamiento en Medicina de Familia deben reflejar explícitamente el actor que los asume. En un contexto de intervención en salud mediada por diferentes actores y con diferente Gnoseología (Teoría del conocimiento) y con diferentes intereses no hay un diagnóstico y un tratamiento sino tantos como actores lo expresan y por tanto debe explicitarse quién hace qué interpretación.

El diagnóstico, y la descripción del tratamiento, en Medicina de Familia, se expresa en forma narrativa o abierta. Dada la multiplicidad de actores, gnoseológica y actitudinal implicada en el diagnóstico, los resultados interpretativos no deberían expresarse exclusivamente (ni siquiera prioritariamente) en forma de códigos cerrados tipo Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2), Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), CDF, Clasificación de Derivaciones Fármaco-terapéuticas, Código ATC, DSM-IV, etc., sino como mapas conceptuales o instrumentos relacionados: mapas mentales, redes semánticas, etc., que expresen relaciones significativas de salud entre hechos, ideas, actores, etc., triangulando datos clínicos según fuentes, métodos y tiempos (aunque, en un caso de interés especial, puedan incluir códigos de las clasificaciones internacionales).

 

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El nuevo dilema de los médicos de Atención Primaria

En este mismo mes ha sido publicado en N Engl J Med, en la sección Perspective, el artículo títulado The Doctor’s New Dilemma y que traducimos completo a continuación.

relacion-medicoLa mujer se sienta encaramada en el final de mi mesa de examen, que se inclina hacia adelante, sus rizos rubios cayendo sobre sus ojos, su postura precaria refleja su estado emocional. Aunque el síntoma que describe es relativamente menor – algo de diarrea intermitente – aparece angustiada. Agarra la mesa como si al hacerlo lograr contener las lágrimas.

Un colega psiquiatra me dice que tales momentos, cuando hay una clara falta de correspondencia entre lo que el paciente dice y la intensidad del sentimiento con el que él o ella lo dice, son especialmente indicadores para investigar más. Pero el psiquiatra ve pacientes durante 45 minutos. Tengo 15, varios de los cuales ya han pasado, durante los que abordar y documentar el síntoma principal de la mujer: heces sueltas. Me encuentro en un dilema: ¿Debo preguntar a la paciente por qué está tan molesta, o solicito un cultivo, prescribo medicación contra la diarrea, escribir mi informe y la despido?

En 1906, El dilema del doctor de George Bernard Shaw apareció por primera vez en el teatro londinense. La obra se refiere a un médico, Sir Colenso Ridgeon, que ha descubierto una cura para la tuberculosis. El dilema de Ridgeon es que tiene una cantidad limitada de medicación y un pequeño equipo para administrarlo. Puede tratar sólo a 10 pacientes a la vez y por lo tanto debe decidir que vida es más digna de ser salvada. Otros interrogantes que Shaw destaca en el largo prólogo de la obra son la forma de evitar que los médicos esten sobremotivados por la ganancia financiera y la manera de deshacerse de los charlatanes de la profesión médica.

En los últimos años, el teatro de Shaw de principios del siglo 20 sobre la ética y la economía del cuidado de la salud ha sido visto como clarividente, como la prefiguración de la creación del Servicio Nacional de Salud en Gran Bretaña y la ley de Atención sanitaria asequible en los Estados Unidos. Incluso con estos avances, los modernos Colenso Ridgeons todavía lidian con recursos limitados, desigualdad en el acceso a la asistencia sanitaria, y colegas sin escrúpulos o incompetentes.

El dilema que enfrentan la mayoría de veces los médicosa de atención primaria, sin embargo, no ha sido predicho por Shaw. Las materias primas por las que lucho son mi propio tiempo y energía emocional. Casi todos los días veo a un paciente como la mujer con diarrea y me encuentro en una encrucijada: ¿ le pregunto lo que realmente la está molestando y me arriesgo a una interacción que me lleve mucho tiempo? ¿O acepto lo que está diciendo literalmente y me arriesgo a perder una oportunidad de ayudarla verdaderamente?

A menudo, la situación no es tan dramática. Digo que entro en una sala de examen y encontrar un paciente esperandome mientras lee un libro. ¿Me pregunto qué libro estará leyendo? Si se trata de uno que he leído recientemente yo mismo, puedo preguntarle si, como a mí, le gustó, pero pareció un poco más largo de lo debido? Podríamos debatir ese punto, y entonces podría empezar a hablarme de otras novelas que han leído en su grupo de lectura, y muy pronto estaríamos teniendo – ¡horror! – una conversación. Preciosos minutos desperdiciados en cháchara inútil.

Pero es realmente una charla inútil? Tales conversaciones pueden generar la confianza, que los estudios han sugerido, mejora los resultados de salud, como el control de la presión arterial y el alivio del dolor – de hecho, que es esencial para la curación. Una vez, cuando estaba sustituyendo a un colega, vi a una mujer anciana a la que nunca había visto antes. Me precio de ser capaz de ponerselo fácil a los pacientes, ser capaz de establecer una buena relación con casi todo el mundo, pero esta mujer no quiso saber nada de ello. Expresó su escepticismo sobre todo lo que dije. Finalmente, sacó una pluma de su bolso para anotar mi diagnóstico, con la clara intención de revisarlo en el futuro y asombrarse de mi locura en proponerlo.

“Qué hermosa pluma!” Espeté. Y que era: una concha preciosa complementada con un plumín de oro brillante. La hostilidad de la mujer se derritió. Ella me dijo que las plumas eran su gran pasión. Las coleccionaba y las intercambiaba. Había estado a exposiciones de plumas y tiendas de plumas en todo el mundo. Le dije que me gustaba las plumas estilográficas también, que, de hecho, mi marido me acababa de comprar una para mi cumpleaños, en una tienda en Dublín. Por supuesto que conocía la tienda. “¿Qué hacer con la pluma?” me preguntó. Le confesé que no lo recordaba, así que la pedí que me la describiera. Grososr. . . fuste de madera natural, tapa de cromo. . . “Una Faber-Castell!” Pronunciado ella, radiante. “Eso es todo!” Grité, mi sonrisa a juego de ella. Retiró la pluma sin dejar constancia de mi diagnóstico. Creyó en mí.

Como parte de un nuevo programa de formación en escritura en la división de medicina interna de mi hospital, me he estado reuniendo con grupos de médicos y enfermeras para discutir breves obras de la literatura relevante para la práctica clínica. Antes de estas reuniones, siempre me pregunto si hay un tema en particular que les gustaría tratar, y la respuesta, por desgracia, es siempre el mismo: el agotamiento.

De entre varios grupos, he seleccionado “comunión”, un ensayo publicado hace 20 años en el que Richard Weinberg, un gastroenterólogo, relata su interacción con una mujer joven que sufre de dolor abdominal crónico. Al principio, a Weinberg le resulta difícil llegar a la mujer, que parece oculta bajo capas de ropa holgada, síntomas vagos, y un montón de resultados de pruebas ordenadas por médicos exasperados. El punto de inflexión llega cuando Weinberg, un ávido cocinero pero inexperto panadero, pide a la mujer, que trabaje en la panadería de su familia, en la fabricación de pastelería. Cuando la mujer se expone en el arte de producir un Napoleón perfecto, Weinberg observa: “Por primera vez, sus ojos volvieron a la vida.”

Este momento de interconexión llevó, con el tiempo, que la mujer confiara a Weinberg un secreto doloroso. En encuentros regulares, que l Weinberg programaba al terminar sus sesiones clínicas, se sentarban y hablaban. Weinberg se sentía incómodo jugando el papel de psiquiatra, pero la paciente quería hablar sólo con él. Poco a poco, ella salió de su caparazón, y sus síntomas se resolvieron.

Al principio no es evidente la forma en que “comunión” se relaciona con la práctica médica moderna. “. Weinberg pudo haber tenido conversaciones significativas, pero no hacía un uso significativo. En 1985, libre de las ataduras de la pantalla del ordenador, Weinberg se enfrenta a un único obstáculo en implicar a la mujer joven en sus problemas: su propia voluntad de hacerlo. Sus conversaciones pausadas con ella nos parecen tan extrañas a nosotros ahora como las bolsas negras y las jeringas de cristal.

Aún así, el momento en que se lanza al agua Weinberg, cuando le pregutna a la mujer sobre la pastelería, parece muy familiar. Es un momento que todos hemos vivido y, con demasiada frecuencia, evitado por un umbral que tenemos miedo de cruzar. Nos imaginamos a nosotros mismos, ahora, en lugar de Weinberg, y reconocemos un dilema, el dilema de un nuevo médico: si nos preguntamos acerca de la pastelería, retrasamos nuestro trabajo irremediablemente en las tareas administrativas y nos sentimos más quemados. Si no preguntamos acerca de la pastelería, evitamos el tipo de intimidad que no sólo ayuda al paciente, sino que también nos nutre y nos impide sentir quemados.

La mujer con los rizos rubios ya no puede mantener las lágrimas. Hace un gesto de doblarse por la cintura y solloza, “No puedo apoyarme en nada!”

Me llama la atención su elección de palabras, por el poder metafórico de llorar. En el pasado, ella me ahbló de sus dificultades para mantener relaciones, de su soledad. La recomendé psicoterapia, pero ella declinó. Considero que la diarrea puede ser una manifestación elocuente de su dolor psicológico. Pero han pasado 25 minutos, y no es el momento todavía de abrir la puerta.

Solicito cultivos, prescribo un fármaco antidiarreico y propongo algunas modificaciones en la dieta, menciono brevemente la psicoterapia de nuevo, y salgo de la habitación. Entonces me siento en mi sitio de trabajo para documentar y facturae nuestro encuentro, posado en el borde de mi asiento, al borde de la desesperación.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

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El ambiente de consulta debe ser facilitador de la salud laboral y la calidad de vida del médico y del paciente: La salud laboral se construye en un medio ambiente de trabajo adecuado, con condiciones de trabajo justas, Según el Modelo Ecológico de Desarrollo Humano, el Síndrome de Burnout se deriva en el conjunto de interrelaciones que debe llevar a cabo el sujeto en los distintos ambientes donde participa, y en los que debe asumir diversas normas y exigencias muchas veces contradictorias, transformándose en fuentes de estrés. Los vínculos entre la endoestructura formada por la consulta (sistema consulta que incluye la comunicación entre sus elementos fundamentales, el médico y el paciente) y exoestructura (resto del sistema sanitario), constituyen el ecosistema de la “consulta de medicina de familia” y deben incluir la facilitación por parte del resto del sistema sanitario al sistema de consulta de medicina de familia un ajuste y una calidad de vida laboral aceptable para el médico de familia:

El abordaje de necesidades y problemas profundos de salud obliga a una conversación dirigida por el pensamiento crítico y el pensamiento sistémico, lo que hace que requiera un tiempo mayor que el utilizado para un abordaje más superficial. Desde el concepto de desarrollo sostenible se aconseja una recuperación cognitiva y emocional a medida que se va produciendo el desgaste intelectual y emocional en el proceso de consulta. Todo ello no lleva a un mayor consumo de tiempo sino a un mejor aprovechamiento del tiempo: no dedicar, por ejemplo, una cuarta parte del tiempo a insistir en consejos de salud inefectivos sino dedicarlos a una comprensión profunda de los abordajes de salud en los que el paciente está dispuesto a participar. Facilita una consulta lenta. Tomar el control del tiempo, más que someterse a su tiranía, esto se consigue dando prioridad a las actividades que redundan en el desarrollo de las personas, encontrando un equilibrio entre la utilización de la tecnología orientada al ahorro del tiempo y tomándose el tiempo necesario para disfrutar de las actividades laborales.Escuchar escenas de la vida cotidiana de los pacientes. Establecer relaciones sencillas, no complicando lo que no es necesario complicar. Escuchar también el lenguaje del corazón.

Para encontrar el equilibrio de lo fundamental en la consulta, es preciso sazonarlo con Sabiduría. La sabiduría es una habilidad que se desarrolla con la aplicación de la inteligencia en la experiencia, obteniendo conclusiones que nos dan un mayor entendimiento, que a su vez nos capacitan para reflexionar, sacando conclusiones que nos dan discernimiento de la verdad, lo bueno y lo malo. La sabiduría y la moral se interrelacionan dando como resultado un individuo que actúa con buen juicio. 

 

 
 

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Validez del entrenamiento médico con actores

The New Yorker es una revista estadounidense semanal que publica críticas, ensayos, reportajes de investigación y ficción. En Enero de 2016 ha publicado “The Emotion and Artifice of Medical Actors” que traducimos a continuación:

 

Actores médicosPara su serie “Los estudios esenciales de la muerte inexplicable”, la fotógrafa con sede en Brooklyn Corinne May Botz hizo fotografías de dioramas en miniatura exquisitamente detallados de “escenas del crimen”  de la década de los años cuarenta y cincuenta. Las macabras representaciones de homicidios, suicidios y espantosos accidentes, originalmente destinados como herramientas de entrenamiento forense para policías, se hacen íntimas y conmovedoras bajo su lente. Su objetivo, escribió, era lograr que los espectadores “pierdan su sentido de la proporción y experimenten lo grande en lo pequeño.”

En su último proyecto, “El estilo del médico de cabecera”, que se exhibe actualmente en un espectáculo en la Benrubi Gallery en Nueva York, Botz explora el patetismo en otro mundo de una cuidadosa puesta en escena del dolor: el de los actores médicos, los profesionales contratados que representan enfermos con el fin de capacitar a los estudiantes de medicina en el cuidado de los pacientes. En los hospitales de Nueva York, Botz fotografió a los “pacientes estandarizados” a través de espejos unidireccionales en las salas de los hospitales, en los que se estudiaron y registraron sus intercambios con los médicos en formación. Algunos de ellos actúan en escenarios con accesorios y maniquíes de plástico: una mujer se sienta en la cabecera de un maniquí de plástico bajo soporte vital; una mano de tamaño adulto alcanza los dedos de un niño de plástico; hay un paciente de Ébola en cuarentena y una recién parida sufriendo una hemorragia posparto. Otras imágenes son simples retratos de los actores, sus gestos planificados y estandarizados –una paciente se aferra al cuello de su camisón; otra retuerce sus puños en torno a un pañuelo (gran parte de su actuación parece centrarse en sus manos).

Sin embargo, a pesar de las evidentes capas de artificio, hay algo insistente y revelador en estas escenas. En su ensayo de 2014 “Los Exámenes de la Empatía”, la escritora Leslie Jamison explora su propia experiencia trabajando como actriz médica, y la compleja negociación y actuación implicada en la expresión del propio dolor y en el aprender a responder al dolor de los demás. De sus interacciones con los médicos en formación que la trataron de una serie de presuntas dolencias escribe: “Mi problema no es real, yo sé esto, ellos lo saben. Estoy simplemente yendo más allá de los ademanes. Ellos simplemente están yendo más allá de los ademanes. Pero los ademanes pueden ir más allá de la rutina. Los ademanes no sólo expresan sentimientos; sino que pueden provocarlos. “Botz está en sintonía similar a este complejo dar y tomar -a las formas en que los sentimientos simulados pueden reflejar y exponer lo real.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

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Para ejecutar un método clínico sistémico, el médico de familia o especialista de medicina familiar y comunitaria o médico de cabecera, desde el marco de la Atención Primaria de Salud, precisa lograr y mantener una serie de competencias esenciales entre las que se encuentra como princeps la empatía. Una de las formas posibles de “entrenar” la empatía es mediante la interacción real con actores médicos que representan a pacientes, mientras los médicos se representan a sí mismos. Este artículo del New Yorker nos hace reflexionar sobre la transferencia emocional real que se produce durante los encuentros dramatizados entre médicos y actores, de modo que pueden comprender, en un entorno protegido, pero realmente “en el presente”, lo que vivirán en el futuro con sus pacientes reales.

 

 

 

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Terapia de Reemplazo Hormonal: ¿hasta cuando la controversia?

estrogen-therapy-and-menopause       En Noviembre de 2015 ha salido la esperada guia NICE sobre Menopausia. Sus recomendaciones sobre el tratamiento de los síntomas molestos acompañantes eran deseadas por algunos y temidas por otros. Recomienda para los síntomas vasomotores: “Ofrecer a las mujeres la Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) para los síntomas vasomotores después de discutir con ellas los beneficios y riesgos a corto plazo (hasta 5 años) y a largo plazo”. Y recomienda explicar a la mujer  CON RESPECTO AL RIESGO TROMBOEMBÓLICO QUE: el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) se incrementa por la TRH oral comparado con el riesgo de la población de referencia; el riesgo de TEV asociado a TRH es mayor para la administración oral de preparados transdérmicos; el riesgo asociado a la THS transdérmica dado a dosis terapéuticas estándar no es mayor que el riesgo de la población de referencia. CON RESPECTO AL RIESGO CARDIOVASCULAR QUE: no aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular cuando se inicia en las mujeres menores de 60 años; no afecta el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular. CON RESPECTO AL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA QUE: el riesgo inicial de cáncer de mama para las mujeres alrededor de la edad de la menopausia varía de una mujer a otra de acuerdo a la presencia de factores de riesgo subyacentes; TRH con estrógeno solo se asocia con poco o ningún cambio en el riesgo de cáncer de mama; TRH con estrógeno y progestágeno puede estar asociada con un aumento en el riesgo de cáncer de mama; cualquier aumento en el riesgo de cáncer de mama está relacionado con la duración del tratamiento y reduce después de suspender la TRH.

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Publicado por en 11 diciembre, 2015 en Reflexiones tortuga

 

La Medicina Basada en la Evidencia repensada hacia una mayor democratización y sostenibilidad del Sistema Sanitario

Toma de decisiones compartidasPaul Glasziou es médico de familia y profesor de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Bond, y preside la Sociedad Internacional para la atención médica basada en la evidencia. En el blog de BMJ Clinical Evidence ha mostrado sus ideas de cómo mejorar los procesos de Medicina Basada en la Evidencia, en parte reconociendo la necesidad de vigilar el sobrediagnóstico, considerar en serio la participación del paciente y considerar en serio las intervenciones no farmacológicas.

 

 

Gordon Guyatt acuñó el término “Medicina basada en la evidencia” (EBM) hace más de 20 años, y ha tenido una influencia global notable. Pero la MBE no es un conjunto estático de conceptos, situado en tablas de piedra en la década de 1990; es una disciplina joven y en evolución. El concepto fundamental de la MBE – utilizar la mejor evidencia de la investigación disponible para ayudar a la atención clínica – puede haber cambiado poco, pero ver lo que es mejor y cómo aplicarlo en la práctica seguirá desarrollandose. La tercera conferencia ISEHC en Taiwán, en noviembre de 2014, marcó un paso más en la evolución de la atención sanitaria basada en la evidencia. En la sesión plenaria de apertura, sugerí 6 áreas en las que se necesitaba atención en el desarrollo futuro de la MBE.

 

  1. No se salte “paso 0”, pero fomente la duda, la incertidumbre y la honestidad

Los pasos “tradicionales” de la MBE que enseñamos a los estudiantes son: Preguntar, Adquirir, Evaluar y Aplicar. Sin embargo, el Dr. Ian Scott – un médico de Brisbane – ha sugerido que el paso más importante precede a los anteriores: reconocer nuestras incertidumbres. Sin este “Paso 0”, no podemos empezar los otros pasos. Los principiantes a menudo hacen preguntas enrevesadas y detalladas. Pero con la experiencia de la incertidumbre, hacemos preguntas más básicas sobre nuestras pruebas diagnósticas y tratamientos cotidianos, y sobre el asesoramiento y la información que nos inunda. Sin embargo, actualmente entendemos poco de este paso de reconocer nuestras incertidumbres básicas. En McMaster, Sackett, a menudo, expresaba su desacuerdo acerca de los signos clínicos con el fin de suscitar incertidumbre sobre lo que es “correcto”. Otros simplemente requieren a los estudiantes que digan “No sé”, en lugar de tratar a la ignorancia como una admisión de fracaso. Ambas son excelentes ideas, pero, en comparación con los otros pasos de la MBE, tenemos pocas ideas y casi ninguna investigación sobre la mejor manera de desarrollar el “paso 0”. Tenemos que hacer mucho más!

 

  1. Cuidado con el sobrediagnóstico: nuestras definiciones son tan importantes como nuestras pruebas diagnósticas.

Durante gran parte de la breve historia de la MBE, hemos dado las definiciones diagnósticas por sentado, utilizándolas como punto de partida para estudiar el pronóstico o tratamiento. Sin embargo, las definiciones de la enfermedad a menudo evolucionan con el tiempo: o bien por cierto – a través de la mejora de la tecnología, como la tomografía computarizada helicoidal para la embolia pulmonar – o a través de cambios deliberados, como la reducción de los umbrales para enfermedades como la diabetes, la hipertensión o la osteoporosis. El “Sobrediagnóstico” ha estado bajo el radar de la MBE, pero ha crecido hasta convertirse en uno de los mayores problemas que enfrenta la medicina. Como ejemplo, tome el crecimiento de 3 veces en la incidencia de cáncer de tiroides en los EE.UU., Australia y otros países ¿Es esto debido a la radiación o la dieta? Probablemente no; lo más probable es que sea una epidemia de diagnóstico, no una epidemia de cáncer. La mortalidad por cáncer de tiroides se ha mantenido sin cambios. Aún más espectacular es el incremento de 15 veces en el cáncer de tiroides en Corea del Sur, que surgió de la facilidad con la que se introduce en los programas de cribado nacionales. Aunque menos dramáticamente, la mayoría de los cánceres han visto aumentos sustanciales en su incidencia lo que parece corresponder a una sobredetección en lugar de a verdaderos aumentos. Muchas otras enfermedades han visto cambios en sus definiciones, y, de ahí una mayor expansión. Un análisis reciente de las guías clínicas identificó 14 definiciones de la enfermedad modificados, de los cuales 10 se ampliaron y sólo el 1 quedó más delimitada.

Este sobrediagnóstico provoca problemas con la interpretación de nuestra evidencia sobre el pronóstico y el tratamiento de enfermedades, dado que el espectro ha cambiado y, a veces de manera espectacular. Sin embargo, El sobrediagnóstico es tan amenazador para la sostenibilidad de la medicina, que es un tema de EBM valioso por sí mismo.

 

  1. Es la decisión del paciente: practicar y enseñar Decisiones Compartidas junto con la MBE

La MBE siempre ha expresado su simpatía por la idea de la toma de decisiones compartidas (TDC). Por ejemplo, la definición del libro de texto de Sackett es: “la medicina basada en la evidencia es la integración de la mejor evidencia extraída de la investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente”. Pero el paso de la toma de decisiones compartida recibe mucha menos atención en nuestros libros de texto  de EBM y su enseñanza que las habilidades de búsqueda de información o su valoración crítica. Tenemos que ser mucho más explícitos sobre el “cómo” y su enseñanza, como parte de los pasos de la MBE, tanto en la toma de decisiones compartida en general (“opciones” y “decisiones”) como en el uso de ayudas en la decisión. Un pequeño paso es incorporar la TDC a los tutoriales sobre la evaluación crítica. Por ejemplo, después de hacer una evaluación crítica, yo, a menudo termino haciendo con los estudiantes haciendo un juego de rol explicando su significado: uno representa al médico, otro representa al paciente; después damos retroalimentación mediante las “reglas Pendleton” – por parte del médico, luego del paciente, y luego todos los demás; después intercambiamos los papeles y empezamos de nuevo. Un proceso similar también se podría hacer para practicar el uso de una ayuda a la decisión. Tomar más en serio la TDC no es sólo una cosa buena en sí misma, sino que también ayudará a superar el malentendido habitual de considerar la MBE como una disciplina rígida que no está centrada en el paciente.

 

  1. Tome las intervenciones no farmacológicas tan en serio como las farmacológicas

Si hay un fármaco que reduce los reingresos al hospital de los pacientes con enfermedad crónica de las vías respiratorias en un 70%; o recortar las tasas de melanoma invasivo en un 50%; o prevenir el 50% de los casos de malaria; o prevenir el 50% de los partos de nalgas, queremos solicitar su acceso. Pero existen tratamientos no farmacológicos que ofrecen estos beneficios, pero se descuidan: ejercicio (“rehabilitación pulmonar”), protector solar todos los días, mosquiteros impregnados de insecticida, y la versión cefálica externa (girando el bebé a través de la pared abdominal de la madre). Los descuidamos, en parte, porque no están disponibles en una sola colección, equivalente a una farmacopea. Para evitar este sesgo disponibilidad, los que trabajan en la MBE tienen que poner más esfuerzo en las intervenciones no farmacológicas que las intervenciones farmacológicas para corregir el desequilibrio existente. El Real Colegio Australiano de Médicos de Familia ha pilotado un Manual de Intervenciones no Farmacológicas pero se necesita un esfuerzo global para extender esto a otras disciplinas y países.

 

  1. Construir la práctica clínica “laboratorios” para el estudio de la traducción y la captación

Los cursos de EBM suelen dedicar bastante tiempo a la teoría y habilidades, pero muy poco – o nada – sobre cómo integrar estas habilidades en la atención a la cabecera del paciente. Por otra parte, la práctica clínica de la MBE tiende a no ser registrada, quedando fuera de la vista y la discusión pública, lo que limita el intercambio y la evolución de los métodos. Necesitamos registrar mejor, evaluar y enseñar las diferentes maneras de “hacer” MBE en el ámbito clínico. En una serie de entrevistas en el CEBM en Oxford, hablé con una docena de profesionales destacados de la MBE en diferentes disciplinas clínicas. Tenían muy diferentes maneras de actuar con MBE en oncología pediátrica, medicina perinatal, cirugía, medicina de emergencia, y en la práctica general. Por supuesto, existen diferencias necesarias, pero también pueden descubrirse, aprenderse y adaptarse los procesos de los demás. Tenemos que tratar a los métodos para la práctica eficiente y eficaz de la MBE a la cabecera del paciente tan en serio como tratamos a los métodos para hacer una revisión sistemática. Para ello, vamos a necesitar “laboratorios de EBM” en los que podamos observar fácilmente, registrar y analizar el proceso de usar la evidencia en la práctica.

 

  1. Invertir a largo plazo en la automatización de la síntesis de la evidencia

Los costos de la secuenciación de genes han caído dramáticamente en la última década: más de 50% por año. Esta dramática caída en el costo no fue casualidad, sino una inversión seria en hacer la secuencia más rápida, mejor y más barata. Por el contrario, los costos de la síntesis de la evidencia se han incrementado según hemos aumentado el rigor del proceso. Ese costo está inhibiendo el uso y utilización de las pruebas en la práctica, con nuestro panorama informativo  plagado de revisiones sistemáticas anticuadas. Tenemos que acelerar dramáticamente los procesos a través de la normalización, racionalización, y – más importante – la automatización de muchos de la docena de pasos para hacer una revisión sistemática u otra síntesis de la evidencia. Tomará tiempo y recursos lograr esto – tal vez reduciendo el tiempo en un 50% por año. Sin esta automatización, iremos más atrás con los comentarios y actualizaciones. Y eso significará que esas revisiones sean vistas como menos y menos relevantes para la práctica.

Si fuera por mí otra vez, habría comenzado con ello antes. Pero como un sabio ecólogo dijo una vez: el mejor momento para plantar un árbol es hace 50 años, el segundo mejor momento es hoy.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

 Entre las competencia esenciales del medico de familia se encuentra la gestión del conocimiento.  En medicina , el método científico ha ido seleccionando los conocimientos considerables como tales propios de cada especialidad. La experiencia adquiere múltiples matices y contenidos en la vida de uno mismo y en la vida social y cultural y, por tanto, también los contenidos y conocimientos verdaderos, que dependen de un contexto o campo de realidad, y no tienen por qué coincidir con los contenidos y el sentido del conocimiento científico. La vida y los conocimientos de la vida, como experiencia, es un campo mucho más amplio que el de la ciencia. En Medicina de Familia, dadas las conexiones biopsicosociales, se hacen precisos ambos tipos de conocimiento. No siempre el conocimiento científico es el más adecuado para vivir y convivir mejor. Por eso hay que admitir una verdad relativa porque el conocimiento mismo es siempre relativo. Por esto no es posible que la evidencia cuantitativa puede entenderse fuera de la vida del paciente y está solo puede ser expresada por el propio paciente, con su participación. También la sociedad tiene derecho a participar y priorizar lo que espera de su sistema sanitario y si su orientación no sostenible (sobrediagnóstico por ejemplo) acuerda con sus valores colectivos.

 
 

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El dolor crónico y su efecto en los familiares del paciente

 

dolor familiarEl cirujano ortopeda David Hanscom publicó en el excelente blog sobre Medicina de Familia KevinMD una muy útil reflexión para el médico de familia sobre el impacto familiar del dolor crónico de uno de sus miembros. Lo que sigue es la traducción completa de esa entrada:

Las personas que sufren de dolor crónico están, a menudo, de mal humor. Están atrapadas no sólo por una sensación desagradable, sino también por sus limitadas opciones de tratamiento. La experiencia puede llevarles a sentir no sólo que no hay final a la vista, sino también que no hay esperanza. Tan fuertes son las emociones asociadas que a menudo llaman a este estado de la mente “el abismo”.

Con demasiada frecuencia, cuando esa frustración se hace excesiva, puede comenzar a desbordarse hacia afuera, hacia los demás, en especial hacia los seres queridos. La crítica continua por  parte de cualquier persona es un problema – y uno grande. Sin embargo, en estos casos, el autor a menudo no se da cuenta de que podría estar infligiendo un trauma a alguien al que declara amar.

Soy cirujano ortopédico de columna. ¿Por qué estoy escribiendo sobre un tema de salud mental? Yo fui criado por una madre que era física y emocionalmente ofensiva. Nunca pude entender por qué nos decía a menudo lo mucho que nos amaba y luego entraba en crisis de cólera que podían durar varios días. Después de entrevistar a mi padre, médico, hace un par de años, me di cuenta de que sufría de dolor crónico que comenzó poco después de terminar la escuela de enfermería.

Al crecer, yo vivía en un estado de hipervigilancia mental. Siempre estaba preocupado por que si madre iba a estallar y empezar a gritar. Yo no sabía lo que iba a desencadenar estas crisis o a calmarlas. Me sentía impotente, y pasaba horas interminables tratando de asegurarme de que ella se encontrara bien. La situación persistió durante tanto tiempo que se convirtió en la normalidad; No me di cuenta de la medida en que mi ansiedad me estaba afectando hasta que fui residente de primer año y me vi obligado a lidiar con mi propia gestión del estrés.

Hoy en día, como médico que trata tantas condiciones inextricablemente ligadas al dolor, a menudo veo comportamientos inquietantes de familia en mi consulta. Algunos pacientes estallarán o gritarán a su cónyuge o hijos justo en frente de mí. Pueden ser ofensivos con mi personal. Si están demostrando este comportamiento en mi consulta, ¿qué harán en su casa?

En nuestros campos médicos elegidos, nos hemos capacitado y practicar bajo mucho estrés (la tasa de burnout es de más del 50 por ciento en todas las encuestas que he leído) Continuamente se nos juzga, y ser criticados – y críticos – puede ser la norma para muchos de nosotros. Esto significa que no siempre es intuitivo pensar en los efectos del dolor del paciente en las familias.

Cuando empiezo a hablar en la consulta sobre el efecto que el dolor crónico podría estar teniendo en su familia los cónyuges se quiebran con frecuencia. A menudo, los seres queridos evocan un ambiente agradable con anterioridad a la entrada del dolor en sus vidas pero ahora están en un mundo muy oscuro. Incluso aunque la ira no se centre directamente en la familia, su tenor y secuelas pueden establecer un estado tenso, estresante, y derrotista de la mente para todos en el hogar.

Desde la perspectiva del paciente, es importante recordar que son víctimas también. Los pacientes de dolor crónico sufren y a menudo se aíslan socialmente. Ellos necesitan a sus familias para recibir apoyo emocional; necesitan amigos para mantenerlos interactuando con el mundo. Sin embargo, algunos están tan acostumbrados a estar perpetuamente en el dolor y de mal humor que no lo reconocen como destructivo. Cuando les pido que al volver a casa les pregunten a su familia y amigos lo que es vivir bajo esta sombra, las respuestas que por lo general reciben son intensas y aleccionadoras.

Nuestra profesión nos coloca en una posición única para ayudar a los pacientes y las familias para que inicien los primeros pasos hacia abordar esta espiral y romper estos patrones. Para esto, hay un sinnúmero de estrategias eficaces. Muchos pueden ser transformadores. Aprenda y practique estas herramientas usted mismo, y fomente un tono positivo, no crítico en su consulta, entre su personal, y con sus pacientes. Cuando usted vea un problema, presente estas herramientas a sus pacientes y diríjalos a los recursos adecuados. Sea el cambio que quiere crear. Con más de 100 millones de personas en los EE.UU. que experimentan dolor crónico, este es un juego de alto nivel.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

El individuo, la familia y la comunidad son inseparables en la intervención sanitaria: Si se tienen en cuenta los conceptos de ecosistema humano y de actores de la intervención sanitaria, el abordaje individual, familiar o comunitario es una convención subjetiva.

El diagnóstico, en Medicina de Familia, puede ser visto como la detección de los puntos de ruptura o desconexión de la red biopsicosocial relacionada con la salud de un ecosistema humano concreto; tratar sería reconectar los nodos de esa red. Diagnosticar, convencionalmente, en medicina, es dar nombre al sufrimiento del paciente; es dar una “etiqueta”. En medicina, el diagnóstico o propedéutica clínica es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier condición de salud-enfermedad (el “estado de salud” también se diagnostica). En Medicina de Familia, los términos diagnósticos de la medicina se imbrican con los términos que expresan los complejos determinantes biopsicosociales de la salud y la vida en general, de los diversos ecosistemas humanos. Si enfermar puede ser visto como una desconexión de las redes en que se está inmerso, diagnosticar puede ser visto como encontrar los puntos de ruptura en la red biopsicosocial y tratar como una reconexión de esos puntos de ruptura de la red.

El dolor crónico achacado a la fibromialgia, la artritis reumática o la cefalea crónica, constituye en realidad un inextricablr problema de salud que implica orígenes y consecuencias en la familia y la red de amigos, una de cuyas consecuencias puede ser el aislamiento social del paciente, Si somos médicos de familia, incluyamos en el diagnóstico también las consecuencias sociales del dolor como nos muestra la entrada arriba comentada.

 
 

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