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Validez del entrenamiento médico con actores

The New Yorker es una revista estadounidense semanal que publica críticas, ensayos, reportajes de investigación y ficción. En Enero de 2016 ha publicado “The Emotion and Artifice of Medical Actors” que traducimos a continuación:

 

Actores médicosPara su serie “Los estudios esenciales de la muerte inexplicable”, la fotógrafa con sede en Brooklyn Corinne May Botz hizo fotografías de dioramas en miniatura exquisitamente detallados de “escenas del crimen”  de la década de los años cuarenta y cincuenta. Las macabras representaciones de homicidios, suicidios y espantosos accidentes, originalmente destinados como herramientas de entrenamiento forense para policías, se hacen íntimas y conmovedoras bajo su lente. Su objetivo, escribió, era lograr que los espectadores “pierdan su sentido de la proporción y experimenten lo grande en lo pequeño.”

En su último proyecto, “El estilo del médico de cabecera”, que se exhibe actualmente en un espectáculo en la Benrubi Gallery en Nueva York, Botz explora el patetismo en otro mundo de una cuidadosa puesta en escena del dolor: el de los actores médicos, los profesionales contratados que representan enfermos con el fin de capacitar a los estudiantes de medicina en el cuidado de los pacientes. En los hospitales de Nueva York, Botz fotografió a los “pacientes estandarizados” a través de espejos unidireccionales en las salas de los hospitales, en los que se estudiaron y registraron sus intercambios con los médicos en formación. Algunos de ellos actúan en escenarios con accesorios y maniquíes de plástico: una mujer se sienta en la cabecera de un maniquí de plástico bajo soporte vital; una mano de tamaño adulto alcanza los dedos de un niño de plástico; hay un paciente de Ébola en cuarentena y una recién parida sufriendo una hemorragia posparto. Otras imágenes son simples retratos de los actores, sus gestos planificados y estandarizados –una paciente se aferra al cuello de su camisón; otra retuerce sus puños en torno a un pañuelo (gran parte de su actuación parece centrarse en sus manos).

Sin embargo, a pesar de las evidentes capas de artificio, hay algo insistente y revelador en estas escenas. En su ensayo de 2014 “Los Exámenes de la Empatía”, la escritora Leslie Jamison explora su propia experiencia trabajando como actriz médica, y la compleja negociación y actuación implicada en la expresión del propio dolor y en el aprender a responder al dolor de los demás. De sus interacciones con los médicos en formación que la trataron de una serie de presuntas dolencias escribe: “Mi problema no es real, yo sé esto, ellos lo saben. Estoy simplemente yendo más allá de los ademanes. Ellos simplemente están yendo más allá de los ademanes. Pero los ademanes pueden ir más allá de la rutina. Los ademanes no sólo expresan sentimientos; sino que pueden provocarlos. “Botz está en sintonía similar a este complejo dar y tomar -a las formas en que los sentimientos simulados pueden reflejar y exponer lo real.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

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Para ejecutar un método clínico sistémico, el médico de familia o especialista de medicina familiar y comunitaria o médico de cabecera, desde el marco de la Atención Primaria de Salud, precisa lograr y mantener una serie de competencias esenciales entre las que se encuentra como princeps la empatía. Una de las formas posibles de “entrenar” la empatía es mediante la interacción real con actores médicos que representan a pacientes, mientras los médicos se representan a sí mismos. Este artículo del New Yorker nos hace reflexionar sobre la transferencia emocional real que se produce durante los encuentros dramatizados entre médicos y actores, de modo que pueden comprender, en un entorno protegido, pero realmente “en el presente”, lo que vivirán en el futuro con sus pacientes reales.

 

 

 

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Terapia de Reemplazo Hormonal: ¿hasta cuando la controversia?

estrogen-therapy-and-menopause       En Noviembre de 2015 ha salido la esperada guia NICE sobre Menopausia. Sus recomendaciones sobre el tratamiento de los síntomas molestos acompañantes eran deseadas por algunos y temidas por otros. Recomienda para los síntomas vasomotores: “Ofrecer a las mujeres la Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) para los síntomas vasomotores después de discutir con ellas los beneficios y riesgos a corto plazo (hasta 5 años) y a largo plazo”. Y recomienda explicar a la mujer  CON RESPECTO AL RIESGO TROMBOEMBÓLICO QUE: el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) se incrementa por la TRH oral comparado con el riesgo de la población de referencia; el riesgo de TEV asociado a TRH es mayor para la administración oral de preparados transdérmicos; el riesgo asociado a la THS transdérmica dado a dosis terapéuticas estándar no es mayor que el riesgo de la población de referencia. CON RESPECTO AL RIESGO CARDIOVASCULAR QUE: no aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular cuando se inicia en las mujeres menores de 60 años; no afecta el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular. CON RESPECTO AL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA QUE: el riesgo inicial de cáncer de mama para las mujeres alrededor de la edad de la menopausia varía de una mujer a otra de acuerdo a la presencia de factores de riesgo subyacentes; TRH con estrógeno solo se asocia con poco o ningún cambio en el riesgo de cáncer de mama; TRH con estrógeno y progestágeno puede estar asociada con un aumento en el riesgo de cáncer de mama; cualquier aumento en el riesgo de cáncer de mama está relacionado con la duración del tratamiento y reduce después de suspender la TRH.

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Publicado por en 11 diciembre, 2015 en Reflexiones tortuga

 

La Medicina Basada en la Evidencia repensada hacia una mayor democratización y sostenibilidad del Sistema Sanitario

Toma de decisiones compartidasPaul Glasziou es médico de familia y profesor de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Bond, y preside la Sociedad Internacional para la atención médica basada en la evidencia. En el blog de BMJ Clinical Evidence ha mostrado sus ideas de cómo mejorar los procesos de Medicina Basada en la Evidencia, en parte reconociendo la necesidad de vigilar el sobrediagnóstico, considerar en serio la participación del paciente y considerar en serio las intervenciones no farmacológicas.

 

 

Gordon Guyatt acuñó el término “Medicina basada en la evidencia” (EBM) hace más de 20 años, y ha tenido una influencia global notable. Pero la MBE no es un conjunto estático de conceptos, situado en tablas de piedra en la década de 1990; es una disciplina joven y en evolución. El concepto fundamental de la MBE – utilizar la mejor evidencia de la investigación disponible para ayudar a la atención clínica – puede haber cambiado poco, pero ver lo que es mejor y cómo aplicarlo en la práctica seguirá desarrollandose. La tercera conferencia ISEHC en Taiwán, en noviembre de 2014, marcó un paso más en la evolución de la atención sanitaria basada en la evidencia. En la sesión plenaria de apertura, sugerí 6 áreas en las que se necesitaba atención en el desarrollo futuro de la MBE.

 

  1. No se salte “paso 0”, pero fomente la duda, la incertidumbre y la honestidad

Los pasos “tradicionales” de la MBE que enseñamos a los estudiantes son: Preguntar, Adquirir, Evaluar y Aplicar. Sin embargo, el Dr. Ian Scott – un médico de Brisbane – ha sugerido que el paso más importante precede a los anteriores: reconocer nuestras incertidumbres. Sin este “Paso 0”, no podemos empezar los otros pasos. Los principiantes a menudo hacen preguntas enrevesadas y detalladas. Pero con la experiencia de la incertidumbre, hacemos preguntas más básicas sobre nuestras pruebas diagnósticas y tratamientos cotidianos, y sobre el asesoramiento y la información que nos inunda. Sin embargo, actualmente entendemos poco de este paso de reconocer nuestras incertidumbres básicas. En McMaster, Sackett, a menudo, expresaba su desacuerdo acerca de los signos clínicos con el fin de suscitar incertidumbre sobre lo que es “correcto”. Otros simplemente requieren a los estudiantes que digan “No sé”, en lugar de tratar a la ignorancia como una admisión de fracaso. Ambas son excelentes ideas, pero, en comparación con los otros pasos de la MBE, tenemos pocas ideas y casi ninguna investigación sobre la mejor manera de desarrollar el “paso 0”. Tenemos que hacer mucho más!

 

  1. Cuidado con el sobrediagnóstico: nuestras definiciones son tan importantes como nuestras pruebas diagnósticas.

Durante gran parte de la breve historia de la MBE, hemos dado las definiciones diagnósticas por sentado, utilizándolas como punto de partida para estudiar el pronóstico o tratamiento. Sin embargo, las definiciones de la enfermedad a menudo evolucionan con el tiempo: o bien por cierto – a través de la mejora de la tecnología, como la tomografía computarizada helicoidal para la embolia pulmonar – o a través de cambios deliberados, como la reducción de los umbrales para enfermedades como la diabetes, la hipertensión o la osteoporosis. El “Sobrediagnóstico” ha estado bajo el radar de la MBE, pero ha crecido hasta convertirse en uno de los mayores problemas que enfrenta la medicina. Como ejemplo, tome el crecimiento de 3 veces en la incidencia de cáncer de tiroides en los EE.UU., Australia y otros países ¿Es esto debido a la radiación o la dieta? Probablemente no; lo más probable es que sea una epidemia de diagnóstico, no una epidemia de cáncer. La mortalidad por cáncer de tiroides se ha mantenido sin cambios. Aún más espectacular es el incremento de 15 veces en el cáncer de tiroides en Corea del Sur, que surgió de la facilidad con la que se introduce en los programas de cribado nacionales. Aunque menos dramáticamente, la mayoría de los cánceres han visto aumentos sustanciales en su incidencia lo que parece corresponder a una sobredetección en lugar de a verdaderos aumentos. Muchas otras enfermedades han visto cambios en sus definiciones, y, de ahí una mayor expansión. Un análisis reciente de las guías clínicas identificó 14 definiciones de la enfermedad modificados, de los cuales 10 se ampliaron y sólo el 1 quedó más delimitada.

Este sobrediagnóstico provoca problemas con la interpretación de nuestra evidencia sobre el pronóstico y el tratamiento de enfermedades, dado que el espectro ha cambiado y, a veces de manera espectacular. Sin embargo, El sobrediagnóstico es tan amenazador para la sostenibilidad de la medicina, que es un tema de EBM valioso por sí mismo.

 

  1. Es la decisión del paciente: practicar y enseñar Decisiones Compartidas junto con la MBE

La MBE siempre ha expresado su simpatía por la idea de la toma de decisiones compartidas (TDC). Por ejemplo, la definición del libro de texto de Sackett es: “la medicina basada en la evidencia es la integración de la mejor evidencia extraída de la investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente”. Pero el paso de la toma de decisiones compartida recibe mucha menos atención en nuestros libros de texto  de EBM y su enseñanza que las habilidades de búsqueda de información o su valoración crítica. Tenemos que ser mucho más explícitos sobre el “cómo” y su enseñanza, como parte de los pasos de la MBE, tanto en la toma de decisiones compartida en general (“opciones” y “decisiones”) como en el uso de ayudas en la decisión. Un pequeño paso es incorporar la TDC a los tutoriales sobre la evaluación crítica. Por ejemplo, después de hacer una evaluación crítica, yo, a menudo termino haciendo con los estudiantes haciendo un juego de rol explicando su significado: uno representa al médico, otro representa al paciente; después damos retroalimentación mediante las “reglas Pendleton” – por parte del médico, luego del paciente, y luego todos los demás; después intercambiamos los papeles y empezamos de nuevo. Un proceso similar también se podría hacer para practicar el uso de una ayuda a la decisión. Tomar más en serio la TDC no es sólo una cosa buena en sí misma, sino que también ayudará a superar el malentendido habitual de considerar la MBE como una disciplina rígida que no está centrada en el paciente.

 

  1. Tome las intervenciones no farmacológicas tan en serio como las farmacológicas

Si hay un fármaco que reduce los reingresos al hospital de los pacientes con enfermedad crónica de las vías respiratorias en un 70%; o recortar las tasas de melanoma invasivo en un 50%; o prevenir el 50% de los casos de malaria; o prevenir el 50% de los partos de nalgas, queremos solicitar su acceso. Pero existen tratamientos no farmacológicos que ofrecen estos beneficios, pero se descuidan: ejercicio (“rehabilitación pulmonar”), protector solar todos los días, mosquiteros impregnados de insecticida, y la versión cefálica externa (girando el bebé a través de la pared abdominal de la madre). Los descuidamos, en parte, porque no están disponibles en una sola colección, equivalente a una farmacopea. Para evitar este sesgo disponibilidad, los que trabajan en la MBE tienen que poner más esfuerzo en las intervenciones no farmacológicas que las intervenciones farmacológicas para corregir el desequilibrio existente. El Real Colegio Australiano de Médicos de Familia ha pilotado un Manual de Intervenciones no Farmacológicas pero se necesita un esfuerzo global para extender esto a otras disciplinas y países.

 

  1. Construir la práctica clínica “laboratorios” para el estudio de la traducción y la captación

Los cursos de EBM suelen dedicar bastante tiempo a la teoría y habilidades, pero muy poco – o nada – sobre cómo integrar estas habilidades en la atención a la cabecera del paciente. Por otra parte, la práctica clínica de la MBE tiende a no ser registrada, quedando fuera de la vista y la discusión pública, lo que limita el intercambio y la evolución de los métodos. Necesitamos registrar mejor, evaluar y enseñar las diferentes maneras de “hacer” MBE en el ámbito clínico. En una serie de entrevistas en el CEBM en Oxford, hablé con una docena de profesionales destacados de la MBE en diferentes disciplinas clínicas. Tenían muy diferentes maneras de actuar con MBE en oncología pediátrica, medicina perinatal, cirugía, medicina de emergencia, y en la práctica general. Por supuesto, existen diferencias necesarias, pero también pueden descubrirse, aprenderse y adaptarse los procesos de los demás. Tenemos que tratar a los métodos para la práctica eficiente y eficaz de la MBE a la cabecera del paciente tan en serio como tratamos a los métodos para hacer una revisión sistemática. Para ello, vamos a necesitar “laboratorios de EBM” en los que podamos observar fácilmente, registrar y analizar el proceso de usar la evidencia en la práctica.

 

  1. Invertir a largo plazo en la automatización de la síntesis de la evidencia

Los costos de la secuenciación de genes han caído dramáticamente en la última década: más de 50% por año. Esta dramática caída en el costo no fue casualidad, sino una inversión seria en hacer la secuencia más rápida, mejor y más barata. Por el contrario, los costos de la síntesis de la evidencia se han incrementado según hemos aumentado el rigor del proceso. Ese costo está inhibiendo el uso y utilización de las pruebas en la práctica, con nuestro panorama informativo  plagado de revisiones sistemáticas anticuadas. Tenemos que acelerar dramáticamente los procesos a través de la normalización, racionalización, y – más importante – la automatización de muchos de la docena de pasos para hacer una revisión sistemática u otra síntesis de la evidencia. Tomará tiempo y recursos lograr esto – tal vez reduciendo el tiempo en un 50% por año. Sin esta automatización, iremos más atrás con los comentarios y actualizaciones. Y eso significará que esas revisiones sean vistas como menos y menos relevantes para la práctica.

Si fuera por mí otra vez, habría comenzado con ello antes. Pero como un sabio ecólogo dijo una vez: el mejor momento para plantar un árbol es hace 50 años, el segundo mejor momento es hoy.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

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 Entre las competencia esenciales del medico de familia se encuentra la gestión del conocimiento.  En medicina , el método científico ha ido seleccionando los conocimientos considerables como tales propios de cada especialidad. La experiencia adquiere múltiples matices y contenidos en la vida de uno mismo y en la vida social y cultural y, por tanto, también los contenidos y conocimientos verdaderos, que dependen de un contexto o campo de realidad, y no tienen por qué coincidir con los contenidos y el sentido del conocimiento científico. La vida y los conocimientos de la vida, como experiencia, es un campo mucho más amplio que el de la ciencia. En Medicina de Familia, dadas las conexiones biopsicosociales, se hacen precisos ambos tipos de conocimiento. No siempre el conocimiento científico es el más adecuado para vivir y convivir mejor. Por eso hay que admitir una verdad relativa porque el conocimiento mismo es siempre relativo. Por esto no es posible que la evidencia cuantitativa puede entenderse fuera de la vida del paciente y está solo puede ser expresada por el propio paciente, con su participación. También la sociedad tiene derecho a participar y priorizar lo que espera de su sistema sanitario y si su orientación no sostenible (sobrediagnóstico por ejemplo) acuerda con sus valores colectivos.

 
 

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El dolor crónico y su efecto en los familiares del paciente

 

dolor familiarEl cirujano ortopeda David Hanscom publicó en el excelente blog sobre Medicina de Familia KevinMD una muy útil reflexión para el médico de familia sobre el impacto familiar del dolor crónico de uno de sus miembros. Lo que sigue es la traducción completa de esa entrada:

Las personas que sufren de dolor crónico están, a menudo, de mal humor. Están atrapadas no sólo por una sensación desagradable, sino también por sus limitadas opciones de tratamiento. La experiencia puede llevarles a sentir no sólo que no hay final a la vista, sino también que no hay esperanza. Tan fuertes son las emociones asociadas que a menudo llaman a este estado de la mente “el abismo”.

Con demasiada frecuencia, cuando esa frustración se hace excesiva, puede comenzar a desbordarse hacia afuera, hacia los demás, en especial hacia los seres queridos. La crítica continua por  parte de cualquier persona es un problema – y uno grande. Sin embargo, en estos casos, el autor a menudo no se da cuenta de que podría estar infligiendo un trauma a alguien al que declara amar.

Soy cirujano ortopédico de columna. ¿Por qué estoy escribiendo sobre un tema de salud mental? Yo fui criado por una madre que era física y emocionalmente ofensiva. Nunca pude entender por qué nos decía a menudo lo mucho que nos amaba y luego entraba en crisis de cólera que podían durar varios días. Después de entrevistar a mi padre, médico, hace un par de años, me di cuenta de que sufría de dolor crónico que comenzó poco después de terminar la escuela de enfermería.

Al crecer, yo vivía en un estado de hipervigilancia mental. Siempre estaba preocupado por que si madre iba a estallar y empezar a gritar. Yo no sabía lo que iba a desencadenar estas crisis o a calmarlas. Me sentía impotente, y pasaba horas interminables tratando de asegurarme de que ella se encontrara bien. La situación persistió durante tanto tiempo que se convirtió en la normalidad; No me di cuenta de la medida en que mi ansiedad me estaba afectando hasta que fui residente de primer año y me vi obligado a lidiar con mi propia gestión del estrés.

Hoy en día, como médico que trata tantas condiciones inextricablemente ligadas al dolor, a menudo veo comportamientos inquietantes de familia en mi consulta. Algunos pacientes estallarán o gritarán a su cónyuge o hijos justo en frente de mí. Pueden ser ofensivos con mi personal. Si están demostrando este comportamiento en mi consulta, ¿qué harán en su casa?

En nuestros campos médicos elegidos, nos hemos capacitado y practicar bajo mucho estrés (la tasa de burnout es de más del 50 por ciento en todas las encuestas que he leído) Continuamente se nos juzga, y ser criticados – y críticos – puede ser la norma para muchos de nosotros. Esto significa que no siempre es intuitivo pensar en los efectos del dolor del paciente en las familias.

Cuando empiezo a hablar en la consulta sobre el efecto que el dolor crónico podría estar teniendo en su familia los cónyuges se quiebran con frecuencia. A menudo, los seres queridos evocan un ambiente agradable con anterioridad a la entrada del dolor en sus vidas pero ahora están en un mundo muy oscuro. Incluso aunque la ira no se centre directamente en la familia, su tenor y secuelas pueden establecer un estado tenso, estresante, y derrotista de la mente para todos en el hogar.

Desde la perspectiva del paciente, es importante recordar que son víctimas también. Los pacientes de dolor crónico sufren y a menudo se aíslan socialmente. Ellos necesitan a sus familias para recibir apoyo emocional; necesitan amigos para mantenerlos interactuando con el mundo. Sin embargo, algunos están tan acostumbrados a estar perpetuamente en el dolor y de mal humor que no lo reconocen como destructivo. Cuando les pido que al volver a casa les pregunten a su familia y amigos lo que es vivir bajo esta sombra, las respuestas que por lo general reciben son intensas y aleccionadoras.

Nuestra profesión nos coloca en una posición única para ayudar a los pacientes y las familias para que inicien los primeros pasos hacia abordar esta espiral y romper estos patrones. Para esto, hay un sinnúmero de estrategias eficaces. Muchos pueden ser transformadores. Aprenda y practique estas herramientas usted mismo, y fomente un tono positivo, no crítico en su consulta, entre su personal, y con sus pacientes. Cuando usted vea un problema, presente estas herramientas a sus pacientes y diríjalos a los recursos adecuados. Sea el cambio que quiere crear. Con más de 100 millones de personas en los EE.UU. que experimentan dolor crónico, este es un juego de alto nivel.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

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El individuo, la familia y la comunidad son inseparables en la intervención sanitaria: Si se tienen en cuenta los conceptos de ecosistema humano y de actores de la intervención sanitaria, el abordaje individual, familiar o comunitario es una convención subjetiva.

El diagnóstico, en Medicina de Familia, puede ser visto como la detección de los puntos de ruptura o desconexión de la red biopsicosocial relacionada con la salud de un ecosistema humano concreto; tratar sería reconectar los nodos de esa red. Diagnosticar, convencionalmente, en medicina, es dar nombre al sufrimiento del paciente; es dar una “etiqueta”. En medicina, el diagnóstico o propedéutica clínica es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier condición de salud-enfermedad (el “estado de salud” también se diagnostica). En Medicina de Familia, los términos diagnósticos de la medicina se imbrican con los términos que expresan los complejos determinantes biopsicosociales de la salud y la vida en general, de los diversos ecosistemas humanos. Si enfermar puede ser visto como una desconexión de las redes en que se está inmerso, diagnosticar puede ser visto como encontrar los puntos de ruptura en la red biopsicosocial y tratar como una reconexión de esos puntos de ruptura de la red.

El dolor crónico achacado a la fibromialgia, la artritis reumática o la cefalea crónica, constituye en realidad un inextricablr problema de salud que implica orígenes y consecuencias en la familia y la red de amigos, una de cuyas consecuencias puede ser el aislamiento social del paciente, Si somos médicos de familia, incluyamos en el diagnóstico también las consecuencias sociales del dolor como nos muestra la entrada arriba comentada.

 
 

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Terapia de Aceptación y Compromiso para el dolor crónico

 

tristeza_alegria2El dolor crónico continúa siendo un problema generalizado en Europa, afectando a 1 de cada 5 adultos, según el Estudio Pain in Europe (Estudio sobre el Dolor en Europa).

El dolor crónico se clasifica como dolor que persiste o progresa durante un largo período de tiempo (normalmente establecido como más de 3 meses)2 y puede variar en intensidad de leve a moderada y a intensa. El dolor crónico puede seguir constante, o puede fluctuar, pero estará presente en cierto grado por largos períodos de tiempo.

Según ese mismo estudio, las personas con dolor crónico lo han sufrido durante un promedio de 7 años, con un tercio sufriendo dolor en todo momento. El impacto sobre la calidad de vida puede ser devastador con 1 de cada 5 que han perdido su puesto de trabajo como consecuencia de su dolor.

El impacto emocional del dolor es tan perjudicial como su impacto físico. A lo largo del año, el 44% de los pacientes declaran sentirse solos al abordar su dolor y dos tercios de los pacientes sienten ansiedad o depresión como resultado de su dolor. Para el 50% de los  pacientes españoles, su dolor es tan malo que a veces deserían morir. Los pacientes explican sentirse atrapados por un dolor que puede variar en intensidad, pero que afecta continuamente cada aspecto de su vida.

Los resultados también destacan el impacto que el dolor tiene en las relaciones con los demás. La tercera parte de los pacientes piensa que la gente les tratan de modo diferente y tienen menos amigos como consecuencia de su dolor.

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT por sus siglas en Inglés) se fundamenta en la filosofía contextualista funcional y se basa en la Teoría del Marco Relacional

Según esta teoría, la tensión emocional resulta de la fusión cognitiva, en la que reglas verbales inútiles y los pensamientos analíticos dominan el control de la conducta a expensas del contacto con la experiencia presente que resulta así evitada.  Estas normas y evaluaciones conllevan conductas inadaptadas, por ejemplo intentos deliberados de suprimir sentimientos, que son ineficaces y conducen así a evaluaciones inútiles y la consiguiente angustia.

ACT tiene como objetivo aliviar el sufrimiento mediante el aumento de la flexibilidad psicológica y por lo tanto, la reducción de la reducción de la fusión cognitiva (identificarnos excesivamente con nuestros propios pensamientos), la evitación experiencial (no aceptar que hay experiecnias desagradables por las que obligatoriamente habrá que pasar) y los comportamientos maladaptativos. La flexibilidad psicológica se cultiva a través de la enseñanza mindfulness (atención plena a nuestras percepciones mentales) y habilidades de aceptación y alentar al compromiso para un cambio conductual relacionado con los valores de los clientes. ACT emplea una variedad de técnicas que incluyen, entre otros, la exploración de cómo las estrategias de evitación experiencial y el control cognitivo pueden ser poco útiles, utilizando ejercicios de conciencia y técnicas relacionadas para fomentar la flexibilidad psicológica, extrayendo y clarificando los valores del cliente, y el uso de la metáfora para ayudar a los clientes comprender conceptos e ideas importantes.

En los últimos años, se han llevado a cabo ensayos más amplios y mejor controlados y el número de áreas a las que se ha aplicado con éxito es cada vez mayor. ACT es considerado un tratamiento empíricamente validado por la Asociación Americana de Psicología, con la condición de “Apoyo a la Investigación modesto” en la depresión y “Apoyo a la Investigación Fuerte” en el dolor crónico, con varias otras áreas específicas, como la psicosis y el estrés en el lugar de trabajo actualmente en revisión.

En Nueva Zelanda, el Departamento de Psicología de la Universidad de Waikato, conjuntamenet con el DHB local aprobó investigar, evaluar la efectividad de la terapia ACT (a través de libros de autoayuda) para personas con dolor crónico. El tamaño de la muestra fue de veinticuatro siendo elegibles los que tuvierran capacidad de lectura comprensiva,, ningún trastorno psiquiátrico, estabilidad de la medicación y sin historia de trauma grave en la infancia.. El método fue al azar en dos grupos de estudio llevado a cabo durante un período de seis semanas requiriéndose a algunos participantes  leer el libro de auto-ayuda y completar los ejercicios. Los datos demostraron que los que completaron la intervención evidenciaron mejorías estadísticamente significativas (con grandes tamaños del efecto) para la aceptación, la satisfacción con la vida y la calidad de vida. También se establecieron tamaños del efecto medio  para la mejora en las puntuaciones de dolor. Los resultados mantienen la tesis de que la utilización del libro de autoayuda, con un mínimo contacto con el terapeuta agrega valor al bienestar de las personas que se encuentran con dolor crónico.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

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Un escenario de salud dado, debe aceptarse hasta que pueda cambiarse: El médico de familia encontrará paz si saber aceptar la realidad que tenga mientras no disponga de una nueva. El paciente también encontrará paz si sabe aceptar la realidad que tenga mientras no disponga de una nueva. Esto que ya era del sentido común de los médicos de familia, va logrando aval científico desde el campo de la psicología. La Terapia de Aceptación y Compromiso podría contener tecnología valiosa para su uso por el médico de familia.

 

 
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Publicado por en 27 septiembre, 2015 en Articulos comentados

 

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El médico de familia reduce gastos por sobrediagnóstico y sobretratamiento

medicalizacionEn un largo y provocativo artículo en el New Yorker, el Dr. Atul Gawande se centra en la actual “avalancha de atención médica innecesaria [que] está perjudicando a los pacientes física y financieramente”  en los Estados Unidos. Se pregunta qué podemos hacer con ello.

Este artículo es resumido en los siguientes términos por Susan Perry del MINPOST

Gawande no sólo cita estadísticas para argumentar en contra de la atención médica sin sentido. También ofrece varios ejemplos de personas que recibieron innecesarios – y potencialmente – perjudiciales servicios de salud, incluyendo a su propia madre (que se sometió a pruebas innecesarias después de un episodio de desmayo que había sido causado por deshidratación) y un paciente que insistió en que se le quitase toda su glándula tiroides después de diagnosticársele un “microcarcinoma” en la biopsia de un tumor benigno que se había extirpado quirúrgicamente. Gawande –cirujano, además de escritor- había aconsejado a la mujer no extirpar toda la glándula, sino simplemente tenerla vigilada.

“Más de un tercio de la población resulta tener estos pequeños cánceres en su tiroides, pero menos de uno de cada cien mil personas mueren de cáncer de tiroides de un año”, explica. “Sólo raramente el microcarcinoma desarrolla la capacidad de comportarse como un cáncer peligroso, invasivo. (De hecho, algunos expertos sostienen que deberíamos dejar de llamarlos ‘cáncer’ en absoluto.) Es por eso que los expertos no recomiendan ningún tratamiento adicional cuando se encuentran microcarcinomas “.

El microcarcinoma de la mujer era lo que el Dr. H. Gilbert Welch, experto en sobrediagnóstico y sobretratamiento (“Menos Medicina, Más Salud”) y profesor de medicina en el Instituto Dartmouth de Políticas de Salud y Práctica Clínica, describe como una “tortuga” – cánceres “indolentes, no letales” que “no van a ninguna parte.”

La investigación sugiere que, dependiendo del órgano implicado, entre el 15 al 75 por ciento de los cánceres son de este tipo “tortuga”, explica Gawande.

“Ahora tenemos una gran y costosa industria de la salud dedicada a buscar y tratar tortugas”, dice. “Con nuestras tecnologías cada vez más sensibles aparecen más y más anomalías – cánceres, obstrucción de las arterias, rodillas y espalda de aspecto dañado – que no están causando problemas ahora y que nunca lo harán. Y entonces, nosotros, los médicos tratamos de solucionarlos, a pesar de que el resultado es a menudo más daño que beneficio”.

El artículo de Gawande es más que una recitación del daño y los gastos asociados con muchas prácticas médicas actuales. El artículo también describe cómo las empresas y las comunidades  han ideado programas que están reduciendo los servicios de salud innecesarios al tiempo que aumentan los necesarios.

“No es suficiente eliminar la atención innecesaria”, escribe Gawande. “Tienen que ser reemplazada por cuidados necesarios”.

Una de esas comunidades es McAllen, Texas, una pequeña ciudad que Gawande destacó en un artículo del New Yorker 2009. En ese momento, la ciudad tenía algunos de los más altos costos per cápita de Medicare en el país. Cinco años después, esos costos han disminuido dramáticamente – casi $ 3.000 por paciente de Medicare por año – mientras que el cuidado de los pacientes ha mejorado.

En el aviso del artículo de Gawande de 2009, la comunidad médica de McAllen experimentó “mala publicidad, unos pocos procesamientos [por varios tipos de fraude médico y comisiones ilegales], y el endurecimiento de algunas normativas legales”, escribe Gawande. Pero esas acciones, señala, no explican por completo la forma en que la comunidad finalmente dio vuelta su enfoque para el cuidado de los pacientes de Medicare.

Más importante, dice, era un nuevo énfasis en “ver el médico de atención primaria como una especie de gestor para los pacientes, conteniendo pruebas sin sentido, procedimientos, visitas a servicios de urgencias, coordinando el tratamiento y ayudando a encontrar especialistas de práctica reflexiva y eficaz”.

Gawande también reconoce que para que este tipo de enfoque funcione, los pacientes – no sólo la comunidad médica – tendrán que comprenderlo y aceptarlo, también.

“Las pérdidas no consisten solo en el consumo de un tercio del gasto sanitario; también está costando vidas de la gente “, escribe. “Mientras un estilo más reflexivo, más mesurado de la medicina sigue mejorando los resultados, el cambio debe ser fácil de animar. En el momento de sentarse frente a un médico, bajo el resplandor blanco de una clínica, con su dolor de espalda, o su cabeza palpitante, o revisando una tomografía que muestra una posible pequeña anomalía, ¿qué va a temer más – la perspectiva de hacer demasiado poco o de hacer demasiado? ”

Esa ansiedad del paciente a menudo triunfa sobre toda razón – como lo hizo en el caso de la paciente de Gawande que estaba decidida a eliminar toda su glándula tiroides, incluso después de aconsejársele que no era necesario y que planteaba algunos riesgos de salud graves.

“Yo no podía dejar de reflexionar sobre cómo se había creado esa ansiedad”, escribe Gawande. “El sistema médico había hecho lo que tantas veces hace: pruebas realizadas, innecesariamente, para revelar problemas que no son suficientemente problemáticos que luego hay que intervenir, innecesariamente, a gran costo y con no poco riesgo. Mientras tanto, evitamos el cuidado adecuado de los problemas mayores que enfrentan las personas – problemas como la diabetes, tensión arterial alta, o cualquier número de condiciones menos intensivas tecnológicamente. Todo un sistema de atención de salud se ha dedicado a este juego. Sin embargo, finalmente estamos viendo evidencia de que el sistema puede cambiar – incluso en los lugares más caros para el cuidado de la salud en el país”.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

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La predominancia de los actores económicos, la falta de conciencia ética y el pensamiento lineal y estático en el diagnóstico o el tratamiento puede llevar, entre otros problemas, a negligencia médica, malicia sanitaria, la invención y/o promoción de enfermedades, medicalización, iatrogenia, sobrediagnóstico, cascada diagnóstica y falsos positivos. La salud forma parte de la vida. Los ciclos vitales son naturales, forman parte del ciclo natural de la vida y la muerte. Las necesidades de salud en ecosistemas complejos son ilimitadas. Cuando el desvío de los objetivos en la resolución de las necesidades de salud y la mejora de la calidad y del desarrollo humano hace que la oferta y demanda de salud se extienda más allá de lo que se analiza como razonable con el pensamiento crítico y sistémico y/o cuando predominan los intereses de los actores económicos sobre los intereses basados en la ética de las relaciones entre personas, se corren diversos riesgos. El uso de recursos limitados y tecnología sanitarios debe ser sostenible individual y colectivamente. Mejor tecnologías sanitarias sencillas si son más sostenibles antes que las sofisticadas, por muy recientes y novedosas que sean, cuando éstas no sean imprescindibles y no estén evaluadas en términos de eficacia. Igualmente deben utilizarse los recurso de intervención con un mejor coste oportunidad y sostenibilidad en relación con los más sencillos. “Las tortugas viven alrededor de 450… metros”

 
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Publicado por en 27 agosto, 2015 en Sin categoría

 

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Zooporosis: la osteoporosis como aberración de la naturaleza

 

Serpiente  con escoliosis no estructuradas compensatorias

 

osteoporosis serpiente

 

 

 

 

 

 

 

Girafa con cuello largo y rectificación cervical tipo síndrome del desfiladero torácico

osteoporosisi girafa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Buho con Hiperlaxitud Articular cervical tipo síndrome de Ehlers-Danlos tipo III

 

Osteoporosis buho

 

 

 

 

 

 

 

 

Mujer madura con osteoporosis

osteoporosisi mujer mayor

 
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Publicado por en 27 agosto, 2015 en Sin categoría

 
 
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