Abordaje de la osteoporosis: proyecto de intervención artística crítica

La osteoporosis vista como construcción social

El sistema de moralidad de las democracias liberales occidentales –ser buenos ciudadanos implica practicar los estilos de vida saludables recomendados desde el sistema- implica una gobernanza compartida por el Estado dando responsabilidad, pero solo en el nivel operativo, de los individuos y agentes colectivos. Pero este “sistema” no implica un conjunto homogéneo que “planifica” racionalmente las conductas de los gobernados sino que constituye un reflejo emergente de los diversos actores implicados en la salud y confrontados entre sí por el logro de sus propios objetivos.

Mientras la medicalización (el proceso por el que eventos y características de la vida cotidiana se convierten en problemas de salud y por lo tanto, son estudiados y tratados por médicos y otros profesionales de la salud) está promovida principalmente por la industria y se centra en el padecimiento, la enfermedad, el cuidado y la rehabilitación, la biomedicalización está promovida por diversos actores y se enfoca en la salud como un mandato moral que internaliza el autocontrol, la vigilancia y la transformación personal. Esto es lo central, porque claramente la biomedicalización implica el concepto de medicalización pero lo radicaliza Clarke y colegas (2010) en base a la teoría foucaultiana del biopoder y en desarrollos posteriores de Rabinow (1995).

Históricamente, la medicalización de la mujer también podría ser visto como el resultado de las interacciones entre los médicos y las mujeres dentro de determinados contextos históricos (Riessman, 1993). Las mujeres no han sido siempre víctimas meramente pasivas de medicalización, sino co-constructoras activas de la misma cuando realizaban un análisis superficial de lo que era más conveniente, y esto ha sido particularmente cierto para las mujeres de clase media.

Este proceso supone una apropiación de problemáticas que está fuera del ámbito médico y que se van a leer como problemas de salud, ampliación de las definiciones de patologías ya existentes  institucionalización de nuevas definiciones. Se expande el concepto de riesgo para abarcar a casi toda la población, a partir de correr la curva de distribución normal o campana de Gauss hacia la izquierda (Heath, 2006).

De este modo, la enfermedad o el problema de salud quedan construidos socialmente ya que se deriva de la interacción social en ambientes socioculturales concretos (Conrad & Barker, 2010:569)

El objetivo teórico es mejorar la salud de los consumidores pero con la intención real de  «gobernarlos a distancia», sin que se note (Rose, 1997:33).

En el caso de la osteoporosis, la palanca sobre la que pivota todo el proceso anterior es el “riesgo de fractura” promovido por toda clase de instituciones de salud públicas y privadas instituidas con un objetivo de prevención y promoción. Para que el riesgo sea una herramienta de gobernanza, es preciso que se muestre más su aspecto de control que su aspecto de incertidumbre. Los medios de comunicación de masas y gestión de la información procuran concienciar (de forma sesgada) a la población de este riesgo. A los profesionales sanitarios se les lleva a la obligación de informar de los riesgos de fractura y vigilar el proceso de gestión de esos riesgos (con apoyo, cuando es preciso, de la Medicina Basada en la Evidencia). Los consumidores se van así independizandose de los profesionales y sus opiniones. Los profesionales pierden así poder en favor de los gobiernos y los grupos económicos.

El poder político ejerce control haciendo creer al individuo que es él quien se autocontrola y controla su destino voluntariamente (Deleuze, 1995). Se le hace pensar al individuo, la mujer básicamente, que tiene el deber y el derecho como consumidor (su poder se deriva de su capacidad de compra en lugar de su derecho social de ciudadano) de autogobernarse y «empoderarse» (desarrollar el propio potencial) hacia la salud (Castel, 1984:218) en general y la ósea en particular.  La medicina tecnocientífica y sus subespecialidades, tal el caso de la nueva salud pública, han desarrollado discursos ilusorios según los cuales se puede mantener cuerpo y mente jóvenes y energéticos si ejercemos estricto control sobre los riesgos que nos amenazan, especialmente aquellos relacionados con los estilos de vida. Enfocando así las causas en la personas más que en las circunstancias.

El gobierno hace creer que hay motivos morales (evitar gastos y esfuerzos a la sociedad) y racionales o de eficiencia (Dean, 1999b) con el riesgo de quedar excluido si no se «cumple debidamente». De ahí se derivan  sentimientos de culpa, preocupación y vulnerabilidad en los ciudadanos (Verweij, 1999).

Eso sí, solo se plantea la posibilidad de disminuir el riesgo de fractura en personas, poblaciones y países ricos. El precio es la detracción de recursos de la atención curativa a la pseudopreventiva y yatrogénica en las poblaciones pudientes y la profundización en las diferencias sociales. Se adormece la conciencia crítica mediante explicaciones individualizadas más que por las contextualizadas y, en definitiva se refuerza el poder no democrático.

 

ABORDAJE PSICOLOGICO DEL DOLOR EN MEDICINA DE FAMILIA

 

                                                           

Mark P. Jensen, es un profesor y vicedirector de investigación en el Departamento de Rehabilitación de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington. El programa de investigación del Dr. Jensen se centra en el desarrollo y evaluación de las intervenciones psicosociales para el tratamiento del dolor. En una entrada –Jensen mp. The impact of pain on motivation: Should I stay or should I go? Body in Mind Blog. April 8, 20-publicada el 8 de Abril de este año en el blog Body in Mind -orientado a promover una mejor comprensión de las ciencias que abordan el dolor- reflexiona, en los términos que se traducen en los siguientes párrafos sobre el “impacto del dolor sobre la motivación”. Desde este blog se inició una organización con su misma finalidad llegando en la actualidad a mantener una presencia de 600 blogs en Internet en los que escriben, más de 200 autores de 22 paises con ese mismo objetivo y con más de 25.000 visitantes mensuales de más de 140 países y cerca de 2.000 suscriptores.

Los modelos biopsicosociales contemporáneos de dolor crónico argumentan que la experiencia del dolor surge, y es influenciado por, una interacción e integración de factores biológicos, psicológicos y sociales. [1] Sin embargo, entre los científicos que estudian los modelos biopsicosociales, la parte «bio» del modelo está, a menudo, poco desarrollada. Una mayor comprensión de cómo los factores biológicos interactúan con los factores psicológicos y sociales en la experiencia del dolor crónico puede mejorar nuestra capacidad de integrar las intervenciones biológicas con las psicosociales y contribuir al desarrollo de tratamientos más eficaces.

Dos sistemas cerebrales biológicos (neuroconductuales) que podrían desempeñar un papel importante en cómo las personas responden al dolor crónico son los sistemas denominados de inhibición conductual y de activación / aproximación condutual (SIC y el SAC, respectivamente: BIS y BAS por sus siglas en Inglés). [2, 3] Se hipotetiza que estos sistemas desempeñan un papel clave en las decisiones de la gente con respecto a si: (1) proseguir activamente sus objetivos y experimentar el refuerzo o (2) desactivarse ( «parar, mirar y escuchar») y explorar los posibles peligros del medio ambiente (N.T.: regulan la sensibilidad al castigo (SIC) y al refuerzo (SAC) y están en la base de la personalidad). La idea aquí es que el «enfoque de aproximación / activación» (o SAC) facilita un conjunto de comportamientos “premontados” (por ejemplo, una mayor actividad, exploración y comportamientos «aproximativos»), emociones (por ejemplo, alegría, entusiasmo, esperanza), y pensamientos (por ejemplo, pensamientos positivos respecto a la autoeficacia). Por otro lado, el sistema de «retirada» (o SIC) ha planteado la hipótesis de facilitar un conjunto diferente de comportamientos (por ejemplo, la inactividad), emociones (por ejemplo, el miedo), y pensamientos (por ejemplo, pensamientos negativos sobre el peligro real o imaginario). Fundamentalmente, se hipotetiza que los dos sistemas son independientes, al igual que los sistemas de aceleración y frenado de un coche.

Recientemente hemos hipotetizado que estos dos sistemas pueden estar influenciados por – y también influyen en – la experiencia del dolor y en cómo las personas responden al dolor [4] En concreto, la hipótesis de que el dolor por lo general activa el sistema SIC y que cuando se activa el sistema SIC, es más probable que una persona interprete las sensaciones como dolorosas; es decir, el dolor es visto como una causa y una consecuencia de la activación del SIC. También la hipótesis de que cuando se activa el sistema SAC, una persona es menos propensa a experimentar dolor o ser influenciada negativamente por el dolor. Sin embargo, ya que el dolor está más estrechamente vinculado al sistema SIC (como una señal de peligro), la hipótesis de que las asociaciones entre el SIC y el dolor serían más fuertes que las que existen entre el SAC y el dolor.

Para probar estas hipótesis, se aplicó una medida comúnmente usada de la actividad del SIC y del SAC (la escala SIC / SAC [5]) a 563 estudiantes universitarios, junto con (1) medidas de la intensidad media del dolor en 10 sitios del cuerpo en la última semana y (2) la frecuencia con la que experimentan dolores de cabeza leves, moderados y severos. Se encontró que, como se predijo, la medida de la actividad SIC fue, de forma significativa, positivamente relacionada tanto con la intensidad del dolor como con la frecuencia de los dolores de cabeza leves, moderados y severos; es decir, una mayor actividad SIC se asoció con más dolor. La medida de la actividad del SAC se asoció significativamente (y negativamente) sólo con la frecuencia de los dolores de cabeza severos, y esta asociación fue más débil que la que se encuentra en la activación del SIC. En resumen, los resultados proporcionan apoyo a un modelo SIC-SAC del dolor.

A nuestro entender, este estudio fue la primera vez que se han examinado e informado las asociaciones entre las medidas de la actividad del SIC y del SAC y el dolor. Por lo tanto, se necesita más investigación en otras muestras de individuos con dolor para determinar si los resultados son fiables. Sin embargo, si se encuentra que los hallazgos son fiables, un modelo SIC-SAC del dolor puede llegar a ser muy útil para la comprensión y el tratamiento de los problemas que cursan con dolor crónico.

Por ejemplo, el modelo sugiere que los tratamientos para el dolor crónico pueden ser más eficaces si se dirigen tanto a los sistemas de SAC como SIC, en lugar de sólo uno u otro. Muchos de los tratamientos psicosociales más utilizados para el dolor se pueden ver desde una perspectiva SIC-SAC como intentar una reducción en la activación del SIC (por ejemplo, para reducir o eliminar las cogniciones catastrofistas relacionadas con el SIC [6] o para enseñar a los pacientes acerca de la neurofisiología del dolor de forma que el dolor ya no sea visto como una señal de daño físico, lo que puede producir miedo y promover la retirada o la inactividad [7]). Por el contrario las intervenciones de la «psicología positiva» , pueden ser vistas como un intento de aumentar la actividad del SAC para animar a los pacientes a centrarse en sus objetivos más valiosos (en lugar de dolor) y a experimentar emociones positivas (por ejemplo, [8, 9]) . Planteamos la hipótesis de que los paquetes de tratamientos que se dirigen tanto al SAC como al SIC serán, en promedio, más eficaces que los que se dirigen sólo a uno o el otro. Del mismo modo, una perspectiva SIC-SAC podría argumentar que adaptar el tratamiento más apropiado – por ejemplo, mediante el uso de la terapia cognitiva para reducir las cogniciones negativas entre los pacientes que muestran demasiada activación SIC y el uso de intervenciones de psicología positiva para aumentar las emociones positivas entre los pacientes que muestran bajos niveles de la activación SAC – daría lugar a mejores resultados que simplemente dar a cada paciente el mismo tratamiento.

Sin embargo, antes de que sistemáticamente cambiemos la manera de evaluar a los pacientes y ofrezcamos el tratamiento del dolor crónico sobre la base de un modelo SIC-SAC, se necesita más investigación para entender mejor las fortalezas y debilidades del modelo. Tenemos que determinar, por ejemplo, si difieren las medidas de SAC y del SIC asociadas con el dolor y la intensidad del dolor a través de diferentes poblaciones de individuos con dolor crónico. También sería útil determinar si los tratamientos para los que se formuló la hipótesis de producir beneficios mediante reducen de la actividad SIC, aumentan la actividad del SAC, o ambos, en realidad tienen los efectos hipotetizados sobre las medidas de SAC y el SIC. También tenemos que averiguar si los efectos de los tratamientos sobre las medidas del SIC y SAC median (o explicar) las ventajas de estos tratamientos, como hipotetizamos. Si el modelo sigue siendo apoyado, podría llegar a ser una forma útil de entender los sistemas biológicos que subyacen al dolor y la respuesta al tratamiento del dolor. Esto podría conducir al desarrollo de tratamientos más eficaces para el dolor, que es sin duda el objetivo más importante de la investigación sobre el dolor.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Diagnóstico y tratamiento biopsicosociales

 

COMENTARIOS TORTUGA

El diagnóstico y el tratamiento biopsicosociales: Si los factores biológicos, psicológicos (lo que implica pensamientos, emociones y conductas), y los factores sociales, juegan un papel importante en el funcionamiento humano en el contexto de la enfermedad o la percepción de enfermedad, el diagnostico, el tratamiento y su evaluación deben tomar en consideración esa red biopsicosocial.

En base al modelo biopsicosociológioco del dolor arriba mencionado se podrían resumir dos estratagias básicas para el control del dolor crónico :

• Reducir o eliminar las cogniciones catastrofistas relacionadas con las creencias del paciente de ver el dolor como señal de daño físico y emerger conductas evitativas.
• Animar a los pacientes a centrarse en sus objetivos más valiosos (en lugar del dolor) y a experimentar emociones positivas

 

Terapia de Aceptación y Compromiso: una herramienta utilizable en Medicina de Familia

Good y Good propusieron (1) un modelo que llamaron «cultural hermenéutico» para comprender la medicina occidental. Sugirieron que en el proceso de la enfermedad se relacionan los estados biológicos y psicológicos, mientras que el padecimiento está situado en el dominio del lenguaje y los significados, por lo que constituyen la experiencia. De acuerdo con lo anterior, el padecimiento es fundamentalmente semántico, y su transformación en enfermedad, como experiencia humana y objeto de atención médica, ocurre por medio de un proceso de atribución de significados. De esta manera, el padecimiento se convierte en una experiencia con significado para cada individuo dentro de la red de significados inherente a cada cultura en particular.

Ser seres verbales implica que tenemos la capacidad de sufrir, por ejemplo, al echar la vista atrás, o imaginar sucesos desagradables del futuro, al comparar lo que quisiéramos haber obtenido y lo que tenemos, al compararnos con otros, etc. Sufrimiento por no querer sentirnos mal, por los pensamientos y sentimientos recurrentes que sobrevienen y que no deseamos…

ACT, como vimos en una entrada anterior, se fundamenta en la filosofía contextualista funcional y se basa en la Teoría del Marco Relacional. Según esta teoría, la tensión emocional resulta de la fusión cognitiva, en la que reglas verbales inútiles y los pensamientos analíticos dominan el control de la conducta a expensas del contacto con la experiencia presente que resulta así evitada.  Estas normas y evaluaciones conllevan conductas inadaptadas, por ejemplo intentos deliberados de suprimir sentimientos, que son ineficaces y conducen así a evaluaciones inútiles y la consiguiente angustia.

ACT;

1-Es un modelo de la psicología fundamentado en la investigación de como los humanos aprendemos el lenguaje a partir de las relaciones sociales

2-El cómo usamos el lenguaje tiene funciones aprendidas, fines o efectos reales en la vida de las personas. Esas funciones pueden ayudarnos o perjudicarnos en como nos relacionamos entre nosotros y con nuestra propias experiencias internas.

3-Las terapias contextuales hacen un uso consciente y finalista de las funciones del lenguaje (análisis funcional) en determinadas situaciones de la vida (contextos) para ayudar a las personas a llevar vidas más valiosas para ellas mismas.

Desde esta visión los autores de este blog consideramos que ACT podría ser una herramienta útil en medicina de familia y de ahí que hayamos contribuido a la construcción de una presentación prezi que enlazamos aquí en la que intentamos contribuir a una comprensión más profunda de este abordaje.

 

1.- Good B, Good MJ. The meaning of symptoms. A cultural hermeneutic model for clinical practice. En: The relevance of social science for medicine. Dordretch: D. Reidel Publishing, 1980.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Diagnóstico y tratamiento biopsicosociales
• Relativismo cognitivo diagnóstico y terapéutico
• Relativismo cultural del diagnóstico y del tratamiento
• Diagnóstico y tratamiento emergentes
• Diagnóstico y tratamiento narrativos

 

COMENTARIOS TORTUGA

Si los factores biológicos, psicológicos (lo que implica pensamientos, emociones y conductas), y los factores sociales, juegan un papel importante en el funcionamiento humano en el contexto de la enfermedad o la percepción de enfermedad, el diagnostico, el tratamiento y su evaluación deben tomar en consideración esa red biopsicosocial.

El diagnóstico y el tratamiento en Medicina de Familia deben reflejar explícitamente el actor que los asume. En un contexto de intervención en salud mediada por diferentes actores y con diferente Gnoseología (Teoría del conocimiento) y con diferentes intereses no hay un diagnóstico y un tratamiento sino tantos como actores lo expresan y por tanto debe explicitarse quién hace qué interpretación.

El diagnóstico, y la descripción del tratamiento, en Medicina de Familia, se expresa en forma narrativa o abierta. Dada la multiplicidad de actores, gnoseológica y actitudinal implicada en el diagnóstico, los resultados interpretativos no deberían expresarse exclusivamente (ni siquiera prioritariamente) en forma de códigos cerrados tipo Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2), Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), CDF, Clasificación de Derivaciones Fármaco-terapéuticas, Código ATC, DSM-IV, etc., sino como mapas conceptuales o instrumentos relacionados: mapas mentales, redes semánticas, etc., que expresen relaciones significativas de salud entre hechos, ideas, actores, etc., triangulando datos clínicos según fuentes, métodos y tiempos (aunque, en un caso de interés especial, puedan incluir códigos de las clasificaciones internacionales).

 

Medicina familiar y comunitaria: ¡cada vez más necesaria!

En New England se acaba de publicar un estudio de caso individual, familiar y comunitario con enfoque biopsicosocial. Lo que sigue es su tradcucción completa.

La sabiduría convencional sostiene que el rediseño de la atención sanitaria requiere dar un paso atrás desde los problemas individuales de cada paciente y analiza los patrones de los resultados y costes para grandes poblaciones de pacientes. Como los médicos de atención primaria, pensamos que una útil perspectiva complementaria podría ser el resultado de hacer lo contrario: centrarse intensamente en la salud individual y su abordaje, pero ampliar la lente a través del cual se considera al paciente. Queríamos tener en cuenta toda la historia de vida del paciente – y mucho más.

 

Controversias sobre el TDAH o Trastorno por Déficit de Atención y/o Hiperactividad

El artículo en Inglés de Wikipedia “Trastorno de hiperactividad con déficit de atención (TDAH), controversias” incluye  preocupaciones sobre su existencia como enfermedad, sus causas, los métodos por los cuales se diagnostica y se trata, incluyendo el uso de medicamentos estimulantes en los niños, el posible sobrediagnóstico,  el diagnóstico erróneo como TDAH que lleva al infra tratamiento de enfermedades subyacentes reales,  supuestas prácticas hegemónicas de la Asociación Psiquiátrica Americana y los estereotipos negativos de los niños diagnosticados con TDAH.  Estas controversias han rodeado el tema por lo menos desde la década de 1970. El artículo sobre de gestión de TDAH es importante tema de debate. Los estimulantes son los medicamentos más comúnmente prescritos para el TDAH, y , según el Instituto Nacional de Salud Mental,  “bajo supervisión médica , los medicamentos estimulantes se consideran seguros «. Existen preocupaciones de seguridad con preocupaciones con respecto a las tasas más altas de la esquizofrenia y trastorno bipolar así como una mayor gravedad de estos trastornos en los individuos con un historial de uso de estimulantes para el TDAH en la infancia.  El uso de medicamentos estimulantes para el tratamiento del TDAH ha generado controversia debido a efectos secundarios indeseables, efectos inciertos a largo plazo, cuestiones éticas y sociales relacionadas con su uso y dispensación. Los niños constituyen la mayoría de los diagnósticos del TDAH,  pero debido a que son incapaces de dar un consentimiento informado por su edad, las decisiones de tratamiento están determinadas en última instancia por sus tutores legales en su nombre. También surgen aspectos éticos y legales de la promoción de estimulantes para tratar el TDAH por grupos e individuos que reciben dinero de las compañías farmacéuticas..

Lo que sigue es un resumen de su traducción:

 

Complejidades biopsicosociales del manejo de las heridas crónicas

En una entrada previa, vimos las evidencias de base cuantitativa para el cuidado de las heridas crónicas, pero en esta queremos recordar el fuerte componente cualitativo que dicho cuidado representa. Richardson y cols han publicado- An introduction to the biopsychosocial complexities of managing wound pain– que reflexiona sobre atención al dolor y sus complejidades y diferencias en unos pacientes y otros por parte de los cuidadores de salud en los siguientes términos:

En 1956, el Manchester City jugó la final de copa ante el Birmingham. A 15 minutos del final, el portero del Manchester City, Bert Trautmann, chocó contra un delantero rival y recibió un rodillazo en el cuello. A pesar del fuerte dolor, y bajo la mirada de 100.000 espectadores en directo y millones en TV, y ante la ausencia de normativa en aquella época que permitiera poner jugadores sustitutos, el portero siguió jugando e hizo unas paradas de mérito, que salvaron a su equipo, que se alzó con el triunfo. El cuello le dolía horrores e incluso el Duque de Edimburgo, que le impuso una medalla al acabar el partido, comentó después que se notaba claramente que el cuello de Trautmann estaba torcido. A pesar de que apenas podía mover el cuello, Bert pudo hasta celebrar el triunfo. Días después, en Manchester, una radiografía reveló un impactante hecho: Bert Trautmann tenía una vértebra rota, lesión que le mantuvo casi un año fuera de los terrenos de juego.

El caso de Bert Trautmann, nos muestra que el dolor es también contexto dependiente. Para un buen manejo del dolor durante el cambio de vendajes y apósitos en las ulceraciones crónicas, es esencial una buena preparación. El alivio óptimo del dolor se logra mejor dentro de una relación terapéutica de confianza. Siguiendo la evidencia que sugiere que la información reduce el dolor postoperatorio se supone que eso debe ocurrir igual en la fase previa a la retirada potencialmente dolorosa de vendajes y apósitos. Sin embargo, no hay estudios que confirmen esto en el cuidado de las heridas. Al igual que antes de la cirugía, habrá que tomar precauciones específicas con individuos particulares como los catastrofistas (que tienen una percepción negativa y exagerada frente al dolor, tanto real como anticipada),  que es previsible que reacciones negativamente a determinadas informaciones. La evaluación integral del individuo es esencial y la información dada a las personas con más ansiedad ante el dolor debe ser proporcionada con sensibilidad.

También deben tenerse en cuenta las experiencias anteriores de cambios de apósito. Si el individuo encontró doloroso un cambio de apósito previamente, la anticipación que puede hacer del dolor puede llegar a ser problemática. La mayoría de los profesionales que atienden heridas se han encontrado con pacientes que retrocedan antes de cualquier contacto. Ahora está claro, a partir de los estudios de imágenes cerebrales, que la anticipación del dolor induce respuestas cerebrales similares al dolor real. Retroceden y se retirar antes del cambio de vendaje, por lo tanto, es una respuesta razonable y sólo se reducirá una vez que se logre un buen manejo del dolor durante el cambio de apósito. Una buena preparación es fundamental para iniciar este proceso. Hablar de la experiencia previa y la elaboración de una estrategia de toma de decisiones compartidas será un primer paso muy importante.

La preparación social, contextual y ambiental implicará la creación de un espacio adecuado en el que colocar a la persona antes del cambio de apósito. Ambientes ocupados, ruidosos y que inducen la ansiedad puede provocar peores experiencias de dolor que entornos tranquilos y en calma. La presencia de un cónyuge o un amigo de confianza / miembro de la familia puede ayudar a crear un entorno terapéutico adecuado, sin embargo, no se debe dar por sentado que porque alguien está acompañando al paciente sea motivo suficiente para estar presente. La interacción social es complicada y algunas relaciones y situaciones tienen el potencial de alentar al paciente a tolerar el dolor más que a soportarlo y viceversa.

El profesional sanitario que atiende a la persona herida tiene que usar todas sus habilidades de comunicación para recoger las señales no verbales del paciente que guían las acciones a tomar y debe tratar de asegurarse de que no fomentan una situación en la que el paciente tiene que actuar como un héroe.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Diagnóstico y tratamiento biopsicosociales
• Tratamientos eficaces
• Empatía

COMENTARIOS TORTUGA

Tener en cuenta la complejidad en el diagnóstico mejora la efectividad de la intervención . Cuanto más claro vemos –diagnosticamos- la interrelación compleja entre variables en salud, más fácil resulta abordar varias metas a la vez (metas simultaneas). Es muy posible que la mejoría física de las heridas crónicas coevolucione mejor con la mejoría psíquica que supone el acompañamiento al paciente en su proceso nos solo físico sino psíquico y social.

 

Gestion del dolor crónico no oncológico: más papel para la Atención Primaria en relación con el Hospital.

En el último número de Annals of Family Medicine  MIchael R. Von Korff se responsabiliza de un editorial titulado Opioids for Chronic Noncancer Pain: As the Pendulum Swings, Who Should Set Prescribing Standards for Primary Care? que, a tenor de comentar dos originales presentados en ese mismo número, reflexiona sobre el papel de la Atención Primaria en el control del color crónico mediante opiáceos:

«La atención primaria es el centro vital de la atención basada en la compasión y de la gestión segura del dolor crónico. Es el lugar donde más frecuentemente se prescriben opiáceos a largo plazo para el dolor crónico no oncológico , y es una puerta de entrada a los enfoques no farmacológicos para tratamiento del dolor crónico. Aunque el papel apropiado de los opioides en el tratamiento a largo plazo del dolor crónico no oncológico sigue estando poco claro, los estándares de prescripción de opiáceosde a largo plazo pueden cambiar por segunda vez en una generación. En la década de 1990, los especialistas en cuidados paliativos definieron las normas de prescripción de opioides para el dolor crónico no oncológico. Estas guías, basadas casi en su totalidad en opinión de expertos, fueron luego extendidas a la Atención Primaria sin la necesaria investigación, evaluación o determinación de significado para los los médicos de familia. A medida que el péndulo oscila en la dirección de  una prescripción de opioides más selectiva y conservadora, es crítico que los médicos de atención primaria esumen un papel protagonista en la determinaciójn de cómo, cuándo y para quién se deben utilizar los opioides a largo plazo en el tratamiento del dolor crónico.»

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO  

• Modelo biopsicosocial en salud
• Actores del sistema de salud
• Diagnóstico y tratamiento biopsicosociales
• Desconexión de los nodos de una red
• Conciencia ecológica

COMENTARIOS TORTUGA

Con el fin de ilustrar la similitud en el abordaje de los diversos problemas de salud en Atención Primaria -demencia, dolor crónico, diabetes, etc.- copiaremos, a continuació, como ya hemos hecho con las categorías que expresan los elementos teóricos del apartado anterior, practicamente sin cambios, el comentario de la entrada anterior sobre demencia.

El concepto tradicional reduccionista de la medicina biomédica que sugiere que cada proceso de enfermedad se puede explicar entérminos de una desviación de la función normal subyacente, como un agente patógeno, genético o anormalidad en el desarrollo, o una lesión. En contraste, la visión de la enfermedad como complejidad de múltiples elementos que interaccionan mutuamente, implica la consideración de múltiples actores y que buscan diferentes resultados en salud. En el caso del dolor crónico no oncológico las visiones de los pacientes y familiares -en general centradas en la calidad de vida- y las visiones de sus médicos de familia -en general centrados en sus pacientes- pueden diferir de las de los especialistas hospitalarios, centrados en resultados objetivables -como diferencias en escalas validades de dolor- y de la industria -centradas en el significado estadístico más que en el significado clínico. La visión biopsicosocial del médico de familia y su conciencia ecológica de la salud y la enfermedad, le hace encontrarse en una poscición privilegiada a la hora de gestionar un trastorno que, como la el dolor crónico, implica, de forma relevante, afectación completa de la persona (biopsicosocial) y de su familia.

 

Gestion de los problemas cognitivos: más papel para la Atención Primaria en relación con el Hospital.

En mayo de este año se ha publicado un ensayo en British Medical Journal Effectiveness of dementia follow-up care by memory clinics or general practitioners: randomised controlled trial que compara la efectividad del tratamiento después del diagnóstico y la coordinación de cuidados entre especialistas en memoria y médicos de familia en Holanda. No encontraron diferencia.

Concluyen que: «Con los resultados de nuestro estudio, se proporcionan datos empíricos sobre las diferencias en la eficacia entre los especialistas en problemas de memoria y los médicos de familia. Estos datos pueden alimentar el debate sobre qué tipo de tratamiento después del diagnóstico y qué seguimiento es mejor para los pacientes».

Y recuerdan que: «El debate que siguió a la aparición de la Estrategia Nacional para la Demencia en el Reino Unido (NDS), ha subrayado una vez más la necesidad de seguir comparando diferentes estrategias de atención a la demencia y seguir aumentando la base de pruebas»

Citan literalmente la conclusión de Greaves y cols en National Dementia Strategy: well intentioned — but how well founded and how well directed? publicado en The British Journal of General Practice comentando esta estrategia «NDS no es un principio sino un punto en tiempo en la progresiva mejora de los servicios para las personas con demencia y sus familias. . . Reforzar el potencial de la atención primaria y su inclusión en los sistemas de colaboración será la mejor manera de usar nuestros nuevos conocimientos «.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO  

• Modelo biopsicosocial en salud
• Actores del sistema de salud
• Diagnóstico y tratamiento biopsicosociales
• Desconexión de los nodos de una red
• Conciencia ecológica

COMENTARIOS TORTUGA

El concepto tradicional reduccionista de la medicina biomédica que sugiere que cada proceso de enfermedad se puede explicar entérminos de una desviación de la función normal subyacente, como un agente patógeno, genético o anormalidad en el desarrollo, o una lesión. En contraste, la visión de la enfermedad como complejidad de múltiples elementos que interaccionan mutuamente, implica la consideración de múltiples actores y que buscan diferentes resultados en salud. En el caso de las demencias las visiones de los pacientes y familiares -en general centradas en la calidad de vida- y las visiones de sus médicos de familia -en general centrados en sus pacientes- pueden diferir de las de los especialistas hospitalarios, centrados en resultados objetivables -como diferencias en escalas validades de habilidades cognitivas- y de la industria -centradas en el significado estadístico más que en el significado clínico. La visión biopsicosocial del médico de familia y su conciencia ecológica de la salud y la enfermedad, le hace encontrarse en una poscición privilegiada a la hora de gestionar un trastorno que, como la demencia, implica, de forma relevante, desconexiones de la red social de las personas y familias afectadas.

 

¿Ondansetrón por vómitos en diarrea aguda para Gabriel?

Escenario

Gabriel es un niño, si antecedentes de riesgo especial, de 2.5 años, que lleva dos días con diarrea aguda y vómitos pero que todavía no presenta signos de alarma de deshidratación o shock. No tolera, por vómitos, la rehidratación con suero salino oral por lo que el médico de urgencias que le atiende y sus padres –que, por su nivel cultural y su actitud tranquila ante la enfermedad de su hijo, muestran a opinión del médico de urgencias capacidad para gestionar este problema en su domicilio- deciden continuar la rehidratación mediante fluidoterapia con líquidos que no incluyan zumos de frutas ni bebidas carbonatadas en lugar de aplicar un medicamento antiemético que podría ofrecer un balance algo positivo entre beneficios y perjuicios: el ondansetrón.

¿Por qué?

• El médico de urgencias les explica a los padres de Gabriel que hay un medicamento, el ondansetrón, que ante situaciones clínicas similares a la de su hijo (1):
  • 1 de cada 5 fueron ayudados (detención de los vómitos)
  • 1 de cada 6 fueron ayudados (evitación de la hidratación IV)
  • Ninguno fue ayudado en la evitación de la admisión hospitalaria
  • Ninguno fue dañado por efecto secundarios de la medicación
• El médico de urgencias les explica a los padres de Gabriel que su hijo no presenta todavía señales de alarma (2): apariencia de malestar o deterioro, Irritable o apagado, ojos hundidos, taquicardia, taquipnea, turgencia de piel reducida.  También les explica que las diarreas agudas suelen durar 5-7 días y se detiene en 2 semanas y que el vómito, por lo general, tiene una duración de 1-2 días y se detiene en 3 días (2). Les explica que se puede considerar la suplementación con sus fluidos habituales (incluyendo alimentación con leche o agua, pero no zumos de fruta o bebidas gaseosas) si el niño se niega a tomar una cantidad suficiente de solución y no tienen síntomas o signos de alarma (2). También cabría todavía la posibilidad de dar la solución de sales de rehidratación oral a través de una sonda nasogástrica, cuando el niño no es capaz de beber o si hay vómitos persistentes (2).
• Los padres de Gabriel, consideran que pese a las precauciones lógicas que deben tomar, la evolución del niño sigue estando dentro de lo que el médico de urgencias les refiere como “normal” en la diarrea aguda y prefieren tomar una actitud conservadora siguiendo la alternativa que el médico de guardia les presenta de cambiar el suero salino rechazado por el niño por otros fluidos como agua, e incluso leche pero no zumos de fruta o bebidas gaseosas.
• El médico de guardia despide a los padres entregándoles un folleto con los signos de alarma que podría aparecer en caso de mala evolución y otro folleto con consejos de cómo gestionar una diarrea aguda en el domicilio, incluida la forma de contactar de nuevo con los servicios sanitarios si es preciso.

1) Nadim Lalani, MD and Damjan Gaco MD. Ondansetron (Zofran) for Pediatric and Adolescent Gastroenteritis. The NNT. April 28, 2012 http://www.thennt.com/ondansetron-for-pediatric-gastroenteritis/

2) National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. NICE, April 2009. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG84FullGuideline.pdf

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

Historia natural de la enfermedad

Tratamientos eficaces

Diagnóstico y tratamiento biopsicosociales

Sobrediagnóstico y sobretratamiento

COMENTARIOS TORTUGA

En el diagnóstico y el tratamiento, los resultados de la evolución natural se deben añadir los de la evolución artificial. Una diarrea con vómitos en un niño tiene un período recortado, pero dos días, sin complicaciones, aun sigue siendo un tiempo corto para tomar decisiones ansiosas de derivación o de ingesta de medicación. Evaluar el estado emocional y el nivel cultural de los padres de Gabriel y por tanto su capacidad de manejo en domicilio de la diarrea de su hijo puede ser tan importante como la detección de los signos iniciales de deshidratación (en este caso mucosas secas).

Tener en cuenta la complejidad en el diagnóstico mejora la efectividad de la intervención. Cuanto más claro vemos –diagnosticamos- la interrelación compleja entre variables en salud, más fácil resulta abordar varias metas a la vez (metas simultaneas): una intervención no excesivamente medicalizadora y una actitud clínica conveniente para el problema de Gabriel acorde al conocimiento médico existente.

 

Manifiesto de Buenos Aires: por un abordaje subjetivante del sufrimiento psíquico en niños y adolescentes, no al dsm

Una serie de profesionales e instituciones en varios lugares del mundo, incluido España se manifiestan recientemente «a favor de criterios clínicos de diagnosis, y por lo tanto en contra de la imposición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales de la American Psychiatric Association como criterio único en la clínica de las sintomatologías psíquicas».

El texto que sigue forma parte sustancial de uno de los manifiestos:

1) Los malestares psíquicos son un resultado complejo de múltiples factores, entre los cuales las condiciones socio-culturales, la historia de cada sujeto, las vicisitudes de cada familia y los avatares del momento actual se combinan con factores constitucionales dando lugar a un resultado particular.

2) Toda consulta por un sujeto que sufre debe ser tomada en su singularidad.

3) Niños y adolescentes son sujetos en crecimiento, en proceso de cambio, de transformación. Están armando su historia en un momento particular, con progresiones y regresiones. Por consiguiente, ningún niño y ningún adolescente puede ser “etiquetado” como alguien que va a padecer una patología de por vida.

4) La idea de niñez y de adolescencia varía en los diferentes tiempos y espacios sociales. Y la producción de subjetividad es distinta en cada momento y en cada contexto.

5) Un etiquetamiento temprano, enmascarado de “diagnóstico” produce efectos que pueden condicionar el desarrollo de un niño, en tanto el niño se ve a sí mismo con la imagen que los otros le devuelven de sí, construye la representación de sí mismo a partir del espejo que los otros le ofertan. Y a su vez los padres y maestros lo mirarán con la imagen que los profesionales le den del niño. Por consiguiente un diagnóstico temprano puede orientar el camino de la cura de un sujeto o transformarse en invalidante. Esto implica una enorme responsabilidad para aquél que recibe la consulta por un niño.

6) Todos los niños y adolescentes merecen ser atendidos en su sufrimiento psíquico y que los adultos paliemos sus padecimientos. Para ello, todos, tan sólo por su condición ciudadana, deberían tener acceso a diferentes tratamientos, según sus necesidades, así como a la escucha de un adulto que pueda ayudarlo a encontrar caminos creativos frente a su padecer y a redes de adultos que puedan sostenerlo en los momentos difíciles.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Diagnóstico y tratamiento biopsicosociales
• Incertidumbre diagnóstica y terapéutica de los problemas complejos
• Relativismo cognitivo diagnóstico y terapéutico
• Diagnóstico y tratamiento simultáneos 

COMENTARIOS TORTUGA

Avanzar en el sentido de la salud (¿existe la mental sin la física y la social y viceversa?), requiere un acercamiento a la realidad real, compleja, que no se deja etiquetar sin riesgo de diagnosticar y tratar mediante prejucios. Los mismos autores del DSM-IV, critican la expresión «mental» porque implica una distinción entre trastornos mentales y físicos, distinción derivada del anacronismo reduccionista mente-cuerpo.

La noción de Freud de  “curar hablando” no está limitada a las enfermedades mentales. Encontrar un lenguaje que conduzca al enfermo crónico a salir de su incomprensión y sufrimiento inexpresable juega un papel crucial en la recuperación o curación del sufrimiento. La enfermedad (en todos los casos) es una alteración o disfunción de las relaciones de comunicación entre actores y contextos (seres humanos, percepciones, ambientes…). Por ello, desde una visión «natural» de la Medicina de Familia, apoyamos este manifiesto.

 

Lumbalgia y vuelta al trabajo

Raspe y cols realizan y publican un estudio comparando la evolución de la lumbalgia en la Antigua República Democrática Alemana después de su unificación con la antigua Alemana Federal. Juan Gervás publica en Cochrane y otros lugares un resumen y unos comentarios a este estudio en los términos que siguen literalmente:

«En el último medio siglo se ha desarrollado una nueva cultura al respecto que está convirtiendo en inválidos a millones de hombres en el mundo desarrollado, pese a que el dolor de espalda cede espontáneamente en el 90% en menos de un mes. Incluso las hernias de disco desaparecen espontáneamente en el 50% de los casos. A este cuadro leve y muy común (incidencia anual en la población general de hasta el 20%), que podemos entender como una variación de la normalidad, se sobre-responde médicamente y por consecuencia tenemos una verdadera epidemia de minusvalías por dolor de espalda que antes no existía».

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LA LEY DE LA HIDRÁULICA

 

Fanny era una experta gimnasta y era capaz de realizar contorsiones muy extrañas… Gracias a esa habilidad, se estiraba lo más que podía para mirar a la cara ala Señorita Jirafa, un ejemplar joven y bonito, que tenía una extraordinaria longitud de su cuello, altas patas y  la línea del dorso muy inclinada. Sobre el pelaje, de fondo claro, destacaba un conjunto de manchas más oscuras, rojizas, que forman una especie de retículo con el color del fondo.

 Había entrado en la consulta con su paso tranquilo y majestuoso, y al mismo tiempo con mucha gracia, porque movía a la par las dos patas del mismo lado.

 Consultaba por un cuadro de dolor epigástrico y vómitos, seguidos de malestar general. Lo achacaba a  abrevar en las lagunas pantanosas o en las charcas. No había antecedentes de interés. Fanny la trató sintomáticamente.La Señorita Jirafa se alimentaba principalmente de ramas, hojas y yemas de mimosa, aunque también le gustaban las hojas de las plantas trepadoras. Fanny, además de prescribir metoclopramida y ranitidina por unos días, aconsejó, lógicamente, un dieta a base de hojas de acacia.

 Al cabo de dos semanas volvió a consultar por el mismo cuadro,la Señorita Jirafa.Acudía acompañada de su madre, un ejemplar adulto, aún más alto que su hija, y que cumplía una función protectora con respecto a los individuos jóvenes. La exploración general fue normal. Fanny pensó nuevamente que se trataba de una dispepsia ulcerosa, y prescribió omeprazol durante 15 días.

 A la semana acudió su padre, un ejemplar aún más alto que la hija y la madre. ¡A Fanny le dolía su cuello de estirarse para mirarle¡ Le pidió la baja laboral para su hija,la Señorita Jirafa.

-“Ella mejoró inicialmente…, pero ha empeorado otra vez… Esta nerviosa… No quería dejar de trabajar…, pero … Su sueño es ligerísimo y dura poco…Puede estar varios días sin dormir, o descansa de pie…”, explicó el Señor Jirafa a Fanny.

 A los pocos días consultó nuevamentela Señorita Jirafa,  acompañada otra vez por su madre. Esta vez entraron a la consulta más deprisa… -y así a Fanny le pareció que perdía parte de su elegancia.

 Fanny habló con ambas. La clínica era fluctuante…, se acompañaba de ansiedad…, parecía que era consecuencia de episodios de angustia… No refería causas psico-sociales…

 -“Podría recetarla un tranquilizante…, y darla un volante para digestivo”, dijo su madre que solía interrumpir frecuentemente la entrevista conla Señorita Jirafa, e insistía que ella dormía mal, no comía, estaba nerviosa…

 -“¿En qué quedamos?”, pensaba Fanny. “¿Dispepsia o ansiedad que se expresa en parte con síntomas digestivos en una paciente joven?”

 Y se lo preguntó al Dr. Hund.

 -“Es consecuencia dela Ley de la Hidráulica”, le explicó el Dr. Hund con una voz entre silbido y grito.

 -“Pero Dr. Hund…, que esto es medicina y no física”, protestó amablemente Fanny.

 -“La hidráulica es la ciencia que estudia el flujo de líquidos y fluidos”, aclaró el Dr. Hund. Y prosiguó: “Las emociones son como fluidos mentales como la sangre que circula por las venas. En esencia esta idea es la que tomó Freud para construir su teoría de psicoanálisis, como forma de ventilar emociones negativas. Freud mantenía que si las expresiones emocionales tenían una salida natural, ese fluido mental era ventilado, pero si las expresiones emocionales estaban inhibidas, el fluido buscaría vías vicariantes para salir, que podrían ser más peligrosas”.

 -“¡¿Ah?!”, exclamó dudosa Fanny, moviendo su cola, queriendo decir “siga, por favor”.

 -“En la consulta general, la persona puede presentar el problema de forma vicariante como predominantemente biológico, aún siendo predominantemente psico-social, al encontrar dificultades para evacuarlo como tal: barreras del médico, de la entrevista, del tiempo de consulta, de la propia sociedad…”, continuó el Dr. Hund.

 -“Ya lo voy comprendiendo”, dijo Fanny.

 -Tienes que tener en cuenta, Fanny, que  cuando el médico entra sin reflexionar en ese camino biológico vicariante de lo psicosocial, se adentra en un terrero peligroso, exponiéndose a falsos positivos y negativos de pruebas, efectos adversos de fármacos, costes personales y comunitarios inadecuados… Y muchas veces es un camino sin retorno, a pesar de que las pruebas indiquen ausencia de patología –biológica-, esa ‘ausencia’ es siempre ‘hasta que se encuentre la patología’, y el paciente tiende a estructurar como válvula de escape emocional o anímica la vía biológica. Se entra en ese camino, pero difícilmente se sale…”, añadío agitando su ala derecha, como un orador ante su auditorio, el Dr. Hund.

 -“De todas formas, Dr. Hund, creo que también habrá que evitar la sobre simplificación”, maulló Fanny.

 -”Cierto Fanny, existen también peligros en centrarnos en la expresión emocional en un momento inadecuado. Los modelos hidráulicos pueden tener errores. Veo que lo estás comprendiendo”, concluyó satisfecho el Dr. Hund.

 

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Calidad de vida laboral del Médico de Familia
• Diagnóstico y tratamiento biopsicosociales
• Relativismo cognitivo diagnóstico y terapéutico

COMENTARIOS TORTUGA

El médico de familia tiene que mantener siempre el rabillo del ojo mirando el contexto de la presentación sintomática de un problema de salud y nunca descartar como causa principal la psicosocial.

 

¿Tratamiento farmacológico para el cese del tabaquismo?

Razones a favor del tratamiento farmacológico para la cesación del tabaquismo

En la «Guía de Práctica Clínica: Tratamiento de Consumo de Tabaco y Dependencia: actualizada en 2008» se expone que:
• Los metanálisis sobre cesación de tabaquismo más prevalentes en la literatura científica muestran que, a seis meses, los grupos de control tuvieron una tasa de cesación de el tabaquismo de alrededor del 10% mientras que los tratamientos farmacológicos tuvieron un 15-33% tasas de cesación.

Al modelo que prioriza el tratamiento farmacológico para el cese del tabaquismo se le podrían hacer diversas críticas:

• Cuando se comparan a largo plazo las diferentes intervenciones para lograr el cese del tabaquismo éstas tienen resultados equivalentes (fármacos entre sí y entre estos y placebo) Según la  Canadian Agency for Drugs and Technologies in Healtz los resultados para los tratamientos farmacológicos son los siguientes:
o En seis meses y un año de seguimiento, cuando los productos para Terapia de Sustitución de Nicotina (TSN) se compararon entre sí o con bupropión o vareniclina, no hubo diferencias entre fármacos y placebo ni entre clases de fármacos en términos de abstinencia prolongada según la define la SRNT
o Cuando se evaluaron las recaídas a un año, todos los tratamientos farmacológicos resultaron peor que placebo y sobre todos la vareniclina (quizás porque la comparación se hizo sobre todo a los tres meses y lo que recaían con placebo solían hacerlo antes de esa fecha)

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