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El nuevo dilema de los médicos de Atención Primaria

En este mismo mes ha sido publicado en N Engl J Med, en la sección Perspective, el artículo títulado The Doctor’s New Dilemma y que traducimos completo a continuación.

relacion-medicoLa mujer se sienta encaramada en el final de mi mesa de examen, que se inclina hacia adelante, sus rizos rubios cayendo sobre sus ojos, su postura precaria refleja su estado emocional. Aunque el síntoma que describe es relativamente menor – algo de diarrea intermitente – aparece angustiada. Agarra la mesa como si al hacerlo lograr contener las lágrimas.

Un colega psiquiatra me dice que tales momentos, cuando hay una clara falta de correspondencia entre lo que el paciente dice y la intensidad del sentimiento con el que él o ella lo dice, son especialmente indicadores para investigar más. Pero el psiquiatra ve pacientes durante 45 minutos. Tengo 15, varios de los cuales ya han pasado, durante los que abordar y documentar el síntoma principal de la mujer: heces sueltas. Me encuentro en un dilema: ¿Debo preguntar a la paciente por qué está tan molesta, o solicito un cultivo, prescribo medicación contra la diarrea, escribir mi informe y la despido?

En 1906, El dilema del doctor de George Bernard Shaw apareció por primera vez en el teatro londinense. La obra se refiere a un médico, Sir Colenso Ridgeon, que ha descubierto una cura para la tuberculosis. El dilema de Ridgeon es que tiene una cantidad limitada de medicación y un pequeño equipo para administrarlo. Puede tratar sólo a 10 pacientes a la vez y por lo tanto debe decidir que vida es más digna de ser salvada. Otros interrogantes que Shaw destaca en el largo prólogo de la obra son la forma de evitar que los médicos esten sobremotivados por la ganancia financiera y la manera de deshacerse de los charlatanes de la profesión médica.

En los últimos años, el teatro de Shaw de principios del siglo 20 sobre la ética y la economía del cuidado de la salud ha sido visto como clarividente, como la prefiguración de la creación del Servicio Nacional de Salud en Gran Bretaña y la ley de Atención sanitaria asequible en los Estados Unidos. Incluso con estos avances, los modernos Colenso Ridgeons todavía lidian con recursos limitados, desigualdad en el acceso a la asistencia sanitaria, y colegas sin escrúpulos o incompetentes.

El dilema que enfrentan la mayoría de veces los médicosa de atención primaria, sin embargo, no ha sido predicho por Shaw. Las materias primas por las que lucho son mi propio tiempo y energía emocional. Casi todos los días veo a un paciente como la mujer con diarrea y me encuentro en una encrucijada: ¿ le pregunto lo que realmente la está molestando y me arriesgo a una interacción que me lleve mucho tiempo? ¿O acepto lo que está diciendo literalmente y me arriesgo a perder una oportunidad de ayudarla verdaderamente?

A menudo, la situación no es tan dramática. Digo que entro en una sala de examen y encontrar un paciente esperandome mientras lee un libro. ¿Me pregunto qué libro estará leyendo? Si se trata de uno que he leído recientemente yo mismo, puedo preguntarle si, como a mí, le gustó, pero pareció un poco más largo de lo debido? Podríamos debatir ese punto, y entonces podría empezar a hablarme de otras novelas que han leído en su grupo de lectura, y muy pronto estaríamos teniendo – ¡horror! – una conversación. Preciosos minutos desperdiciados en cháchara inútil.

Pero es realmente una charla inútil? Tales conversaciones pueden generar la confianza, que los estudios han sugerido, mejora los resultados de salud, como el control de la presión arterial y el alivio del dolor – de hecho, que es esencial para la curación. Una vez, cuando estaba sustituyendo a un colega, vi a una mujer anciana a la que nunca había visto antes. Me precio de ser capaz de ponerselo fácil a los pacientes, ser capaz de establecer una buena relación con casi todo el mundo, pero esta mujer no quiso saber nada de ello. Expresó su escepticismo sobre todo lo que dije. Finalmente, sacó una pluma de su bolso para anotar mi diagnóstico, con la clara intención de revisarlo en el futuro y asombrarse de mi locura en proponerlo.

“Qué hermosa pluma!” Espeté. Y que era: una concha preciosa complementada con un plumín de oro brillante. La hostilidad de la mujer se derritió. Ella me dijo que las plumas eran su gran pasión. Las coleccionaba y las intercambiaba. Había estado a exposiciones de plumas y tiendas de plumas en todo el mundo. Le dije que me gustaba las plumas estilográficas también, que, de hecho, mi marido me acababa de comprar una para mi cumpleaños, en una tienda en Dublín. Por supuesto que conocía la tienda. “¿Qué hacer con la pluma?” me preguntó. Le confesé que no lo recordaba, así que la pedí que me la describiera. Grososr. . . fuste de madera natural, tapa de cromo. . . “Una Faber-Castell!” Pronunciado ella, radiante. “Eso es todo!” Grité, mi sonrisa a juego de ella. Retiró la pluma sin dejar constancia de mi diagnóstico. Creyó en mí.

Como parte de un nuevo programa de formación en escritura en la división de medicina interna de mi hospital, me he estado reuniendo con grupos de médicos y enfermeras para discutir breves obras de la literatura relevante para la práctica clínica. Antes de estas reuniones, siempre me pregunto si hay un tema en particular que les gustaría tratar, y la respuesta, por desgracia, es siempre el mismo: el agotamiento.

De entre varios grupos, he seleccionado “comunión”, un ensayo publicado hace 20 años en el que Richard Weinberg, un gastroenterólogo, relata su interacción con una mujer joven que sufre de dolor abdominal crónico. Al principio, a Weinberg le resulta difícil llegar a la mujer, que parece oculta bajo capas de ropa holgada, síntomas vagos, y un montón de resultados de pruebas ordenadas por médicos exasperados. El punto de inflexión llega cuando Weinberg, un ávido cocinero pero inexperto panadero, pide a la mujer, que trabaje en la panadería de su familia, en la fabricación de pastelería. Cuando la mujer se expone en el arte de producir un Napoleón perfecto, Weinberg observa: “Por primera vez, sus ojos volvieron a la vida.”

Este momento de interconexión llevó, con el tiempo, que la mujer confiara a Weinberg un secreto doloroso. En encuentros regulares, que l Weinberg programaba al terminar sus sesiones clínicas, se sentarban y hablaban. Weinberg se sentía incómodo jugando el papel de psiquiatra, pero la paciente quería hablar sólo con él. Poco a poco, ella salió de su caparazón, y sus síntomas se resolvieron.

Al principio no es evidente la forma en que “comunión” se relaciona con la práctica médica moderna. “. Weinberg pudo haber tenido conversaciones significativas, pero no hacía un uso significativo. En 1985, libre de las ataduras de la pantalla del ordenador, Weinberg se enfrenta a un único obstáculo en implicar a la mujer joven en sus problemas: su propia voluntad de hacerlo. Sus conversaciones pausadas con ella nos parecen tan extrañas a nosotros ahora como las bolsas negras y las jeringas de cristal.

Aún así, el momento en que se lanza al agua Weinberg, cuando le pregutna a la mujer sobre la pastelería, parece muy familiar. Es un momento que todos hemos vivido y, con demasiada frecuencia, evitado por un umbral que tenemos miedo de cruzar. Nos imaginamos a nosotros mismos, ahora, en lugar de Weinberg, y reconocemos un dilema, el dilema de un nuevo médico: si nos preguntamos acerca de la pastelería, retrasamos nuestro trabajo irremediablemente en las tareas administrativas y nos sentimos más quemados. Si no preguntamos acerca de la pastelería, evitamos el tipo de intimidad que no sólo ayuda al paciente, sino que también nos nutre y nos impide sentir quemados.

La mujer con los rizos rubios ya no puede mantener las lágrimas. Hace un gesto de doblarse por la cintura y solloza, “No puedo apoyarme en nada!”

Me llama la atención su elección de palabras, por el poder metafórico de llorar. En el pasado, ella me ahbló de sus dificultades para mantener relaciones, de su soledad. La recomendé psicoterapia, pero ella declinó. Considero que la diarrea puede ser una manifestación elocuente de su dolor psicológico. Pero han pasado 25 minutos, y no es el momento todavía de abrir la puerta.

Solicito cultivos, prescribo un fármaco antidiarreico y propongo algunas modificaciones en la dieta, menciono brevemente la psicoterapia de nuevo, y salgo de la habitación. Entonces me siento en mi sitio de trabajo para documentar y facturae nuestro encuentro, posado en el borde de mi asiento, al borde de la desesperación.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

El ambiente de consulta debe ser facilitador de la salud laboral y la calidad de vida del médico y del paciente: La salud laboral se construye en un medio ambiente de trabajo adecuado, con condiciones de trabajo justas, Según el Modelo Ecológico de Desarrollo Humano, el Síndrome de Burnout se deriva en el conjunto de interrelaciones que debe llevar a cabo el sujeto en los distintos ambientes donde participa, y en los que debe asumir diversas normas y exigencias muchas veces contradictorias, transformándose en fuentes de estrés. Los vínculos entre la endoestructura formada por la consulta (sistema consulta que incluye la comunicación entre sus elementos fundamentales, el médico y el paciente) y exoestructura (resto del sistema sanitario), constituyen el ecosistema de la “consulta de medicina de familia” y deben incluir la facilitación por parte del resto del sistema sanitario al sistema de consulta de medicina de familia un ajuste y una calidad de vida laboral aceptable para el médico de familia:

El abordaje de necesidades y problemas profundos de salud obliga a una conversación dirigida por el pensamiento crítico y el pensamiento sistémico, lo que hace que requiera un tiempo mayor que el utilizado para un abordaje más superficial. Desde el concepto de desarrollo sostenible se aconseja una recuperación cognitiva y emocional a medida que se va produciendo el desgaste intelectual y emocional en el proceso de consulta. Todo ello no lleva a un mayor consumo de tiempo sino a un mejor aprovechamiento del tiempo: no dedicar, por ejemplo, una cuarta parte del tiempo a insistir en consejos de salud inefectivos sino dedicarlos a una comprensión profunda de los abordajes de salud en los que el paciente está dispuesto a participar. Facilita una consulta lenta. Tomar el control del tiempo, más que someterse a su tiranía, esto se consigue dando prioridad a las actividades que redundan en el desarrollo de las personas, encontrando un equilibrio entre la utilización de la tecnología orientada al ahorro del tiempo y tomándose el tiempo necesario para disfrutar de las actividades laborales.Escuchar escenas de la vida cotidiana de los pacientes. Establecer relaciones sencillas, no complicando lo que no es necesario complicar. Escuchar también el lenguaje del corazón.

Para encontrar el equilibrio de lo fundamental en la consulta, es preciso sazonarlo con Sabiduría. La sabiduría es una habilidad que se desarrolla con la aplicación de la inteligencia en la experiencia, obteniendo conclusiones que nos dan un mayor entendimiento, que a su vez nos capacitan para reflexionar, sacando conclusiones que nos dan discernimiento de la verdad, lo bueno y lo malo. La sabiduría y la moral se interrelacionan dando como resultado un individuo que actúa con buen juicio. 

 

 
 

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El médico de familia ante la deprescripción de medicamentos en el paciente anciano y frágil

Enrique Gavilán y Antonio Villafaina han realizado, en nuestro país, múltiples aportes al problema del paciente polimedicado y la propuesta correspondiente de deprescripción. Como es natural, en esta tareas, estos y otros múltiples autores, conceden un papel esencial al médico de familia como coordinador y controlador de todo el conjunto de medicamentos prescritos apoyándose en las diversas herramientas y procedimientos que proponen.

A nadie se le oculta la dificultad de desarrollar este pilar de la deprescripción en nuestra país, y parece que también en otros como el que manifiestan los médicos de familia en Los Países Bajos en una investigación cualitativa publicada por Schulin y cols este verano en el BMC Family Practice. En este estudio se presenta una exploración de las percepciones de los médicos de familia sobre la deprescripción incluidas las limitaciones de la medicina basada en la evidencia, las difíciles relaciones con los especialistas hospitalarios, los miedos a ser “mal visto” por sus propios pacientes, etc.

Lo que sigue es una traducción casi completa del artículo:

Antecedentes
Los pacientes ancianos con pluripatología que son tratados según las guías clínicas, utilizan un gran número de fármacos. Este número de fármacos aumenta el riesgo de acontecimientos adversos por medicamentos (AAM). Suspender la medicación puede aliviar estos efectos, y con ello mejorar el bienestar del paciente. Para facilitar la gestión de la polifarmacia se han desarrollado instrumentos dirigidos por expertos, aunque hasta ahora con poco efecto sobre la calidad de vida del paciente. Recientemente, se ha prestado mucha atención a la toma de decisiones conjuntas en la práctica general, centrándose principalmente en las preferencias del paciente. Este estudio explora cómo se sienten los médicos experimentados acerca de deprescribir medicación en pacientes de edad avanzada con pluripatología y en qué medida se implican los pacientes en estas decisiones.

Métodos
Se utilizaron grupos focales con médicos para desarrollar un marco conceptual para entender y categorizar la opinión de los médicos de familia sobre el tema. Se transcribieron las cintas de  audio textualmente y estudiadas por el primero y segundo autor. Ellos seleccionaron de forma independiente fragmentos de texto pertinentes. En un paso siguiente categorizaron y ordenaron estos fragmentos. A partir de aquí extrajeron los temas centrales.

Resultados
Los médicos disciernen entre medicación sintomática y medicación preventiva; deprescribir en esta última categoría fue considerado más difícil por los médicos de familia debido a la falta de información sobre beneficio / riesgo para sus pacientes.
Algunos factores que influyen en la deprescripción por parte de los médicos de familia eran las creencias con respecto a los pacientes (los pacientes no tienen ningún problema con la polifarmacia, los pacientes pueden interpretar una propuesta para suspender la medicación preventiva como señal de que van a ser abandonados, y confrontar al paciente con un análisis de la calidad de vida frente a la esperanza de vida “es algo que no se debe hacer”), las guías terapéuticas (los médicos se sienten obligados a prescribir según guías actualizadas) y la organización de la asistencia sanitaria (en colaboración con los especialistas hospitalarios y los farmacéuticos dispensadores).

Conclusiones
Las creencias de los médicos de familia sobre los pacientes de edad avanzada son una barrera para explorar las preferencias del paciente en la revisión de la medicación preventiva. El médico de familia agradecería un apoyo en las decisiones cuando se trata de varias guías para un paciente.  En este campo son necesarias reglas explícitas para colaborar con los médicos especialistas del hospital. La formación en la toma de decisiones compartida podría ayudar a los médicos a obtener las preferencias del paciente.

Las creencias de los médicos
En general, los médicos informan a apoyar el concepto de una gestión centrada en el paciente como la mejor práctica. El respeto por los valores y creencias del paciente son una brújula para su gestión. Hablar del tratamietno con medicamentos a sus pacientes, lo ven como su deber de proporcionar la información necesaria sobre las opciones de tratamiento posibles y sus respectivos resultados.
Sobre todo usted debe proporcionar suficiente información para que las personas puedan tomar una decisión. Información honesta y buena.
Que la gente elija por si misma, sin embargo, no se basa en las emociones, sino en los números. Explique con porcentajes.
En la práctica, sin embargo, experimentan una serie de problemas al abordar realmente la cuestión de al represcripción de un medicamento. Con base en su experiencia, consideran que sus pacientes no tienen ningún problema con la polifarmacia, o con al carga farmacológica.
El descontento rara vez subyace en los propios ancianos. Pero, por otra parte, son conscientes de la importancia de saber cómo un paciente valora su medicación
Creo que es importante cómo las personas valoran su medicación.
Algunos médicos indican que los pacientes parecen aferrarse a su extensa lista de medicamentos.
Algunos pacientes desean todos estos fármacos, para presumir con sus vecinos. ‘¿Sabes qué cantidad de medicamentos tengo que tomar cada día?
Sin embargo, los médicos reconocen que no pueden ser plenamente conscientes de los problemas reales que experimentan los pacientes. A juicio de los médicos de familia, los pacientes no reportan posibles acontecimientos adversos, atribuyendo estos síntomas a la vejez y no a su medicación.
Aceptan estos síntomas como parte de su envejecimiento.
Además, los pacientes pueden informar de sus síntomas a otros profesionales sanitarios, por ejemplo, a los médicos especialistas hospitalarios, enfermeras, etc. Por otra parte, los médicos son reacios a iniciar una discusión acerca de detener la medicación porque les preocupa que los pacientes pueden interpretar esto como una señal de ser abandonados.
Entonces la gente puede tener la sensación de: “¿Ya no pinto nada, no soy importante?”.
Los médicos dudan en discutir el tema de la esperanza de vida con sus pacientes: ”Creo que es difícil hablar de la esperanza de vida con un paciente”.
Por otra parte algunos de los participantes informaron de ciertos pacientes que espontáneamente hablan de su esperanza de vida limitada: “No me queda mucho”, “Bueno doc, cuando todo se acabe, lo aceptaré “.
Algunos médicos piensan que enfrentarse a un paciente con una discusión sobre la esperanza de vida frente a la calidad de vida no es ético. Al mismo tiempo, sin embargo, que otros informan de que una discusión con su paciente sobre el tiempo de vida restante del paciente tuvo un efecto positivo en su relación.
Los participantes varían en su creencia en los efectos del tratamiento farmacológico preventivo en pacientes de edad avanzada. Algunos afirman que el beneficio de la medicación preventiva para un paciente individual es pequeño, pero útil a un nivel poblacional: “Creo que estos números de Reducción Absoluta del Riesgo (ARR) son bajos, estas cifras son decepcionantes”.
Por último, algunos médicos mencionan las características del paciente como una barrera para que los pacientes comprendan la cuestión.
Un bajo nivel de educación y la vejez significan que es más difícil hablar de estos temas.

Los conocimientos y habilidades
Cuando se enfrentan a la pluripatología y sus consiguientes problemas, los médicos de familia tienen dificultades en la identificación de AAM, y dificultados en tomar en serio las opiniones del paciente en este tema.
¿Qué medicamentos pueden ser los responsables? Los pacientes frecuentemente aciertan.
Durante las reuniones se puso de manifiesto que existe una diferencia obvia entre los médicos con respecto a interrumpir la medicación a causa de los síntomas en relación con la intervención a largo plazo de medicación preventiva. Los participantes se consideraron competentes en el manejo de los síntomas, suspendieron la medicación cuando los síntomas se habían curado o aliviado. Para problemas crónicos, la medicación sintomática fue adaptada a un grado óptimo, según les indicaba la retroalimentación del paciente. Con las medicaciones preventivas, sin embargo, no tenían tal orientación. El área real de preocupación para los participantes fue la forma de gestionar el uso a largo plazo de la medicación preventiva.
En mi opinión hay una gran diferencia entre los medicamentos destinados a la prevención y los medicamentos que son realmente terapéuticos.
Me centro primero en la medicación preventiva: ¿qué fármaco está realmente indicado?
El problema de la falta de evidencia de los efectos de la medicación preventiva en la edad avanzada es de suma importancia.
Con 40 años de edad, estoy bastante seguro de decidir qué medicamento prescribir. Pero me doy cuenta de que estoy menos seguro con 80 años de edad.
¿Tomo su calidad de vida en cuenta y me pregunto si va a vivir el tiempo suficiente para beneficiarse de este fármaco (preventivo)?
Los médicos de familia expresan una fuerte necesidad de información clara sobre la relación beneficio / riesgo de los medicamentos preventivos en las personas muy ancianas y a menudo frágiles.
Dar a los pacientes opciones reales, el suministro de información es muy útil. Por ejemplo, poniendo los números de la Reducción Absoluta del Riesgo (ARR) en el envase.
Incluso si esa información estuviese disponible, algunos participantes se sienten incompetentes en la comunicación de riesgos, y otros consideran que esta información no es útil para la actual toma de decisiones compartida: “No podemos predecir el efecto para el paciente individual”.
Los números de colores en las tablas de riesgo cardiovascular de nuestras guías tienen un efecto importante: cuando el paciente ve por si mismo el fondo naranja o rojo su motivación aumenta.
Todos los participantes admiten que rara vez eran conscientes de las preferencias de tratamiento de sus pacientes.
Algunos de los participantes expresaron problemas con la explicación de la tensión entre la calidad y la duración de la vida,
”Una persona mayor se pone de pie, se siente mareado como ante un abismo, pero puede vivir un poco más. Pues bien, estos asuntos se discuten”.
Otros hacen hincapié en la opción de tomar un enfoque positivo de interrumpir la medicación preventiva.
Usted puede tener un día vacacional eliminando la medicación: “Seguro, suspenda la mitad”.

Guía y organización de la asistencia sanitaria
Otro grupo importante de barreras se refiere a las guías actuales. Los médicos se sienten obligados por las guías actuales a prescribir muchos medicamentos diferentes: parecen apilar las recomendaciones de una guía en lugar de priorizar.
Para mí, las guías son una especie de obstáculo en el momento en que no atienden a los pacientes mayores.
Los participantes afirman que a menudo se sienten culpables cuando su adherencia a las guías no es la adecuada: “Me cuesta no seguir las guías si no tengo buenas razones para hacerlo”.
Un paciente nuevo en la consulta representa una oportunidad para revisar su medicación. Algunos médicos se quejan de una visión general inadecuada de la medicación del paciente.
El problema es que las listas de medicamentos de los médicos involucrados no se intercambian y en consecuencia son incompatibles. En situaciones de pluripatología están involucrados varios proveedores de salud en el tratamiento de un paciente y la comunicación es a veces pobre. La siguiente barrera importante para deprescribir un medicamento es la cooperación con los médicos especialistas hospitalarios que representan “su” guía.
Todos los médicos deben hablar con una sola voz. Diferentes historias provocan desconfianza.
Además, la mayoría de los médicos trabajan en estrecha colaboración con un farmacéutico local: la percepción de los farmacéuticos tales tarea fue un factor importante cuando un médico de cabecera estaba buscando apoyo en la revisión de la medicación.

Discusión
Los participantes expresaron su gran compromiso con los problemas discutidos y calificaron esta cuestión como muy relevante para la práctica general. A pesar de que estaban entusiasmados de contribuir a la discusión, sus sentimientos con respecto a su manejo del problema fueron desde optimismo moderado a algo cercano a la desesperación. Esto último fue ilustrado por los médicos que expresaron su profunda preocupación por el bienestar de sus pacientes de edad avanzada, pero sintiéndose incapaz de hacer algo acerca de la medicación.

Resumen de los resultados principales
Este estudio revela una serie de factores que afectan a la represcripción por parte de los médicos de familia en sus pacientes de edad avanzada con pluripatología. Los médicos de familia disciernen entre medicación sintomática y preventiva; deprescribir en esta última categoría se considera más difícil por los médicos debido a la falta de información de datos sobre beneficio / riesgo para estos pacientes.
Nuestros hallazgos sugieren que los médicos tienden a evitar hablar de la retirada de la medicación preventiva con sus pacientes de edad avanzada. Sus creencias relativas a la necesidad de ayudar a sus pacientes, incluso justifica esta política. Aunque los médicos están a favor de un enfoque centrado en el paciente, no indagan en las preferencias de los pacientes ni discuten los objetivos del tratamiento.
Los médicos de familia expresan una fuerte necesidad de una mejor información sobre la relación beneficio / riesgo de la medicación preventiva en los pacientes muy ancianos. Las guías actuales están demasiado enfocadas en la gestión de una sola enfermedad y no tienen en cuenta el problema de la pluripatológía. El problema se ve agravado por la participación de varios especialistas médicos, haciendo cada uno hincapié en la importancia de “su” guía. La priorización es claramente necesaria pero los médicos no se sienten facultados para hacerla. Sin embargo, es dudoso que la gestión de la polimedicación de los pacientes de edad avanzada con pluriptatología puede ser completamente ‘cubierta’ por las guías en vista de la heterogeneidad de las características del paciente. Esto subraya la necesidad de la participación del paciente como se describe en el modelo de Holmes. El concepto de la toma de decisiones compartida proporciona un marco importante y útil para poner en práctica este modelo .
Las creencias de los médicos de familia acerca de las mejores prácticas favorecen el apoyo a la gestión compartida de la toma de decisiones. Al parecer, existe una discrepancia entre esta creencia de práctica excelente y la gestión real del problema.

Conclusiones
Nuestro estudio es una primera exploración de las percepciones de los médicos de familia sobre la deprescripción. Es necesaria más información generalizable para desarrollar herramientas que puedan apoyar en la revisión por parte de sus médicos de familia de la medicación de los pacientes de edad avanzada con pluripatología.
Los médicos parecen adherirse a las múltiples guías en ausencia de una herramienta práctica para la priorización según las preferencias de los pacientes ancianos. Esta priorización es esencial, ya que los sistemas expertos disponibles no son suficientes para lograr una mejora en la calidad de vida de los pacientes de edad avanzada. La variabilidad en las prioridades individuales subraya la necesidad de obtener las preferencias individuales en un contexto de toma de decisiones compartidas. Nuestros resultados confirman hallazgos anteriores sobre la necesidad de una información clara y accesible sobre los beneficios y riesgos del tratamiento Opciones experiencia cuidadores. Esta información es una condición previa para la toma de decisiones compartida.

Implicaciones para la investigación futura
Los resultados de nuestro estudio necesitan ser cuantificado en una muestra más representativa de los médicos y otros profesionales sanitarios que participan activamente en el tratamiento de los ancianos frágiles. La confirmación de los resultados contribuirán al desarrollo de estrategias para superar las barreras encontradas en este estudio, con especial atención a la capacitación de los médicos y su personal. Dicho proyecto debe incluir los siguientes pasos:
1. Formación para obtener las preferencias del paciente con una herramienta como se describe por Fried como punto de partida de la medicación revisión. Ejemplos de cómo un proveedor de atención médica puede discutir la opción de la retirada de la medicación preventiva con sus pacientes pueden mostrar y ayudar a superar las barreras descritas anteriormente.
2. Formación de cómo traducir estos cambios en las preferencias del paciente congruentes de tratamiento actual del paciente.
3. El seguimiento de los efectos de esta revisión de la medicación del paciente ha conducido con el bienestar del paciente.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

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PAra facilitar el papel deprescriptor del médico de familia, serán útiles, no solo los necesarios elementos de medicina basada en la evidencia sino, entre otras precondiciones, la consulta debe centrarse en el cliente o paciente. Ofreciéndole la oportunidad y tiempo de expresar sus necesidades y puntos de vista que deben ser comprendidas por su médico Estableciendo de relaciones éticas, de confianza, no defensivas, agradables, con las personas consultantes. Escuchar escenas de la vida cotidiana de los pacientes. Establecer relaciones sencillas, no complicando lo que no es necesario complicar. Escuchar también el lenguaje del corazón. También la comunicación apropiada con el resto de los actores de la intervención sanitaria y especialmente con los especialistas hospitalarios donde deberían reequilibrarse las relaciones de poder mediante un desarrollo de la Atención Primaria de Salud y con los gerentes y directivos de los que se esperaría un enfoque humanístico de su administración y una facilitación del desarrollo de las competencias profesionales del médico de familia.

 
 

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La Tortuga china y el Médico de Familia Tortuga

Según Jacques PRESTREAU en su web sobre tortugas :

“Tanto en Extremo Oriente (China, Japón, Vietnam, Corea, India, El Tíbet…) como en América del Norte (desde México hasta Alaska), la tortuga es, ante todo, el soporte del mundo. Casi en la totalidad de las civilizaciones antiguas del mundo entero (de las cuales aún algunas existen, como el pueblo aborigen de Australia, China o Vietnam) la tortuga siempre ha sido siempre un símbolo de sabiduría y longevidad. Esto se debe evidentemente a su larga vida y a su indolencia, pero al mismo tiempo a su discreción frente a los eventos que marcan el ritmo del mundo. La lentitud de su desplazamiento la hace figurar como digna representante de la sabiduría…y del arte de tener toda la eternidad delante de sí.

En china existe un cierto número de dioses que no son dioses bajo el sentido del mundo occidental sino representaciones de los muy diversos aspectos del espíritu humano. Entre estos dioses encontramos dos de los cuales hablaremos dado que están ligados directamente a tortugas legendarias. Se trata del Dios de los Exámenes y del Dios de la Longevidad.

El Dios de los Exámenes, Kui-Sing, está determinado en el cielo chino por las cuatro estrellas que forman el carro de la Osa Mayor. Es un dios de una fealdad particularmente notable, con la cara deformada por una horrible mueca. En su mano izquierda tiene un celemín, en la derecha un pincel de calígrafo. Está enteramente desnudo a excepción de un paño que rodea ligeramente las caderas. Se posiciona de una manera extraña, inclinado hacia adelante, en una postura que evoca a un hombre corriendo. Sólo el pie derecho reposa sobre el suelo o más bien… sobre una cabeza de tortuga. La explicación más precisa es que a lo largo de su vida en tierra este personaje fue el primer recibido en el Doctorado, pero viendo su inmunda fealdad el emperador rechazó entregarle el diploma. En la cima de la desesperación y el deshonor, se quitó sus vestiduras e intentó ahogarse pero una tortuga Ngao que por allí pasaba lo tomó sirviéndose de su cabeza e hizo de él un dios, expidiéndolo al Cielo.

El Dios de la Longevidad, Shou Xing, tiene el típico rostro del anciano chino de barba larga y enorme calva. Está encorvado pero se mantiene aún de pie, apoyándose con un gran bastón de madera lleno de nudos, teniendo en una de sus manos el fruto de la inmortalidad. A sus pies se encuentra una tortuga y a veces una garza o una grulla, animales que poseen una larga duración de vida.

Hoy, en un mundo en el que la tecnología y el modernismo han conquistado hasta los pueblos más perdidos de la tierra, el símbolo de la tortuga cambia poco a poco. Los hombres ya no creen en el poder del cielo y se creen capaces de explicar todos los fenómenos de la naturaleza. La tortuga se ve poco a poco relegada al rango de vieja tradición empírica, símbolo de la ingenuidad de los ancestros, de la ignorancia y del miedo irracional del mundo.

Es así que este maravilloso animal, antaño venerado como un verdadero intermediario entre el mundo material y el mundo espiritual, pierde su importancia en nuestra civilización moderna planetaria, encontrándose solo, frente a un Hombre que se aleja lentamente de la naturaleza que lo vio nacer”.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

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La vida y los conocimientos de la vida, como experiencia, es un campo mucho más amplio que el de la ciencia. En Medicina de Familia, dadas las conexiones biopsicosociales, se hacen precisos ambos tipos de conocimiento. No siempre el conocimiento científico es el más adecuado para vivir y convivir mejor. A esto, el médico debe añadir entendimiento que esla capacidad de discernir cómo se relacionan entre sí las partes o aspectos de un asunto y de ver la cuestión en su totalidad, no solo los hechos aislados. Así, poco a poco, ir acercándose a la sabiduría que permite aplicar la inteligencia en la experiencia, obteniendo conclusiones que nos dan un mayor entendimiento, que a su vez nos capacitan para reflexionar, sacando conclusiones que nos dan discernimiento de la verdad, lo bueno y lo malo.  La sabiduría implica amplitud de conocimiento y profundidad de entendimiento, que son los que aportan la sensatez y claridad de juicio que la caracterizan. El médico de familia podría desarrollar su sabiduría simplemente primero autoobservando su sentido común y luego desarrollándolo.

Desde esta sabiduría sería posbible, como el Dios de la Longevidad, Shou Xing, tomar el control del tiempo, más que someterse a su tiranía, dando prioridad a las actividades que redundan en el desarrollo de las personas, encontrando un equilibrio entre la utilización de la tecnología orientada al ahorro del tiempo y tomándose el tiempo necesario para disfrutar de las actividades laborales. No se trataría de ser más pasivos sino más selectivos con las actividades laborales, seleccionando las más significativas para el desarrollo humano. Recuperación de la palabra tranquila, el contacto directo con el paciente, recuperando lo sano y lo bello que existen detras de la enfermedad y la fealdad como la tortuga que convirtió en primer doctor a Kui-Sing. 

 

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