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Archivos Mensuales: diciembre 2012

Construcción de un programa de biblioterapia: no todo es Medicina Basada en la Evidencia

Articulo biblioterapia

Construcción de un programa de biblioterapia: no todo es Medicina Basada en la Evidencia

Según nos muestra Brewster en Legitimising bibliotherapy: evidence-based discourses in healthcare (2012), y de la que traducimos a continuación algunos pasajes clave:

Aunque existe un gran número de modelos de biblioterapia, en el Reino Unido ha llegado a ser particularmente influyente un modelo – el modelo de prescripción de libros (Frude, 2004a). Desde sus inicios como proyecto piloto en 2003, el modelo de prescripción de libros ha crecido rápidamente.

El modelo de prescripción de libros se llevó a cabo también en el País de Gales en 2005 como iniciativa emblemática denominada Libros de Prescripción en Gales (BPW) (Frude, 2008a).

En este trabajo se aborda la cuestión de hasta qué punto el modelo de prescripción de libros puede ser visto como basado en la evidencia y cómo las deficiencias en el apoyo en las pruebas científicas se supera asegurando que emerge como un modelo dominante de biblioterapia como atención a los problemas de salud mental.

El estudio se basa en la Teoría Actor-red (ANT) enfoque que examina cómo el uso de libros de autoayuda se tradujo de una práctica informal a un programa nacional de atención primaria. La ANT es un método particularmente adecuado para el análisis, ya que puede ser utilizado para examinar cambios longitudinales en la política y la práctica (Sarker et al., 2006). La ANT es “una guía para estudiar cómo se conectan las cosas, las personas y las ideas” (Cho et al., 2008, p. 616). Puede ser utilizada para cuestionar la idea de que la creación de políticas es un proceso transparente y racional, analizando los factores que afectan a la aplicación de un programa y explorando cómo surgen las redes y son sostenidas por los actores que incluyen.

La teoría Actor-red (ANT) proporciona una estructura para el análisis de situaciones,
relaciones y sistemas. Puede ser utilizada como un marco para explorar lo que ha sido denominado  como “comprensión relacional del poder” y para investigar el papel de los actores no humanos dentro de una red (Juntti et al, 2009;. Latour, 1988).

En lugar de verse la política como “un proceso formal y racional, que se puede planificar anticipadamente” se puede ver que en la formulación de políticas las decisiones se ubican como “una corriente emergente de acción social ” (Shaw, 2010, p. 196).

Utilizando la ANT como marco para el análisis, el artículo examina cómo fue creada y mantenida la red, y cómo los actores principales alistaron a otros en el proyecto. En la
ANT, estos conceptos son referidos como “momentos de traducción” en los que la red
se crea – para este trabajo, los conceptos clave de problematización, interesamiento,
enrolamiento e irreversibilidad son centrales para el análisis (Callon, 1986).

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Publicado por en 29 diciembre, 2012 en Reflexiones tortuga

 

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Justificación científica de la biblioterapia: una “psicoterapia like” no menos eficaz que la psicoterapia formal

MBE

Pruebas del papel de la biblioterapia

  • La biblioterapia es eficaz (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12)
  • No hubo diferencias significativas entre los efectos de la biblioterapia y los tratamientos administrados  por terapeutas con cualquier tipo de intervención psicológica (1, 2, 4, 5,7).
  • En cuanto a los mediadores, los factores del diseño del estudio asociadas con una mayor efectividad fueron el ocultamiento de la asignación, medidas de resultado valoradas por el observador y grupo control sacado de la lista de espera. También se asoció una mayor eficacia con el reclutamiento en entornos no clínicos, los pacientes con depresión ya existente (en lugar de los “de riesgo”), contacto con un terapeuta (es decir, la auto ayuda guiada) y el uso de técnicas de terapia cognitivo-conductual (TCC) (8).
  • Algún estudio encontró más efectiva la auto ayuda guiada. En el subgrupo de estudios con guía, no hubo asociaciones significativas entre los resultados y la duración de la sesión, el contenido, el modo de administración de la terapia o preparación previa del  terapeuta, o sea, que lo más importante era que hubiese un profesional de referencia para el paciente y no tanto lo que hiciese ese profesional (8). Es más efectiva cuando el cliente participa plenamente y ayuda a fortalecer la relación médico / paciente (10). Hay pruebas débiles que sugieren que la biblioterapia, basada en un enfoque cognitivo-conductual, es eficaz en el alivio de los síntomas de la depresión en algunas personas cuando se da asesoramiento adicional (11).
  • La evidencia sugiere que las intervenciones basadas en la biblioteca y el suministro de información podría ser beneficioso para los usuarios de los servicios y económica para el servicio de salud en el tratamiento de asistencia de una amplia gama de condiciones (9)
  • En la actualidad, las bibliotecas públicas en el Reino Unido están desarrollando servicios básicos biblioterapia (9).
  • Parece ser más eficaz:  para ciertos tipos de problemas (entrenamiento en asertividad, ansiedad y disfunción sexual) y en la prevención de problemas de la vida y la promoción de la salud emocional y física (1); Para depresión unipolar (2);  Para depresión en ancianos (2
    • Depresión: Los tratamientos psicológicos eficaces para la depresión identificados en la guía NICE sobre depresión NICE (NICE, 2009a) incluyen: terapia cognitivo-conductual (TCC), activación conductual, terapia interpersonal (IPT), terapia conductual de parejas y la atención basada en la terapia cognitiva. Para los trastornos más suaves son intervenciones eficaces los programas estructurados de grupos de actividad física, la auto-ayuda facilitada y la CCBT (13.)
    • Trastorno de ansiedad generalizada: Los enfoques cognitivos y conductuales son los tratamientos de elección para el TAG. Para aquellos con trastornos de aparición más leves y más recientes, hay dos opciones: autoayuda facilitada o no basada en principios de TCC y grupos psicoeducativos también basados en principios de TCC (13).
    • El trastorno de pánico: Para aquellos con TAG de inicio más leve y más reciente, la autoayuda facilitada o no basada en el principio de la TCC es un tratamiento eficaz (13).
    • Trastorno obsesivo-compulsivo:CBT es el tratamiento psicologico más utilizado del trastorno obsesivo compulsivo en los adultos (13).
  • Puede ser menos eficaz para:
    • Controlar los tipos de problemas donde la necesidad de gratificación inmediata es importante (1).
    • Menos útil para pérdida de peso, control de impulsos, y problemas con los estudios (1).
    • En general, la cantidad de contacto con el terapeuta durante la biblioterapia no parece relacionarse con la eficacia (1). Pero ciertos tipos de problemas (pérdida de peso y reducción de la ansiedad) respondieron mejor cuando el contacto con el terapeuta aumenta (1)
    • Los resultados para el alcoholismo fueron menos positivos (1).
    • Los resultados no reflejan la eficacia de la biblioterapia para los pacientes con problemas clínicos más graves, dado que la mayoría de los artículos estudiados presentó afecciones leves y moderadas (1).
    • Insuficiente conocimiento de su efectividad en mejorar el riesgo de auto lesiones (9).
    • Efecto desconocido con enfermedades mentales serias (9).

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Publicado por en 29 diciembre, 2012 en Reflexiones tortuga

 

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Historia y práctica de la biblioterapia y la prescripción de información: la información como soporte de la relación médico-paciente

Historia de la prescripción de información

Chamberlain nos hace un relato de la historia y práctica de la Prescripción de Información en su Bibliotherapy and information prescriptions: a summary of the published evidence-base and recommendations from past and ongoing Books on Prescription projects. Publicado en J Psychiatr Ment Health Nurs en 2008. Traducimos un fragmento a continuación:

 La biblioterapia ha sido descrita como “el uso guiado de la lectura, siempre con un resultado terapéutico en la mente”. El término Prescripción de Información es más reciente que el de Biblioterapia pero generalmente se refiere a la provisión de una prescripción de información por parte de un clínico a un paciente en cualquier formato (impreso o electrónico). El término de Prescripción de Libros también se utiliza cuando hay trabajo colaborativo entre los médicos y bibliotecas públicas. A pesar de que cada vez más personas están buscando  información sobre tratamientos y hay una proliferación de libros de autoayuda, se sabe poco acerca de su eficacia o efectividad.

 En diciembre de 2004, el Departamento de Salud publicó el documento ‘Mejor información, mejores decisiones, mejora salud (Department of Health 2004). Esto estableció la estrategia del NHS para la información médica de los pacientes y el público. Aquí, se presenta el concepto de una “prescripción de información” pero con poca explicación o guía. También se refiere este concepto en el documento  “Nuestra salud, nuestra atención, nuestra voz: una nueva dirección para los servicios comunitarios” ‘(Department Of Health 2006) y aquí parece ser, en gran parte, un servicio de orientación:

 Proponemos que los servicios de “Prescripción de información” se ofrezcan a todas las personas con necesidades de salud a largo plazo y a sus cuidadores. Se dará  Prescripción de información a las personas que utilizan los servicios y sus cuidadores por parte de los profesionales sanitarios y sociales (por ejemplo, médicos de familia, trabajadores sociales y enfermeras de distrito) para orientar a las personas a lograr más información y asesoramiento para ayudarles a cuidar de su propio problema de salud.

 Para el 2008, esperamos que todas las personas con una enfermedad a largo plazo y / o, necesidad de apoyo a largo plazo – y sus cuidadores – reciban constantemente información sobre su condición y, en lo posible, que reciban apoyo de pares y auto cuidado a través de diversas redes .

 Con el creciente interés en el auto-cuidado ejemplificado en “Nuestra salud, nuestra atención, nuestra palabra”, es probable que haya un número cada vez mayor de personas de todas las edades que busquen terapias de autoayuda en una amplia variedad de áreas clínicas. Por tanto, es importante asegurarse de que estos sistemas son clínicamente eficaces y que se haya comprobado que funcionan para los pacientes.

Se han desarrollado una serie de proyectos de pequeña escala en particular en materia de salud mental que implica a médicos de familia y servicios de las bibliotecas públicas. El impulso para este tipo de proyectos está creciendo, pero a fin de evitar un aluvión de nuevos proyectos de pequeña escala en desarrollo de manera aislada, se espera que mediante el examen de las lecciones aprendidas y la base de la evidencia que estaremos en una posición mucho más fuerte para informar a las organizaciones debidamente.

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Publicado por en 29 diciembre, 2012 en Reflexiones tortuga

 

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Biblioterapia en la práctica de la Atención Primaria: Medicina de Familia y Comunitaria sin salir de la consulta

biblioterapia

(Caricatura: Javier Corecoda)

Según la Biblioteca Virtual en Salud, es una forma de psicoterapia de apoyo en la que al paciente se le da para leer un material cuidadosamente seleccionado. En la práctica podríamos decir que Biblioterapia es cualquier prescripción (recomendación formal), por parte de un profesional cualificado, de información con fines terapéuticos.

  • En el contexto de las guías sobre Salud Mental del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) que es una fuente fundamental de información dentro del sistema de envidencias del National Health Service (NHS), en español Servicio Nacional de Salud, es el organismo financiado públicamente de salud pública, encargado de las prestaciones de medicina preventiva y curativa de la mayoría de la población del Reino Unido.
    • Auto ayuda facilitada: La autoayuda facilitada (conocida también como  autoayuda guiada o biblioterapia) se define como una intervención autoadministrada, que hace uso de una serie de libros u otros manuales de autoayuda , y materiales electrónicos basados ​​en principios de la  Terapia Cognitivo Conductual (TCC) y para una edad de lectura apropiada. Habitualmente un profesional entrenado  facilita el uso de este material mediante su introducción, y revisión del progreso y los resultados. La intervención suele consistir en un máximo de seis a ocho sesiones (cara a cara y por teléfono) que, normalmente, tienen lugar a lo largo 9 a 12 semanas, incluido el seguimiento.
    • Auto ayuda no facilitada: La auto-ayuda no facilitada (también conocida como auto-ayuda pura o biblioterapia) se define como una intervención autoadministrada, que hace uso de material escrito o electrónico basado en los principios de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC)  y para una edad de lectura apropiado. La intervención implica generalmente un contacto mínimo con un profesional (por ejemplo una llamada telefónica ocasional corta de no más de 5 minutos) y se incluyen instrucciones para que la persona trabaje sistemáticamente los materiales durante un período de al menos 6 semanas.
  • Prescripción de Información: Información adecuada en el momento adecuado. Proporcionar fuentes fácilmente accesibles de información alta de calidad y completa es clave para apoyar a los pacientes en su auto cuidado y en tomar decisiones más informadas acerca de los cuidados que desean recibir. El “NHS Choices” es un servicio del NHS que filtra las noticias y la información sobre salud y las explican al lector en términos sencillos. Es una forma de conseguir que el ciudadano preocupado por alguna noticia de salud que haya podido leer en un periódico pueda saber a qué atenerse realmente. Discernir entre lo que hay de cierto, de falso o de matizable. El NHS Choices ha desarrollado un servicio que denomina Information Prescriptions Service (servicio de prescripción de información), fundamentalmente para pacientes aunque también enfocado a los profesionales, y donde de forma rápida y sobre todo muy sencilla, se agrupa la información de los problemas de salud más frecuentes en el convencimiento de que los pacientes mejor informados son capaces de tomar decisiones más acertadas, abaratar costes al sistema y ayudar en el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad. Por cada problema, la web se estructura en 4 apartados donde se pueden marcar una o varias condiciones, para confeccionar una información personalizada:  
    • Información básica, que incluye cuestione sobre tratamiento, diagnóstico, etc..Visión de los expertos, estilos de vida, historias reales y ensayos clínicos
    • Información de especialistas, que contiene información sobre condiciones de vida, información general sobre la patología, recomendaciones para determinados grupos de edad (niños, etc.) y tratamiento
    • Información local
    • Servicios de salud locales (médicos de familia locales, cercanías por código postal, etc.)

Una vez elegidas las condiciones se genera la información personalizada que permite consultarla directamente en la ficha que se genera o mandarla por correo electrónico o crear un documento PDF. La información se presenta en formatos variados que van desde el PDF hasta archivos de vídeo, audio, etc. En definitiva un recurso fácil y de gran utilidad para los británicos

Biblioterapia en la práctica en el Reino Unido 

  • Los médicos de familia y otros médicos o profesionales prescriben libros seleccionados de una lista de libros o folletos de autoayuda evaluados clínicamente
  • Los pacientes presentan esta prescripción en alguna biblioteca pública
  • El médico de familia hace un seguimiento si es posible
  • Frecuentemente estos libros de autoayuda tienen una base en la psicoterapia cognitiva que propugna que los sentimientos se derivan de los pensamientos y presentan pautas para redirigir éstos. También pueden ser novelas o poesía e incluir escritura y ser evaluados en grupo con la ayuda de un profesional

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

El individuo, la familia y la comunidad son inseparables en la intervención sanitaria : Si se tienen en cuenta los conceptos de ecosistema humano y de actores de la intervención sanitaria, el abordaje individual, familiar o comunitario es una convención subjetiva. El abordaje de la salud individual, familiar y comunitaria son perspectivas de una misma visión solo limitada por la parte de realidad que seleccionemos según resulte más o menos significativa para los diversos actores de la intervención sanitaria.

La visión de la biblioterapia como un esfuerzo conjunto de diversas instituciones y la visión del médico de familia de “cooperar” con estas otras instituciones en el control individual de los problemas de salud mental de su pacientes ya es una “intervención comunitaria” que justifica su titulo de especialista en “medicina familiar y comunitaria”

 

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Publicado por en 29 diciembre, 2012 en Reflexiones tortuga

 

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La crisis de la Medicina de familia: una reflexión desde la Teoría Actor Red

complex_network_managementSegún wikipedia La Teoría del Actor-Red −también conocida como ANT (de sus siglas en inglés Actor-Network Theory), Sociología de la traducción o, más recientemente, Ontología del Actante-Rizoma− es un enfoque sociológico característico de teoría social y de investigación originado en el campo de los estudios sociales de la ciencia en los años 1980. Fue iniciada por Bruno Latour, Michel Callon y otros investigadores del Centro de sociologia de la innovación de Mines ParisTech, en Francia. También han colaborado en su elaboracion investigadores anglosajones como John Law, Arie Rip, Susan Leigh Star y Geoffrey Bowker.

El determinismo es una doctrina que afirma que cualquier acción está causada, originada, determinada por una causa original; es decir, no hay libre albedrío ni azar. Implica el sometimiento de todos los fenómenos naturales a leyes inmutables. 

En wikipedia se aclara también que desde las corrientes del determinismo tecnológico la tecnología constituye el agente causal más importante en los cambios sociales a lo largo de la historia; el cambio tecnológico es lo que determina el cambio social. La Tecnología sería autónoma. No tiene que avanzar porque lo pidamos. El mundo se conoció gracias a la brújula. Pudimos leer la biblia directamente gracias a la imprenta. Pudimos vivir en zonas del extrarradio cuando los coches fueron asequibles. La  revolución sexual la propició la píldora anticonceptiva y el ordenador nos vino a caer cuando menos lo esperábamos. Esos objetos no fueron pedidos por las gentes en manifestaciones interminables o presiones hacia el poder. Simplemente surgieron  cuando lo tenían que hacer. Se trata del determinismo tecnológico. En el caso de la medicina y más concretamente de la Medicina de Familia, vendría a postularse desde este determinismo que los usos y costumbres sociales de atención a la salud vienen determinados por la oferta técnica. Y desde luego vemos como ofertamos tecnologías que pronto son incorporadas y demandadas acríticamente por la población; ecografías, resonancias, intervenciones quirúrgicas de moda, sin la menor evaluación o solo en circulos muy determinados. Sus defensores dicen que no se le pueden poner puertas al campo y tampoco a la tecnología a la hora de marcar el rumbo social.

Si al determinismo le ponemos el apellido de “social” nos estaremos refiriendo a un determinismo donde la causa está en los deseos o necesidades de la sociedad. Así pues, en el lado opuesto, el determinismo social, considera la ciencia y la tecnología como una construcción en el sentido amplio, siendo la sociedad la única causa de los cambios sociales. La ciencia y la tecnología se entienden cómo una construcción social que cubre necesidades sociales. El constructivismo asume que nada viene de nada. Es decir que el conocimiento previo da nacimiento al conocimiento nuevo. Los médicos y los pacientes logran construir conocimientos nuevos y significativos, siendo ellos los actores principales de su propio aprendizaje. La Medicina de Familia sería lo que los hombres en relación hemos decidido que sea, lo que conjuntamente creamos. Ambos determinismos tienen una formulación dura y una blanda; la dura dice que la influencia de la tecnología o la sociedad, en cada caso, es suficiente para explicar el cambio social y la blanda apoya que la influencia es mayor, pero que hay en juego otros factores. En cualquier caso, podemos llamar a estas formulaciones reduccionistas.

En contraposición a estas formulaciones encontramos otras holisticas que concluyen que un fenómeno no se puede partir en partes, si no que es precisamente el estudio en conjunto lo que permitiría una mejor aproximación al fenómeno social (Holismo es la idea de que todas las propiedades de un sistema dado -por ejemplo, biológico, físico, químico, social, económico, político, mental, o lingüístico-, no pueden ser completamente determinadas o explicadas por las partes que los componen por sí solas, o sea consideradas aisladamente y por separado. Es el sistema como un todo integrado y global el que en definitiva determina exactamente cómo se comportan las partes). Esta visión holística es la que compartiría la ANT.

Según Loredo, Latour dice no querer ser ni naturalista (realista) ni deconstruccionista (relativista). El mundo sería como una red de acciones cuyos nodos, a veces cambiantes, son “actores” (“humanos”) o “actantes”,  (“no humanos”). Las “traducciones” (las transformaciones, los cambios) ocurren cuando esos actores o actantes (que pueden ser seres humanos, organismos o cosas) … instauran un nuevo curso de acción, ligado a una nueva estabilización en el seno de la red … Dentro de la red pueden darse numerosas relaciones o conexiones entre humanos y no-humanos, y de unos y otros entre sí. Esas relaciones son “asociaciones” que dan lugar a “colectivos”. Lo que se denomina habitualmente sociedad, desde esta perspectiva, no es más que un conjunto de asociaciones entre humanos y no humanos.

Lo que nos está diciendo Latour es que poner en suspenso la objetividad de los hechos científicos no equivale a reducirlos a meros productos socioculturales en sentido relativista. Tanto lo que tradicionalmente se consideraban “sujetos” o agentes (centros de actividad) como lo que tradicionalmente se consideraban “objetos” (las cosas, la naturaleza, los artefactos técnicos…) forman parte de una red, y además forman parte de ella en pie de igualdad (sin jerarquías). O mejor dicho: ambos, “sujetos” y ”objetos” son producto de la red y su funcionamiento. No preexisten a ella (según se van estudiando, o mejor describiendo, los sujetos, los objetos y la red, se van definiendo todos estos elementos). No podríamo preestablecer, por ejemplo las relaciones de un paciente en forma de un genograma convencional sino de un genograma en permanente cambio y donde caben no solo personas sino animales y objetos. Además esa red sería diferente según los actores, médicos de familia por ejemplo, que deciden ese estudio y, de hecho, no pueden construir la red a partir de elementos prefijados, solo la pueden ir descubriendo-describiendo-construyendo-inventando la red  de una forma inductiva según estudian la realidad. 

networksEl concepto de red tiene muchos sesgos de jerarquías, por ello se propone el concepto “rizoma” a través de la tradición de Deleuze y Guattari (1988) un concepto que tiene mucho más que ver con el gran número de actantes descentralizados que pueden llegar a influir en la producción de conocimiento, por eso el propio Latour, siguiendo a Mike Lynch propone que la ANT tendría que haberse llamado Ontología del Actante-Rizoma. La teoría del actor-red trata de explicar cómo el material de redes se unen para actuar como un todo (por ejemplo, un centro de salud sería a la vez una red y un actante que se mantienen unidos, y para ciertos fines, actúa como una sola entidad). Una familia sería a la vez una red y un actante. Los centros de salud, los médicos de familia que trabajamos en la clínica, no deberíamos pues renunciar a nuesto papel de actores no solo en la clínica sino en la teorización de la especialidad y reclamar nuestro papel en la recreación de la especialidad, una especialidad resurgida desde abajo, desde donde los médicos prácticos pueden encontrarse, democráticametne con los expertos teóricos de la profesión.

Desde luego las transformaciones, los cambios (las traducciones en la terminología de la ANT), aquello que sucede, no se pueden atribuir a los “sujetos” (tampoco, de entrada, a los “objetos”), sino que sencillamente ocurren. La agencialidad (la capacidad de acción) se halla distribuida por la red; no es exclusiva de los “sujetos” (ni de los “objetos”, porque la naturaleza no actúa por sí misma). Desde este punto de vista la Medicina de Familia sería un sistema en el que no es posible diferenciar su construcción desde la sociedad o de sus artefactos o productos sino que sería la interacción, continuamente cambiante de ambos lo que la va perfilando continuamente. Es decir, no existiría la Medicina de Familia sino las Medicinas de Familia que se van perfilando según esas interacciones. La Medicina de Familia que vivimos los primeros residentes de esta especialidad no es la que viven sus actuales especialistas en formación, La Medicina de Familia que en sus primeros tiempos se enmarcaba en una visión holística del paciente, ha tenido un derivar (resultado de las traducciones operadas desde los actores más poderosos) que aparenta ser un retorno a las etapas previas a la creación de la especialidad donde la suma de disciplinas era el paradigma, más que la integración de las mismas. De ahí las ECOE y el Portafolios estructurado como instrumentos de evaluación propugnados también desde nuestras sociedades científicas.

En general, y desde la perspectiva de la ANT, los científicos tratan los hechos como cajas negras, esto es, como entidades que se dan por supuestas y no se problematizan.

caja negra 2

 

 

 

 

 

La Medicina de Familia, como tecnociencia en términos de Latour, sería una especie de Caja Negra que “damos por sentada” y a la que los profesionales en la actualidad no solemos poner objeciones, nos la tragamos tal y como la tenemos y como si no pudiese ser de otro modo. El cajanegrismo es, por tanto, un proceso psicologico de automatización ante ciertos mecanismos exitosos y que tiene como base filosófica el positivismo. No planteamos objeciones serias ¡Ya se encargaron nuestros precursores, allá desde Alma Ata, de definir sus objetivos, resultados esperados y procesos! La medicina de familia cuanto más exito ha ido teniendo, más opaca se ha ido volviendo. Preguntemos a un MIR, no especial, de hace menos de 10 años cuáles son las características básicas de la medicina de familia a ver que dice: el por qué de la Atención Continuada, etc.. La medicina de familia como especialidad, en su conjunto, -como la Constitución- parece practicamente intocable. Mientras nos sigamos llamando Médicos de Familia y nuestra especialidad se llame Medicina de Familia, los poderosos actores que determinan su contenido, pueden ir transformando sus procesos casi sin que nos immutemos (¡y mientras no nos toquen el sueldo y la seguridad económica claro, porque entonces rápidamente defendemos la sanidad pública y lo que haya que defender!).

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Según wikipedia, como reacción a la epistemología positivista, surge, principalmente en Alemania, la epistemología hermenéutica. Etre las críticas que se le hacen al positivismo está la incapacidad que posee el método de las ciencias físico-naturales para conocer sus objetos de estudio (la sociedad, el hombre, la cultura), los cuales poseerían propiedades como la intencionalidad, la auto-reflexividad y la creación de significado, que serían dejados de lado por la epistemología positivista. A su vez, dentro de la hermenéutica, cabría una crítica a la búsqueda de leyes generales y universales, pues deja de lado necesariamente los elementos que no pueden ser generalizados. Así, algunos hermeneutas defienden un conocimiento ideográfico (de conocimientos más precisos, pero menos generalizables), que uno nomotético (de leyes generales). Finalmente, desde la hermenéutica, se planteó la necesidad de conocer las causas internas de los fenómenos, cuestión que se alejaba de la explicación externa de estos. Así en vez de buscar la explicación, los hermeneutas buscan la comprensión de los fenómenos

Como hemos visto antes, la ANT propondría integrar ambas visiones, la determinista biológica y la social.  

El proceso inverso a la cajanegrización es conocido como descajanegrizar y consiste en el planteamiento de hipótesis complejas sobre sistemas que, por su buen funcionamiento, no requerirían de ellas en un plano pragmático. Ante la desesetabilización que representa la crisis económica con sus privatizaciones sanitarias, sus recortes a cuantos elementos de la atención se amplian desde lo biologico a lo psico social, tenemos una razón perfecta para iniciar esta revisión de la caja negra donde encontraremos, con seguridad, y según prevé también la ANT, otro monton de cajitas negras a revisar: los modelos de historia clínica orientada a los responsables políticos, la medicalización de la vida cotidiana, la visión poliespecialidad vs integralidad, la formación y evaluaciójn mecanicista de los médicos de familia, la pérdida de valor de la Prevención, Educación para la Salud y la Promoción de Salud, etc. Descajanegrizar -que es el término usado en la ANT- la Medicina de Familia, exigiría, un análisis minucioso de cómo los médicos de familia movilizamos en el pasado las alianzas con otros grupos de científicos, por un lado, y las alianzas con los poderes políticos y económicos, por otro. Este proceso de descajanegrización sería como una red dentro de la cual la frontera entre ciencia y tecnología se borra y por ende donde la técnica no puede evaluarse de forma independiente del resto de los elementos implicados en el sistema sanitario. No hay, o al menos no debe presuponerse, una lógica interna o específica del trabajo propiamente científico de la Medicina de Familia. Habría, más bien, distintos tipos de recursos fluctuando en redes de alianzas que harían cambiantes los conceptos implicados en la especialidad. Una de las metáforas que ha empleado Latour para describir su imagen de la tecnociencia es la de la vascularización” (Latour, 1997; 1999, cap. 3). Se trata de concebir las relaciones entre ciencia, tecnología y sociedad en términos de flujo sanguíneo. Al sistema vascular pertenecen tanto los componentes que tradicionalmente se consideraban internos a la ciencia (teorías, hechos, demostraciones, etc.) como los externos (las dimensiones tecnológicas y sociales). No hay internalismo ni externalismo. Todo forma parte del sistema, dentro del cual los “hechos” simplemente circulan. Esa analogía con el sistema circulatorio de la sangre se inscribe, sin embargo, dentro de una perspectiva teórica más ambiciosa como es la de la ANT. Esta teoría … constituye una propuesta para analizar los procesos sociales, cognoscitivos, científicos y tecnológicos sin presuponer las usuales distinciones (o dualidades) entre naturaleza y sociedad, mente y mundo, medios y fines, etc. Sería, pue, un buen instrumento -el de la Teoría Actor Red- y un buen momento -el de la Crisis Económica, y el de la Medicina de Familia-  para escribir otro “Martín Zurro”, una revisión completa de la especialidad.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO