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Medicina de Familia orientada al Ser

    Ser y Estar                              

“Médico, cúrate a ti mismo”

 (proverbio o sentencia griega que nos han transmitido diversas fuentes, y que es popularmente conocido por formar parte del evangelio de san Lucas)

El verbo estar, según Babelnet, es un verbo de situación, resultado y estado. Con este verbo expresamos en español la situación en el espacio y tiempo, circunstancias, estados, intenciones, momentos de una acción, etc.

Ser, sin embargo, es un verbo ‘esencial’. Ser define el sujeto, es decir, señala una característica que también puede ser permanente o accidental, pero siempre esencial. Ser identifica el sujeto y el atributo.

Lo que llamamos “enfermedad” vemos que puede expresarse tanto con el verbo ser como con el verbo estar:

  • No es culpa suya, es un enfermo (lo “suyo” es tener problemas de salud).
  • Estuve enfermo un mes (por ahora, su salud no es buena).

Estar es un verbo de ‘estado’ que señala cómo se encuentra en un momento determinado, o siempre, el sujeto. El paciente que “está enfermo” vive un “estado” más o menos transitorio pero, en todo caso, solo uno de sus posibles estados.

Por eso, según la Hispanoteca, el verbo estar tiene un carácter mucho más enfático y emocional que el verbo ser, por ser un verbo más subjetivo. No quiere decir que el verbo estar exprese estados transitorios. Los estados que compara o contrasta pueden ser permanentes e incluso inherentes y normales. Pero lo hace con más énfasis que el verbo ser. El hablante compara con la experiencia que ha hecho con los estados de otras cosas.

Ser, según la Vigesima segunda edición del Diccionario de la lengua de la Real Academia Española puede significar: esencia o naturaleza.

Cuando decimos “es un enfermo de diabetes”, anteponiendo el sustantivo enfermo al sustantivo diabetes nos referimos a un “ser humano enfermo”; decimos que ese ser humano es, esencialmente, un enfermo. En realidad, hemos sustituido el término “una persona enferma” (sustantivo “persona” + adjetivo “enferma”) por un sustantivo o adjetivo sustantivado, “un enfermo”. Cuando decimos “un diabético” todavía sustantivamos más, ya solo existe “la diabetes”, “la enfermedad”.

Sin embargo, la esencia de un ser humano no es la enfermedad…, ni tampoco la salud. El funcionamiento biológico, e incluso, psicológico y social, más o menos acorde a las expectativas de la propia persona o la clase médica, no define lo que es un ser humano. Ni siquiera los atributos que habitualmente se relacionan más con el verbo ser que con el verbo estar (ver gráfico al comienzo de la entrada) como pueden ser: creativo, inquieto, rebelde, generoso… tendrían por qué considerarse la esencia de un ser humano concreto. Considerar esencial el dolor crónico de una fibromialgia que se padece desde niña o considerar esencial la neurosis de la que se tomó conciencia hace 20 años, o considerar esencial la rebeldía, aborta las posibilidades de que un ser se manifieste de una manera pluripotencial, y los médicos, entre otros estamentos, contribuimos a una determinada visión -etiqueta- o constricción de la esencia. Un enfermo que está grave en una UVI, pero consciente, puede tener todo su cuerpo enfermo pero no tiene afectado su ser esencial. Si atendemos pacientes en lugar de seres, atendemos más bien a las imágenes que nuestros pacientes tienen de sí mismos y a la que nosotros tenemos de ellos. Una Medicina de Familia orientada al Ser implicaría un abordaje sin etiquetas, sin prejuicios, ni sobre la persona – el Ser- que intentamos ayudar ni sobre nosotros mismos ni sobre nuestra técnica -la medicina. Esta forma de ejercer la medicina implica un estado de tranquilidad mental y autoobservación que permita, además de una aplicación juiciosa de nuestro razonamiento clínico, acciones intuitivas, no tan mediadas por los prejucios. Sería la medicina de un Ser dirigida a un Ser. Y dirigirse en al acto médico al propio Ser y al Ser del otro supondría, como propone la sentencia griega que encabeza el post, la “curación” de nuestra propia miopia cuando consideramos nuestro estar (nuestro contexto) como sustituto de nuestro ser (nuestra esencia). De este modo, el médico cuando “cura a otro” se “cura a sí mismo”. En la práctica, puede ayudar una medicina tipo “tortuga”, sin prisas, centrada en lo esencial, atenta y respetuosa al ser profundo del paciente y atenta y respetuosa al ser profundo del médico.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO 

Competencias esenciales del Médico de Familia

 
 

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Consulta sagrada

.El médico de familia Tortuga intenta ver su consulta como un lugar sagrado:

  • Impregnanándse de todo lo que le rodea en la consulta: haciéndose incoloro, inodoro e insipido como el agua para ABSORBER el color, el olor y el sabor de la bolsita de infusión que representan, los pacientes, el residente, las llamadas telefónicas, el correo electrónico o la temperatura del cuarto de consulta.
  • Desarrollando el interés por todo lo que le rodea en la consulta: haciendo que esas personas, hechos y percepciones que le impregnan ocupen TODO su interés; como si a un médico gran melómano le entrase por la puerta de la consulta el mismo Gustav Mahler.
  • Aprendiendo a bailar con todo lo que le rodea en la consulta: como el yudoka que, para no caer ante el empuje arrollador del contrario, transforma la energia destructora de éste en una que que le facilite continuar en  movimiento, que le permita seguir bailando. Transformar la acción frustante de un momento de desatascar una receta en la impresora en un momento relajante de descanso de otras tareas; en un momento durante el que no tiene ninguna otra cosa mejor que hacer;  un momento durante el que transforma, provisionalmente, su profesión de Médico de Familia en la de “Desatascador de Impresoras” (de hecho en esa capacidad de adaptación radica la fuerza de esta profesión); cuando acabe, podrá seguir bailando hasta terminar la jornada laboral, dando más importancia al hecho de bailar en sí mismo que al tipo de baile que le toca bailar.

 

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EL EFECTO TITANIC

 INTRODUCCIÓN A FÁBULAS DOCENTES EN EL PAÍS DE LA MEDICINA

La Señora Gaviota, de 20 años de edad, un ave palmípeda de plumaje  blanco, pico ganchudo de color anaranjado y dorso ceniciento, y patas con dedos palmeados unidos por una membrana, vivía con su marido en una colonia del suelo llano de la playa, cerca de las marismas del ríos, donde tenía un nido sencillo, poco profundo y revestido de hierba. Tomaba una benzodiazepina por ansiedad relacionada con problemática de pareja. Pero Fanny veía que el efecto del tratamiento era en realidad debilitar la relación con su marido, en un sentido psicológico. Ella pensaba que la relación con su marido estaba en el origen de sus problemas, y así el tratamiento específico estaba contra-actuando respecto a un tratamiento contextual o situacional…

El Señor Hámster, era un mamífero roedor de edad media, con bolsas en cada mejilla que utilizaba para almacenar comida, con un pelaje denso y suave, y cuerpo robusto, patas y cola cortas. Vivía en una madrigueras subterráneas compuestas por varias habitaciones: el almacén para la comida; el comedor donde tomaba su comida compuesta sobre todo por granos de cereal, y que compartía en veladas con sus amigos: en esas frecuentes ocasiones comían semillas como pipas, avena pelada, maíz y cereales y arroz; el dormitorio donde hibernaba durante el invierno, pero solía despertarse para comer las provisiones almacenadas; y el nido, donde su esposa paría varias veces al año, una camada de hasta 18 crías. El Señor Hámster era diabético, y se le había dicho que debía seguir una dieta más estricta. Esta restricción interfería con su relación con los amigos, que involucraba el comer juntos en ocasiones sociales… El Señor Hámster redujo los contactos sociales y así llegó a estar más aislado -los hámster son de por sí animales solitarios- en su madriguera…

El Señor Hipopótamo, entró gruñendo en la consulta. Era el más corpulento y macizo de todos los artiodáctilos, tenía una alzada, en la cruz, de1,50 metros, una longitud de4,50 metros, más45 cm. de cola, y un peso de 4 toneladas. Sus ojos eran salientes y las fosas nasales estaban situadas en la superficie superior de su enorme hocico. La boca era muy amplia y los caninos enormes. La piel era gruesa y desnuda, de color grisáceo- rojizo. Se le había diagnosticado en un chequeo rutinario una isquemia coronaria y se le recomiendó limitar sus actividades físicas. Así, dejó de nadar en el agua y de ir por el bosque con la manada en busca de comida, y se tumbaba y dormitaba cerca de la orilla, tumbado mitad en el agua y mitad sobre la tierra, al sol, y únicamente levantanba perezosamente la cabeza para observar lo que sucedía a su alrededor. Pero este reposo era un factor de riesgo más para que ese diagnóstico se desarrollara y se cumpliera, además el reposo le inducía a alimentarse en exceso de hierbas acuáticas, gramíneas y caña de azúcar.

 La Señora Libélula era un insecto viejo de ya 6 años, con sus grandes ojos multifacetados, dos pares de fuertes alas transparentes y cuerpo alargado. Se la había etiquetado de como osteoporótica, y eso la causaba temor a las caídas lo que provoca una reducción de la movilidad, dejando de revolotear por las cercanías de lagos, charcas, ríos y tierras pantanosas,  lo que conducía a una mayor aceleración de la pérdida de hueso, y empobrecía su dieta que obtenía en esas zonas.

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¿Quién debe definir la enfermedad?

En Mayo de 2011 la revista BMJ (BMJ 2011; 342: d2974 ); publica un editorial que resume y comenta un artículo del conocido periodista Ray Moynihan en BMJ en los términos que siguen:
El año pasado un grupo internacional de sociedades profesionales cambió la definición de diabetes gestacional. Se redujo sustancialmente el umbral diagnóstico de glucosa en, serán diagnosticadas más del doble de mujeres. Ahora abarcará casi uno de cada cinco embarazos.

En la investigación que presenta esta semana (doi: 10.1136/bmj.d2548), Ray Moynihan destaca éste como el último ejemplo de cómo se están ampliando las definiciones de  trastornos comunes. Tanto es así que según algunas estimaciones, casi toda la población adulta ahora se clasifica como que tiene por lo menos una enfermedad crónica.

La enfermedad mental es un área de especial preocupación, dice, donde ya merodea la controversia alrededor de las definiciones del trastorno por déficit de atención, autismo y trastorno bipolar. Los criterios diagnósticos revisados elaborados por la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-V) podrían, advierte, desatar una ola de lo que un psiquiatra llama ” epidemia de falsos positivos.”

Lo que subyace tras la decisión de ampliar las definiciones de enfermedad, según él, son los conflictos de interés incrustado entre los responsables de la toma de decisiones. De los miembros del grupo responsable del conjunto actual de definiciones psiquiátricas en el DSM-IV, el 56% tenían vínculos financieros con compañías farmacéuticas. La cifra para el DSM-V no se modifica. En otros campos el panorama es similar. La mitad de los miembros del grupo que creó el diagnóstico de pre-hipertensión en el año 2003 tenían vínculos amplios con la industria.

Como dice Moynihan, ya no hay excusas para la continuación de este estado de cosas. Los que argumentan que es demasiado difícil encontrar expertos que no tengan vínculos con la industria no buscan lo suficiente bien. Los órganos de toma de decisiones importantes – la Food and Drug Administration y los National Institutes of Health in America, y el UK’s National Institute for Health and Clinical Excellence,  entre otros- han adoptado una tolerancia cero a los expertos con conflictos de intereses financieros. NIH ha dado un paso más, excluyendo a las personas que tienen una opinión publicada sobre un asunto que se trate. Como dice en el artículo un alto directivo del NIH, “los conflictos de interés intelectual puede ser igualmente importantes”

Moynihan propone ir más allá todavía, de nuevo siguiendo el ejemplo del NIH. Sus paneles incluyen una amplia gama de expertos y, sobre todo, personas que representan el interés público general. Puesto que la sociedad civil tiene una participación importante en las decisiones acerca de dónde termina la normalidad y comienza la enfermedad, ellos también deben tener algo que decir.
Tales paneles, por supuesto, necesitan buenas pruebas sobre las que basar sus decisiones, incluidas pruebas sobre el coste-eficacia de costes de cambiar una categoría diagnóstica. Ahí reside el problema. Como señala Moynihan, el tipo de evidencia que necesitamos es insuficiente: “las afirmaciones sobre la naturaleza o el alcance de los problemas médicos son raramente expuestas al mismo sistemático y riguroso escrutinio que los estudios de tratamientos para ellos”.

Estoy impresionado por la cita de Frances Allen, el psiquiatra que presidió el grupo de trabajo para el DSM-IV. “Los nuevos diagnósticos son tan peligrosos como los nuevos medicamentos, dice. “Tenemos procedimientos muy informales para definir la naturaleza de los trastornos, sin embargo, pueden dar lugar a tratar a decenas de millones de personas con medicamentos que no necesitan, y que pueden hacerles daño.”

Entonces, ¿qué deben hacer los médicos, sobre todo en su nuevo papel extendido como responsables de la asistencia?:

  • Tenga cuidado con las nuevas definiciones de enfermedad,
  • pregúntese por su procedencia,
  • ponga a los pacientes al tanto del debate,
  • solicite una mayor transparencia y normas más estrictas de los responsables de tomar las decisiones,
  • luche por su propia independencia, 
  • busque maneras de fomentar este debate y valorarlo en los demás.

 

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COMENTARIOS

El médico de familia tiene un acceso privilegiado a su paciente y la función profesional de negociar junto con él, en base a las definiciones de salud existentes y en base a un conocimiento basado en pruebas, los objetivos de salud que éste pueda desear. El resultado puede ser más significativo para el paciente y más gratificador para el médico que ve así profundizado su rol médico.

 

 

 

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Los médicos de EE.UU. Identifican las cinco actividades principales que se pueden reducir en la práctica de la Medicina de Familia.

Publicado en BMJ el 26-05-2011 (BMJ 2011; 342:d3345)

Según un estudio realizado por la National Physicians Alliance (Alianza Nacional de Médicos), los médicos en los EE.UU. podrían recortar muchas de las actividades médicas comunes, como las pruebas de imágen y los antibióticos rutinarios, sin afectar negativamente la atención al paciente para ahorrar costos considerables. El grupo ahora planea educar a los médicos y pacientes acerca de por qué esto constituye una buena práctica médica.

La alianza, cuyo objetivo es alcanzar un nivel de cuidados de salud de alta calidad y asequible para todos, crear grupos de trabajo en medicina de familia, medicina interna, y pediatría para evaluar las actividades médicas más habituales. Los grupos estudiaron la frecuencia con la que se ocupan de una actividad particular en su práctica, el impacto potencial de esta actividad en la calidad y costo de la atención de salud, el uso de la evidencia que soporta la actividad, y la facilidad o dificultad de ejecución de la acción en su propia práctica. La encuesta se fue refinando y se remitió a 172 miembros voluntarios de la Alianza. Este grupo, que se formó en 2005, tiene 22 000 miembros, que son desproporcionadamente más jóvenes que el promedio de médicos en EE.UU. y están más predispuestos a implicarse en la medicina general.

Sobre la base de los resultados de la encuesta, la Alianza Nacional de Médicos emitió las siguientes recomendaciones para la medicina de familia:

  • No haga pruebas de imagen para el lumbago en las primeras seis semanas a menos que haya signos de alarma.
  • No recete antibióticos para la sinusitis aguda leve a moderada al menos que los síntomas-que deben incluir secreciones nasales purulentas y dolor maxilar, o sensibilidad facial o dental a la percusión- duren siete días, o los síntomas empeoren después de una mejoría clínica inicial
  • No solicite electrocardiogramas anuales o cualquier otra prueba de cribado de problemas cardiológicos en pacientes asintomáticos, con bajo riesgo
  • No realice pruebas de Papanicolau (citología cervicovaginal) en pacientes menores de 21 años o después de una histerectomía en mujeres con enfermedad benigna
  • No utilice DEXA (densitometría osea) para la osteoporosis en mujeres menores de 65 años o en hombres menores de 70 años sin factores de riesgo.

 

 

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COMENTARIOS TORTUGA

 La practica cotidiana, con los años, puede hacer aparecer como razonables practicas o tecnologías que son pura rutina, tomar conciencia de lo que es rutinario es el prerequisito para poder cambiarlas si es lo aconsejable y si se tiene la autenticidad (honradez) de hacerlo en coherencia con las razones que lo hacen aconsejable, y, siempre que las circunstancias externas lo permitan minimamente. La tecnología no indicada en medicina consume recursos sociales de forma no sostenible y siempre puede acarrear los riesgos asociados a la medicalización para el paciente.

 

 

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