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Archivo de la etiqueta: Historia natural de la enfermedad

El PSA y la búsqueda incesante para resolver la incertidumbre

 En este mes de Abril, en JAMA Sunita Sah y cols han publicado un estudio – Investigation Momentum: The Relentless Pursuit to Resolve Uncertainty -en el que valoran las actitudes de diversos grupos de varones en relación con el manejo de la incertidumbre en relación con la determinación del Antígeno Específico Prostático (PSA) para la detección del cáncer de próstata. Lo que sigue es una traducción de sus pasajes principales:PSA e incertidumbre

Existe un debate sobre el cribado mediante la detección del antígeno prostático específico (PSA) en relación con la fiabilidad test y si el cribado reduce mortalidad. Consideramos todavía otra desventaja potencial de la utilización generalizada de las pruebas de detección no fiables: el efecto posterior de recibir resultados no concluyentes o ambiguos. Al recibir la información de las pruebas de detección, por lo general los pacientes quieren saber si el resultado es un “sí” o “no.” Si se recibe un resultado no concluyente como “no sé”, se trata de una situación que debe tener un nivel de incertidumbre con respecto al diagnóstico similar a la de no llevar a cabo la prueba en absoluto. Sin embargo, proponemos que la incertidumbre psicológica experimentada después de un resultado no concluyente puede llevar a un impulso de investigación: adicional y potencialmente con pruebas excesivas de diagnóstico. Por el contrario, no realizar la prueba poco fiable no daría lugar a ninguna acción. Para investigar esto, evaluamos si recibir un resultado no concluyente de una prueba poco fiable (la prueba de PSA), en comparación con los que no fueron sometidos a ninguna prueba, motivaó a más personas para llevar a cabo una prueba adicional más invasiva y costosa: una biopsia de próstata.

 

MÉTODOS

Se reclutaron 727 hombres de edades comprendidas entre 40 y 75 años con una encuesta online solicitada a través de correo electrónico (se recogieron posteriormente los datos y se analizaron anónimamente). Los participantes recibieron información sobre el cáncer de próstata y sus respuestas a algunas preguntas sobre sus antecedentes (véase el cuadro). Fueron asignados al azar a 1 de 4 condiciones. En la primera condición, “no PSA”, los participantes recibieron información sobre los riesgos y los beneficios de las biopsias de próstata y se les preguntó si se harían una biopsia (sí o no) y su nivel de certeza, oscilando entre -100 (más seguros de que no se haían una biopsia) a 100 (más seguros de que la harían). En las otras 3 condiciones, los participantes recibieron información sobre las pruebas de PSA, así como sobre las biopsias de próstata, y luego se les presentó un escenario en que se les pidió que imaginasen que acababan de recibir el resultado de la prueba de PSA en 1 de los siguientes 3 niveles de PSA: normal, elevado, o no concluyente, (este último resultado indica “este resultado no proporciona ninguna información sobre si tiene o no cáncer”). Después de recibir la información sobre la prueba PSA y un resultado concreto, se pidió a los participantes que indicaran si, en estas condiciones, se someterían a una biopsia y su nivel de certeza en esa decisión.

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Suplementos de Calcio y Vitamina D: cada vez menos papel

Pocas personas sanas tienen necesidad de tomar vitamina D

La suplementación con dosis bajas de vitamina D y calcio no es una estrategia efectiva para la prevención de fracturas mujer posmenopáusica saludable, según un proyecto de recomendación del Trabajo de Preventive Services Task Force de EE.UU.(USPSTF) – 2012 . El grupo de trabajo recomienda que las mujeres posmenopáusicas sanas no deben tomar estos suplementos para este fin. La recomendación se basa en una revisión de la evidencia USPSTF que encontró que los datos hasta la fecha no demuestran que la suplementación con dosis bajas diarias de vitamina D (400 UI de vitamina D 3 o menos) y calcio (1000 mg de carbonato cálcico) prevengan fracturas en mujeres posmenopáusicas que no tienen otros problemas de salud subyacentes Además de no contar con el beneficio previsto, tal suplementación también aumentó el riesgo de desarrollar cálculos renales.

Una actualización -2011- del metanálisis de la U.S. Preventive Services Task Force  encuentra que Los suplementos combinados de vitamina D y calcio pueden reducir el riesgo de fractura, pero los efectos pueden ser menores entre los adultos mayores residentes en la comunidad que entre las personas mayores institucionalizadas.

El informe 183 de la Agency for Healthcare Research and Quality del U.S. Department of Health and Human Services (AHRQ) 2n 2009 sobre la Vitamina D y el calcio  encuentra que: Los hallazgos fueron inconsistentes a través de los estudios para el cáncer colorectal• Los hallazgos fueron inconsistentes a través de los estudios para el cáncer de próstata. Para el cáncer de próstata algunos estudios informaron de que las ingestas de calcio fueron asociadas con un incremento del riesgo.• Los hallazgos fueron inconsistentes a través de los estudios para resultados relacionados con el embarazo incluyendo la preeclampsia.• Hubo pocos estudios para el cáncer de páncreas• Hubo pocos estudios para al función inmunitaria• Entre los ensayos con adultos hipertensos, los suplementos de calcio descendieron la presión sistólica, pero no la diastólica entre 2-4 mm.• Para el peso corporal, los ensayos fueron consistentes en no encontrar efectos significativos de un incremento de la ingesta de calcio sobre el peso.• Para las tasas de crecimiento, un metanálisis no encontró efectos significativos sobre la ganancia de peso o altura atribuible a los suplementos de calcio en niños.• Para la salud ósea, una revisión sistemática encontró que los suplementos de vitamina D más calcio resultaron en un pequeño incremento de la Densidad Mineral Ósea en la columna y en otras áreas en mujeres posmenopáusicas.• Para el cáncer de mama, la ingesta de calcio en mujeres premenopausicas fue asociado común descenso del riesgo.

Pocas personas precisan tratamiento médico para la osteoporosis

En el Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra de Octubre del 2009 se concluye que no se dispone de información sobre eficacia antifractura de los fármacos fuera del rango de la edad media en que se han realizado los ensayos clínicos, de 68 a 83 años.

En la publicación del Boletín de Información Terapéutica de Navarra de diciembre del 2010  con el realce paralelo del Departamento de Famacología de la Universidad de Columbia Británica a través de su publicación, Therapeutics Letter , han realizado una evaluación de la literatura existente sobre eficacia y efectos secundarios de los difosfonatos a fecha de su publicación concluyendo que:• A corto plazo:1. los bisfosfonatos presentan cierta eficacia en la prevención de fracturas vertebrales radiológicas morfométricas, aunque su eficacia en fracturas clínicas es más modesta.2. La eficacia en la prevención de fracturas de cadera a corto plazo es muy dudosa. En caso de que existiera algún tipo de eficacia, sería de escasa o nula relevancia clínica.• A largo plazo:1. parece que aumentan el riesgo de fracturas femorales atípicas de subtrocánter y diáfisis.2. También podrían aumentar el riesgo de fractura de cadera en vez de disminuirlo.

En un Boletín Amarillo de la Fundación del Instituto Catalán de Farmacología de 2009   se analizan las relaciones beneficio-riesgo de los bifosfonatos concluyen así:Cuando fueron comercializados por primera vez hace 16 años, se sabía que los bifosfonatos pueden producir efectos adversos sobre el esófago, que obligan a suspender el tratamiento en algunos pacientes.La osteonecrosis mandibular, el dolor generalizado, las fracturas atípicas y la fibrilación auricular han sido identificados tras años de uso prolongado de estos fármacos.• El consumo de bifosfonatos ha aumentado extraordinariamente después de que se pusieran de manifiesto los graves efectos indeseados del uso crónico de THS.• Todo ello no implica que otros fármacos para la osteoporosis de introducción más reciente (raloxifeno, PTH, teriparatida y ranelato de estroncio) no estén desprovistos de riesgos; su experiencia de uso es más escasa que la de los bifosfonatos. Además, la eficacia preventiva de todos estos tratamientos sobre la incidencia de fracturas es muy limitada, y por tanto la relación beneficio-riesgo de todos ellos es incierta, pero seguramente muy escasa.

El tratamiento con antiresortivos y otros fármacos antiosteoporóticos antes de los 69 años en la prevención de fracturas en mujeres con osteoporosis en España no es coste-útil

En el mismo Boletín Amarillo de la Fundación del Instituto Catalán de Farmacología de 2009  se analizan las relaciones beneficio-riesgo de los bifosfonatos:La osteoporosis no puede ser considerada como una enfermedad. Su diagnóstico se basa en la comparación de la DMO con las cifras normales en adultos jóvenes. Con el envejecimiento, la estructura trabecular de los huesos se debilita. El grado de debilitamiento depende en gran parte de la DMO que se haya alcanzado hacia los 30 años de edad. Por otra parte, la edad media de fractura de cuello de fémur en nuestro medio es de más de 80 años, y hay 4-5 casos en mujeres por cada caso en hombres. Por tanto, es poco práctico iniciar un tratamiento farmacológico conservador de la disminución de la DMO a los 50 años para prevenir fracturas que ocurren mayoritariamente unos 25-30 años después. Incluso es dudosa la efectividad del tratamiento farmacológico para prevenir fracturas de cuello de fémur cuando se inicia en mujeres de edad mucho más avanzada.

La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud arlos IIIl ha publicado -2010- un análisis coste-utilidad de los tratamientos farmacológicos para la prevención e fracturas en mujeres con osteoporosis en España   concluyendo que:• En un escenario de adherencia parcial al tratamiento, más ajustado a la realidad que los escenarios de óptima adherencia contemplados en los ensayos clínicos aleatorios, el alendronato puede considerarse una opción coste-útil en comparación con la administración de calcio + vitamina D o placebo a partir de una edad de inicio del tratamiento igual o superior a los 69 años de edad.•

Pocas personas con osteoporosis precisan suplementos de calcio y vitamina D (tienen que tener una producción endógena e ingesta inadecuadas)

Las recomendaciones de NICE para la prevención primaria de fracturas en mujeres postmenopaúsicas (2008 Y 2010  asumen que las pacientes que van a recibir tratamiento tengan un buen aporte de calcio y Vitamina D, en caso contrario debe considerarse la aportación de suplementos de Calcio y/o Vitamina D. Pero la comisión del Institute of Medicine (US) para la revisión de Las Ingestas Dietéticas de Referencia [Dietary Reference Intakes (DRI) para la Vitamina D y el calcio -2011  encuentra que la evidencia existente sugiere que casi todos los individuos satisfacen las necesidades en los niveles de ingesta (RDA) propuestos en este informe para la vitamina D, a niveles de 25OHD de al menos 20 ng / ml (50 nmol / l), incluso en condiciones mínimas de exposición al sol. Por otra parte, los niveles más altos no han demostrado consistentemente que confieran mayores beneficios, desafiando el concepto de que “más es mejor.” El Comité considera que la prevalencia de insuficiencia de vitamina D en la población de América del Norte ha sido sobreestimado por algunos grupos debido al uso de inapropiado de puntos de corte que superan con creces los niveles identificados en este informe. Las concentraciones séricas de 25-OHD por encima de 30 ng / ml (75 nmol / litro) no se asocian sistemáticamente con mayor beneficio, y se han identificado riesgos para algunos resultados en niveles de 25OHD por encima de 50 ng / ml (125 nmol / litro). Se hace necesaria Investigación adicional, incluyendo ensayos clínicos aleatorios a gran escala. Mientras tanto, sin embargo, creemos que existe una necesidad urgente de salud pública y clínica de consensuar los puntos de corte para la insuficiencia 25OHD sérica para evitar problemas tanto de subtratamiento como de sobretratamiento.

Existe en la actualidad un debate científico sobre si la toma de suplementos de Calcio –con o sin vitamina D- puede aumentar el riesgo cardiovascular

La Office of Dietary Supplements (ODS  hace las siguientes observaciones con respecto a las relaciones entre Calcio y enfermedad cardiovascular:

En el Iowa Women’s Health Study , el aumento de la ingesta de calcio se asoció con una reducción de la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón en las mujeres postmenopáusicas.

Pero los resultados de otros estudios prospectivos han demostrado que no existen asociaciones significativas entre el consumo de calcio y eventos cardiacos o la mortalidad cardiovascular. Los datos para el accidente cerebrovascular son mixtos, con algunos estudios que relacionan un mayor consumo de calcio con un menor riesgo de accidente cerebrovascular, mientras que otros no han encontrado ninguna asociación o tendencias en la dirección opuesta.

Una revisión sistemática de 2010 de 17 estudios prospectivos y ensayos clínicos aleatorizados no encontró un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular de los suplementos de calcio con o sin vitamina D en los adultos.

Un polémico meta-análisis de 2010 y un nuevo análisis posterior de los datos de la Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHI) planteó dudas sobre la seguridad de los suplementos de calcio con respecto a la enfermedad cardiovascular. En el meta-análisis de 2010 , los autores combinaron los resultados de 11 estudios que involucraron a cerca de 12.000 mujeres y se encontró que las mujeres que toman suplementos de calcio (alrededor de 1.000 mg / día en la mayoría de los estudios) tenían un 27% más de riesgo de infarto de miocardio .

Sin embargo, los resultados de este análisis fueron criticados en la comunidad científica (ejemplos 1, 2 , 3 , 4 ), por varias razones: el análisis consideraron sólo los estudios con suplementos de calcio, calcio y vitamina D no, que es un régimen más común, ninguno de los estudios fue diseñado principalmente para estudiar la enfermedad cardiovascular , y el análisis no encontró un aumento significativo en el accidente cerebrovascular o de muerte aparentemente resultados contradictorios que plantean interrogantes acerca de las conclusiones del análisis .

En su nuevo análisis de los datos del WHI , Bolland y sus colegas informaron que los suplementos de calcio, tomados con o sin vitamina D, aumentaron el riesgo de eventos cardiovasculares en las mujeres que no tomaban suplementos de calcio al entrar en el estudio. Este efecto se ocultó  en la publicación original de los datos del WHI, que los datos combinados de las mujeres que estaban y no estaban tomando suplementos de calcio en la inscripción. Cuando Bolland y sus colegas combinaron los resultados del WHI con datos de otros ensayos con un total de casi 29.000 sujetos , encontraron la misma relación – un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares, infarto de miocardio sobre todo, de los suplementos de calcio con o sin vitamina DSe postula que los cambios abruptos en las concentraciones de calcio en plasma después de iniciar la suplementación de calcio puede provocar los efectos adversos.

Las propuestas recientes de daño potencial de los suplementos de calcio para el sistema cardiovascular han generado un debate en la comunidad científica. La Office of Dietary Supplements (ODS)  considera que se precisa más investigación, pero en general, la totalidad de las pruebas hasta la fecha no apoya una relación entre el calcio y el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Existen alternativas aceptables para la prevención de fracturas diferente de los fármacos
Recomendaciones universales para la prevención de osteoporosis y fracturas:– Dieta equilibrada, incluyendo cantidades adecuadasde calcio y vitamina D.– Ejercicio regular apropiado (caminar o correr juntocon entrenamientos de resistencia para fortalecer lamusculatura).– Dejar de fumar y moderar el consumo de alcohol.– Prevención de caídas.

En un Boletín Amarillo de la Fundación del Instituto Catalán de Farmacología de 2009  donde se analizan las relaciones beneficio-riesgo de los bifosfonatos proponen las siguientes alternativas:En las personas de edad avanzada, se puede sacar más provecho de la prevención de las caídas que del tratamiento farmacológico de la disminución de la DMO: hay que asegurar que se hacen revisiones periódicas de la vista, recomendar la retirada de alfombras y otros obstáculos allí donde vivan, ayudar a familiarizarse con los nuevos lugares de residencia, evitar en la medida de lo posible los fármacos que aumentan el riesgo de caída (benzodiacepinas y otros hipnosedantes, antipsicóticos, antidepresivos, antihipertensivos), y evitar los fármacos que disminuyen la DMO e incrementan el riesgo de fractura (inhibidores de la bomba de protones,5 glitazonas).

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

Salvo excepciones, es muy difícil separar la medicina preventiva de la medicina curativa, porque cualquier acto médico previene una situación clínica de peor pronóstico. Como se explica en wikipedia sobre la Prevención cuaternaria. “Prevenir es mejor que curar, cuando prevenir hace menos daño que curar”. Evitar las actividades curativas y preventivas innecesarias es hacer prevención cuaternaria. Los suplementos de Calcio y Vitamina D tienen pocos efectos positivos en el organismo y hay dudas de que puedan perjudicar así que “Primun non nocere”.

Los intereses de los diversos actores sociales y sus relaciones de poder e influencia determinan en mayor o menor grado las selecciones diagnósticas y terapéuticas (frecuentemente a favor de los intereses de los grupos más poderosos Económicamente: tiritas reactivas de vitamina D, suplementos de venta libre en farmacia, etc.). Por eso, para diversos actores, hay diversos diagnósticos, pronósticos y decisiones: “hipovitaminosis D” para todo el mundo, “deficiencia de ingesta de Calcio” generalizada, etc.

 La evolución natural añade valor al diagnostico y el tratamiento médico: En el diagnóstico y el tratamiento, los resultados de la evolución natural se deben añadir a los de la evolución artificial. Parece difícil que la naturaleza no “haya pensado” en que la vida humana para “sobrevivir” necesitaba calcio y vitamina D. Parece que el papel del sol queda cuestionado con tanta necesidad de suplementos.

 
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Publicado por en 28 septiembre, 2012 en Articulos comentados

 

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¿Ondansetrón por vómitos en diarrea aguda para Gabriel?

Escenario

Gabriel es un niño, si antecedentes de riesgo especial, de 2.5 años, que lleva dos días con diarrea aguda y vómitos pero que todavía no presenta signos de alarma de deshidratación o shock. No tolera, por vómitos, la rehidratación con suero salino oral por lo que el médico de urgencias que le atiende y sus padres –que, por su nivel cultural y su actitud tranquila ante la enfermedad de su hijo, muestran a opinión del médico de urgencias capacidad para gestionar este problema en su domicilio- deciden continuar la rehidratación mediante fluidoterapia con líquidos que no incluyan zumos de frutas ni bebidas carbonatadas en lugar de aplicar un medicamento antiemético que podría ofrecer un balance algo positivo entre beneficios y perjuicios: el ondansetrón.

¿Por qué?

  • El médico de urgencias les explica a los padres de Gabriel que hay un medicamento, el ondansetrón, que ante situaciones clínicas similares a la de su hijo (1):
    • 1 de cada 5 fueron ayudados (detención de los vómitos)
    • 1 de cada 6 fueron ayudados (evitación de la hidratación IV)
    • Ninguno fue ayudado en la evitación de la admisión hospitalaria
    • Ninguno fue dañado por efecto secundarios de la medicación
  • El médico de urgencias les explica a los padres de Gabriel que su hijo no presenta todavía señales de alarma (2): apariencia de malestar o deterioro, Irritable o apagado, ojos hundidos, taquicardia, taquipnea, turgencia de piel reducida.  También les explica que las diarreas agudas suelen durar 5-7 días y se detiene en 2 semanas y que el vómito, por lo general, tiene una duración de 1-2 días y se detiene en 3 días (2). Les explica que se puede considerar la suplementación con sus fluidos habituales (incluyendo alimentación con leche o agua, pero no zumos de fruta o bebidas gaseosas) si el niño se niega a tomar una cantidad suficiente de solución y no tienen síntomas o signos de alarma (2). También cabría todavía la posibilidad de dar la solución de sales de rehidratación oral a través de una sonda nasogástrica, cuando el niño no es capaz de beber o si hay vómitos persistentes (2).
  • Los padres de Gabriel, consideran que pese a las precauciones lógicas que deben tomar, la evolución del niño sigue estando dentro de lo que el médico de urgencias les refiere como “normal” en la diarrea aguda y prefieren tomar una actitud conservadora siguiendo la alternativa que el médico de guardia les presenta de cambiar el suero salino rechazado por el niño por otros fluidos como agua, e incluso leche pero no zumos de fruta o bebidas gaseosas.
  • El médico de guardia despide a los padres entregándoles un folleto con los signos de alarma que podría aparecer en caso de mala evolución y otro folleto con consejos de cómo gestionar una diarrea aguda en el domicilio, incluida la forma de contactar de nuevo con los servicios sanitarios si es preciso.

1) Nadim Lalani, MD and Damjan Gaco MD. Ondansetron (Zofran) for Pediatric and Adolescent Gastroenteritis. The NNT. April 28, 2012 http://www.thennt.com/ondansetron-for-pediatric-gastroenteritis/

2) National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. NICE, April 2009. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG84FullGuideline.pdf

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

Historia natural de la enfermedad

Tratamientos eficaces

Diagnóstico y tratamiento biopsicosociales

Sobrediagnóstico y sobretratamiento

COMENTARIOS TORTUGA

En el diagnóstico y el tratamiento, los resultados de la evolución natural se deben añadir los de la evolución artificial. Una diarrea con vómitos en un niño tiene un período recortado, pero dos días, sin complicaciones, aun sigue siendo un tiempo corto para tomar decisiones ansiosas de derivación o de ingesta de medicación. Evaluar el estado emocional y el nivel cultural de los padres de Gabriel y por tanto su capacidad de manejo en domicilio de la diarrea de su hijo puede ser tan importante como la detección de los signos iniciales de deshidratación (en este caso mucosas secas).

Tener en cuenta la complejidad en el diagnóstico mejora la efectividad de la intervención. Cuanto más claro vemos –diagnosticamos- la interrelación compleja entre variables en salud, más fácil resulta abordar varias metas a la vez (metas simultaneas): una intervención no excesivamente medicalizadora y una actitud clínica conveniente para el problema de Gabriel acorde al conocimiento médico existente.

 

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Niño febril: el objetivo es el confort y no la fiebre

  • En los niños que han tenido una convulsión febril simple no hay pruebas suficientes para recomendar el uso de antipiréticos, con el único objetivo de evitar que se repita (1-8)

Reducir con antitérmicos la temperatura podría disminuir el efecto de algunas vacunas (9)

Reducir la temperatura con antitérmicos podría perjudicar la resolución natural del proceso infeccioso que la produce (10) 

No hay evidencia de que la fiebre en sí empeore el curso de una enfermedad o que cause a largo plazo  complicaciones neurológicas. Por lo tanto, el objetivo principal de tratar al niño febril debe ser para mejorar el confort general del niño en lugar de centrarse en la normalización de la temperatura corporal (11)

 

1.- Mewasingh, L.D. (2006) Febrile seizures. Clinical Evidence. BMJ Publishing Group Ltd. www.clinicalevidence.com

 2.- El-Radhi A. Do antipyretics prevent febrile convulsions? July 2003. (http://www.bestbets.org/cgi-bin/bets.pl?record=00647).

 3.- Meremikwu M, Oyo-Ita A. Paracetamol for treating fever in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD003676. DOI: 10.1002/14651858.CD003676. (http://www.update-software.com/abstracts/ab003676.htm ).

 4.- Watts R, Robertson J, Thomas G. The nursing management of fever in children: a systematic review. Adelaide, S. Australia, Australia: Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery, (Systematic Review; 14), 2001: 1-51. (http://nhscrd.york.ac.uk/online/dare/20028130.htm ).

 5.- Sadleir L.G., Scheffer, I.E.  Febrile seizures. British Medical Journal 2007 334(7588), 307-311. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1796669/  

 6.- Van Stuijvenberg M, Derksen-Lubsen G, Steyerberg EW, Habbema JD, Moll HA. Randomized, controlled trial of ibuprofen syrup administered during febrile illnesses to prevent febrile seizure recurrences. Pediatrics. Nov 1998;102(5):E51. [http://reference.medscape.com/medline/abstract/9794981 ].

 7.- [Guideline] Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures American Academy of Pediatrics. Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics. Jun 2008;121(6):1281-6. [https://login.medscape.com/login/sso/getlogin?urlCache=aHR0cDovL3JlZmVyZW5jZS5tZWRzY2FwZS5jb20vbWVkbGluZS9hYnN0cmFjdC8xODUxOTUwMQ==&ac=401 ].

 8.- Strengell T, Uhari M, Tarkka R, Uusimaa J, Alen R, Lautala P. Antipyretic agents for preventing recurrences of febrile seizures: randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med. Sep 2009;163(9):799-804. [https://login.medscape.com/login/sso/getlogin?urlCache=aHR0cDovL3JlZmVyZW5jZS5tZWRzY2FwZS5jb20vbWVkbGluZS9hYnN0cmFjdC8xOTczNjMzMg==&ac=401 ].

 9.- Prymula R, Siegrist CA, Chlibek R, Zemlickova H, Vackova M, Smetana J, Lommel P, Kaliskova E, Borys D, Schuerman L. Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomised controlled trials. Lancet. 2009 Oct 17;374(9698):1339-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19837254 

 10.- Young PJ, Saxena MK, Beasley RW. Fever and antipyresis in infection. Med J Aust. 2011 Oct 17;195(8):458-9.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22004396

 11.- Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics and Committee on Drugs. Fever and Antipyretic Use in Children. Pediatrics. 2011 Mar; 127 (3) :580-587. link http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21357332

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

La evolución natural añade valor al diagnostico y el tratamiento médico : En el diagnóstico y el tratamiento, los resultados de la evolución natural se deben añadir a los de la evolución artificial. La evolución es mixta: natural artificial. La fiebre parece tener un papel natural en la homeostásis del ecosistema humano que nuestra visión antropocéntrica del contexto no nos permite comprender. La intervención en salud, pues, no debe interpretarse o ejercerse desde y hacia su efecto más inmediato. Como consecuencia de su conciencia ecológica y de su conciencia ética, el médico de familia debe desarrollar su capacidad de compasión. Más intensa que la empatía, la compasión describe el entendimiento del estado emocional de otro, y es con frecuencia combinada con un deseo de aliviar o reducir su sufrimiento.

 
 

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Principios de la prescripción conservadora

Gordon D y otros expertos han publicado en Archives of Internal Medicine sus Principios de la prescripción conservadora (Principles of Conservative Prescribing), en la forma que literalmente sigue:

Una prescripción juiciosa es un requisito previo para un uso seguro y apropiado de los medicamentos. Basándose en la evidencia y las lecciones de estudios recientes que demuestran problemas con medicamentos ampliamente prescritos, ofrecemos una serie de principios como una receta para una prescripción más cauta y conservadora. Estos principios instan a los médicos a:

1) pensar más allá de los fármacos (considerar los tratamientos no farmacológicos, tratar las causas subyacentes, y la prevención),

2) practicar una prescripción más estratégica (aplazar el tratamiento de fármacos que no son urgentes, evitar el cambio injustificado de medicamentos; ser prudente con respecto al uso de fármacos no probados, y procurar usar solo sólo un nuevo fármaco a la vez cuando se inicia otro tratamiento),

3) mantener una mayor vigilancia sobre los efectos adversos (reacciones a los medicamentos sospechosos, ser conscientes de síndromes de abstinencia, y educar a los pacientes para que sepan sospechar las potenciales reacciones),

4) actuar con cautela y escepticismo con respecto a nuevos medicamentos (buscar información imparcial y esperar a que los fármacos lleven el tiempo suficiente en el mercado, ser escéptico acerca de variables intermedias en lugar de verdaderos resultados clínicos; evitar ir más allá de las indicaciones autorizadas, evitar la seducción de la elegante farmacología molecular, cuidado con la información sesgada de los ensayos clínicos),

5) trabajar con los pacientes para una agenda compartida (no acceder de forma automática a las solicitudes de fármacos; considerar la historia de falta de adherencia previa antes de añadir fármacos a una pauta; evitar el reinicio de tratamiento de fármacos que previamente no han funcionado, interrumpir el tratamiento con medicamentos que no sean necesarios, y respetar las reservas de los pacientes sobre los fármacos), y

6) considerar los impactos más amplios a largo plazo (sopesar los resultados a largo plazo, y reconocer que la mejora de los sistemas puede sobrepasar los beneficios marginales de los nuevos fármacos).

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

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Mejor sin fármacos que con fármacos si no hay beneficio claro. La vida tiene sus propias alternativas eficaces a ciertos fármacos, solo hace falta como en la poesía de Bécquer encontrar la mano de nieve que sabe arrancar la nota del arpa abandonada. Los resultados del fármaco a largo plazo y junto con otros fármacos no son los mismos que se esperarían de un fármaco aislado y actuando sobre un resultado intermedio. Lograr con fármacos lo que la naturaleza va a lograr sin ello, es como jugar a dioses. Como nunca sentiremos que se ha logrado “suficiente salud”, y nuestro principal sistema de alcanzar la salud son los fármacos, nunca encontraremos el momento en que no son necesarios más fármacos. Ante una salud inalcanzable totalmente, es preciso acordar con los pacientes el cómo y hasta cuando. Pero esto requiere charlar con los pacientes tranquilamente ¿estamos dispuestos?.

 
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Publicado por en 17 septiembre, 2011 en Articulos comentados

 

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Los expertos dicen que los ancianos estan sobretratados médicamente


 

Los expertos añaden que un conjunto de factores está contribuyendo a la excesiva medicalización de la tercera edad, incluidos: un simple deseo de muchos pacientes que buscan soluciones farmacéuticas para prolongar la vida o mejorar el rendimiento sexual, sobreprescripción a personas mayores para que sean más manejables en los centros de salud, el uso excesivo de medicación preventiva; agresivas técnicas de marketing de la industria farmacéutica; cuestionables guías de práctica clínica y prescripciones para paliar los efectos de otras prescripciones.

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La contribución de la quimioterapia citotóxica a 5 años de supervivencia en tumores malignos de Adultos

Hay evidencia válida y relevante de que la quimioterapia citotóxica curativa y adyuvante no tiene una efectividad superior al 3% en la supervivencia a 5 años en la mayoría de los cánceres más comunes, estimándose en un 2.3 % en Australia y un 2.1% en EEUU .

Se analizaron los resultados de todos los estudios clínicos aleatorizados llevados a cabo en Australia y EEUU y que indicaban un incremento significativo en la supervivencia a 5 años en adultos con cánceres malignos, debidos a la quimioterapia. Los resultados fueron que la contribución de la quimioterapia curativa y adyuvante en la supervivencia a 5 años fue del 2.3% en Australia y del 2.1% en EEUU. Aunque la supervivencia a los 5 años en Australia para el cáncer está actualmente alrededor del 60%, está claro que la contribución específica de la quimioterapia citotóxica en la supervivencia de los pacientes con cáncer es escasa.

 Aunque el informe previo quedó parcialemnte relegado en el debate científico, la revista secundaria Australian Prescriber se encargó de realzarlo provocando un amplio debate científico entre los partidarios de que la efectividad no superaba el 3% como concluía el estudio de Morgan y los que pensaban, como Boyer,que podría llegar hasta un 6% .

Se ha criticado un cambio de objetivos para la quimioterapia paliativa desde la paliación y la calidad de vida hacia una escasa mayor supervivencia.

El principal objetivo del tratamiento del cáncer es incrementar la duración y la calidad de vida en la supervivencia. Para la mayoría de los pacientes con cáncer avanzado la meta es la paliación y la probabilidad de que el tratamiento contribuya a un incremento sustancial de la supervivencia es pequeña.

La mayoría de los pacientes de un estudio no recibieron información apropiada sobre su potencial sobrevivencia con la quimioterapia que se les prescribe

Durante las consultas, la información dada a los pacientes sobre el beneficio de supervivencia incluyó datos numéricos ( “alrededor de cuatro semanas”), una idea de plazos ( “a unos pocos meses más”), referencias vagas ( “comprar un poco de tiempo”), o ninguna mención en absoluto. En la mayoría de las consultas la discusión de beneficio en términos de supervivencia era vaga o inexistente. Los autores concluyen en la necesidad de que los oncólogos expliquen claramente a los pacientes las ventajas y desventajas esperables de la quimioterapia.

 

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

Aunque para tumores determinados la quimioterapia puede ser útil, en muchos casos se hace necesario que el médico distinga muy bien los objetivos que espera lograr, a quién ayudan estos objetivos y cómo tener más en consideración los objetivos del paciente

 

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