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El médico de familia reduce gastos por sobrediagnóstico y sobretratamiento

medicalizacionEn un largo y provocativo artículo en el New Yorker, el Dr. Atul Gawande se centra en la actual “avalancha de atención médica innecesaria [que] está perjudicando a los pacientes física y financieramente”  en los Estados Unidos. Se pregunta qué podemos hacer con ello.

Este artículo es resumido en los siguientes términos por Susan Perry del MINPOST

Gawande no sólo cita estadísticas para argumentar en contra de la atención médica sin sentido. También ofrece varios ejemplos de personas que recibieron innecesarios – y potencialmente – perjudiciales servicios de salud, incluyendo a su propia madre (que se sometió a pruebas innecesarias después de un episodio de desmayo que había sido causado por deshidratación) y un paciente que insistió en que se le quitase toda su glándula tiroides después de diagnosticársele un “microcarcinoma” en la biopsia de un tumor benigno que se había extirpado quirúrgicamente. Gawande –cirujano, además de escritor- había aconsejado a la mujer no extirpar toda la glándula, sino simplemente tenerla vigilada.

“Más de un tercio de la población resulta tener estos pequeños cánceres en su tiroides, pero menos de uno de cada cien mil personas mueren de cáncer de tiroides de un año”, explica. “Sólo raramente el microcarcinoma desarrolla la capacidad de comportarse como un cáncer peligroso, invasivo. (De hecho, algunos expertos sostienen que deberíamos dejar de llamarlos ‘cáncer’ en absoluto.) Es por eso que los expertos no recomiendan ningún tratamiento adicional cuando se encuentran microcarcinomas “.

El microcarcinoma de la mujer era lo que el Dr. H. Gilbert Welch, experto en sobrediagnóstico y sobretratamiento (“Menos Medicina, Más Salud”) y profesor de medicina en el Instituto Dartmouth de Políticas de Salud y Práctica Clínica, describe como una “tortuga” – cánceres “indolentes, no letales” que “no van a ninguna parte.”

La investigación sugiere que, dependiendo del órgano implicado, entre el 15 al 75 por ciento de los cánceres son de este tipo “tortuga”, explica Gawande.

“Ahora tenemos una gran y costosa industria de la salud dedicada a buscar y tratar tortugas”, dice. “Con nuestras tecnologías cada vez más sensibles aparecen más y más anomalías – cánceres, obstrucción de las arterias, rodillas y espalda de aspecto dañado – que no están causando problemas ahora y que nunca lo harán. Y entonces, nosotros, los médicos tratamos de solucionarlos, a pesar de que el resultado es a menudo más daño que beneficio”.

El artículo de Gawande es más que una recitación del daño y los gastos asociados con muchas prácticas médicas actuales. El artículo también describe cómo las empresas y las comunidades  han ideado programas que están reduciendo los servicios de salud innecesarios al tiempo que aumentan los necesarios.

“No es suficiente eliminar la atención innecesaria”, escribe Gawande. “Tienen que ser reemplazada por cuidados necesarios”.

Una de esas comunidades es McAllen, Texas, una pequeña ciudad que Gawande destacó en un artículo del New Yorker 2009. En ese momento, la ciudad tenía algunos de los más altos costos per cápita de Medicare en el país. Cinco años después, esos costos han disminuido dramáticamente – casi $ 3.000 por paciente de Medicare por año – mientras que el cuidado de los pacientes ha mejorado.

En el aviso del artículo de Gawande de 2009, la comunidad médica de McAllen experimentó “mala publicidad, unos pocos procesamientos [por varios tipos de fraude médico y comisiones ilegales], y el endurecimiento de algunas normativas legales”, escribe Gawande. Pero esas acciones, señala, no explican por completo la forma en que la comunidad finalmente dio vuelta su enfoque para el cuidado de los pacientes de Medicare.

Más importante, dice, era un nuevo énfasis en “ver el médico de atención primaria como una especie de gestor para los pacientes, conteniendo pruebas sin sentido, procedimientos, visitas a servicios de urgencias, coordinando el tratamiento y ayudando a encontrar especialistas de práctica reflexiva y eficaz”.

Gawande también reconoce que para que este tipo de enfoque funcione, los pacientes – no sólo la comunidad médica – tendrán que comprenderlo y aceptarlo, también.

“Las pérdidas no consisten solo en el consumo de un tercio del gasto sanitario; también está costando vidas de la gente “, escribe. “Mientras un estilo más reflexivo, más mesurado de la medicina sigue mejorando los resultados, el cambio debe ser fácil de animar. En el momento de sentarse frente a un médico, bajo el resplandor blanco de una clínica, con su dolor de espalda, o su cabeza palpitante, o revisando una tomografía que muestra una posible pequeña anomalía, ¿qué va a temer más – la perspectiva de hacer demasiado poco o de hacer demasiado? ”

Esa ansiedad del paciente a menudo triunfa sobre toda razón – como lo hizo en el caso de la paciente de Gawande que estaba decidida a eliminar toda su glándula tiroides, incluso después de aconsejársele que no era necesario y que planteaba algunos riesgos de salud graves.

“Yo no podía dejar de reflexionar sobre cómo se había creado esa ansiedad”, escribe Gawande. “El sistema médico había hecho lo que tantas veces hace: pruebas realizadas, innecesariamente, para revelar problemas que no son suficientemente problemáticos que luego hay que intervenir, innecesariamente, a gran costo y con no poco riesgo. Mientras tanto, evitamos el cuidado adecuado de los problemas mayores que enfrentan las personas – problemas como la diabetes, tensión arterial alta, o cualquier número de condiciones menos intensivas tecnológicamente. Todo un sistema de atención de salud se ha dedicado a este juego. Sin embargo, finalmente estamos viendo evidencia de que el sistema puede cambiar – incluso en los lugares más caros para el cuidado de la salud en el país”.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

La predominancia de los actores económicos, la falta de conciencia ética y el pensamiento lineal y estático en el diagnóstico o el tratamiento puede llevar, entre otros problemas, a negligencia médica, malicia sanitaria, la invención y/o promoción de enfermedades, medicalización, iatrogenia, sobrediagnóstico, cascada diagnóstica y falsos positivos. La salud forma parte de la vida. Los ciclos vitales son naturales, forman parte del ciclo natural de la vida y la muerte. Las necesidades de salud en ecosistemas complejos son ilimitadas. Cuando el desvío de los objetivos en la resolución de las necesidades de salud y la mejora de la calidad y del desarrollo humano hace que la oferta y demanda de salud se extienda más allá de lo que se analiza como razonable con el pensamiento crítico y sistémico y/o cuando predominan los intereses de los actores económicos sobre los intereses basados en la ética de las relaciones entre personas, se corren diversos riesgos. El uso de recursos limitados y tecnología sanitarios debe ser sostenible individual y colectivamente. Mejor tecnologías sanitarias sencillas si son más sostenibles antes que las sofisticadas, por muy recientes y novedosas que sean, cuando éstas no sean imprescindibles y no estén evaluadas en términos de eficacia. Igualmente deben utilizarse los recurso de intervención con un mejor coste oportunidad y sostenibilidad en relación con los más sencillos. “Las tortugas viven alrededor de 450… metros”

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Publicado por en 27 agosto, 2015 en Sin categoría

 

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Demasiada tecnología aplicada en el sistema sanitario.

Demasiada tecnología

Too much technology (Demasiada Tecnología) se titula un reciente artículo de BMJ abordando las raices y consecuencias del Sobrediagnóstico y Sobretratamiento médico. Incide especialmente en el bucle tecnológico que la desvía del fin de mejorar la salud hacia un fin en sí misma. Finalmente hace hincapié en la necesidad de evaluar seriamente su ventaja antes y después de su aplicación práctica.

Lo que sigue es su traducción completa:

El exceso médico ha sido reconocido como un problema clave en el sobrediagnóstico moderno sistema de salud 1-9. El sobre diagnóstico y el sobretratamiento ha sido identificado en una amplia gama de enfermedades 4, 10 y la medicalización de condiciones ordinarias humanas han sido duramente criticadas 11, 12. Parecemos estar haciendo en exceso una buena cosa. La tecnología tiende a tener un papel crucial en nuestra propensión con el exceso.

De la invención del estetoscopio en París en 1816 a la secuenciación completa del genoma célula fetal sin ADN en la sangre de una mujer embarazada, la tecnología ha sido un factor de transformación en la medicina. La tecnología ha jugado una parte clave en evolucionar la medicina de las 2400 entidades de enfermedad descritas en la Nosologia methodica de Sauvages en 1793 a la ICD-10 con más de 40000 entradas. La tecnología médica también ha sido una fuerza motriz en el crecimiento del gasto sanitario13-15.

Esto con mucho pesa más que otros factores determinantes del precio, como una población  envejecida, demanda pública incrementada, aumento de los ingresos, precios crecientes, y reducción de la eficacia organizativa. La mitad del aumento de los gastos totales en la asistencia médica es atribuida a la tecnología 16. Tener una nueva tecnología eleva el papel de los hospitales y especialistas y estimula el uso de las herramientas tecnológicas  17. La tecnología es usada más allá de su beneficio y a veces incluso es dañosa 18.

Sin duda, la tecnología médica es una piedra angular en reducir la dolencia y el mejoramiento de la salud. Sin embargo, tenemos que gestionar los desafíos cuando el instrumento para mejorar la salud nos enferme y cuando nuestro medio se convierte en nuestro fin. Más abajo identificamos y analizamos los determinantes subyacentes detrás de la utilización de la tecnología más allá de su ventaja y aconsejo medidas para manejar la tecnología de una manera reflexiva y responsable.

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Tinnitus: un abordaje comunitario y participativo

TinnitusJames Lind Alliance (JLA), es una organización que ayuda a pacientes y médicos a trabajar juntos para identificar las áreas en las que existe incertidumbre sobre la mejor manera de tratar problemas concretos y establecer donde es probable que sea más valiosa la investigación futura . Deafness Research UK. es una organización no lucrativa orientada a la prevención y tratamiento de los problemas auditivos en el Reino Unido. James Lind Alliance (JLA), facilitó una reunión de Deafness Research UK para identificar las áreas de incertidumbre y prioridad de abordaje en los problemas auditivos.

La James Lind Alliance (JLA), es una iniciativa sin ánimo de lucro que se estableció en 2004. Convoca equipos de trabajo entre pacientes, cuidadores y médicos para identificar y priorizar los 10 incertidumbres, o “preguntas sin respuesta”, sobre los efectos de los tratamientos que acuerdan como prioritarios. Esta información ayudará a asegurar que los fondos de investigación de la salud sean conscientes con lo que importa a los pacientes y los médicos.

Concretamente con el Tinnitus, La primera etapa en el proceso fue identificar potenciales organizaciones colaboradores. Esto se hizo a través del conocimiento previo entre pares, consultas a través de la red de los miembros del Grupo Directivo. Se contactó e informó a los colaboradores potenciales de la creación y objetivos de la JLA Tinnitus PSP. Se identificaron  56 colaboradores y fueron invitados a asistir y participar en una reunión de concientización inicial celebrada en Londres el 7 de Diciembre de 2011. La composición acordada de la JLA Tinnitus PSP consistió en un grupo de numerosas partes interesadas que representaban organizaciones profesionales, organizaciones benéficas y grupos de apoyo de pacientes. Se plantearon unas 2.500 preguntas. Después se llevó a cabo un proceso de puesta en común y tras el filtrado se mantuvieron solo 393 preguntas. Esta larga lista fue refinada a 170 mediante la eliminación de las preguntas seleccionadas por sólo una o dos personas. Estás preguntas se distribuyeron dentro de la comunidad de interesados en el tinnitus para que los pacientes y los médicos pudieran elegir su top ten. La reunión de priorización final para el Tinnitus PSP tuvo lugar en Londres el 16 de julio de 2012. Esta fue la parte más importante del proyecto y la culminación de meses de duro trabajo. Fueron invitados un grupo de pacientes,  médicos y observadores y la asistencia fue excelente, con nueve médicos, nueve
pacientes y seis observadores. Las 10 principales incertidumbres han sido emitidas por la British Tinnitus Association, quien dirigió el proyecto con la Unidad Nacional de Investigación Biomédica sobre la audición, con el apoyo de Deafness Research UK, convocados por la James Lind Allianze y fueron colgados online en Septiembre de 2012 en el sitio wev de Deafness Research UK. En Octubre de 2012 Deafness Research UK, colgó en su página el estado actual de la investigación en cada una de estas preguntas elaborado por la profesora Deborah Hall de la University of Nottinghamy:.

Las prioridades y las respuestas que se dieron fueron las siguientes:

 1.-Estrategias de gestión de tinnitus: Gran parte de la evidencia que tenemos sobre la eficacia de las estrategias individuales de gestión son de baja calidad o simplemente no existe [1-3]. Por ejemplo, no tenemos ninguna evidencia sobre el impacto de los cambios de estilo de vida sobre el tinnitus.

 2. Terapia cognitiva conductual (TCC – una terapia psicológica que se ocupa de las emociones, conductas y pensamientos): Las revisiones sistemáticas sugieren que los resultados de la TCC tienen un beneficio moderado en los pacientes [5-6], y un ensayo controlado aleatorio reciente mostró beneficio en relación con el cuidado habitual. [7] El Departamento de Salud del Reino Unido recomienda que, cuando los psicólogos no están disponibles, “el papel del audiólogo debe extenderse a ofrecer tratamiento psicológico a través de la TCC o a través otras técnicas de asesoramiento adecuadas ». [8]

 3. Estrategias para la gestión de insomnio inducido por tinnitus: La terapia mediante sonido se utiliza comúnmente por los pacientes con tinnitus en la noche, pero se desconoce si esto tiene algún efecto en la mejora del sueño. Esto se debe a que los ensayos no especifican el insomnio como una variable de resultado [por ejemplo, 9]. No hay ensayos controlados aleatorios que hayan examinado específicamente las prácticas de manejo del sueño para los pacientes de tinnitus. No hay pruebas de la eficacia de la sedación nocturna [2], ni del efecto de los antidepresivos con efectos secundarios sedantes [10]. Los programas de rehabilitación específicos dirigidos al insomnio pueden ser un enfoque prometedor para el tratamiento de los pacientes con insomnio relacionado con tinnitus [11, véase también 12], pero hasta la fecha no hay estudios clínicos publicados sobre esto.

 4. ¿De qué manera se pueden comparar las terapias complementarias con el modelo habitual de atención?: Aquí, las terapias complementarias incluyen (pero no se limitan a) la hipnosis, la acupuntura, la homeopatía y masajes. Los estudios actuales no proporcionan suficiente evidencia para informarnos acerca de la efectividad de la hipnosis o la acupuntura [1, 3, 13-15], debido a que estos estudios son de baja calidad. La terapia termal del oído plantea varios peligros, la más grave de las cuales implica la quemadura causada por la cera caliente, y no se recomienda.

 5. Los audífonos digitales o estrategias de amplificación y el alivio de tinnitus: No hay ensayos controlados aleatorios que hayan investigado el uso de audífonos digitales como intervención primaria para el tinnitus, utilizando una medida de resultado validada de tinnitus para hacerlo [2, véase también 3]. Es importante que usemos una medida común y validada de tinnitus en el estudio de este tema, para que nuestros resultados puedan ser comparados entre los diferentes equipos de investigadores. Del mismo modo, los beneficios específicos de la amplificación para aliviar los síntomas de tinnitus necesitan su investigación correspondiente.

 6. ¿Cuál es el conjunto óptimo de las directrices para la evaluación de niños con tinnitus?: Ha habido muy poca investigación en esta área [16-18], y no ha habido un estudio del Reino Unido a gran escala de los efectos de tinnitus en niños.

 7. ¿Cómo puede el tinnitus gestionarse con eficacia en las personas que son sordas o que tienen una pérdida auditiva profunda?: Para este grupo de personas, los enfoques habituales audiológicas (audífonos, enmascaradores de sonido) resultan inapropiados. Hay poca investigación en esta área.

 8. ¿Existen diferentes tipos de tinnitus y pueden ser explicados por diferentes mecanismos en el oído o el cerebro?: Esta cuestión representa una combinación de dos preguntas separadas preguntando sobre los mecanismos y los subtipos de tinnitus. Hay muy poca investigación en esta área. Aunque existen modelos animales de tinnitus, su importancia para la enfermedad humana es incierta [por ejemplo, 20].

 9. ¿Cuál es la relación entre el tinnitus y la hiperacusia (sensibilidad excesiva a los sonidos)?: Hay muy poca investigación en este ámbito [21].

 10. ¿Qué medicamentos han demostrado ser eficaces en la gestión de tinnitus en comparación con el placebo?: Los medicamentos incluyen (pero no se limitan a) los antidepresivos, ansiolíticos, anticonvulsivos, antagonistas del glutamato, y los esteroides. Gran parte de la evidencia revisada sistemáticamente de la efectividad de los tratamientos farmacológicos individuales es de baja calidad [1-3]. En la actualidad, no hay pruebas suficientes que apoyen la eficacia de los tratamientos farmacológicos para mejorar los resultados funcionales [22-24]

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

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La promoción de la salud consiste en proporcionar a la gente, los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma. El procedimiento para alcanzar una mejora de la calidad de vida del paciente pasa por abordar no solo su curación y la prevención de su enfermedad sino  facilitar la promoción de su salud. Todo ello requiere un Abordaje Sistémico, es decir un abordaje interrelacionado de su sistema biológico, psicológico y social. Se puede facilitar mediante el desarrollo de políticas saludables, promoción de ambientes físicos y sociales que favorezcan la salud, reforzar la acción comunitaria o participación de la población en las decisiones de salud que les afectan, desarrollo de habilidades personales y reorientación de los servicios de salud en un sentido integral.

En este ejemplo del Reino Unido vemos como la Colaboración Intersectorial es promovida desde instituciones comunitarias ajenas al propio Sistema Sanitario, aunque trata de implicar a éste, junto con el docente universitario, el de investigación pública y privada, y a otros grupos de población con interés en el tinnitus. Además de los beneficios que la transparencia y la participación aportan al proceso, incluida una mayor probabilida de seleccionar datos válidos (ya que el interés del paciente y del médico pasan a estar contemplados en el centro de las prioridades), se mejora la posibilidad de que se selecciones intervenciones costo efectivas en la línea de un uso sostenible de los recursos sanitarios. Y desde luego con mucha mayor legitimación ética.

 

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Memantina y/o Donezepilo para la demencia de Alzheimer moderada o moderadamente grave VS, la ley de a “menos cabeza, más corazón”

INTRODUCCIÓN A FÁBULAS DOCENTES EN EL PAÍS DE LA MEDICINA

 elefante y ratonLa mañana en la que Nemo llegó al refugio, el sol naciente asomaba por el horizonte en la estrecha franja de cielo que dejaban abierto unas grisáceas nubes. Tumbado en la paja de su transporte miraba, entre el polvo del camino que las ruedas levantaban, como las nubes más próximas al sol iban tiñendo con el claro dorado del albor. Su pequeña trompa se deslizaba entre los barrotes captando el olor de las gotas de una tímida lluvia sobre la tierra seca.

Su entrada en el refugio no fue todo lo digno que a él le hubiera gustado. Abrieron la puerta de su jaula y colocaron una rampa de metal desde ésta hasta el suelo. Le tentaron con suculentos biberones de leche y cariñosas palabras de ánimo, pero Nemo, asustado, se pegaba testarudamente al fondo de la jaula. En estas se encontraba cuando, junto a sus patas, vio moverse la paja.

-¿Qué habrá bajo la hierba seca? ¿Tal vez sea una estratagema para hacerme bajar?- Pensó. Y, cuando, del montoncito de hierba que se agitaba, brotó un pequeño ratonzuelo, Nemo se precipito, en una alocada carrera, fuera de la jaula, barritando desesperadamente  y tirando de espaldas al sorprendido personal del refugio, dejando tras de sí una estela de polvo. Cada vez que, a lo largo de su vida, Nemo recordara el episodio, gracias a su portentosa memoria, reiría con ganas.

Pero la agitación pronto dejó paso a la tristeza por la pérdida de su familia y la desubicación que sentía. Llevaba largo tiempo tendido en el suelo en lo más oscuro de su amplio recinto de adaptación cuando escuchó  una vocecilla que le decía:

-¡Jo, vaya susto me has dado antes  en la jaula!- Pero Nemo estaba demasiado triste para asustarse de nuevo o responder siquiera.

El joven ratón insistió:

-Supongo que tú tampoco conoces a nadie por aquí. Yo me alejé de mi familia para curiosear en busca de algo de comida cuando descubrí  aquel montón de paja magnífico para jugar. Y, claro, después de tanto jugar me entró sueño y, al despertar, voy  y me encuentro contigo gritando y pataleando en la jaula, ¡uff, se me ponen los pelos de la cola de punta con solo recordar el susto!- Nemo que ahora lo miraba interesado esbozó una sonrisilla.

-¿Oye, y tú qué eres?- Preguntó el ratón.

-Un elefante-

-¿Y qué saben hacer los elefantes?-

-Hmmmmm…- Dijo Nemo entrecerrando los ojos y mirando al techo –Sabemos recordar-

El ratón lo miró, giró la cabeza a un lado, luego al otro y frunció el ceño. Al ver su desconcierto el elefante añadió.

-¡Sí, no olvido nada!  Puedo, por ejemplo, decirte la lista de los Reyes Paquidermogodos de memoria: Trompataulfo, Colmigérico, Orejalia, Elefanteodorico I, …- Al terminar de recitar, Nemo le preguntó al ratón que tenía los ojos como platos:

-Y tú  ¿qué sabes hacer?-

-Dos cosas: ¡Correr…!- Respondió el  ratón mientras se subía a la cabeza del elefante y empezaba a corretear juguetonamente detrás de las orejas de Nemo. Éste las abanicaba de satisfacción. – ¡…y asustar elefantes!- Y los dos rieron hasta dolerles la tripa.

Puedo decir sin temor a equivocarme que ésta fue una de las pocas veces en que Nemo  se sintió triste, pues desde ese momento se forjó una profunda amistad entre el ratón y el elefante.

Y la vida transcurrió con alegría y serenidad: ambos trabaron amistar con humanos y con otros animales, se sintieron útiles en la vida. Nemo conoció a Sara, una cariñosa elefanta de orejas pequeñas y trompa estilizada con la que tuvo unos grandes y peludos retoños. No sería prudente referir aquí el número de parejas y de hijos que tuvo el ratón, pero tengan por seguro que quedó satisfecho en este aspecto de su vida.

Lamentablemente, el ratón tuvo que ausentarse unos años para cuidar de un tataratataratataranieto que había nacido con una severa irritación crónica de bigotes. No obstante, elefante y ratón nunca se olvidaron.

Aunque no podían estar con su padre tanto como querrían debido a sus responsabilidades, los hijos de Nemo le visitaban de vez en cuando manteniendo una estrecha relación. A ninguno de ellos les resultó extraño que su padre cada vez fuera más pesado al ofrecerles agasajos:

-Seguro que tenéis hambre, ¿os apetecen unos cacahuetes?- repetía Nemo cada dos por tres a pesar de las claras negativas de sus hijos.

Más les extrañó cuando empezó a quejarse de lo que tardaba Sara en regresar a casa: -Pero, papá, ya hace cuatro años que mamá está de gira con el circo-

-¡Es verdad, qué memoria la mía!- asumía Nemo.

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Construcción de un programa de biblioterapia: no todo es Medicina Basada en la Evidencia

Articulo biblioterapia

Construcción de un programa de biblioterapia: no todo es Medicina Basada en la Evidencia

Según nos muestra Brewster en Legitimising bibliotherapy: evidence-based discourses in healthcare (2012), y de la que traducimos a continuación algunos pasajes clave:

Aunque existe un gran número de modelos de biblioterapia, en el Reino Unido ha llegado a ser particularmente influyente un modelo – el modelo de prescripción de libros (Frude, 2004a). Desde sus inicios como proyecto piloto en 2003, el modelo de prescripción de libros ha crecido rápidamente.

El modelo de prescripción de libros se llevó a cabo también en el País de Gales en 2005 como iniciativa emblemática denominada Libros de Prescripción en Gales (BPW) (Frude, 2008a).

En este trabajo se aborda la cuestión de hasta qué punto el modelo de prescripción de libros puede ser visto como basado en la evidencia y cómo las deficiencias en el apoyo en las pruebas científicas se supera asegurando que emerge como un modelo dominante de biblioterapia como atención a los problemas de salud mental.

El estudio se basa en la Teoría Actor-red (ANT) enfoque que examina cómo el uso de libros de autoayuda se tradujo de una práctica informal a un programa nacional de atención primaria. La ANT es un método particularmente adecuado para el análisis, ya que puede ser utilizado para examinar cambios longitudinales en la política y la práctica (Sarker et al., 2006). La ANT es “una guía para estudiar cómo se conectan las cosas, las personas y las ideas” (Cho et al., 2008, p. 616). Puede ser utilizada para cuestionar la idea de que la creación de políticas es un proceso transparente y racional, analizando los factores que afectan a la aplicación de un programa y explorando cómo surgen las redes y son sostenidas por los actores que incluyen.

La teoría Actor-red (ANT) proporciona una estructura para el análisis de situaciones,
relaciones y sistemas. Puede ser utilizada como un marco para explorar lo que ha sido denominado  como “comprensión relacional del poder” y para investigar el papel de los actores no humanos dentro de una red (Juntti et al, 2009;. Latour, 1988).

En lugar de verse la política como “un proceso formal y racional, que se puede planificar anticipadamente” se puede ver que en la formulación de políticas las decisiones se ubican como “una corriente emergente de acción social ” (Shaw, 2010, p. 196).

Utilizando la ANT como marco para el análisis, el artículo examina cómo fue creada y mantenida la red, y cómo los actores principales alistaron a otros en el proyecto. En la
ANT, estos conceptos son referidos como “momentos de traducción” en los que la red
se crea – para este trabajo, los conceptos clave de problematización, interesamiento,
enrolamiento e irreversibilidad son centrales para el análisis (Callon, 1986).

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Publicado por en 29 diciembre, 2012 en Reflexiones tortuga

 

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Decisiones basadas en pruebas para cuidados locales y sistémicos de las heridas crónicas.

Ha sido publicada recientemente una revisión de revisones sistemáticas de Cochrane –Evidence-based decisions for local and systemic wound care– sobre decisiones sobre el tratamiento local y sistémicao de las heridas (incluidas las crónicas). En este tema es muy frecuente que las decisiones se basen en opinión de expertos existiendo practicas muy diferenciadas entre médicos de familia, cirujanos, enfermería, dermatólogos, etc-. y de estos entre sí. Lo llamativo, también, es que, en este “rio revuelto” cada vez se utilizan productos más sofisticados y costosos, con la correspondiente “ganancia de pescadores”, sin que quienes los usan se vean en la necesidad de probar su utilidad.El objetivo de este meta-análisis fue recopilar mejores datos disponibles de las revisiones sistemáticas con el fin de formular conclusiones para apoyar las decisiones basadas en la evidencia en la práctica clínica.
Presentamos a continuación un resumen de elaboración propia en forma de tabla de este estudio:
 

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

Nos llama la atención la escasa información que presenta la categoría azul “1” de “fuerte evidencia del efecto” así como el frecuente uso que en la práctica se hace de las intervenciones categorizadas como “2” de “fuerte evidencia del no efecto” así como la confianza casi generalizada de muchas de las intervenciones con la caracterización verde “5” o “no evidencia (fuerte ni debil) del efecto”. Parece que pese a formar parte del trabajo cotidiano de los equipos de atención primaria no se produce esta disonancia cognitiva que debería producir esta gran variabilidad no justificada de la práctica. El uso de recurso limitados y tecnología sanitarios debe ser sostenible individual y colectivamente. Mejor tecnologías sanitarias sencillas si son más sostenibles antes que las sofisticadas, por muy recientes y novedosas que sean, cuando éstas no sean imprescindibles y no estén evaluadas en términos de eficacia. Igualmente deben utilizarse los recurso de intervención con un mejor coste oportunidad y sostenibilidad en relación con los más sencillos. “Las tortugas viven alrededor de 450… metros”

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La aplicación de “Menos es Más” para la lumbalgia

En archives of Internal Medicine Shubha V acaban de publicar en estea més de Julio, Application of “Less Is More” to Low Back Pain donde los autores realizan un estudio que confirma la iniciativa de la Alianza Nacional de Médicos, el proyecto titulado “Promoción de una buena administración en la práctica clínica”, que desarrolló una lista de las 5 actividades principales en atención primaria cuyos cambios en la práctica podría conducir a una mayor calidad asistencial y un mejor uso de los limitados recursos clínicos . Uno de las 5 principales recomendaciones fue “no hagas pruebas de imagen para el lumbago durante las primeras 6 semanas a menos que estén presentes signos de alarma.”

Este artículo, según refieren en el abstract, presenta los datos que apoyan esta recomendación. Hicimos una revisión selectiva de la literatura, incluyendo revisiones recientes, guías, y comentarios, sobre beneficios y riesgos de las pruebas de imagen de rutina en el lumbago. En particular, se realizaron búsquedas en PubMed para revisiones sistemáticas o metaanálisis publicados en los últimos 5 años. También se evaluó el costo de las imágenes de la columna vertebral con datos de la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria. Una revisión sistemática y meta-análisis de alta calidad se centró en los resultados clínicos en pacientes con lumbago y no encontró ninguna diferencia clínicamente significativa en el dolor o la función entre los que recibieron de inmediato imágenes de la columna lumbar frente a la atención habitual. Datos publicados también documentaron los daños asociados a la solicitud precipitada de pruebas imagen para el lumbago, incluyendo el “etiquetado” de los pacientes, seguimiento innecesario de hallazgos casuales, la exposición a la radiación, la cirugía innecesaria, y el costo significativo. No deben llevarse a cabo pruebas de imagen rutinariamente en la lumbalgia aguda. Ninguna prueba de imagen a los pacientes con lumbalgia aguda reducirá perjuicios y costos, sin afectar a los resultados clínicos.

Por otro lado, en el apartado de discusión, valoran que hay razones por las que médicos pueden seguir solicitando pruebas de imagen para la lumbalgia como las preocupaciones médico-legales, las preferencias de los pacientes, la presión asistencial (puede que sea más fácil ordenar una prueba de imagen que hablar de esta afección), y los incentivos financieros. En los ensayos controlados aleatorios, los pacientes con dolor lumbar expresaron más satisfacción cuando recibieron pruebas de imagen sencillas o complejas , aunque los resultados clínicos no fueron mejores que los de los pacientes que no se sometieron a la prueba de imagen.

¿Cómo pueden los médicos decir que no a la solicitud de la prueba de imágen y aún así mantener la relación médico-paciente, un alto nivel de satisfacción del paciente y la adherencia del paciente?, prosiguen reflesionando. Se responden diciendo que los datos de investigaciójn sugieren que validar el diagnóstico del paciente de “lumbago”, la recopilación de datos adicionales sobre la razón por la que el paciente solicita la imagen, y la disponibilidad para adaptarse a la perspectiva del paciente puede resultar en una satisfacción excelente del paciente, a pesar de negar la solicitud de pruebas de imagen.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO                                                                        

 

COMENTARIOS TORTUGA

El paciente sobrediagnósticado, generalmente es sobretratado. El uso de recursos limitados y tecnología sanitarios debe ser sostenible individual y colectivamente por razones de sentido común y científicas como vemos en este estudio pero también por razones éticas.  Los autores de este estudio proponen la empatía como prevención al problema de litigios, lo que además hace del debate radiografía sí-radiografía no un motivo para profundizar en la consulta dandola sentido a través de esa negociación de significados entre médico y paciente que permite profundizar en la relación médico paciente y da valor añadido a la especialidad de medicina de familia.

 

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