En un largo y provocativo artículo en el New Yorker, el Dr. Atul Gawande se centra en la actual «avalancha de atención médica innecesaria [que] está perjudicando a los pacientes física y financieramente» en los Estados Unidos. Se pregunta qué podemos hacer con ello.
Este artículo es resumido en los siguientes términos por Susan Perry del MINPOST
Gawande no sólo cita estadísticas para argumentar en contra de la atención médica sin sentido. También ofrece varios ejemplos de personas que recibieron innecesarios – y potencialmente – perjudiciales servicios de salud, incluyendo a su propia madre (que se sometió a pruebas innecesarias después de un episodio de desmayo que había sido causado por deshidratación) y un paciente que insistió en que se le quitase toda su glándula tiroides después de diagnosticársele un «microcarcinoma» en la biopsia de un tumor benigno que se había extirpado quirúrgicamente. Gawande –cirujano, además de escritor- había aconsejado a la mujer no extirpar toda la glándula, sino simplemente tenerla vigilada.
«Más de un tercio de la población resulta tener estos pequeños cánceres en su tiroides, pero menos de uno de cada cien mil personas mueren de cáncer de tiroides de un año», explica. «Sólo raramente el microcarcinoma desarrolla la capacidad de comportarse como un cáncer peligroso, invasivo. (De hecho, algunos expertos sostienen que deberíamos dejar de llamarlos ‘cáncer’ en absoluto.) Es por eso que los expertos no recomiendan ningún tratamiento adicional cuando se encuentran microcarcinomas «.
El microcarcinoma de la mujer era lo que el Dr. H. Gilbert Welch, experto en sobrediagnóstico y sobretratamiento («Menos Medicina, Más Salud») y profesor de medicina en el Instituto Dartmouth de Políticas de Salud y Práctica Clínica, describe como una «tortuga» – cánceres «indolentes, no letales» que «no van a ninguna parte.»
La investigación sugiere que, dependiendo del órgano implicado, entre el 15 al 75 por ciento de los cánceres son de este tipo «tortuga», explica Gawande.
«Ahora tenemos una gran y costosa industria de la salud dedicada a buscar y tratar tortugas», dice. «Con nuestras tecnologías cada vez más sensibles aparecen más y más anomalías – cánceres, obstrucción de las arterias, rodillas y espalda de aspecto dañado – que no están causando problemas ahora y que nunca lo harán. Y entonces, nosotros, los médicos tratamos de solucionarlos, a pesar de que el resultado es a menudo más daño que beneficio».
El artículo de Gawande es más que una recitación del daño y los gastos asociados con muchas prácticas médicas actuales. El artículo también describe cómo las empresas y las comunidades han ideado programas que están reduciendo los servicios de salud innecesarios al tiempo que aumentan los necesarios.
«No es suficiente eliminar la atención innecesaria», escribe Gawande. «Tienen que ser reemplazada por cuidados necesarios».
Una de esas comunidades es McAllen, Texas, una pequeña ciudad que Gawande destacó en un artículo del New Yorker 2009. En ese momento, la ciudad tenía algunos de los más altos costos per cápita de Medicare en el país. Cinco años después, esos costos han disminuido dramáticamente – casi $ 3.000 por paciente de Medicare por año – mientras que el cuidado de los pacientes ha mejorado.
En el aviso del artículo de Gawande de 2009, la comunidad médica de McAllen experimentó «mala publicidad, unos pocos procesamientos [por varios tipos de fraude médico y comisiones ilegales], y el endurecimiento de algunas normativas legales», escribe Gawande. Pero esas acciones, señala, no explican por completo la forma en que la comunidad finalmente dio vuelta su enfoque para el cuidado de los pacientes de Medicare.
Más importante, dice, era un nuevo énfasis en «ver el médico de atención primaria como una especie de gestor para los pacientes, conteniendo pruebas sin sentido, procedimientos, visitas a servicios de urgencias, coordinando el tratamiento y ayudando a encontrar especialistas de práctica reflexiva y eficaz».
Gawande también reconoce que para que este tipo de enfoque funcione, los pacientes – no sólo la comunidad médica – tendrán que comprenderlo y aceptarlo, también.
«Las pérdidas no consisten solo en el consumo de un tercio del gasto sanitario; también está costando vidas de la gente «, escribe. «Mientras un estilo más reflexivo, más mesurado de la medicina sigue mejorando los resultados, el cambio debe ser fácil de animar. En el momento de sentarse frente a un médico, bajo el resplandor blanco de una clínica, con su dolor de espalda, o su cabeza palpitante, o revisando una tomografía que muestra una posible pequeña anomalía, ¿qué va a temer más – la perspectiva de hacer demasiado poco o de hacer demasiado? »
Esa ansiedad del paciente a menudo triunfa sobre toda razón – como lo hizo en el caso de la paciente de Gawande que estaba decidida a eliminar toda su glándula tiroides, incluso después de aconsejársele que no era necesario y que planteaba algunos riesgos de salud graves.
«Yo no podía dejar de reflexionar sobre cómo se había creado esa ansiedad», escribe Gawande. «El sistema médico había hecho lo que tantas veces hace: pruebas realizadas, innecesariamente, para revelar problemas que no son suficientemente problemáticos que luego hay que intervenir, innecesariamente, a gran costo y con no poco riesgo. Mientras tanto, evitamos el cuidado adecuado de los problemas mayores que enfrentan las personas – problemas como la diabetes, tensión arterial alta, o cualquier número de condiciones menos intensivas tecnológicamente. Todo un sistema de atención de salud se ha dedicado a este juego. Sin embargo, finalmente estamos viendo evidencia de que el sistema puede cambiar – incluso en los lugares más caros para el cuidado de la salud en el país».
ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO
COMENTARIOS TORTUGA
La predominancia de los actores económicos, la falta de conciencia ética y el pensamiento lineal y estático en el diagnóstico o el tratamiento puede llevar, entre otros problemas, a negligencia médica, malicia sanitaria, la invención y/o promoción de enfermedades, medicalización, iatrogenia, sobrediagnóstico, cascada diagnóstica y falsos positivos. La salud forma parte de la vida. Los ciclos vitales son naturales, forman parte del ciclo natural de la vida y la muerte. Las necesidades de salud en ecosistemas complejos son ilimitadas. Cuando el desvío de los objetivos en la resolución de las necesidades de salud y la mejora de la calidad y del desarrollo humano hace que la oferta y demanda de salud se extienda más allá de lo que se analiza como razonable con el pensamiento crítico y sistémico y/o cuando predominan los intereses de los actores económicos sobre los intereses basados en la ética de las relaciones entre personas, se corren diversos riesgos. El uso de recursos limitados y tecnología sanitarios debe ser sostenible individual y colectivamente. Mejor tecnologías sanitarias sencillas si son más sostenibles antes que las sofisticadas, por muy recientes y novedosas que sean, cuando éstas no sean imprescindibles y no estén evaluadas en términos de eficacia. Igualmente deben utilizarse los recurso de intervención con un mejor coste oportunidad y sostenibilidad en relación con los más sencillos. “Las tortugas viven alrededor de 450… metros”
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