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El dolor crónico y su efecto en los familiares del paciente

 

dolor familiarEl cirujano ortopeda David Hanscom publicó en el excelente blog sobre Medicina de Familia KevinMD una muy útil reflexión para el médico de familia sobre el impacto familiar del dolor crónico de uno de sus miembros. Lo que sigue es la traducción completa de esa entrada:

Las personas que sufren de dolor crónico están, a menudo, de mal humor. Están atrapadas no sólo por una sensación desagradable, sino también por sus limitadas opciones de tratamiento. La experiencia puede llevarles a sentir no sólo que no hay final a la vista, sino también que no hay esperanza. Tan fuertes son las emociones asociadas que a menudo llaman a este estado de la mente “el abismo”.

Con demasiada frecuencia, cuando esa frustración se hace excesiva, puede comenzar a desbordarse hacia afuera, hacia los demás, en especial hacia los seres queridos. La crítica continua por  parte de cualquier persona es un problema – y uno grande. Sin embargo, en estos casos, el autor a menudo no se da cuenta de que podría estar infligiendo un trauma a alguien al que declara amar.

Soy cirujano ortopédico de columna. ¿Por qué estoy escribiendo sobre un tema de salud mental? Yo fui criado por una madre que era física y emocionalmente ofensiva. Nunca pude entender por qué nos decía a menudo lo mucho que nos amaba y luego entraba en crisis de cólera que podían durar varios días. Después de entrevistar a mi padre, médico, hace un par de años, me di cuenta de que sufría de dolor crónico que comenzó poco después de terminar la escuela de enfermería.

Al crecer, yo vivía en un estado de hipervigilancia mental. Siempre estaba preocupado por que si madre iba a estallar y empezar a gritar. Yo no sabía lo que iba a desencadenar estas crisis o a calmarlas. Me sentía impotente, y pasaba horas interminables tratando de asegurarme de que ella se encontrara bien. La situación persistió durante tanto tiempo que se convirtió en la normalidad; No me di cuenta de la medida en que mi ansiedad me estaba afectando hasta que fui residente de primer año y me vi obligado a lidiar con mi propia gestión del estrés.

Hoy en día, como médico que trata tantas condiciones inextricablemente ligadas al dolor, a menudo veo comportamientos inquietantes de familia en mi consulta. Algunos pacientes estallarán o gritarán a su cónyuge o hijos justo en frente de mí. Pueden ser ofensivos con mi personal. Si están demostrando este comportamiento en mi consulta, ¿qué harán en su casa?

En nuestros campos médicos elegidos, nos hemos capacitado y practicar bajo mucho estrés (la tasa de burnout es de más del 50 por ciento en todas las encuestas que he leído) Continuamente se nos juzga, y ser criticados – y críticos – puede ser la norma para muchos de nosotros. Esto significa que no siempre es intuitivo pensar en los efectos del dolor del paciente en las familias.

Cuando empiezo a hablar en la consulta sobre el efecto que el dolor crónico podría estar teniendo en su familia los cónyuges se quiebran con frecuencia. A menudo, los seres queridos evocan un ambiente agradable con anterioridad a la entrada del dolor en sus vidas pero ahora están en un mundo muy oscuro. Incluso aunque la ira no se centre directamente en la familia, su tenor y secuelas pueden establecer un estado tenso, estresante, y derrotista de la mente para todos en el hogar.

Desde la perspectiva del paciente, es importante recordar que son víctimas también. Los pacientes de dolor crónico sufren y a menudo se aíslan socialmente. Ellos necesitan a sus familias para recibir apoyo emocional; necesitan amigos para mantenerlos interactuando con el mundo. Sin embargo, algunos están tan acostumbrados a estar perpetuamente en el dolor y de mal humor que no lo reconocen como destructivo. Cuando les pido que al volver a casa les pregunten a su familia y amigos lo que es vivir bajo esta sombra, las respuestas que por lo general reciben son intensas y aleccionadoras.

Nuestra profesión nos coloca en una posición única para ayudar a los pacientes y las familias para que inicien los primeros pasos hacia abordar esta espiral y romper estos patrones. Para esto, hay un sinnúmero de estrategias eficaces. Muchos pueden ser transformadores. Aprenda y practique estas herramientas usted mismo, y fomente un tono positivo, no crítico en su consulta, entre su personal, y con sus pacientes. Cuando usted vea un problema, presente estas herramientas a sus pacientes y diríjalos a los recursos adecuados. Sea el cambio que quiere crear. Con más de 100 millones de personas en los EE.UU. que experimentan dolor crónico, este es un juego de alto nivel.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

El individuo, la familia y la comunidad son inseparables en la intervención sanitaria: Si se tienen en cuenta los conceptos de ecosistema humano y de actores de la intervención sanitaria, el abordaje individual, familiar o comunitario es una convención subjetiva.

El diagnóstico, en Medicina de Familia, puede ser visto como la detección de los puntos de ruptura o desconexión de la red biopsicosocial relacionada con la salud de un ecosistema humano concreto; tratar sería reconectar los nodos de esa red. Diagnosticar, convencionalmente, en medicina, es dar nombre al sufrimiento del paciente; es dar una “etiqueta”. En medicina, el diagnóstico o propedéutica clínica es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier condición de salud-enfermedad (el “estado de salud” también se diagnostica). En Medicina de Familia, los términos diagnósticos de la medicina se imbrican con los términos que expresan los complejos determinantes biopsicosociales de la salud y la vida en general, de los diversos ecosistemas humanos. Si enfermar puede ser visto como una desconexión de las redes en que se está inmerso, diagnosticar puede ser visto como encontrar los puntos de ruptura en la red biopsicosocial y tratar como una reconexión de esos puntos de ruptura de la red.

El dolor crónico achacado a la fibromialgia, la artritis reumática o la cefalea crónica, constituye en realidad un inextricablr problema de salud que implica orígenes y consecuencias en la familia y la red de amigos, una de cuyas consecuencias puede ser el aislamiento social del paciente, Si somos médicos de familia, incluyamos en el diagnóstico también las consecuencias sociales del dolor como nos muestra la entrada arriba comentada.

 
 

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Gestion del dolor crónico no oncológico: más papel para la Atención Primaria en relación con el Hospital.

En el último número de Annals of Family Medicine  MIchael R. Von Korff se responsabiliza de un editorial titulado Opioids for Chronic Noncancer Pain: As the Pendulum Swings, Who Should Set Prescribing Standards for Primary Care? que, a tenor de comentar dos originales presentados en ese mismo número, reflexiona sobre el papel de la Atención Primaria en el control del color crónico mediante opiáceos:

“La atención primaria es el centro vital de la atención basada en la compasión y de la gestión segura del dolor crónico. Es el lugar donde más frecuentemente se prescriben opiáceos a largo plazo para el dolor crónico no oncológico , y es una puerta de entrada a los enfoques no farmacológicos para tratamiento del dolor crónico. Aunque el papel apropiado de los opioides en el tratamiento a largo plazo del dolor crónico no oncológico sigue estando poco claro, los estándares de prescripción de opiáceosde a largo plazo pueden cambiar por segunda vez en una generación. En la década de 1990, los especialistas en cuidados paliativos definieron las normas de prescripción de opioides para el dolor crónico no oncológico. Estas guías, basadas casi en su totalidad en opinión de expertos, fueron luego extendidas a la Atención Primaria sin la necesaria investigación, evaluación o determinación de significado para los los médicos de familia. A medida que el péndulo oscila en la dirección de  una prescripción de opioides más selectiva y conservadora, es crítico que los médicos de atención primaria esumen un papel protagonista en la determinaciójn de cómo, cuándo y para quién se deben utilizar los opioides a largo plazo en el tratamiento del dolor crónico.”

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO  

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Con el fin de ilustrar la similitud en el abordaje de los diversos problemas de salud en Atención Primaria -demencia, dolor crónico, diabetes, etc.- copiaremos, a continuació, como ya hemos hecho con las categorías que expresan los elementos teóricos del apartado anterior, practicamente sin cambios, el comentario de la entrada anterior sobre demencia.

El concepto tradicional reduccionista de la medicina biomédica que sugiere que cada proceso de enfermedad se puede explicar entérminos de una desviación de la función normal subyacente, como un agente patógeno, genético o anormalidad en el desarrollo, o una lesión. En contraste, la visión de la enfermedad como complejidad de múltiples elementos que interaccionan mutuamente, implica la consideración de múltiples actores y que buscan diferentes resultados en salud. En el caso del dolor crónico no oncológico las visiones de los pacientes y familiares -en general centradas en la calidad de vida- y las visiones de sus médicos de familia -en general centrados en sus pacientes- pueden diferir de las de los especialistas hospitalarios, centrados en resultados objetivables -como diferencias en escalas validades de dolor- y de la industria -centradas en el significado estadístico más que en el significado clínico. La visión biopsicosocial del médico de familia y su conciencia ecológica de la salud y la enfermedad, le hace encontrarse en una poscición privilegiada a la hora de gestionar un trastorno que, como la el dolor crónico, implica, de forma relevante, afectación completa de la persona (biopsicosocial) y de su familia.

 
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Publicado por en 14 septiembre, 2012 en Articulos comentados

 

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Gestion de los problemas cognitivos: más papel para la Atención Primaria en relación con el Hospital.

En mayo de este año se ha publicado un ensayo en British Medical Journal Effectiveness of dementia follow-up care by memory clinics or general practitioners: randomised controlled trial que compara la efectividad del tratamiento después del diagnóstico y la coordinación de cuidados entre especialistas en memoria y médicos de familia en Holanda. No encontraron diferencia.

Concluyen que: “Con los resultados de nuestro estudio, se proporcionan datos empíricos sobre las diferencias en la eficacia entre los especialistas en problemas de memoria y los médicos de familia. Estos datos pueden alimentar el debate sobre qué tipo de tratamiento después del diagnóstico y qué seguimiento es mejor para los pacientes”.

Y recuerdan que: “El debate que siguió a la aparición de la Estrategia Nacional para la Demencia en el Reino Unido (NDS), ha subrayado una vez más la necesidad de seguir comparando diferentes estrategias de atención a la demencia y seguir aumentando la base de pruebas”

Citan literalmente la conclusión de Greaves y cols en National Dementia Strategy: well intentioned — but how well founded and how well directed? publicado en The British Journal of General Practice comentando esta estrategia “NDS no es un principio sino un punto en tiempo en la progresiva mejora de los servicios para las personas con demencia y sus familias. . . Reforzar el potencial de la atención primaria y su inclusión en los sistemas de colaboración será la mejor manera de usar nuestros nuevos conocimientos “.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO  

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El concepto tradicional reduccionista de la medicina biomédica que sugiere que cada proceso de enfermedad se puede explicar entérminos de una desviación de la función normal subyacente, como un agente patógeno, genético o anormalidad en el desarrollo, o una lesión. En contraste, la visión de la enfermedad como complejidad de múltiples elementos que interaccionan mutuamente, implica la consideración de múltiples actores y que buscan diferentes resultados en salud. En el caso de las demencias las visiones de los pacientes y familiares -en general centradas en la calidad de vida- y las visiones de sus médicos de familia -en general centrados en sus pacientes- pueden diferir de las de los especialistas hospitalarios, centrados en resultados objetivables -como diferencias en escalas validades de habilidades cognitivas- y de la industria -centradas en el significado estadístico más que en el significado clínico. La visión biopsicosocial del médico de familia y su conciencia ecológica de la salud y la enfermedad, le hace encontrarse en una poscición privilegiada a la hora de gestionar un trastorno que, como la demencia, implica, de forma relevante, desconexiones de la red social de las personas y familias afectadas.

 
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Publicado por en 13 septiembre, 2012 en Articulos comentados

 

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El efecto antibloqueo

La Señora Pantera Negra, con su pelaje corto y ralo -que le permitía mezclarse con el fondo en la selva y quedarse oculta- y sus ojos verde esmeralda, entró a la consulta caminando despacio, furtivamente…, y se mantuvo callada y cauta. Medía más de un metro de longitud, más 75 cm de cola, y una altura de 50 cm. Venía para control de su tratamiento por una neumonía. Fanny repasaba su historia: Hacía un mes que había acudido por tos persistente, y se había diagnosticado una neumonía en el contexto de una paciente con leucemia…

La Señora Grulla entraba posteriormente a la consulta con sus largas patas en proporción con el cuerpo, y hablando con su voz gritona. Era un control de su diabetes. Fanny analizó la dieta de la Señora Grulla: semillas y retoños de vegetales. Iba por los campos de trigo y otros sembrados en busca de las semillas, así como en el invierno acostumbraba a comer a las orillas de los ríos y lagos.

Fanny se daba cuenta que su dieta tenía que ver con sus hábitos de salud, pero también con sus actitudes y creencias que variaban… -“Vamos a ver”, se preguntó a sí misma Fanny, “aquí hay problemas que van cambiando –lo que se ve en un cierto momento es parte del panorama que se ve con mayor amplitud en otro momento…?”.

Y consultó con el Dr. Hund. -“Lo que estás viendo es la situación de la vida que fluye. Podíamos decir que su reverso es el bloqueo. Y eso tiene importantes implicaciones en medicina de familia, así que examinaremos El Efecto Anti-Bloqueo”, anunció el Dr. Hund. -“¿Anti-Bloqueo?”, preguntó sorprendida Fanny. “¿Cómo los frenos de los coches?”. -“Efectivamente, Fanny. Los frenos anti-bloqueo están diseñados para recuperar el control de la dirección cuando un sensor detecta el inicio de bloqueo de las ruedas. La idea que sustenta el concepto de los frenos anti-bloqueo es simple: se han diseñado para evitar el patinazo y ayudan a los conductores de vehículos a mantener el control del volante durante una situación o paro de emergencia.

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¿Quién necesita las manos? Reflexiones sobre ser un paciente

El 13 de Junio de 2011 Deborah Kirklin publica en el blog  Medical Humanities del BMJ una entrada titulada Who needs their hands? Reflections on being a patient con el siguiente contenido:

¿Quién necesita las manos? Reflexiones sobre ser un paciente

Tengo que hacer una confesión: hasta hace un mes yo era virgen quirúrgica, sin haber experimentado nunca nada más intrusivo que la extracción de las cuatro muelas del juicio. Lo que significaba que cuando acepté operarme ambas manos no tenía ni idea de lo que había en la tienda, pero me consolé a mí misma con lo que yo siempre había dicho a los pacientes: que se trataba de una pequeña operación, realizada bajo anestesia local y en menos de veinte minutos, por lo que no había mucho de que preocuparse. Lo que no sabía era lo frustrante que es tener las manos inmovilizadas. Hay cosas irritantes, como no ser capaz de cortar la propia comida; cosas logísticamente difíciles, como salir de un baño; y francamente cosas indignas, de las cuales no voy a contar nada, excepto reconocer que el acceso a un bidet puede ser muy útil

Ninguna de estas cosas, por suerte, duraronn mucho tiempo en mi caso, pero esta incursión menor en el mundo post operatorio por lo menos me hizo pensar. Pensando en lo que debe ser sentirse viejo, cuando los problemas que yo encontré, por suerte transitoriamente, pueden darse constantemente, y pensando también en cómo los médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud, con facilidad y sin pensarlo, utilizan estereotipos en su conversación cotidiana con los pacientes. Como “sólo necesita un escaner / algunos análisis de sangre / ver a un especialista, y que sólo va a doler un poco y / o tome un par de semanas / es una cuestión de tiempo”.

Como si los pacientes fueran, de alguna manera demasiado estúpidos para darse cuenta de que las pruebas son ordenadas y las derivaciones efectuadas, precisamente, porque algo bastante preocupante que podría estar pasando, y como si para hacer frente a todo, incluso a la más pequeña de las enfermedades fuera alguna vez algo que no sea duro, y, a veces, incluso, que pueda cambiar la vida o el trabajo.

Bueno, sólo hacerles saber que lo estoy haciendo bien ahora. Gracias a un excelente cirujano, un uso juicioso de unos pocos analgésicos, y el hecho de que a diferencia de muchas de las personas a las que partir su comida, salir de la bañera, y limpiar sus propios pies, simplemente no constituye una opción, he tenido más ayuda de la que me corresponde, además de acceso a todos los accesorios de baño y todos los  accesorios necesarios. No es una gran experiencia de quirófano, admitiré, sigo pendiente de una primera cita de verdad con la cirugía. Pero ha sido suficiente para hacerme apreciar lo afortunada que soy y que me haga la determinación de no usar nunca estereotipos, o al menos no en vano.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

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El diagnóstico, en Medicina de Familia, puede ser visto como la detección de los puntos de ruptura o desconexión de la red biopsicosocial relacionada con la salud de un ecosistema humano concreto; tratar sería reconectar los nodos de esa red. La inmovilización de las manos de esta paciente llevó al riesgo de desconectarse de su higiene personal y de cualquier otro acto social que le obligase a usar sus manos. Como consecuencia de la conciencia de su entorno, el médico de familia desarrolla su capacidad de comprender la interrelación inseparable entre el mundo físico o natural, el psíquico y el social lo que incluye en este caso la conciencia de las limitaciones sociales que a esta paciente la lleva la inmovilización de sus manos. Finalmente, como consecuencia de su conciencia ecológica y de su conciencia ética, el médico de familia debe desarrollar su capacidad de empatía o sentimiento de participación afectiva de una persona en la realidad que afecta a otra, debe saltar de las frases estereotipadas a las frases significativas para el paciente.

 

 

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CRISIS ECONÓMICA Y SALUD MENTAL

Enla ciudad de Bradford ha sido recientemente estudiado el efecto de la crisis económica actual sobre la salud mental de la gente. El estudio se denomina Mental health, resilience and the recession in Bradford  y el siguiente es su resumen:

RESUMEN Este estudio exploró el impacto de la pérdida involuntaria del empleo en un momento de recesión económica en la vida cotidiana y el bienestar mental de las personas desempleadas en Bradford. Se investigó el papel de los recursos personales, sociales y locales en su capacidad de recuperación. Esta investigación ha mostrado que las personas en desempleo están particularmente en riesgo de ser golpeados por la recesión económica y por lo tanto tienen un mayor riesgo de menor bienestar mental y de problemas de salud mental. ¿Qué estrategias de afrontamiento ayudaron a las personas desempleadas en Bradford en tiempos de recesión? Esta investigación explora el impacto en la salud mental del desempleo. Los investigadores hicieron 16 grupos focales en Bradford (ciudad inglesa de unos 300.000 habitantes) que incluyeron a 73 personas desempleadas para averiguar cómo la pérdida de empleos afectó al bienestar en la vida cotidiana y qué estrategias de afrontamiento personal y oportunidades de apoyo financiero fueron útiles. Los participantes revelaron cómo las pérdidas financieras podrían afectar la salud mental y el papel que jugaron aspectos tales como la pérdida de un rol social previamente valorado social y la falta de una organización estructurada de la vida durante el día. El estudio: examina el impacto del desempleo involuntario a través de los diferentes grupos; identifica los peligros a la salud mental asociados con el desempleo, y presenta las diferentes estrategias de afrontamiento utilizadas por hombres y mujeres y por grupos de edad diferentes. Se identifican cinco aspectos principales que requieren atención política adicional para garantizar que las personas que están en paro no sufren también de problemas de salud mental.

Puntos clave

  • El desempleo causó problemas financieros importantes. Incapacidad para cumplir con los gastos diarios y afectación significativa del bienestar mental, al igual que la pérdida de la estructura diaria y de los roles sociales.
  • La capacidad de los participantes para manejarse se vio afectada por dos características de la resiliencia (capacidad de adaptación y superación de los contratiempos): las estrategias personales de afrontamiento y la ayuda práctica y apoyo emocional que recibieron.
  • Los hombres se mostraron renuentes a hablar con otros sobre el estrés y los síntomas depresivos, mientras que las mujeres estaban más abiertas a la búsqueda de alivio de esta manera.
  • Los hombres más jóvenes hablaron del uso de drogas ilegales y de alcohol para lidiar con el estrés, las mujeres y los hombres mayores no mencionaron estas prácticas de afrontamiento mediante la evitación.
  • Las familias a menudo fueron la principal fuente de ayuda práctica y financiera. Sin embargo, no todos los participantes consideraron a los familiares como las personas más idóneas a quien recurrir. Varios prefirieron hablar de sus problemas con la gente de fuera de su familia y en las redes sociales.
  • Los participantes se mostraron reacios a solicitar atención a sus médicos sobre los síntomas depresivos, debido al temor de recibir antidepresivos y al estigma asociado a los problemas de salud mental.
  • Las políticas del gobierno de mantener y reintegrar a las personas en el trabajo durante las recesiones económicas pueden reducir los efectos del desempleo sobre la salud mental.
  • Los autores concluyen que las intervenciones locales siguientes también podrían ayudar a promover la salud mental a los desempleados el bienestar y su capacidad de adaptación y superación de los contratiempos.
    • reducción de la carga de la deuda;
    • el desarrollo de grupos de apoyo de personas desempleadas; 
    • la reducción de listas de espera para las terapias psicológicas y
    • el fortalecimiento de los servicios que ayudan a personas con problemas de salud mental para volver a entrar en el trabajo.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

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 Si enfermar puede ser visto como una desconexión de las redes en que se está inmerso, diagnosticar puede ser visto como encontrar los puntos de ruptura en la red biopsicosocial y tratar como una reconexión de esos puntos de ruptura de la red. El objetivo último de la intervención del sistema sanitario y del médico de familia sería contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas. En sistemas complejos, los ecosistemas humanos pueden empobrecer sus relaciones y restaurarlas puede ser uno de los objetivos de la intervención sanitaria. El abordaje de la salud individual, familiar y comunitaria son perspectivas de una misma visión solo limitada por la parte de realidad que seleccionemos según resulte más o menos significativa para los diversos actores de la intervención sanitaria Esta investigación refuerza la idea de que el médico de familia tiene que interesarse por la situación económica que atraviesa su paciente -en estos últimos tiempos más que nunca- y como mínimo escuchar cuál es su situación mediante escucha activa y, si es posible, recordarle puntos de contacto potencialmente útiles con la red social: recusos sociales, familiares, sanitarios, etc.

 

 

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Lumbalgia y vuelta al trabajo

Raspe y cols realizan y publican un estudio comparando la evolución de la lumbalgia en la Antigua República Democrática Alemana después de su unificación con la antigua Alemana Federal. Juan Gervás publica en Cochrane y otros lugares un resumen y unos comentarios a este estudio en los términos que siguen literalmente:

“En el último medio siglo se ha desarrollado una nueva cultura al respecto que está convirtiendo en inválidos a millones de hombres en el mundo desarrollado, pese a que el dolor de espalda cede espontáneamente en el 90% en menos de un mes. Incluso las hernias de disco desaparecen espontáneamente en el 50% de los casos. A este cuadro leve y muy común (incidencia anual en la población general de hasta el 20%), que podemos entender como una variación de la normalidad, se sobre-responde médicamente y por consecuencia tenemos una verdadera epidemia de minusvalías por dolor de espalda que antes no existía”.

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