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Control intensivo de la glucosa en personas con diabetes tipo 2

16 May

En la revisión rápida MeReC 2726 se resume el estado de la cuestión del control intensivo de la diabetes y concluye que “como se observa en todos los metanálisis, el control de glucosa en sangre más intensivo no reduce la mortalidad, y una reducción demasiado baja de los niveles de HbA1c puede aumentar la mortalidad (en particular cuando el tratamiento se intensifica con insulina)”.

También se apoya en que “un gran estudio observacional de cohortes llevado por Currie CJ, et al (ver revisión rápida MeReC 1017) identificó una relación entre los niveles de HbA1c y la mortalidad en la diabetes tipo 2 en “forma de U “. Se encontró que una HbA1c de 7,5% (59mmol/mol) se asoció con el menor riesgo de mortalidad por cualquier causa, encontrándose un mayor riesgo con niveles más altos o más bajos de hemoglobina glicosilada”.

Por otro lado recomienda que “Los médicos deben considerar en la revisión rápida MeReC 1655 la ley de los beneficios acumulados (o rendimientos decrecientes) y discutir con los pacientes los resultados que podrían obtenerse de la intensificación del tratamiento de glucosa en sangre, y cómo esto puede afectar su calidad de vida”.

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Esta ley de los beneficios acumulados es mostrada en la revisión rápida MeReC 1655 con base a los resultados de un estudio donde, se simularon los resultados en salud mediante un modelo de Markov para ver la variación en el beneficio neto de un control agresivo de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con Diabetes Mellitus. En este estudio se mostró que la mayoría de los beneficios totales del control agresivo se limitaron a los primeros pasos de la intensificación de la medicación o de un estricto control para un grupo también limitado de pacientes de muy alto riesgo. Debido a los daños relacionados con el tratamiento (como el tratamiento de efectos adversos específicos y las cargas y los riesgos de seguridad de la polifarmacia), y la disminución de los beneficios de la terapia combinada, la intensificación del tratamiento más allá de la primera etapa (simvastatina 20 mg a 40 mg / día) para el objetivo de nivel de LDL-colesterol o del tercer paso (tiazida más un inhibidor de la ECA más beta bloqueante) para la tensión arterial deseada, daba lugar a un beneficio limitado o un daño neto para los pacientes con un riesgo inferior a la media.

También refieren en esta revisión rápida MeReC 1655 que en un editorial relacionado con el estudio comentado arriba sugiere que a lo largo de los años, las guías de práctica han abogado por el control cada vez más estricto de la glucosa en sangre y factores de riesgo CV. Sin embargo, el modelo de este estudio sugiere que la disminución de los beneficios de una terapia más agresiva no sólo puede ser ineficiente, sino potencialmente perjudicial.

Con cada medicamento preventivo agregado, el beneficio absoluto obtenido se vuelve cada vez menor. Este artículo hace referencia a trabajos previos que sugieren, por ejemplo, que la adición de un segundo antihipertensivo produce una reducción del 16% de la tensión arterial sistólica y un 35% de reducción de la tensión arterial diastólica, lo que sería menos de lo esperado si los efectos del tratamiento fueran aditivos. Por el contrario, la adición de fármacos pueden tener más efectos adversos (porque combinar tres, cuatro y cinco fármacos y con altas dosis tiende a tolerarse peor) y una carga alta de polifarmacia. Cuando los beneficios del tratamiento son pequeños o se acumulan principalmente a un subgrupo de pacientes, el tratamiento de los daños, tales como los efectos adversos puede reducir o eliminar significativamente el beneficio del tratamiento.

 En base a esta ley, en la revisión rápida MeReC 1655, y en relación con la intensificación del tratamiento de la diabetes ante determinados riesgos recomendada en la NICE guidance on the management of type 2 diabetes proponen que “en consonancia con la buena práctica médica, tal decisión debe tener en cuenta las preferencias del paciente informado, incluyendo los beneficios y riesgos del tratamiento”.

 

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS 

El control de la diabetes excesivamente estricto podría obedecer a unos intereses distintos que los intereses de los pacientes que siempre deben conocer las ventajas y desventajas de ese estricto control. Bajar la hemoglobina glicosilada hasta el máximo posible no significa mejorar la vida del paciente hasta el máximo posible. Una visión más amplia del conjunto puede permitirnos ver mejor cómo resolver la incertidumbre de hasta que grado de control se debe llegar en una persona concreta con diabetes.

 

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