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Archivos Mensuales: mayo 2012

¿Ondansetrón por vómitos en diarrea aguda para Gabriel?

Escenario

Gabriel es un niño, si antecedentes de riesgo especial, de 2.5 años, que lleva dos días con diarrea aguda y vómitos pero que todavía no presenta signos de alarma de deshidratación o shock. No tolera, por vómitos, la rehidratación con suero salino oral por lo que el médico de urgencias que le atiende y sus padres –que, por su nivel cultural y su actitud tranquila ante la enfermedad de su hijo, muestran a opinión del médico de urgencias capacidad para gestionar este problema en su domicilio- deciden continuar la rehidratación mediante fluidoterapia con líquidos que no incluyan zumos de frutas ni bebidas carbonatadas en lugar de aplicar un medicamento antiemético que podría ofrecer un balance algo positivo entre beneficios y perjuicios: el ondansetrón.

¿Por qué?

  • El médico de urgencias les explica a los padres de Gabriel que hay un medicamento, el ondansetrón, que ante situaciones clínicas similares a la de su hijo (1):
    • 1 de cada 5 fueron ayudados (detención de los vómitos)
    • 1 de cada 6 fueron ayudados (evitación de la hidratación IV)
    • Ninguno fue ayudado en la evitación de la admisión hospitalaria
    • Ninguno fue dañado por efecto secundarios de la medicación
  • El médico de urgencias les explica a los padres de Gabriel que su hijo no presenta todavía señales de alarma (2): apariencia de malestar o deterioro, Irritable o apagado, ojos hundidos, taquicardia, taquipnea, turgencia de piel reducida.  También les explica que las diarreas agudas suelen durar 5-7 días y se detiene en 2 semanas y que el vómito, por lo general, tiene una duración de 1-2 días y se detiene en 3 días (2). Les explica que se puede considerar la suplementación con sus fluidos habituales (incluyendo alimentación con leche o agua, pero no zumos de fruta o bebidas gaseosas) si el niño se niega a tomar una cantidad suficiente de solución y no tienen síntomas o signos de alarma (2). También cabría todavía la posibilidad de dar la solución de sales de rehidratación oral a través de una sonda nasogástrica, cuando el niño no es capaz de beber o si hay vómitos persistentes (2).
  • Los padres de Gabriel, consideran que pese a las precauciones lógicas que deben tomar, la evolución del niño sigue estando dentro de lo que el médico de urgencias les refiere como “normal” en la diarrea aguda y prefieren tomar una actitud conservadora siguiendo la alternativa que el médico de guardia les presenta de cambiar el suero salino rechazado por el niño por otros fluidos como agua, e incluso leche pero no zumos de fruta o bebidas gaseosas.
  • El médico de guardia despide a los padres entregándoles un folleto con los signos de alarma que podría aparecer en caso de mala evolución y otro folleto con consejos de cómo gestionar una diarrea aguda en el domicilio, incluida la forma de contactar de nuevo con los servicios sanitarios si es preciso.

1) Nadim Lalani, MD and Damjan Gaco MD. Ondansetron (Zofran) for Pediatric and Adolescent Gastroenteritis. The NNT. April 28, 2012 http://www.thennt.com/ondansetron-for-pediatric-gastroenteritis/

2) National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. NICE, April 2009. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG84FullGuideline.pdf

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

Historia natural de la enfermedad

Tratamientos eficaces

Diagnóstico y tratamiento biopsicosociales

Sobrediagnóstico y sobretratamiento

COMENTARIOS TORTUGA

En el diagnóstico y el tratamiento, los resultados de la evolución natural se deben añadir los de la evolución artificial. Una diarrea con vómitos en un niño tiene un período recortado, pero dos días, sin complicaciones, aun sigue siendo un tiempo corto para tomar decisiones ansiosas de derivación o de ingesta de medicación. Evaluar el estado emocional y el nivel cultural de los padres de Gabriel y por tanto su capacidad de manejo en domicilio de la diarrea de su hijo puede ser tan importante como la detección de los signos iniciales de deshidratación (en este caso mucosas secas).

Tener en cuenta la complejidad en el diagnóstico mejora la efectividad de la intervención. Cuanto más claro vemos –diagnosticamos- la interrelación compleja entre variables en salud, más fácil resulta abordar varias metas a la vez (metas simultaneas): una intervención no excesivamente medicalizadora y una actitud clínica conveniente para el problema de Gabriel acorde al conocimiento médico existente.

 

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Los beneficios para la salud y el bienestar del canto coral.

Clift S, Hancox G, Morrison I et al.  publicaron en 2010 un estudio titulado: Choral singing and psychological wellbeing: Quantitative and qualitative findings from English choirs in a cross-national survey. (JAAH 1 (1) pp. 19–34 Intellect Limited 2010) sobre los beneficios para la salud y el bienestar del canto coral. Lo que sigue en una traducción de su abstract y parte de sus interpretaciones cualitativas.

Más de 600 cantantes corales procedentes de coros ingleses completaron el cuestionario WHOQOL-BREF para medir el bienestar físico, psicológico, social y ambiental, y una escala de 12 ítems denominada  “escala de bienestar y canto coral”.
También se describieron los efectos del canto coral en la calidad de vida, la salud, y el bienestar físico según respuesta a preguntas abiertas. Se encontraron altas puntuaciones promedio en todas las escalas WHOQOL-BREF, y un alto grado de consenso sobre los beneficios positivos de canto coral. Se encontró una diferencia significativa por sexo en la “escala de canto coral”, siendo más las mujeres que los hombres las que respaldan con más fuerza los efectos sobre el bienestar proporcionado por el canto coral. Este hallazgo replica el resultado anterior reportado por Clift y Hancox (2001) en un estudio piloto con una agrupación coral única. Se encontraron correlaciones bajas entre la escala WHOQOL-BREF, el bienestar psicológico y la percepción de bienestar asociados con el canto. Sin embargo, el examen de las respuestas por escrito a las preguntas abiertas de los participantes con bienestar psicológico relativamente bajo y fuertes percepciones de beneficios positivos asociados con el canto coral sirve para identificar cuatro categorías de significativos desafíos personales y de salud. También revelaron seis mecanismos del canto por los que éste puede impactar en el bienestar y la salud:

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El costo de la insensibilidad

 Daryl y Keith han publicado en  Psychological Science The Cost of Callousness un estudio donde evaluan el coste de la insensibilidad o falta de compasión (la empatía se relaciona estrechamente) con el resto de los seres. El resumen incluye los siguientes comentarios: A menudo se ha argumentado que la compasión es fundamental para la moral. Sin embargo, la gente suele evitar la compasión por razones de interés propio. Ofrecemos pruebas de que la evitación de la compasión no está libre de consecuencias negativas para la propia persona, ya que crea una disonancia entre la identidad moral de una persona y de sus principios morales. Instruimos a 3 grupos independientes de participantes a los que se presentaron imágenes que inducían a la compasión –niños, enfermos, etc.- para reprimir su compasión en un grupo, reprimir sus sentimientos de angustia en otro grupo, o experimentar sus emociones libremente en otro grupo. Luego, los participantes informaron sobre hasta qué punto la moralidad era importante para ellos y hasta qué punto creían que las reglas morales deben seguirse siempre. Los participantes que reprimieron su compasión, pero no los que reprimieron su angustia ni lo que experimentaron sus emociones libremente, mostraron una disonancia basada en sus compromisos internos con su identidad moral (entre el valor que dan a la moral y el respeto de las normas morales). Si informaban de mayor prioridad a la moral, tenían una creencia mayor en que las reglas morales se pueden romper. Si mantenían creencias fuertes de que las normas morales deben seguirse siempre, sacrificaban su identidad moral. La evitación de la compasión por lo tanto tiene un costo para uno mismo: puede perjudicar nuestra auto-imagen y socavar nuestro compromiso con la moralidad. Los investigadores sugieren que las personas tienden a aliviar este conflicto, ya sea dando menos importancia a la moralidad o relajando su adhesión a los principios morales. Este estudio sugiere que la evitación de la compasión puede tener consecuencias en la vida real sobre la identidad moral de una persona, que puede causar sufrimiento innecesario y, según los autores, incluso podría llegar a comportarse en el futuro de una manera menos moral.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

Para ejecutar un método clínico sistémico, el médico de familia o especialista de medicina familiar y comunitaria o médico de cabecera, desde el marco de la Atención Primaria de Salud, además de otras competencias más específicas, precisa lograr y mantener las siguientes competencias esenciales: empatía y compasión.

Como consecuencia de su conciencia ecológica y de su conciencia ética, el médico de familia debe desarrollar su capacidad de empatía o sentimiento de participación afectiva de una persona en la realidad que afecta a otra. Más intensa que la empatía, la compasión describe el entendimiento del estado emocional de otro, y es con frecuencia combinada con un deseo de aliviar o reducir su sufrimiento. El médico de familia que actúa empática y compasivamente con sus pacientes encuentra sentido a su consulta y mejora su auto-imagen y su compromiso con la moralidad como nos muestran daryl y Keith. “Di tu verdad serena y claramente; y escucha a los demás, incluso al torpe y al aburrido; ellos también tienen su propia verdad” (Max Ehrmann).