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Archivos Mensuales: diciembre 2011

Medir con exactitud la tensión arterial podría no ser importante

No hay una gran necesidad de la monitorización ambulatoria de la presión arterial dicen Bruce C Neal y Les Irwig en su Not much need for ambulatory blood pressure monitoring recientemenet publicado en el The Medical Journal of Australia en los términos que siguen:

¿Necesita “conocer sus números”?

“Conozca sus números”, fue el slogan público en el Día Mundial de la Hipertensión en 2011, y los médicos fueron una vez más exhortados a medir los niveles de tensión arterial de sus pacientes. El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido ha dado un paso más y ahora recomienda que se solicite monitorización ambulatoria de la tensión arterial a todos los pacientes en los que se sospeche hipertensión para confirmar el diagnóstico. Un informe reciente sugiere que este enfoque es coste efectiva, a pesar de los resultados de otras dos investigaciones que sugieren que la medición precisa de la tensión arterial puede ser no muy importante a la hora de seleccionar a quién tratar. De hecho, un informe reciente sugiere que la edad por sí sola podría ser una base suficiente para la toma de decisiones ¿Cuál es entonces el papel de la monitorización ambulatoria de la tensión arterial en la práctica clínica? Las últimas décadas han visto grandes avances en nuestra comprensión de cómo causa enfermedad la tensión. En el corazón de estos avances ha estado el reconocimiento de que la tensión arterial causa la enfermedad de una forma progresiva a lo largo de una amplia gama de niveles de presión arterial, y no sólo cuando una persona cruza un umbral para el diagnóstico de “hipertensión”. Los puntos de corte para el diagnóstico de “Hipertensión”, como se han formulado de forma variable a lo largo del último medio siglo, ahora se reconocen como niveles arbitrarios en una escala continua, y mientras que fueron una solución pragmática en su tiempo, ahora son ampliamente comprendidas sus limitaciones. El desarrollo de enfoques basados en el riesgo para la asignación de tratamientos farmacológicos hipotensores ha sido igualmente importante. En el modelo basado en el riesgo, los efectos de la presión arterial, edad, sexo, niveles de lípidos en sangre y la presencia o ausencia del hábito de fumar y la diabetes desempeñar un papel en la decisión de si se debe o no tratar al paciente con medicamentos hipotensores. Además, es el nivel de presión arterial no, la presencia o ausencia de hipertensión, lo que se incorpora en el proceso de toma de decisiones. En comparación con los programas tradicionales de control de la hipertensión, las estrategias que asignan fármacos hipotensores según la valoración del riesgo pretenden evitar más enfermedad con menos personas tratadas y con un menor coste. De este modo, las estrategias basadas en riesgos son superiores debido a que dirigen el tratamiento a los que más probabilidades tienen de beneficiarse de la terapia. Un diagnóstico de hipertensión en sí mismo es un pobre discriminador de riesgo, y la evaluación basada en múltiples factores de riesgo es mucho mejor para identificar a aquellos que se beneficiarán más. El poder discriminatorio de las estrategias basadas en el riesgo sólo mejora marginalmente si se hace una medición muy precisa de la tensión arterial. La habitual variabilidad cada día de la presión arterial de una persona es grande, lo que significa que son necesarias muchas medidas para definir el nivel de tensión arterial de un individuo concreto con verdadera precisión. Este es un verdadero problema cuando se trata de clasificar de hipertenso a un paciente según se obtengan medidas por encima o por debajo de un punto de corte, pero esto es menos importante cuando el nivel tensión sanguínea se contempla como un continuo y es sólo uno de los factores entre media docena que influyen en la decisión de tratamiento. Para decidir el valor potencial de la monitorización ambulatoria de tensión arterial (MAPA) en la práctica clínica, es importante entender que mostrar que la tensión arterial ambulatoria está más fuertemente asociada con el riesgo no es suficiente por sí mismo. Para ser de valor clínico real, también se deben seleccionar con mayor fiabilidad a los que se beneficiarán de la intervención. Análisis económicos recientes han mostrado que la medición ambulatoria de la presión arterial (MAPA) fue superior en comparación con las estrategias basadas en las mediciones en casa (Automedición de la Presión Arterial o AMPA). o en la clínica, ya que hizo un diagnóstico más fiable de hipertensión y redujo los costes del tratamiento. Sin embargo, el análisis no informó de ninguna comparación de la AMPA con el enfoque basado en riesgos. Este es un grave defecto, porque es en este contexto en el que el NICE hace sus recomendaciones. Por otra parte, en los análisis de rentabilidad, se supone que las mediciones ambulatorias tienen una sensibilidad y especificidad perfectas para el diagnóstico de hipertensión, y se asumió también que el tratamiento con fármacos hipotensores no proporcionó ningún perjuicio a las personas clasificadas como no hipertensos. Ambas son suposiciones dudosas que apoyan sustancialmente las estrategias basadas en las mediciones ambulatorias, y, cuando varien, van a cambiar las conclusiones elaboradas. Hacer más mediciones para hacer una mejor estimación de la verdadera tensión arterial de una persona es un concepto inherentemente atractivo profundamente arraigado en la práctica clínica. Sin embargo, como muestra la evidencia, el asunto no es tan simple. Sin embargo, medir muy precisamente la tensión arterial, es poco probable que sea alguna vez un buen discriminador de una evaluación basada en múltiples factores de riesgo. Y mientras que el uso generalizado de la medición ambulatoria de la presión sanguínea precisa más fiablemente la tensión arterial verdadera de una persona y define mejor quien tiene hipertensión, es muy poco probable que aporte los beneficios clínicos y económicos que se podrían lograr al cambiar a una estrategia basada en el riesgo. La Alianza Nacional de Prevención de Enfermedades Vasculares (National Vascular Disease Prevention Alliance) ha publicado una herramienta de evaluación de riesgos (Australian risk assessment tool) que es compatible con una estrategia basada en los riesgos, y a la que seguirá una guía de uso. Una rápida adopción de este enfoque en todo el país para decidir a quién tratar tendría un gran potencial para revolucionar la prevención de las enfermedades relacionadas con la tensión arterial. En este contexto, la medición ambulatoria de la presión arterial seguirá siendo una excelente herramienta de investigación, pero se añade poco a la toma de decisiones clínicas para la mayoría de los pacientes.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

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Métodos que pueden ser útiles para abordar la complejidad -de la hipertensión en este caso:                 

  • La triangulación de datos clínicos: la hipertensión arterial es una variable de salud que se relaciona con otras variables de salud y las decisiones que se tomen con respecto a ella debería ser integral, en relación inseparable con otras variables de salud, incluidos el resto de factores de riesgo cardiovascular.
  • Ver que intervenciones resultan factibles para un paciente determinado: hay estratetigias de abordaje de las múltiples variables de salud que acompañan a la hipertensión, más factibles que otras y, en un entorno de complejidad, hay que tomar en consideración la realidad complejan en la que se toman las decisiones.
  • El acercamiento a la realidad de salud debería ser iterativo -por aproximaciones sucesivas; aunque sea más difícil saber en qué momento tratar con fármacos a un paciente determinado, puede ser más eficiente ir evaluando, con el tiempo y en relación con las otras variables de salud, el momento de hacerlo).
  • La consideración de los diferentes actores implicados en una situación de salud y sus diversas opiniones: hasta en las decisiones de en qué factores de riesgo incider más intensamente con fármacos el paciente puede opiniar y así facilitar nuestra decisión, podría preferir más hincapié en hábitos de salud o en fármacoterapia más centrada en algún factor de riesgo específico que en otros.
  • Detectar relaciones significativas de salud entre hechos, ideas, actores, etc.: a la hora de tomar la decisión, influirán las opiniones de los diversos actores (directivos de gerencia y sus incentivos, especialistas hospitalarios que manejan el paciente conjuntamente con el médico de primaria, etc.).
  • Desconfiar de soluciones superficiales para problemas complejos de salud: aunque sea muy tranquilizador cognitivamente saber la cifra exacta de tensión arterial con la qué debemos instaurar tratamiento farmacológico con un paciente, la realidad es más real, más compleja, más madura, y si la tenemos en cuenta nos devolverá un resultado más efeciente.
  • La suma de intervenciones parciales en salud es distinta de su resultado conjunto ya que faltan sus interacciones dinámicas: sabemos que no hay casi estudios que evaluen el valor añadido de tratar con 3 fármacos combinadamente distintos factores de riesgo cardiovascular, que los beneficios individuales de cada tratamiento farmacológico particular no se debe sumar al beneficio de cada uno de los otros tratamientos farmacológioc individuales sino que en conjunto tienen unos beneficios y unos perjuicios que no se derivan de la suma y resta de cada uno de ellos por separado.
  • Cuanto más claro vemos la interrelación entre variables en salud, más fácil resulta abordar varias metas a la vez: tomar conciencia de que abordamos el riesgo cardiovascular y no la tensión o el colesterol y, sobre todo, tener conciencia de que abordamos la buena vida a largo plazo más que los factores de riesgo cardiovascular, puede permitirnos una mayor parsimonia clinica, utilizar menos recursos pero más efectivos para lograr los objetivos finales de nuestra intervención.
 
 

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TITULO: “El doble sintonizador biopsicosocial”

El el reciente número 10 (diciembre 2011) de la revista SEMERGEN: Medicina General / de Familia aparece un artículo donde José Luis Turabian y Benjamín Pérez Franco escriben sobre como para aumentar la capacidad de mejorar la asistencia de la medicina de familia es preciso volver a lo básico: «entender» a los pacientes y a nosotros mismos en los contextos respectivos. Para «entrar» en el significado de los síntomas necesitamos mover adecuadamente «el sintonizador o dial biopsicosocial» -el anillo biológico, psicológico, y social-, para el paciente y para el médico, y «sintonizar» el diagnóstico -como en un dial de la radio; o como la combinación de una caja fuerte que permite abrirla-, y en consecuencia ser más eficientes. Lo que sigue es un fragmento del mismo:

El diálogo o conversación entre ambas experiencias: el «doble sintonizador» biopsicosocial  Mediante la observación, la introspección y el diálogo, simplemente a partir de lo que un paciente cuenta, el MdF clínico puede tener un notable éxito –eficiencia− en la documentación de la existencia de problemas de salud y su manejo, y además reconocer la relación que existe entre la enfermedad y la vida personal y social. Al fin y al cabo, realizar la historia clínica no es más que el estudio de una persona en un contexto, realizado por otra persona en otro contexto, es decir, una actividad que intrínsecamente implica relación y colaboración. El conocimiento y comprensión del síntoma –su diagnóstico− depende de la relación médico-paciente. Diagnóstico («evaluación») quiere decir descubrir qué trae al paciente y cómo ve él el problema. El paciente también hace un diagnóstico (evaluación) del terapeuta y de su habilidad para entender y tratar su problema. El filtro que el MdF tiene en su consulta cambia el camino del diagnóstico y la comprensión del síntoma. Y la comunicación en la relación médico-paciente señala –señaliza (como la señalización de un sendero en el bosque, de modo que podemos centrar nuestro estudio de campo en los valores naturales del lugar)– el marco clínico. Es importante recordar también que entendemos que la «atención centrada en el paciente» debe ser más reequilibrada por una «atención centrada en el médico», sin la cual, la anterior sería muy difícil de llevar a cabo. El MdF puede disfrutar y desarrollarse personalmente en su consulta.

El «doble sintonizador» bio-psico-social.Un doble anillo biológico-anillo psicológico-anillo social que se puede mover para «sintonizar» un diagnóstico (como en un dial de la radio; o como la combinación de una caja fuerte) tanto con respecto al paciente como con respecto al médico: la sintonización correcta «abre», a veces súbitamente, la comprensión de los síntomas y permite hacer diagnósticos sobre la persona completa y su contexto completo, mejorando significativamente la eficiencia clínica.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

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Para «entrar» en el significado de un síntoma necesitamos mover adecuadamente «el sintonizador o dial BPS» −el anillo biológico, el anillo psicológico, y el anillo social, para el paciente y para el médico− y «sintonizar» un diagnóstico (como en un dial de la radio; o como la combinación de una caja fuerte que permite abrirla). De este modo puede surgir un «clic» de comprensión basado tanto en los aspectos psicológicos como físicos, y se produce una modificación de la relación médico-paciente-familia. En esta situación puede cambiar el paciente, y puede cambiar el médico. Y en esta «sintonización» ¿hasta dónde llegar? Se trata de seleccionar apropiadamente el contexto BPS que resulte significativo en un proceso clínico individual dado. Esto es «sintonizar» para entender un síntoma y ser efectivo en MF. En consecuencia, es preciso volver a lo básico, y estimular la reflexión sobre elementos no considerados en los libros de texto sobre clínica convencionales: reacciones emocionales de médicos y pacientes a los problemas que se presentan y sus implicaciones prácticas para el diagnóstico y tratamiento. Llegar a ser MdF es más que simplemente aprender un conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes; la formación médica en MF no solo forma un cuerpo de conocimientos sino que también cambia a la persona.

 
 

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Crisis económica y recortes en sanidad

En El País del 28-11-2011 se ofrecia la información de que: Los médicos de familia pasarán consulta como especialistas en Cataluña. La propuesta iba destinada a mejorar la crisis sanitaria sin utilizar nuevos recursos. ¿El metodo?: que los médicos de familia de Cataluña ejercerán de especialistas en distintas patologías para desahogar los hospitales, y reducir el tiempo que los pacientes pasan en listas de espera alrededor del 15% en 2015″. “Una lumbalgia ya no implicará obligatoriamente una visita al hospital”, ilustró el consejero de Salud del Gobierno catalán, Boi Ruiz, en la presentación del plan para la sanidad pública para los próximos cuatro años.En una primera fase que empezará a aplicarse el próximo año, los médicos de familia se ocuparán de las patologías referentes a la oftalmología, dermatología, otorrinolaringología, salud mental y aquellas relacionadas con el aparato locomotor. Pero, no hay que preocuparse porque “Los especialistas del hospital deberán dedicar unas horas de su tiempo a resolver dudas de los médicos de primaria a través del correo electrónico o el teléfono”, resumió Ruiz. Los casos graves, insistió, se seguirán derivando a las consultas hospitalarias.

En el suplemento dominical del periódico  El País del 4-12-2011, José   Ramón  Repullo hace un lúcido análisis de esa propuesta. Lo titula, La primaria no es la papelera de reciclaje, y lo expresa impecablemente resumido en las siguientes pocas palabras:

Sorprende la última política compulsiva catalana, por la cual la atención primaria se debería hacer cargo de una serie de pacientes de los especialistas, para descargar en breve hasta un 30% del atasco hospitalario. Si son casos que podría y debería atender el médico de familia, ¿por qué no lo ha hecho antes? Si fuera por falta de competencias, difícilmente un improvisado auxilio telefónico o de e-mail del especialista sería suficiente.

 Pero la verdad es otra. La atención primaria española, a pesar del gran esfuerzo de sus profesionales, no ha podido superar el papel de actor secundario del sistema sanitario. El hospital y las especialidades han seguido evacuando su entropía hacia este nivel asistencial: retienen la tecnología, el medicamento innovador y los problemas crónicos específicos de cada especialidad; pero derivan la patología múltiple (donde la complejidad y fragilidad del paciente no permite aplicar limpiamente guías clínicas), y los casos “banales” (de menor interés intelectual o tecnológico).

La fascinación tecnológica de la cultura hospitalaria, alimentada por las industrias suministradoras, invade el hospital, contagia a políticos y medios de comunicación, y distorsiona la realidad. Estas innovaciones añaden muy poca ganancia de salud, y son cada vez más caras. Se precisa una medicina más sensata, clemente, compasiva, cordial, respetuosa y dialogada; menos industrial y más integral; menos high-tech (alta tecnología) y más high-touch (alto contacto interpersonal). Esto solo se puede conseguir con la atención primaria. Pero pese a la retórica, los hechos son testarudos: de 2002 a 2009 la atención primaria sigue estancada en un 14% de los gastos, mientras que la especializada ha subido casi cuatro puntos (de 53,3 a 57%).

Hay que cambiar el modelo de asignación para que los centros de salud, como los británicos, tengan capacidad real de influir en los servicios especializados y en los socio-sanitarios, para actuar como verdaderos agentes en beneficio de sus pacientes. Si esto se produjera, los incentivos irían cambiando y la cultura también. Si la primaria expande su competencia para ver más patologías especializadas, los recursos deberían retenerse donde se asumen las cargas de trabajo. Lo que hoy se plantea es un sinsentido al no alinear recursos y esfuerzo; la compulsión nos aparta del verdadero camino de revitalizar la atención primaria: ¿por qué no atrevernos a hacer las reformas que sabemos que hay que hacer?

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

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Desde los años posteriores a la Ley General de Sanidad española en 1986 hasta los primeros 90, los médicos de familia mantuvimos en alto la esperanza y la ilusión de que se emprendiese una verdadera reforma de la Atención Primaria en el sentido que indicaba La Conferencia Internacional de la Organización Mundial de la Salud en Alma Ata en 1978: abordar la multicausalidad de la enfermedad, mantener el acercamiento bio-psico-social, la intersectorialidad y la atención integral al individuo, a la familia y a la comunidad. Posteriormente fueron diluyendose esas ilusiones ante el papel, cada vez más secundario, que los actores principales del contexto económico y político iban otorgando a la Atención Primaria. Han sido años donde mantener la motivación profesional en la Medicina de Familia ha pasado mucho por las iniciativas individuales que han sabido ir mantenido microcontextos (casi a nivel de consultas individuales de Medicina de Familia) paralelos a esas líneas estratégicas reformadoras. En estos momentos, desde contextos económicos a los que se ha llegado, entre otras razones, precisamente por hacer caso omiso de aquellas propuestas de Alma Ata, se nos propone, de momento solo a los compañeros catalanes, jugar un papel de “ayudantes de los especialistas hospitalarios”, reforzar el papel de microespecilista hospitalario de los médicos de familia (algo así como un M.I.R. de las diversas especialidades) en lugar de reforzar su papel integrador biopsicosocial; dedicar más tiempo a hacer biopsias de piel que a hacer entrevistas clínicas en profundidad. Ahora es cuando puede ser más necesario que nunca desarrollar verdaderas estrategias de Medicina de Familia, defensivas eso sí, dado el entorno hostil, que nos permitan vivir nuestra consulta del Centro de Salud como un lugar donde priorizar nuestro propio desarrollo integral personal y profesional y el de nuestros pacientes, por encima de los vientos cambiantes de las nuevas políticas sanitarias. Un lugar donde nos concentremos en desarrollar nuestra autenticidad para lograr vitalidad, nuestra empatía para encontrar sentido y nuestra conciencia para cambiar a mejor, aunque fuera de la consulta caigan truenos y el ordenador trate de hipnotizarnos para seguir fielmente esos dictados del contexto hostil. “No corras vete despacio que a donde tienes que llegar es a ti mismo” (Juan Ramón Jiménez)

 

 

 
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Publicado por en 11 diciembre, 2011 en Noticias comentadas

 

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