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Programas de pérdida de peso, evidencia delgada y delgados resultados

dieta-milagro-definitiva-soy-curvy1NEJM Journal Watch es uno de los principales productos del NEJM Group. Bajo la idea de que el contexto es a menudo tan importante como el contenido sí mismo, NEJM Journal Watch ofrece los últimos acontecimientos de la investigación médica en un contexto clínicamente relevante. Todos sus resúmenes de investigación son acompañados por un comentario experto que ofrece una perspectiva sobre la investigación misma y sobre cómo se aplica a la práctica diaria de la  medicina.

Larry Husten, en este mismo mes (abril de 2015) presenta en esta revista un comentario titulado Weight Loss Programs: Slim Evidence and Thin Results (Programas de pérdida de peso, evidencia delgada y delgados resultados)   sobre un estudio realizado por Gudzune y cols. que ha sido publicado en Annals of Internal Medicine titulado “Efficacy of commercial weight-loss programs: an updated systematic review (Eficacia de los programas de pérdida de peso: una revisión sistemática actualizada)” en este mismo mes de Abril de 2015.

Lo que sigue es su traducción completa:

  • Algunos programas de pérdida de peso pueden ser ligeramente mejor que otros, pero a la larga ninguno ha sido capaz de producir una pérdida de peso significativa y sostenida. Esto concluyen un Annals of Internal Medicine review. Incluso para los mejores programas, escribe un editorialista, “la pérdida de peso es modesta y probablemente por debajo de las expectativas de los pacientes”.

 

  • Los investigadores repasaron 45 ensayos clínicos estadounidenses evaluando 11 programas: Weight Watchers, Jenny Craig, Nutrisystem, Health Management Resources (HMR), Medifast, OPTIFAST, Atkins, The Biggest Loser Club, eDiets, Lose It!, y SlimFast. Estos programas fueron comparados con otros programas neutros (de control), que generalmente proporcionaban asesoramiento tradicional y educación.

 

  • En un año, sólo Jenny Craig y Weight Watchers fueron capaces de mostrar una mayor pérdida de peso, aunque modesta, que los programas control: pérdida de peso mayor del 4.9 % con Jenny Craig y un 2.6 % mayor con Weight Watchers. Nutrisystem y los programas muy bajos en calorías (HMR, Medifast, OPTIFAST) lograron pérdida de peso a corto plazo (3-6 meses) pero no a más largo plazo.

 

  • El editorialista escribe que el estudio ” destaca algo que los investigadores … sabían durante décadas: La estructura y la intensidad del contacto estan sumamente correlacionadas con el éxito del programa. No es sorprendente que programas sumamente estructurados con apoyo social personal, como Weight Watchers y Jenny Craig, parezcan ser más eficaces en el largo plazo que intervenciones menos estructuradas. “

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

 

COMENTARIOS TORTUGA

Hay que desconfiar de las interpretaciones y soluciones superficiales para problemas complejos de salud: En un mundo complejo, la suma de interpretaciones e intervenciones parciales en salud es distinta de su resultado conjunto ya que faltan sus interacciones dinámicas (el todo no es la suma de las partes). No se puede abordar un problema complejo, como la obesidad cuyos determinantes incluyen, los genéticos, socioeconómicos, culturales y conductuales con una simple información dietética y una prescripción conductual más o menos mecánica. Como consecuencia la socieda culpa a la víctima (ya que “curar la obesidad es una cuestión de decisión individual simplemente”), Por esto, como al comentarista del estudio publicado en Annals of Internal Medicine cuanto más profundamente y comunicacionalmente si aborde el problema más probabilidades de éxito.

 

 

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Justificación científica de la biblioterapia: una “psicoterapia like” no menos eficaz que la psicoterapia formal

MBE

Pruebas del papel de la biblioterapia

  • La biblioterapia es eficaz (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12)
  • No hubo diferencias significativas entre los efectos de la biblioterapia y los tratamientos administrados  por terapeutas con cualquier tipo de intervención psicológica (1, 2, 4, 5,7).
  • En cuanto a los mediadores, los factores del diseño del estudio asociadas con una mayor efectividad fueron el ocultamiento de la asignación, medidas de resultado valoradas por el observador y grupo control sacado de la lista de espera. También se asoció una mayor eficacia con el reclutamiento en entornos no clínicos, los pacientes con depresión ya existente (en lugar de los “de riesgo”), contacto con un terapeuta (es decir, la auto ayuda guiada) y el uso de técnicas de terapia cognitivo-conductual (TCC) (8).
  • Algún estudio encontró más efectiva la auto ayuda guiada. En el subgrupo de estudios con guía, no hubo asociaciones significativas entre los resultados y la duración de la sesión, el contenido, el modo de administración de la terapia o preparación previa del  terapeuta, o sea, que lo más importante era que hubiese un profesional de referencia para el paciente y no tanto lo que hiciese ese profesional (8). Es más efectiva cuando el cliente participa plenamente y ayuda a fortalecer la relación médico / paciente (10). Hay pruebas débiles que sugieren que la biblioterapia, basada en un enfoque cognitivo-conductual, es eficaz en el alivio de los síntomas de la depresión en algunas personas cuando se da asesoramiento adicional (11).
  • La evidencia sugiere que las intervenciones basadas en la biblioteca y el suministro de información podría ser beneficioso para los usuarios de los servicios y económica para el servicio de salud en el tratamiento de asistencia de una amplia gama de condiciones (9)
  • En la actualidad, las bibliotecas públicas en el Reino Unido están desarrollando servicios básicos biblioterapia (9).
  • Parece ser más eficaz:  para ciertos tipos de problemas (entrenamiento en asertividad, ansiedad y disfunción sexual) y en la prevención de problemas de la vida y la promoción de la salud emocional y física (1); Para depresión unipolar (2);  Para depresión en ancianos (2
    • Depresión: Los tratamientos psicológicos eficaces para la depresión identificados en la guía NICE sobre depresión NICE (NICE, 2009a) incluyen: terapia cognitivo-conductual (TCC), activación conductual, terapia interpersonal (IPT), terapia conductual de parejas y la atención basada en la terapia cognitiva. Para los trastornos más suaves son intervenciones eficaces los programas estructurados de grupos de actividad física, la auto-ayuda facilitada y la CCBT (13.)
    • Trastorno de ansiedad generalizada: Los enfoques cognitivos y conductuales son los tratamientos de elección para el TAG. Para aquellos con trastornos de aparición más leves y más recientes, hay dos opciones: autoayuda facilitada o no basada en principios de TCC y grupos psicoeducativos también basados en principios de TCC (13).
    • El trastorno de pánico: Para aquellos con TAG de inicio más leve y más reciente, la autoayuda facilitada o no basada en el principio de la TCC es un tratamiento eficaz (13).
    • Trastorno obsesivo-compulsivo:CBT es el tratamiento psicologico más utilizado del trastorno obsesivo compulsivo en los adultos (13).
  • Puede ser menos eficaz para:
    • Controlar los tipos de problemas donde la necesidad de gratificación inmediata es importante (1).
    • Menos útil para pérdida de peso, control de impulsos, y problemas con los estudios (1).
    • En general, la cantidad de contacto con el terapeuta durante la biblioterapia no parece relacionarse con la eficacia (1). Pero ciertos tipos de problemas (pérdida de peso y reducción de la ansiedad) respondieron mejor cuando el contacto con el terapeuta aumenta (1)
    • Los resultados para el alcoholismo fueron menos positivos (1).
    • Los resultados no reflejan la eficacia de la biblioterapia para los pacientes con problemas clínicos más graves, dado que la mayoría de los artículos estudiados presentó afecciones leves y moderadas (1).
    • Insuficiente conocimiento de su efectividad en mejorar el riesgo de auto lesiones (9).
    • Efecto desconocido con enfermedades mentales serias (9).

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Publicado por en 29 diciembre, 2012 en Reflexiones tortuga

 

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Complejidades biopsicosociales del manejo de las heridas crónicas

En una entrada previa, vimos las evidencias de base cuantitativa para el cuidado de las heridas crónicas, pero en esta queremos recordar el fuerte componente cualitativo que dicho cuidado representa. Richardson y cols han publicado- An introduction to the biopsychosocial complexities of managing wound pain– que reflexiona sobre atención al dolor y sus complejidades y diferencias en unos pacientes y otros por parte de los cuidadores de salud en los siguientes términos:

En 1956, el Manchester City jugó la final de copa ante el Birmingham. A 15 minutos del final, el portero del Manchester City, Bert Trautmann, chocó contra un delantero rival y recibió un rodillazo en el cuello. A pesar del fuerte dolor, y bajo la mirada de 100.000 espectadores en directo y millones en TV, y ante la ausencia de normativa en aquella época que permitiera poner jugadores sustitutos, el portero siguió jugando e hizo unas paradas de mérito, que salvaron a su equipo, que se alzó con el triunfo. El cuello le dolía horrores e incluso el Duque de Edimburgo, que le impuso una medalla al acabar el partido, comentó después que se notaba claramente que el cuello de Trautmann estaba torcido. A pesar de que apenas podía mover el cuello, Bert pudo hasta celebrar el triunfo. Días después, en Manchester, una radiografía reveló un impactante hecho: Bert Trautmann tenía una vértebra rota, lesión que le mantuvo casi un año fuera de los terrenos de juego.

El caso de Bert Trautmann, nos muestra que el dolor es también contexto dependiente. Para un buen manejo del dolor durante el cambio de vendajes y apósitos en las ulceraciones crónicas, es esencial una buena preparación. El alivio óptimo del dolor se logra mejor dentro de una relación terapéutica de confianza. Siguiendo la evidencia que sugiere que la información reduce el dolor postoperatorio se supone que eso debe ocurrir igual en la fase previa a la retirada potencialmente dolorosa de vendajes y apósitos. Sin embargo, no hay estudios que confirmen esto en el cuidado de las heridas. Al igual que antes de la cirugía, habrá que tomar precauciones específicas con individuos particulares como los catastrofistas (que tienen una percepción negativa y exagerada frente al dolor, tanto real como anticipada),  que es previsible que reacciones negativamente a determinadas informaciones. La evaluación integral del individuo es esencial y la información dada a las personas con más ansiedad ante el dolor debe ser proporcionada con sensibilidad.

También deben tenerse en cuenta las experiencias anteriores de cambios de apósito. Si el individuo encontró doloroso un cambio de apósito previamente, la anticipación que puede hacer del dolor puede llegar a ser problemática. La mayoría de los profesionales que atienden heridas se han encontrado con pacientes que retrocedan antes de cualquier contacto. Ahora está claro, a partir de los estudios de imágenes cerebrales, que la anticipación del dolor induce respuestas cerebrales similares al dolor real. Retroceden y se retirar antes del cambio de vendaje, por lo tanto, es una respuesta razonable y sólo se reducirá una vez que se logre un buen manejo del dolor durante el cambio de apósito. Una buena preparación es fundamental para iniciar este proceso. Hablar de la experiencia previa y la elaboración de una estrategia de toma de decisiones compartidas será un primer paso muy importante.

La preparación social, contextual y ambiental implicará la creación de un espacio adecuado en el que colocar a la persona antes del cambio de apósito. Ambientes ocupados, ruidosos y que inducen la ansiedad puede provocar peores experiencias de dolor que entornos tranquilos y en calma. La presencia de un cónyuge o un amigo de confianza / miembro de la familia puede ayudar a crear un entorno terapéutico adecuado, sin embargo, no se debe dar por sentado que porque alguien está acompañando al paciente sea motivo suficiente para estar presente. La interacción social es complicada y algunas relaciones y situaciones tienen el potencial de alentar al paciente a tolerar el dolor más que a soportarlo y viceversa.

El profesional sanitario que atiende a la persona herida tiene que usar todas sus habilidades de comunicación para recoger las señales no verbales del paciente que guían las acciones a tomar y debe tratar de asegurarse de que no fomentan una situación en la que el paciente tiene que actuar como un héroe.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

Tener en cuenta la complejidad en el diagnóstico mejora la efectividad de la intervención . Cuanto más claro vemos diagnosticamos- la interrelación compleja entre variables en salud, más fácil resulta abordar varias metas a la vez (metas simultaneas). Es muy posible que la mejoría física de las heridas crónicas coevolucione mejor con la mejoría psíquica que supone el acompañamiento al paciente en su proceso nos solo físico sino psíquico y social.

 
 

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¿Ondansetrón por vómitos en diarrea aguda para Gabriel?

Escenario

Gabriel es un niño, si antecedentes de riesgo especial, de 2.5 años, que lleva dos días con diarrea aguda y vómitos pero que todavía no presenta signos de alarma de deshidratación o shock. No tolera, por vómitos, la rehidratación con suero salino oral por lo que el médico de urgencias que le atiende y sus padres –que, por su nivel cultural y su actitud tranquila ante la enfermedad de su hijo, muestran a opinión del médico de urgencias capacidad para gestionar este problema en su domicilio- deciden continuar la rehidratación mediante fluidoterapia con líquidos que no incluyan zumos de frutas ni bebidas carbonatadas en lugar de aplicar un medicamento antiemético que podría ofrecer un balance algo positivo entre beneficios y perjuicios: el ondansetrón.

¿Por qué?

  • El médico de urgencias les explica a los padres de Gabriel que hay un medicamento, el ondansetrón, que ante situaciones clínicas similares a la de su hijo (1):
    • 1 de cada 5 fueron ayudados (detención de los vómitos)
    • 1 de cada 6 fueron ayudados (evitación de la hidratación IV)
    • Ninguno fue ayudado en la evitación de la admisión hospitalaria
    • Ninguno fue dañado por efecto secundarios de la medicación
  • El médico de urgencias les explica a los padres de Gabriel que su hijo no presenta todavía señales de alarma (2): apariencia de malestar o deterioro, Irritable o apagado, ojos hundidos, taquicardia, taquipnea, turgencia de piel reducida.  También les explica que las diarreas agudas suelen durar 5-7 días y se detiene en 2 semanas y que el vómito, por lo general, tiene una duración de 1-2 días y se detiene en 3 días (2). Les explica que se puede considerar la suplementación con sus fluidos habituales (incluyendo alimentación con leche o agua, pero no zumos de fruta o bebidas gaseosas) si el niño se niega a tomar una cantidad suficiente de solución y no tienen síntomas o signos de alarma (2). También cabría todavía la posibilidad de dar la solución de sales de rehidratación oral a través de una sonda nasogástrica, cuando el niño no es capaz de beber o si hay vómitos persistentes (2).
  • Los padres de Gabriel, consideran que pese a las precauciones lógicas que deben tomar, la evolución del niño sigue estando dentro de lo que el médico de urgencias les refiere como “normal” en la diarrea aguda y prefieren tomar una actitud conservadora siguiendo la alternativa que el médico de guardia les presenta de cambiar el suero salino rechazado por el niño por otros fluidos como agua, e incluso leche pero no zumos de fruta o bebidas gaseosas.
  • El médico de guardia despide a los padres entregándoles un folleto con los signos de alarma que podría aparecer en caso de mala evolución y otro folleto con consejos de cómo gestionar una diarrea aguda en el domicilio, incluida la forma de contactar de nuevo con los servicios sanitarios si es preciso.

1) Nadim Lalani, MD and Damjan Gaco MD. Ondansetron (Zofran) for Pediatric and Adolescent Gastroenteritis. The NNT. April 28, 2012 http://www.thennt.com/ondansetron-for-pediatric-gastroenteritis/

2) National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. NICE, April 2009. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG84FullGuideline.pdf

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

Historia natural de la enfermedad

Tratamientos eficaces

Diagnóstico y tratamiento biopsicosociales

Sobrediagnóstico y sobretratamiento

COMENTARIOS TORTUGA

En el diagnóstico y el tratamiento, los resultados de la evolución natural se deben añadir los de la evolución artificial. Una diarrea con vómitos en un niño tiene un período recortado, pero dos días, sin complicaciones, aun sigue siendo un tiempo corto para tomar decisiones ansiosas de derivación o de ingesta de medicación. Evaluar el estado emocional y el nivel cultural de los padres de Gabriel y por tanto su capacidad de manejo en domicilio de la diarrea de su hijo puede ser tan importante como la detección de los signos iniciales de deshidratación (en este caso mucosas secas).

Tener en cuenta la complejidad en el diagnóstico mejora la efectividad de la intervención. Cuanto más claro vemos –diagnosticamos- la interrelación compleja entre variables en salud, más fácil resulta abordar varias metas a la vez (metas simultaneas): una intervención no excesivamente medicalizadora y una actitud clínica conveniente para el problema de Gabriel acorde al conocimiento médico existente.

 

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