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Medicina familiar y comunitaria: el caso de las enfermedades neuromusculares

Presentación medicina familiar y comunitaria el caso de las enfermedades neuromusculares

En Prezi hemos colgado una presentación titulada Potencial papel del médico de familia en el abordaje de los problemas neuromusculares. Intentamos contar gráficamente nuestra visión de la Medicina Familiar y Comunitaria como más centrada en una contextualización desde la consulta del individuo en la familia y la comunidad Vs. una intervención más orientada a la salida del médico de familia fuera de la consulta para realizar actividades directamente en la comunidad.

En ella, a partir de una guía elaborada por la Asociación de Enfermos Neuromusculares, interpretamos las necesidades de las personas y familiares afectados por una enfermedad neuromuscular del siguiente modo:

  • Gran impacto y fragilidad en paciente, familia y sociedad.
  • Persona algo más que una enfermedad neuromuscular: otras necesidades vitales y de salud.
  • Relativo desconocimiento científico frustrando a pacientes, familias, profesionales sanitarios e investigadores.
  • Por su impacto y por su desconocimiento, la persona con una enfermedad neuromuscular y su familia presentan, en general, grandes necesidades de comunicación y suelen tener gran interés en participar en la gestión de su problema neuromuscular.

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Publicado por en 17 noviembre, 2013 en Reflexiones tortuga

 

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Tinnitus: un abordaje comunitario y participativo

TinnitusJames Lind Alliance (JLA), es una organización que ayuda a pacientes y médicos a trabajar juntos para identificar las áreas en las que existe incertidumbre sobre la mejor manera de tratar problemas concretos y establecer donde es probable que sea más valiosa la investigación futura . Deafness Research UK. es una organización no lucrativa orientada a la prevención y tratamiento de los problemas auditivos en el Reino Unido. James Lind Alliance (JLA), facilitó una reunión de Deafness Research UK para identificar las áreas de incertidumbre y prioridad de abordaje en los problemas auditivos.

La James Lind Alliance (JLA), es una iniciativa sin ánimo de lucro que se estableció en 2004. Convoca equipos de trabajo entre pacientes, cuidadores y médicos para identificar y priorizar los 10 incertidumbres, o “preguntas sin respuesta”, sobre los efectos de los tratamientos que acuerdan como prioritarios. Esta información ayudará a asegurar que los fondos de investigación de la salud sean conscientes con lo que importa a los pacientes y los médicos.

Concretamente con el Tinnitus, La primera etapa en el proceso fue identificar potenciales organizaciones colaboradores. Esto se hizo a través del conocimiento previo entre pares, consultas a través de la red de los miembros del Grupo Directivo. Se contactó e informó a los colaboradores potenciales de la creación y objetivos de la JLA Tinnitus PSP. Se identificaron  56 colaboradores y fueron invitados a asistir y participar en una reunión de concientización inicial celebrada en Londres el 7 de Diciembre de 2011. La composición acordada de la JLA Tinnitus PSP consistió en un grupo de numerosas partes interesadas que representaban organizaciones profesionales, organizaciones benéficas y grupos de apoyo de pacientes. Se plantearon unas 2.500 preguntas. Después se llevó a cabo un proceso de puesta en común y tras el filtrado se mantuvieron solo 393 preguntas. Esta larga lista fue refinada a 170 mediante la eliminación de las preguntas seleccionadas por sólo una o dos personas. Estás preguntas se distribuyeron dentro de la comunidad de interesados en el tinnitus para que los pacientes y los médicos pudieran elegir su top ten. La reunión de priorización final para el Tinnitus PSP tuvo lugar en Londres el 16 de julio de 2012. Esta fue la parte más importante del proyecto y la culminación de meses de duro trabajo. Fueron invitados un grupo de pacientes,  médicos y observadores y la asistencia fue excelente, con nueve médicos, nueve
pacientes y seis observadores. Las 10 principales incertidumbres han sido emitidas por la British Tinnitus Association, quien dirigió el proyecto con la Unidad Nacional de Investigación Biomédica sobre la audición, con el apoyo de Deafness Research UK, convocados por la James Lind Allianze y fueron colgados online en Septiembre de 2012 en el sitio wev de Deafness Research UK. En Octubre de 2012 Deafness Research UK, colgó en su página el estado actual de la investigación en cada una de estas preguntas elaborado por la profesora Deborah Hall de la University of Nottinghamy:.

Las prioridades y las respuestas que se dieron fueron las siguientes:

 1.-Estrategias de gestión de tinnitus: Gran parte de la evidencia que tenemos sobre la eficacia de las estrategias individuales de gestión son de baja calidad o simplemente no existe [1-3]. Por ejemplo, no tenemos ninguna evidencia sobre el impacto de los cambios de estilo de vida sobre el tinnitus.

 2. Terapia cognitiva conductual (TCC – una terapia psicológica que se ocupa de las emociones, conductas y pensamientos): Las revisiones sistemáticas sugieren que los resultados de la TCC tienen un beneficio moderado en los pacientes [5-6], y un ensayo controlado aleatorio reciente mostró beneficio en relación con el cuidado habitual. [7] El Departamento de Salud del Reino Unido recomienda que, cuando los psicólogos no están disponibles, “el papel del audiólogo debe extenderse a ofrecer tratamiento psicológico a través de la TCC o a través otras técnicas de asesoramiento adecuadas ». [8]

 3. Estrategias para la gestión de insomnio inducido por tinnitus: La terapia mediante sonido se utiliza comúnmente por los pacientes con tinnitus en la noche, pero se desconoce si esto tiene algún efecto en la mejora del sueño. Esto se debe a que los ensayos no especifican el insomnio como una variable de resultado [por ejemplo, 9]. No hay ensayos controlados aleatorios que hayan examinado específicamente las prácticas de manejo del sueño para los pacientes de tinnitus. No hay pruebas de la eficacia de la sedación nocturna [2], ni del efecto de los antidepresivos con efectos secundarios sedantes [10]. Los programas de rehabilitación específicos dirigidos al insomnio pueden ser un enfoque prometedor para el tratamiento de los pacientes con insomnio relacionado con tinnitus [11, véase también 12], pero hasta la fecha no hay estudios clínicos publicados sobre esto.

 4. ¿De qué manera se pueden comparar las terapias complementarias con el modelo habitual de atención?: Aquí, las terapias complementarias incluyen (pero no se limitan a) la hipnosis, la acupuntura, la homeopatía y masajes. Los estudios actuales no proporcionan suficiente evidencia para informarnos acerca de la efectividad de la hipnosis o la acupuntura [1, 3, 13-15], debido a que estos estudios son de baja calidad. La terapia termal del oído plantea varios peligros, la más grave de las cuales implica la quemadura causada por la cera caliente, y no se recomienda.

 5. Los audífonos digitales o estrategias de amplificación y el alivio de tinnitus: No hay ensayos controlados aleatorios que hayan investigado el uso de audífonos digitales como intervención primaria para el tinnitus, utilizando una medida de resultado validada de tinnitus para hacerlo [2, véase también 3]. Es importante que usemos una medida común y validada de tinnitus en el estudio de este tema, para que nuestros resultados puedan ser comparados entre los diferentes equipos de investigadores. Del mismo modo, los beneficios específicos de la amplificación para aliviar los síntomas de tinnitus necesitan su investigación correspondiente.

 6. ¿Cuál es el conjunto óptimo de las directrices para la evaluación de niños con tinnitus?: Ha habido muy poca investigación en esta área [16-18], y no ha habido un estudio del Reino Unido a gran escala de los efectos de tinnitus en niños.

 7. ¿Cómo puede el tinnitus gestionarse con eficacia en las personas que son sordas o que tienen una pérdida auditiva profunda?: Para este grupo de personas, los enfoques habituales audiológicas (audífonos, enmascaradores de sonido) resultan inapropiados. Hay poca investigación en esta área.

 8. ¿Existen diferentes tipos de tinnitus y pueden ser explicados por diferentes mecanismos en el oído o el cerebro?: Esta cuestión representa una combinación de dos preguntas separadas preguntando sobre los mecanismos y los subtipos de tinnitus. Hay muy poca investigación en esta área. Aunque existen modelos animales de tinnitus, su importancia para la enfermedad humana es incierta [por ejemplo, 20].

 9. ¿Cuál es la relación entre el tinnitus y la hiperacusia (sensibilidad excesiva a los sonidos)?: Hay muy poca investigación en este ámbito [21].

 10. ¿Qué medicamentos han demostrado ser eficaces en la gestión de tinnitus en comparación con el placebo?: Los medicamentos incluyen (pero no se limitan a) los antidepresivos, ansiolíticos, anticonvulsivos, antagonistas del glutamato, y los esteroides. Gran parte de la evidencia revisada sistemáticamente de la efectividad de los tratamientos farmacológicos individuales es de baja calidad [1-3]. En la actualidad, no hay pruebas suficientes que apoyen la eficacia de los tratamientos farmacológicos para mejorar los resultados funcionales [22-24]

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

La promoción de la salud consiste en proporcionar a la gente, los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma. El procedimiento para alcanzar una mejora de la calidad de vida del paciente pasa por abordar no solo su curación y la prevención de su enfermedad sino  facilitar la promoción de su salud. Todo ello requiere un Abordaje Sistémico, es decir un abordaje interrelacionado de su sistema biológico, psicológico y social. Se puede facilitar mediante el desarrollo de políticas saludables, promoción de ambientes físicos y sociales que favorezcan la salud, reforzar la acción comunitaria o participación de la población en las decisiones de salud que les afectan, desarrollo de habilidades personales y reorientación de los servicios de salud en un sentido integral.

En este ejemplo del Reino Unido vemos como la Colaboración Intersectorial es promovida desde instituciones comunitarias ajenas al propio Sistema Sanitario, aunque trata de implicar a éste, junto con el docente universitario, el de investigación pública y privada, y a otros grupos de población con interés en el tinnitus. Además de los beneficios que la transparencia y la participación aportan al proceso, incluida una mayor probabilida de seleccionar datos válidos (ya que el interés del paciente y del médico pasan a estar contemplados en el centro de las prioridades), se mejora la posibilidad de que se selecciones intervenciones costo efectivas en la línea de un uso sostenible de los recursos sanitarios. Y desde luego con mucha mayor legitimación ética.

 

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Síndrome post ingreso hospitalario y prevención cuaternaria

 Síndrome posthospitalizacion

En este mes de Enero se presenta una reflexión en N Engl J Medsobre un nuevo síndrome Post-Hospital Syndrome — An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk. Traducimos y comentamos a continuación este artículo:

Para promover la recuperación exitosa después de una hospitalización, los profesionales de la salud a menudo se centran en temas relacionados con la enfermedad aguda que precipitó la hospitalización. Su atención desproporcionada a la causa de la hospitalización, sin embargo, puede ser mal orientada. Los pacientes que fueron hospitalizados recientemente no sólo se recuperan de su enfermedad aguda, sino que también experimentan un período de riesgo generalizado para una serie de eventos de salud adversos. Por lo tanto, su estado puede ser mejor caracterizado como un síndrome post-hospitalización, un período transitorio adquirido de vulnerabilidad. Esta teoría sugiere que los riesgos en el crítico período de 30 días después del alta podría derivar del estrés alostático (*) y fisiológico que los pacientes experimentan en el hospital tanto como lo hacen a partir de los efectos persistentes de la enfermedad aguda original. En el momento del alta, los sistemas fisiológicos se deterioran, las reservas se agotan, y el organismo no puede defenderse de las amenazas para la salud.
Casi una quinta parte de los pacientes de Medicare dados de alta de un hospital – aproximadamente 2,6 millones de personas mayores – tienen un problema médico agudo dentro de los siguientes 30 días que requieren una nueva hospitalización. Estos pacientes dados de alta recientemente tienen aumentado el riesgo para múltiples afecciones, muchas de los cuales parecen tener poco en común con el diagnóstico inicial. Por ejemplo, entre los pacientes ingresados ​​para tratamiento de una insuficiencia cardíaca, neumonía, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la causa de la readmisión es la misma que la de la admisión en sólo 37%, 29%, y 36% de los casos respectivamente. Las causas de readmisión, independientemente del diagnóstico original de admisión, habitualmente incluyen insuficiencia cardíaca, neumonía, EPOC, infecciones, enfermedades gastrointestinales, enfermedades mentales, trastornos metabólicos y traumatismos. La amplitud de estos diagnósticos de readmisión se ha demostrado en estudios que utilizan solicitudes administrativas y expedientes de revisión. Por lo tanto, esta observación no es probable que sea simplemente el resultado de la variación en la codificación. Una prueba más del carácter distintivo de este síndrome es que la información sobre la gravedad de la enfermedad aguda inicial predice mal que pacientes tendrán un evento médico adverso poco después del alta requiriendo readmisión posterior.
¿Cómo podría surgir el síndrome post-hospitalaria? Los pacientes hospitalizados no sólo soportan una enfermedad aguda, que puede perturbar notablemente los sistemas fisiológicos, sino que están experimentando un estrés considerable. Durante la hospitalización, los pacientes suelen serprivados de sueño, experimentando una interrupción de los ritmos circadianos normales de descanso, se alimentan mal, tiene dolor y el malestar, enfrentando un conjunto desconcertante de situaciones mentalmente desafiantes, recibiendo medicamentos que pueden alterar la cognición y la función física, y se deterioran físicamente por el reposo en cama o la inactividad. Cada una de estas perturbaciones pueden afectar negativamente a la salud y contribuir a alteraciones sustanciales durante el período de recuperación temprana, la incapacidad para defenderse de las enfermedades y la susceptibilidad al error mental.
Los investigadores han documentado la prevalencia y el riesgo de estos factores de estrés. Por ejemplo, los pacientes hospitalizados con frecuencia experimentan alteraciones del sueño, y los estudios han revelado anormalidades polisomnográficos en pacientes hospitalizados, incluyendo reducciones en el tiempo de sueño y las fases R (movimientos oculares rápidos [REM]) y N3 (onda lenta) y un aumento en la etapa N1 ( no-REM). Esta interrupción puede tener efectos debilitantes del comportamiento y del funcionamiento orgánico: la falta de sueño afecta negativamente el metabolismo, la función cognitiva, el funcionamiento físico y la coordinación, la función inmune, la cascada de la coagulación, y el riesgo cardíaco. Los trastornos del ciclo sueño-vigilia puede causar perturbaciones en los ritmos circadianos y puede tener efectos adversos, incluso independientemente de las alteraciones y deprivación del sueño. Estas alteraciones en los pacientes hospitalizados pueden conferir una discapacidad tipo jet lag. Los estudios de personas con jet lag han puesto de manifiesto una mayor incidencia de ánimo disfórico, disminución del rendimiento físico, deterioro cognitivo y trastornos gastrointestinales.
Los problemas nutricionales durante las hospitalizaciones pueden causar problemas, aunque a menudo reciben poca atención. En un estudio, la quinta parte de los pacientes hospitalizados de 65 años de edad o más tenía un promedio de ingesta de nutrientes de menos de 50% de sus necesidades de mantenimiento de energía calculadas. Los pacientes reciben frecuentemente la orden de no comer nada durante períodos específicos, durante los cuales no son alimentados por medios alternativos. Las cancelaciones y reprogramaciones de los procedimientos o pruebas pueden extender estos períodos. Para los pacientes que reciben ventilación mecánica o que no pueden tomar alimentos por la boca, a menudo hay retrasos en atender las necesidades nutricionales. Estos déficits, rara vez abordados al momento del alta, pueden llevar a la desnutrición proteico-energética. Friedmann et al. han descubierto pérdida de peso y la disminución de los niveles en sangre de albúmina después del alta siendo fuertes predictores de reingreso en unos 30 días. Mientras tanto, la desnutrición puede afectar a todos los sistemas del cuerpo, resultando en el deterioro de la cicatrización de heridas, aumento del riesgo de infecciones y úlceras por presión, disminución de la la función respiratoria y cardíaca, resultados más pobres de las enfermedades pulmonares crónicas, mayor riesgo de trastornos cardiovasculares y gastrointestinales, y una peor función física.
En el plano cognitivo, los pacientes hospitalizados a menudo se encuentran una gran variedad de profesionales de la salud, pero tienen poco tiempo para aprender sus nombres o comprender sus roles. Los horarios son a menudo imprevisibles, y en pacientes que ya están bajo estrés, el exceso de información puede ser muy estresante y puede incluso provocar confusión. Por otra parte, estos factores de estrés de la hospitalización pueden causar delirio, que se asocia con un mayor riesgo después del alta.
Los dolores y otras molestias comunes entre estos pacientes, a menudo son insuficientemente atendidas. Pueden conducir a trastornos del sueño, trastornos del estado de ánimo y deterioro de las funciones cognitivas, y se sabe que influyen en la función inmune y metabólica. Por otra parte, los medicamentos para tratar los síntomas pueden afectar negativamente el período de recuperación temprana. Los sedantes, especialmente benzodiacepinas se prescriben con frecuencia y puede llegar a ser parte del tratamiento al alta. La infra sedación puede causar hipercatabolismo, inmunosupresión, hipercoagulabilidad, y aumento de la actividad simpática. La sedación excesiva puede embotar los sentidos y alterar la función cognitiva y el juicio y también puede conducir a un trastorno de estrés post-traumático.
Finalmente, en los pacientes hospitalizados comúnmente se deteriora su condición física, así que los pacientes dados de alta recientemente a menudo ven mermada su resistencia, coordinación y fuerza, lo que les coloca en mayor riesgo de accidentes y caídas. Estas limitaciones también pueden disminuir su capacidad para cumplir con las instrucciones posteriores al alta, como el uso diario de una bascula para pesarse. Pueden quedar afectadas la capacidad de reanudar las actividades básicas o asistir a una cita de seguimiento.
El reconocimiento del síndrome post-hospitalario puede proporcionar el impulso para el desarrollo de nuevas intervenciones para promover la recuperación. A pesar de que tenemos que seguir mejorando la atención al período de transición transición y asegurarnos de que la condición para la cual fue admitida inicialmente un paciente es tratada con éxito, también es necesario centrarse en aquello factores que durante la hospitalización y el período de recuperación temprana pueden contribuir al período de vulnerabilidad.
¿Qué se puede hacer ahora? Como mínimo, debemos evaluar el estado del paciente al alta mediante la solicitud de información más allá de los relacionados con la enfermedad inicial. Al determinar la preparación para la transición desde el entorno hospitalario, debemos ser conscientes de las discapacidades funcionales, cognitivas y físicas, y diseñar la atención y el apoyo apropiado. También debemos utilizar estrategias de mitigación de riesgos que se extiendan más allá de la causa de la hospitalización inicial y tratar de prevenir las infecciones, los trastornos metabólicos, las caídas, los traumatismos, y toda la gama de eventos que ocurren comúnmente durante este periodo de riesgo generalizado.
Las estrategias integrales para mitigar el síndrome post-hospitalario y sus riesgos acompañantes podría comenzar con esfuerzos para llegar a los factores de estrés que probablemente contribuyen a la vulnerabilidad de los pacientes antes del alta. Debemos aplicar con mayor firmeza las intervenciones dirigidas a reducir las interrupciones en el sueño, minimizando el dolor y el estrés, promover la buena nutrición y abordar las deficiencias nutricionales, optimizar el uso de sedantes, promover prácticas que reduzcan el riesgo de delirio y confusión, hacer hincapié en la actividad física y el mantenimiento o mejora de la fuerza, y reforzar la función cognitiva y física. Durante la hospitalización, los médicos no sólo deben atender las necesidades urgentes de la enfermedad aguda, sino también buscan activamente la promoción de su salud mediante el fortalecimiento de los pacientes y la contribución a su reserva fisiológica. La atención al sueño, la nutrición, la actividad, la fuerza y el juicioso manejo de los síntomas puede lograr grandes dividendos. Muchas intervenciones pueden ser análogas a las desarrolladas para reducir el delirio. Estancias más cortas conceder una prioridad aún mayor en la preparación de pacientes para una convalecencia exitosa desde el primer día.
Si estos razonamientos son válidos, debemos asegurarnos de que no estamos haciendo ningún daño durante la atención a los pacientes que están gravemente enfermos. Tendremos que ampliar nuestros esfuerzos para reducir los reingresos durante este período de alto riesgo, la exploración de nuevos enfoques para una hospitalización menos tóxicas y promover el paso seguro de los pacientes por los centros de atención aguda.

 *

Alostasis se puede definir como un mecanismo de protección que moviliza al S.N.C, el Sistema endócrino y el Sistema Inmune preparándolo para afrontar el estrés de una determinada situación (interna o externa).  Sin embargo, cuando la alostasis es ineficaz, inadecuada o el agente que la provoca se prolonga por mucho tiempo, evitando así que el individuo logre una correcta adaptación, es donde se produce la llamada carga alostática.

La carga alostática no es otra cosa que una continua respuesta de estrés des-regulada. Este desgaste o agotamiento se produce por una hiperactividad del sistema de alostasis, que a largo plazo puede causar patologías tanto orgánicas como psiquicas.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

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Los factores biológicos, psicológicos (lo que implica pensamientos, emociones y conductas), y sociales, juegan un papel importante en el funcionamiento humano en el contexto de la enfermedad o la percepción de enfermedad. La salud y la enfermedad se transmiten en red. Los elementos de la red de relaciones entre los determinantes de la salud están interactuando de forma continua y simultánea. Cualquier factor relativo a la salud se transmite por la red compleja de elementos interconectados.

Salvo excepciones, es muy difícil separar la medicina preventiva de la medicina curativa, porque cualquier acto médico previene una situación clínica de peor pronóstico.

La prevención cuaternaria, como nos recuerda Gervás, es el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario.

Si considermos el hospital como uno de los contextos más necesitados de prevención cuaternaria y si consideramos al ser humano como una entidad integral que no se lleva al hospital solo su cuerpo sino también el resto de su humanidad y de su mundo, con la prevención del síndrome posthospitalario ya tenemos una razón más para destacar este nivel de prevención. Esto bien podría incluir las siguientes estrategias:

  • No ingresar a nadie en un hospital salvo que sea imprescindible
  • Si hay que ingresar obligatoriamente, recordar, asertivamente si es preciso, al personal hospitalario que no nos hemos dejado en casa el resto de nuestra persona aparte de nuestro cuerpo.
  • Si tenemos la oportunidad de ejercer profesionalmente desde el hospital, recordar que podemos dañar al paciente no solo con lo que hacemos sino con lo que dejamos de hacer, y que este daño perdura después de salir del hospital.

 
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Publicado por en 3 febrero, 2013 en Sin categoría

 

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Gestion del dolor crónico no oncológico: más papel para la Atención Primaria en relación con el Hospital.

En el último número de Annals of Family Medicine  MIchael R. Von Korff se responsabiliza de un editorial titulado Opioids for Chronic Noncancer Pain: As the Pendulum Swings, Who Should Set Prescribing Standards for Primary Care? que, a tenor de comentar dos originales presentados en ese mismo número, reflexiona sobre el papel de la Atención Primaria en el control del color crónico mediante opiáceos:

“La atención primaria es el centro vital de la atención basada en la compasión y de la gestión segura del dolor crónico. Es el lugar donde más frecuentemente se prescriben opiáceos a largo plazo para el dolor crónico no oncológico , y es una puerta de entrada a los enfoques no farmacológicos para tratamiento del dolor crónico. Aunque el papel apropiado de los opioides en el tratamiento a largo plazo del dolor crónico no oncológico sigue estando poco claro, los estándares de prescripción de opiáceosde a largo plazo pueden cambiar por segunda vez en una generación. En la década de 1990, los especialistas en cuidados paliativos definieron las normas de prescripción de opioides para el dolor crónico no oncológico. Estas guías, basadas casi en su totalidad en opinión de expertos, fueron luego extendidas a la Atención Primaria sin la necesaria investigación, evaluación o determinación de significado para los los médicos de familia. A medida que el péndulo oscila en la dirección de  una prescripción de opioides más selectiva y conservadora, es crítico que los médicos de atención primaria esumen un papel protagonista en la determinaciójn de cómo, cuándo y para quién se deben utilizar los opioides a largo plazo en el tratamiento del dolor crónico.”

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO  

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Con el fin de ilustrar la similitud en el abordaje de los diversos problemas de salud en Atención Primaria -demencia, dolor crónico, diabetes, etc.- copiaremos, a continuació, como ya hemos hecho con las categorías que expresan los elementos teóricos del apartado anterior, practicamente sin cambios, el comentario de la entrada anterior sobre demencia.

El concepto tradicional reduccionista de la medicina biomédica que sugiere que cada proceso de enfermedad se puede explicar entérminos de una desviación de la función normal subyacente, como un agente patógeno, genético o anormalidad en el desarrollo, o una lesión. En contraste, la visión de la enfermedad como complejidad de múltiples elementos que interaccionan mutuamente, implica la consideración de múltiples actores y que buscan diferentes resultados en salud. En el caso del dolor crónico no oncológico las visiones de los pacientes y familiares -en general centradas en la calidad de vida- y las visiones de sus médicos de familia -en general centrados en sus pacientes- pueden diferir de las de los especialistas hospitalarios, centrados en resultados objetivables -como diferencias en escalas validades de dolor- y de la industria -centradas en el significado estadístico más que en el significado clínico. La visión biopsicosocial del médico de familia y su conciencia ecológica de la salud y la enfermedad, le hace encontrarse en una poscición privilegiada a la hora de gestionar un trastorno que, como la el dolor crónico, implica, de forma relevante, afectación completa de la persona (biopsicosocial) y de su familia.

 
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Publicado por en 14 septiembre, 2012 en Articulos comentados

 

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Gestion de los problemas cognitivos: más papel para la Atención Primaria en relación con el Hospital.

En mayo de este año se ha publicado un ensayo en British Medical Journal Effectiveness of dementia follow-up care by memory clinics or general practitioners: randomised controlled trial que compara la efectividad del tratamiento después del diagnóstico y la coordinación de cuidados entre especialistas en memoria y médicos de familia en Holanda. No encontraron diferencia.

Concluyen que: “Con los resultados de nuestro estudio, se proporcionan datos empíricos sobre las diferencias en la eficacia entre los especialistas en problemas de memoria y los médicos de familia. Estos datos pueden alimentar el debate sobre qué tipo de tratamiento después del diagnóstico y qué seguimiento es mejor para los pacientes”.

Y recuerdan que: “El debate que siguió a la aparición de la Estrategia Nacional para la Demencia en el Reino Unido (NDS), ha subrayado una vez más la necesidad de seguir comparando diferentes estrategias de atención a la demencia y seguir aumentando la base de pruebas”

Citan literalmente la conclusión de Greaves y cols en National Dementia Strategy: well intentioned — but how well founded and how well directed? publicado en The British Journal of General Practice comentando esta estrategia “NDS no es un principio sino un punto en tiempo en la progresiva mejora de los servicios para las personas con demencia y sus familias. . . Reforzar el potencial de la atención primaria y su inclusión en los sistemas de colaboración será la mejor manera de usar nuestros nuevos conocimientos “.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO  

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El concepto tradicional reduccionista de la medicina biomédica que sugiere que cada proceso de enfermedad se puede explicar entérminos de una desviación de la función normal subyacente, como un agente patógeno, genético o anormalidad en el desarrollo, o una lesión. En contraste, la visión de la enfermedad como complejidad de múltiples elementos que interaccionan mutuamente, implica la consideración de múltiples actores y que buscan diferentes resultados en salud. En el caso de las demencias las visiones de los pacientes y familiares -en general centradas en la calidad de vida- y las visiones de sus médicos de familia -en general centrados en sus pacientes- pueden diferir de las de los especialistas hospitalarios, centrados en resultados objetivables -como diferencias en escalas validades de habilidades cognitivas- y de la industria -centradas en el significado estadístico más que en el significado clínico. La visión biopsicosocial del médico de familia y su conciencia ecológica de la salud y la enfermedad, le hace encontrarse en una poscición privilegiada a la hora de gestionar un trastorno que, como la demencia, implica, de forma relevante, desconexiones de la red social de las personas y familias afectadas.

 
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Publicado por en 13 septiembre, 2012 en Articulos comentados

 

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Los beneficios para la salud y el bienestar del canto coral.

Clift S, Hancox G, Morrison I et al.  publicaron en 2010 un estudio titulado: Choral singing and psychological wellbeing: Quantitative and qualitative findings from English choirs in a cross-national survey. (JAAH 1 (1) pp. 19–34 Intellect Limited 2010) sobre los beneficios para la salud y el bienestar del canto coral. Lo que sigue en una traducción de su abstract y parte de sus interpretaciones cualitativas.

Más de 600 cantantes corales procedentes de coros ingleses completaron el cuestionario WHOQOL-BREF para medir el bienestar físico, psicológico, social y ambiental, y una escala de 12 ítems denominada  “escala de bienestar y canto coral”.
También se describieron los efectos del canto coral en la calidad de vida, la salud, y el bienestar físico según respuesta a preguntas abiertas. Se encontraron altas puntuaciones promedio en todas las escalas WHOQOL-BREF, y un alto grado de consenso sobre los beneficios positivos de canto coral. Se encontró una diferencia significativa por sexo en la “escala de canto coral”, siendo más las mujeres que los hombres las que respaldan con más fuerza los efectos sobre el bienestar proporcionado por el canto coral. Este hallazgo replica el resultado anterior reportado por Clift y Hancox (2001) en un estudio piloto con una agrupación coral única. Se encontraron correlaciones bajas entre la escala WHOQOL-BREF, el bienestar psicológico y la percepción de bienestar asociados con el canto. Sin embargo, el examen de las respuestas por escrito a las preguntas abiertas de los participantes con bienestar psicológico relativamente bajo y fuertes percepciones de beneficios positivos asociados con el canto coral sirve para identificar cuatro categorías de significativos desafíos personales y de salud. También revelaron seis mecanismos del canto por los que éste puede impactar en el bienestar y la salud:

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TITULO: “El doble sintonizador biopsicosocial”

El el reciente número 10 (diciembre 2011) de la revista SEMERGEN: Medicina General / de Familia aparece un artículo donde José Luis Turabian y Benjamín Pérez Franco escriben sobre como para aumentar la capacidad de mejorar la asistencia de la medicina de familia es preciso volver a lo básico: «entender» a los pacientes y a nosotros mismos en los contextos respectivos. Para «entrar» en el significado de los síntomas necesitamos mover adecuadamente «el sintonizador o dial biopsicosocial» -el anillo biológico, psicológico, y social-, para el paciente y para el médico, y «sintonizar» el diagnóstico -como en un dial de la radio; o como la combinación de una caja fuerte que permite abrirla-, y en consecuencia ser más eficientes. Lo que sigue es un fragmento del mismo:

El diálogo o conversación entre ambas experiencias: el «doble sintonizador» biopsicosocial  Mediante la observación, la introspección y el diálogo, simplemente a partir de lo que un paciente cuenta, el MdF clínico puede tener un notable éxito –eficiencia− en la documentación de la existencia de problemas de salud y su manejo, y además reconocer la relación que existe entre la enfermedad y la vida personal y social. Al fin y al cabo, realizar la historia clínica no es más que el estudio de una persona en un contexto, realizado por otra persona en otro contexto, es decir, una actividad que intrínsecamente implica relación y colaboración. El conocimiento y comprensión del síntoma –su diagnóstico− depende de la relación médico-paciente. Diagnóstico («evaluación») quiere decir descubrir qué trae al paciente y cómo ve él el problema. El paciente también hace un diagnóstico (evaluación) del terapeuta y de su habilidad para entender y tratar su problema. El filtro que el MdF tiene en su consulta cambia el camino del diagnóstico y la comprensión del síntoma. Y la comunicación en la relación médico-paciente señala –señaliza (como la señalización de un sendero en el bosque, de modo que podemos centrar nuestro estudio de campo en los valores naturales del lugar)– el marco clínico. Es importante recordar también que entendemos que la «atención centrada en el paciente» debe ser más reequilibrada por una «atención centrada en el médico», sin la cual, la anterior sería muy difícil de llevar a cabo. El MdF puede disfrutar y desarrollarse personalmente en su consulta.

El «doble sintonizador» bio-psico-social.Un doble anillo biológico-anillo psicológico-anillo social que se puede mover para «sintonizar» un diagnóstico (como en un dial de la radio; o como la combinación de una caja fuerte) tanto con respecto al paciente como con respecto al médico: la sintonización correcta «abre», a veces súbitamente, la comprensión de los síntomas y permite hacer diagnósticos sobre la persona completa y su contexto completo, mejorando significativamente la eficiencia clínica.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

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Para «entrar» en el significado de un síntoma necesitamos mover adecuadamente «el sintonizador o dial BPS» −el anillo biológico, el anillo psicológico, y el anillo social, para el paciente y para el médico− y «sintonizar» un diagnóstico (como en un dial de la radio; o como la combinación de una caja fuerte que permite abrirla). De este modo puede surgir un «clic» de comprensión basado tanto en los aspectos psicológicos como físicos, y se produce una modificación de la relación médico-paciente-familia. En esta situación puede cambiar el paciente, y puede cambiar el médico. Y en esta «sintonización» ¿hasta dónde llegar? Se trata de seleccionar apropiadamente el contexto BPS que resulte significativo en un proceso clínico individual dado. Esto es «sintonizar» para entender un síntoma y ser efectivo en MF. En consecuencia, es preciso volver a lo básico, y estimular la reflexión sobre elementos no considerados en los libros de texto sobre clínica convencionales: reacciones emocionales de médicos y pacientes a los problemas que se presentan y sus implicaciones prácticas para el diagnóstico y tratamiento. Llegar a ser MdF es más que simplemente aprender un conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes; la formación médica en MF no solo forma un cuerpo de conocimientos sino que también cambia a la persona.

 
 

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