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Archivos Mensuales: junio 2011

LA LEY DEL HUEVO FRITO

LA LEY DEL HUEVO FRITO

Fanny atendía

a la Señora Mapache, un mamífero no muy grande, poco más que un gato, emigrante americana. Se alimentaba casi exclusivamente, por razones económicas y de tradición, a base de ranas y crustáceos, así como algunos frutos, todos ellos ricos en oxalatos, calcio, proteínas, y sal. Tenía historia de cólicos renales, y venía a ver el resultado de un cultivo de orina, tras el tratamiento con ciprofoxacino 250 mg cada 12 horas durante tres días, de una cistitis. -“Se ha negativizado el cultivo. Está curada”, decía Fanny antes de despedir a la Señora Mapache.

El siguiente fue el Señor León Marino, un animal grande, que tenía las extreminades en forma de aletas, el pelo de la cabeza largo, y pasaba la mayor parte del año en el mar, con temperaturas a veces muy frías. Era fumador, y había pasado una neumonía hacía un mes, aunque ya se sentía mejor, sin tos ni dolor costal ni fiebre. -“Ya tenemos la radiografía: desapareció el infiltrado… Está curado, así que le damos el alta”, concluía Fanny.

A continuación estaba el Señor Periquito. Un ave inteligente, simpática, limpia, muy sociable, de color verde, que tenía en la parte anterior de la cabeza y cuello una máscara de color amarillo, y que había trabajado como animal de compañía, pero ahora estaba en paro, y tenía algunos problemas de relación de pareja. Venía a ver su análisis de control de función hepática. -“Se han normalizado las transaminasas. Curado”, señalaba Fanny.

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Lumbalgia y vuelta al trabajo

Raspe y cols realizan y publican un estudio comparando la evolución de la lumbalgia en la Antigua República Democrática Alemana después de su unificación con la antigua Alemana Federal. Juan Gervás publica en Cochrane y otros lugares un resumen y unos comentarios a este estudio en los términos que siguen literalmente:

“En el último medio siglo se ha desarrollado una nueva cultura al respecto que está convirtiendo en inválidos a millones de hombres en el mundo desarrollado, pese a que el dolor de espalda cede espontáneamente en el 90% en menos de un mes. Incluso las hernias de disco desaparecen espontáneamente en el 50% de los casos. A este cuadro leve y muy común (incidencia anual en la población general de hasta el 20%), que podemos entender como una variación de la normalidad, se sobre-responde médicamente y por consecuencia tenemos una verdadera epidemia de minusvalías por dolor de espalda que antes no existía”.

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¿Quién debe definir la enfermedad?

En Mayo de 2011 la revista BMJ (BMJ 2011; 342: d2974 ); publica un editorial que resume y comenta un artículo del conocido periodista Ray Moynihan en BMJ en los términos que siguen:
El año pasado un grupo internacional de sociedades profesionales cambió la definición de diabetes gestacional. Se redujo sustancialmente el umbral diagnóstico de glucosa en, serán diagnosticadas más del doble de mujeres. Ahora abarcará casi uno de cada cinco embarazos.

En la investigación que presenta esta semana (doi: 10.1136/bmj.d2548), Ray Moynihan destaca éste como el último ejemplo de cómo se están ampliando las definiciones de  trastornos comunes. Tanto es así que según algunas estimaciones, casi toda la población adulta ahora se clasifica como que tiene por lo menos una enfermedad crónica.

La enfermedad mental es un área de especial preocupación, dice, donde ya merodea la controversia alrededor de las definiciones del trastorno por déficit de atención, autismo y trastorno bipolar. Los criterios diagnósticos revisados elaborados por la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-V) podrían, advierte, desatar una ola de lo que un psiquiatra llama ” epidemia de falsos positivos.”

Lo que subyace tras la decisión de ampliar las definiciones de enfermedad, según él, son los conflictos de interés incrustado entre los responsables de la toma de decisiones. De los miembros del grupo responsable del conjunto actual de definiciones psiquiátricas en el DSM-IV, el 56% tenían vínculos financieros con compañías farmacéuticas. La cifra para el DSM-V no se modifica. En otros campos el panorama es similar. La mitad de los miembros del grupo que creó el diagnóstico de pre-hipertensión en el año 2003 tenían vínculos amplios con la industria.

Como dice Moynihan, ya no hay excusas para la continuación de este estado de cosas. Los que argumentan que es demasiado difícil encontrar expertos que no tengan vínculos con la industria no buscan lo suficiente bien. Los órganos de toma de decisiones importantes – la Food and Drug Administration y los National Institutes of Health in America, y el UK’s National Institute for Health and Clinical Excellence,  entre otros- han adoptado una tolerancia cero a los expertos con conflictos de intereses financieros. NIH ha dado un paso más, excluyendo a las personas que tienen una opinión publicada sobre un asunto que se trate. Como dice en el artículo un alto directivo del NIH, “los conflictos de interés intelectual puede ser igualmente importantes”

Moynihan propone ir más allá todavía, de nuevo siguiendo el ejemplo del NIH. Sus paneles incluyen una amplia gama de expertos y, sobre todo, personas que representan el interés público general. Puesto que la sociedad civil tiene una participación importante en las decisiones acerca de dónde termina la normalidad y comienza la enfermedad, ellos también deben tener algo que decir.
Tales paneles, por supuesto, necesitan buenas pruebas sobre las que basar sus decisiones, incluidas pruebas sobre el coste-eficacia de costes de cambiar una categoría diagnóstica. Ahí reside el problema. Como señala Moynihan, el tipo de evidencia que necesitamos es insuficiente: “las afirmaciones sobre la naturaleza o el alcance de los problemas médicos son raramente expuestas al mismo sistemático y riguroso escrutinio que los estudios de tratamientos para ellos”.

Estoy impresionado por la cita de Frances Allen, el psiquiatra que presidió el grupo de trabajo para el DSM-IV. “Los nuevos diagnósticos son tan peligrosos como los nuevos medicamentos, dice. “Tenemos procedimientos muy informales para definir la naturaleza de los trastornos, sin embargo, pueden dar lugar a tratar a decenas de millones de personas con medicamentos que no necesitan, y que pueden hacerles daño.”

Entonces, ¿qué deben hacer los médicos, sobre todo en su nuevo papel extendido como responsables de la asistencia?:

  • Tenga cuidado con las nuevas definiciones de enfermedad,
  • pregúntese por su procedencia,
  • ponga a los pacientes al tanto del debate,
  • solicite una mayor transparencia y normas más estrictas de los responsables de tomar las decisiones,
  • luche por su propia independencia, 
  • busque maneras de fomentar este debate y valorarlo en los demás.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS

El médico de familia tiene un acceso privilegiado a su paciente y la función profesional de negociar junto con él, en base a las definiciones de salud existentes y en base a un conocimiento basado en pruebas, los objetivos de salud que éste pueda desear. El resultado puede ser más significativo para el paciente y más gratificador para el médico que ve así profundizado su rol médico.

 

 

 

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Los médicos de EE.UU. Identifican las cinco actividades principales que se pueden reducir en la práctica de la Medicina de Familia.

Publicado en BMJ el 26-05-2011 (BMJ 2011; 342:d3345)

Según un estudio realizado por la National Physicians Alliance (Alianza Nacional de Médicos), los médicos en los EE.UU. podrían recortar muchas de las actividades médicas comunes, como las pruebas de imágen y los antibióticos rutinarios, sin afectar negativamente la atención al paciente para ahorrar costos considerables. El grupo ahora planea educar a los médicos y pacientes acerca de por qué esto constituye una buena práctica médica.

La alianza, cuyo objetivo es alcanzar un nivel de cuidados de salud de alta calidad y asequible para todos, crear grupos de trabajo en medicina de familia, medicina interna, y pediatría para evaluar las actividades médicas más habituales. Los grupos estudiaron la frecuencia con la que se ocupan de una actividad particular en su práctica, el impacto potencial de esta actividad en la calidad y costo de la atención de salud, el uso de la evidencia que soporta la actividad, y la facilidad o dificultad de ejecución de la acción en su propia práctica. La encuesta se fue refinando y se remitió a 172 miembros voluntarios de la Alianza. Este grupo, que se formó en 2005, tiene 22 000 miembros, que son desproporcionadamente más jóvenes que el promedio de médicos en EE.UU. y están más predispuestos a implicarse en la medicina general.

Sobre la base de los resultados de la encuesta, la Alianza Nacional de Médicos emitió las siguientes recomendaciones para la medicina de familia:

  • No haga pruebas de imagen para el lumbago en las primeras seis semanas a menos que haya signos de alarma.
  • No recete antibióticos para la sinusitis aguda leve a moderada al menos que los síntomas-que deben incluir secreciones nasales purulentas y dolor maxilar, o sensibilidad facial o dental a la percusión- duren siete días, o los síntomas empeoren después de una mejoría clínica inicial
  • No solicite electrocardiogramas anuales o cualquier otra prueba de cribado de problemas cardiológicos en pacientes asintomáticos, con bajo riesgo
  • No realice pruebas de Papanicolau (citología cervicovaginal) en pacientes menores de 21 años o después de una histerectomía en mujeres con enfermedad benigna
  • No utilice DEXA (densitometría osea) para la osteoporosis en mujeres menores de 65 años o en hombres menores de 70 años sin factores de riesgo.

 

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

 La practica cotidiana, con los años, puede hacer aparecer como razonables practicas o tecnologías que son pura rutina, tomar conciencia de lo que es rutinario es el prerequisito para poder cambiarlas si es lo aconsejable y si se tiene la autenticidad (honradez) de hacerlo en coherencia con las razones que lo hacen aconsejable, y, siempre que las circunstancias externas lo permitan minimamente. La tecnología no indicada en medicina consume recursos sociales de forma no sostenible y siempre puede acarrear los riesgos asociados a la medicalización para el paciente.

 

 

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