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Archivo de la etiqueta: Sobrediagnóstico y sobretratamiento

Abordaje de la osteoporosis: proyecto de intervención artística crítica

Performance osteoporosis

La osteoporosis vista como construcción social

El sistema de moralidad de las democracias liberales occidentales –ser buenos ciudadanos implica practicar los estilos de vida saludables recomendados desde el sistema- implica una gobernanza compartida por el Estado dando responsabilidad, pero solo en el nivel operativo, de los individuos y agentes colectivos. Pero este “sistema” no implica un conjunto homogéneo que “planifica” racionalmente las conductas de los gobernados sino que constituye un reflejo emergente de los diversos actores implicados en la salud y confrontados entre sí por el logro de sus propios objetivos.

Mientras la medicalización (el proceso por el que eventos y características de la vida cotidiana se convierten en problemas de salud y por lo tanto, son estudiados y tratados por médicos y otros profesionales de la salud) está promovida principalmente por la industria y se centra en el padecimiento, la enfermedad, el cuidado y la rehabilitación, la biomedicalización está promovida por diversos actores y se enfoca en la salud como un mandato moral que internaliza el autocontrol, la vigilancia y la transformación personal. Esto es lo central, porque claramente la biomedicalización implica el concepto de medicalización pero lo radicaliza Clarke y colegas (2010) en base a la teoría foucaultiana del biopoder y en desarrollos posteriores de Rabinow (1995).

Históricamente, la medicalización de la mujer también podría ser visto como el resultado de las interacciones entre los médicos y las mujeres dentro de determinados contextos históricos (Riessman, 1993). Las mujeres no han sido siempre víctimas meramente pasivas de medicalización, sino co-constructoras activas de la misma cuando realizaban un análisis superficial de lo que era más conveniente, y esto ha sido particularmente cierto para las mujeres de clase media.

Este proceso supone una apropiación de problemáticas que está fuera del ámbito médico y que se van a leer como problemas de salud, ampliación de las definiciones de patologías ya existentes  institucionalización de nuevas definiciones. Se expande el concepto de riesgo para abarcar a casi toda la población, a partir de correr la curva de distribución normal o campana de Gauss hacia la izquierda (Heath, 2006).

De este modo, la enfermedad o el problema de salud quedan construidos socialmente ya que se deriva de la interacción social en ambientes socioculturales concretos (Conrad & Barker, 2010:569)

El objetivo teórico es mejorar la salud de los consumidores pero con la intención real de  “gobernarlos a distancia”, sin que se note (Rose, 1997:33).

En el caso de la osteoporosis, la palanca sobre la que pivota todo el proceso anterior es el “riesgo de fractura” promovido por toda clase de instituciones de salud públicas y privadas instituidas con un objetivo de prevención y promoción. Para que el riesgo sea una herramienta de gobernanza, es preciso que se muestre más su aspecto de control que su aspecto de incertidumbre. Los medios de comunicación de masas y gestión de la información procuran concienciar (de forma sesgada) a la población de este riesgo. A los profesionales sanitarios se les lleva a la obligación de informar de los riesgos de fractura y vigilar el proceso de gestión de esos riesgos (con apoyo, cuando es preciso, de la Medicina Basada en la Evidencia). Los consumidores se van así independizandose de los profesionales y sus opiniones. Los profesionales pierden así poder en favor de los gobiernos y los grupos económicos.

El poder político ejerce control haciendo creer al individuo que es él quien se autocontrola y controla su destino voluntariamente (Deleuze, 1995). Se le hace pensar al individuo, la mujer básicamente, que tiene el deber y el derecho como consumidor (su poder se deriva de su capacidad de compra en lugar de su derecho social de ciudadano) de autogobernarse y “empoderarse” (desarrollar el propio potencial) hacia la salud (Castel, 1984:218) en general y la ósea en particular.  La medicina tecnocientífica y sus subespecialidades, tal el caso de la nueva salud pública, han desarrollado discursos ilusorios según los cuales se puede mantener cuerpo y mente jóvenes y energéticos si ejercemos estricto control sobre los riesgos que nos amenazan, especialmente aquellos relacionados con los estilos de vida. Enfocando así las causas en la personas más que en las circunstancias.

El gobierno hace creer que hay motivos morales (evitar gastos y esfuerzos a la sociedad) y racionales o de eficiencia (Dean, 1999b) con el riesgo de quedar excluido si no se “cumple debidamente”. De ahí se derivan  sentimientos de culpa, preocupación y vulnerabilidad en los ciudadanos (Verweij, 1999).

Eso sí, solo se plantea la posibilidad de disminuir el riesgo de fractura en personas, poblaciones y países ricos. El precio es la detracción de recursos de la atención curativa a la pseudopreventiva y yatrogénica en las poblaciones pudientes y la profundización en las diferencias sociales. Se adormece la conciencia crítica mediante explicaciones individualizadas más que por las contextualizadas y, en definitiva se refuerza el poder no democrático.

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El médico de familia reduce gastos por sobrediagnóstico y sobretratamiento

medicalizacionEn un largo y provocativo artículo en el New Yorker, el Dr. Atul Gawande se centra en la actual “avalancha de atención médica innecesaria [que] está perjudicando a los pacientes física y financieramente”  en los Estados Unidos. Se pregunta qué podemos hacer con ello.

Este artículo es resumido en los siguientes términos por Susan Perry del MINPOST

Gawande no sólo cita estadísticas para argumentar en contra de la atención médica sin sentido. También ofrece varios ejemplos de personas que recibieron innecesarios – y potencialmente – perjudiciales servicios de salud, incluyendo a su propia madre (que se sometió a pruebas innecesarias después de un episodio de desmayo que había sido causado por deshidratación) y un paciente que insistió en que se le quitase toda su glándula tiroides después de diagnosticársele un “microcarcinoma” en la biopsia de un tumor benigno que se había extirpado quirúrgicamente. Gawande –cirujano, además de escritor- había aconsejado a la mujer no extirpar toda la glándula, sino simplemente tenerla vigilada.

“Más de un tercio de la población resulta tener estos pequeños cánceres en su tiroides, pero menos de uno de cada cien mil personas mueren de cáncer de tiroides de un año”, explica. “Sólo raramente el microcarcinoma desarrolla la capacidad de comportarse como un cáncer peligroso, invasivo. (De hecho, algunos expertos sostienen que deberíamos dejar de llamarlos ‘cáncer’ en absoluto.) Es por eso que los expertos no recomiendan ningún tratamiento adicional cuando se encuentran microcarcinomas “.

El microcarcinoma de la mujer era lo que el Dr. H. Gilbert Welch, experto en sobrediagnóstico y sobretratamiento (“Menos Medicina, Más Salud”) y profesor de medicina en el Instituto Dartmouth de Políticas de Salud y Práctica Clínica, describe como una “tortuga” – cánceres “indolentes, no letales” que “no van a ninguna parte.”

La investigación sugiere que, dependiendo del órgano implicado, entre el 15 al 75 por ciento de los cánceres son de este tipo “tortuga”, explica Gawande.

“Ahora tenemos una gran y costosa industria de la salud dedicada a buscar y tratar tortugas”, dice. “Con nuestras tecnologías cada vez más sensibles aparecen más y más anomalías – cánceres, obstrucción de las arterias, rodillas y espalda de aspecto dañado – que no están causando problemas ahora y que nunca lo harán. Y entonces, nosotros, los médicos tratamos de solucionarlos, a pesar de que el resultado es a menudo más daño que beneficio”.

El artículo de Gawande es más que una recitación del daño y los gastos asociados con muchas prácticas médicas actuales. El artículo también describe cómo las empresas y las comunidades  han ideado programas que están reduciendo los servicios de salud innecesarios al tiempo que aumentan los necesarios.

“No es suficiente eliminar la atención innecesaria”, escribe Gawande. “Tienen que ser reemplazada por cuidados necesarios”.

Una de esas comunidades es McAllen, Texas, una pequeña ciudad que Gawande destacó en un artículo del New Yorker 2009. En ese momento, la ciudad tenía algunos de los más altos costos per cápita de Medicare en el país. Cinco años después, esos costos han disminuido dramáticamente – casi $ 3.000 por paciente de Medicare por año – mientras que el cuidado de los pacientes ha mejorado.

En el aviso del artículo de Gawande de 2009, la comunidad médica de McAllen experimentó “mala publicidad, unos pocos procesamientos [por varios tipos de fraude médico y comisiones ilegales], y el endurecimiento de algunas normativas legales”, escribe Gawande. Pero esas acciones, señala, no explican por completo la forma en que la comunidad finalmente dio vuelta su enfoque para el cuidado de los pacientes de Medicare.

Más importante, dice, era un nuevo énfasis en “ver el médico de atención primaria como una especie de gestor para los pacientes, conteniendo pruebas sin sentido, procedimientos, visitas a servicios de urgencias, coordinando el tratamiento y ayudando a encontrar especialistas de práctica reflexiva y eficaz”.

Gawande también reconoce que para que este tipo de enfoque funcione, los pacientes – no sólo la comunidad médica – tendrán que comprenderlo y aceptarlo, también.

“Las pérdidas no consisten solo en el consumo de un tercio del gasto sanitario; también está costando vidas de la gente “, escribe. “Mientras un estilo más reflexivo, más mesurado de la medicina sigue mejorando los resultados, el cambio debe ser fácil de animar. En el momento de sentarse frente a un médico, bajo el resplandor blanco de una clínica, con su dolor de espalda, o su cabeza palpitante, o revisando una tomografía que muestra una posible pequeña anomalía, ¿qué va a temer más – la perspectiva de hacer demasiado poco o de hacer demasiado? ”

Esa ansiedad del paciente a menudo triunfa sobre toda razón – como lo hizo en el caso de la paciente de Gawande que estaba decidida a eliminar toda su glándula tiroides, incluso después de aconsejársele que no era necesario y que planteaba algunos riesgos de salud graves.

“Yo no podía dejar de reflexionar sobre cómo se había creado esa ansiedad”, escribe Gawande. “El sistema médico había hecho lo que tantas veces hace: pruebas realizadas, innecesariamente, para revelar problemas que no son suficientemente problemáticos que luego hay que intervenir, innecesariamente, a gran costo y con no poco riesgo. Mientras tanto, evitamos el cuidado adecuado de los problemas mayores que enfrentan las personas – problemas como la diabetes, tensión arterial alta, o cualquier número de condiciones menos intensivas tecnológicamente. Todo un sistema de atención de salud se ha dedicado a este juego. Sin embargo, finalmente estamos viendo evidencia de que el sistema puede cambiar – incluso en los lugares más caros para el cuidado de la salud en el país”.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

La predominancia de los actores económicos, la falta de conciencia ética y el pensamiento lineal y estático en el diagnóstico o el tratamiento puede llevar, entre otros problemas, a negligencia médica, malicia sanitaria, la invención y/o promoción de enfermedades, medicalización, iatrogenia, sobrediagnóstico, cascada diagnóstica y falsos positivos. La salud forma parte de la vida. Los ciclos vitales son naturales, forman parte del ciclo natural de la vida y la muerte. Las necesidades de salud en ecosistemas complejos son ilimitadas. Cuando el desvío de los objetivos en la resolución de las necesidades de salud y la mejora de la calidad y del desarrollo humano hace que la oferta y demanda de salud se extienda más allá de lo que se analiza como razonable con el pensamiento crítico y sistémico y/o cuando predominan los intereses de los actores económicos sobre los intereses basados en la ética de las relaciones entre personas, se corren diversos riesgos. El uso de recursos limitados y tecnología sanitarios debe ser sostenible individual y colectivamente. Mejor tecnologías sanitarias sencillas si son más sostenibles antes que las sofisticadas, por muy recientes y novedosas que sean, cuando éstas no sean imprescindibles y no estén evaluadas en términos de eficacia. Igualmente deben utilizarse los recurso de intervención con un mejor coste oportunidad y sostenibilidad en relación con los más sencillos. “Las tortugas viven alrededor de 450… metros”

 
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Publicado por en 27 agosto, 2015 en Sin categoría

 

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Demasiada tecnología aplicada en el sistema sanitario.

Demasiada tecnología

Too much technology (Demasiada Tecnología) se titula un reciente artículo de BMJ abordando las raices y consecuencias del Sobrediagnóstico y Sobretratamiento médico. Incide especialmente en el bucle tecnológico que la desvía del fin de mejorar la salud hacia un fin en sí misma. Finalmente hace hincapié en la necesidad de evaluar seriamente su ventaja antes y después de su aplicación práctica.

Lo que sigue es su traducción completa:

El exceso médico ha sido reconocido como un problema clave en el sobrediagnóstico moderno sistema de salud 1-9. El sobre diagnóstico y el sobretratamiento ha sido identificado en una amplia gama de enfermedades 4, 10 y la medicalización de condiciones ordinarias humanas han sido duramente criticadas 11, 12. Parecemos estar haciendo en exceso una buena cosa. La tecnología tiende a tener un papel crucial en nuestra propensión con el exceso.

De la invención del estetoscopio en París en 1816 a la secuenciación completa del genoma célula fetal sin ADN en la sangre de una mujer embarazada, la tecnología ha sido un factor de transformación en la medicina. La tecnología ha jugado una parte clave en evolucionar la medicina de las 2400 entidades de enfermedad descritas en la Nosologia methodica de Sauvages en 1793 a la ICD-10 con más de 40000 entradas. La tecnología médica también ha sido una fuerza motriz en el crecimiento del gasto sanitario13-15.

Esto con mucho pesa más que otros factores determinantes del precio, como una población  envejecida, demanda pública incrementada, aumento de los ingresos, precios crecientes, y reducción de la eficacia organizativa. La mitad del aumento de los gastos totales en la asistencia médica es atribuida a la tecnología 16. Tener una nueva tecnología eleva el papel de los hospitales y especialistas y estimula el uso de las herramientas tecnológicas  17. La tecnología es usada más allá de su beneficio y a veces incluso es dañosa 18.

Sin duda, la tecnología médica es una piedra angular en reducir la dolencia y el mejoramiento de la salud. Sin embargo, tenemos que gestionar los desafíos cuando el instrumento para mejorar la salud nos enferme y cuando nuestro medio se convierte en nuestro fin. Más abajo identificamos y analizamos los determinantes subyacentes detrás de la utilización de la tecnología más allá de su ventaja y aconsejo medidas para manejar la tecnología de una manera reflexiva y responsable.

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¿Chequeos en atención primaria?: mejor hagamos prevención secundaria y dejemos la prevención primaria a los políticos

chequeos

David Mant, editorialista del British Journal of General Practice ha publicado, en Octubre de 2014, http://bjgp.org/content/64/627/493 un editorial preguntándose si funcionan en Atención Primaria los chequeos y los cribados. Sus interesantes respuestas –resumidas en el título de esta entrada- se traducen y analizan a continuación:

Yo sé que es mejor prevenir que curar, pero aún así es lo que menos he disfrutado en la práctica de la medicina general. Es difícil estar motivado por algo que no sucede. Es más fácil estar motivado por el cribado, donde el objetivo es detectar la enfermedad en estadio temprano y con frecuencia hay evidencia convincente de la eficacia del tratamiento. Pero el entusiasmo del médico de familia para la prevención se ha ensombrecido por las iniciativas políticas mal concebidas  del NHS desde al menos 1.990 1. Dalton et al 2 no son los primeros en preguntar si los chequeos de salud en el NHS son defendibles si se valoran según los criterios de cribado de la Organización Mundial de la Salud 3

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Cribado rutinario para el deterioro cognitivo: NO

centro_prev_deterioroEste verano American Family Physician, en uno de sus editoriales sobre Controversias en Medicina de Familia publica las argumentaciones de Le Couter y cols para que los médicos de familia no hagan cribado rutinariamente del deterioro cognitivo. Resume diciendo que el cribado ha sido estimulado inapropiadamente pese a la ausencia de pruebas. Lo que sigue es su traducción completa.

La base de evidencias y principios que sostienen la introducción de cribado de la población para cualquier condición son aceptados internacionalmente 1,2 El cribado de la demencia no debería estar exento de las exigencias de haber demostrado primero que mejorar resultados antes de su realización en la práctica. Y ello, a pesar de la presión creciente para hacero así en los Estados Unidos y en el Reino Unido. En el Reino Unido, esto ocurre por una necesidad expresada de aumentar la proporción de personas diagnosticadas de dementia para aproximarse más a las estimaciones del gobierno 3. Todavía, la base de evidencias para ampliar las campañas de cribado no está disponible, y en consecuencia, el cribado no es apoyado por grupos de expertos en  Estados Unidos 4  y en el Reino Unido 5,6.

Deberían responderse varias preguntas antes de instituir una amplia campaña de cribado.

Primero, ¿las pruebas son precisas y validadas? No. El cribado de la demencia incluye una gama de pruebas cognoscitivas breves, como el Abbreviated Mental Test, el Mini-Mental State Examination, el General Practitioner Assessment of Cognition, y el Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery7. Estas pruebas pueden ser útiles como parte de la evaluación de un paciente con problemas cognitivos, a condición de que haya pruebas adicionales de disminución funcional y otros rasgos de demencia; sin embargo, tales pruebas estan bajo la inflluencia de muchos factores aparte de la demencia, incluyendo el nivel de educación, la identidad étnica, el deterioro sensorial, el humor, y las comorbilidades 8. Cuando se realizan en poblaciones comunitarias con baja prevalencia, pueden dar tasas de falsos positivos tan altas como de un 23 % 9. Los métodos de cribado basados en la detección de perfiles neuropsicológicos “preclínicos” y la neuropatología de la Enfermedad Alzheimer (p.ej., detección de depósitos de amiloide mediante tomografía PET. o medidas de proteínas en el líquido cefaloraquídeo) aún no han sido validados en estudios relevantes de población para valor   diagnóstico o  pronóstico 10,11. Además, en los ancianos -en los que la incidencia de demencia es mayor, muchas personas que nunca se desarrollarán demencia tiene patología de Enfermedad de Alzheimer 12.

Además, ¿hay alguna intervención con el valor demostrado en reducir la mortalidad y la morbilidad para las personas identificadas mediante cribado como afectadas por una etapa más temprana que la presentación clínica habitual? No . No existen todavía ensayos clínicos rigurosos que prueben beneficio. El consejo en cuanto al ejercicio, la nutrición, el tabaquismo, la evitación de medicaciones que perjudican la cognición, y la realización de declaraciones de voluntades anticipadas es útil para todas las personas ancianas, no solamente para las que han dado positivo en un cribado para deterioro cognitivo. Ningunas terapia farmacológicas retrasa la progresión de demencia. Los inhibidores de la colinesterasa y la memantina tienen sólo una modesta eficacia sintomática 13,14 y no hay ninguna prueba actualmente de que los pacientes con deterioro cognoscitivo descubierto mediante cribado se benficien de un modo significativo. Los estudios que sugieren que el asesoramiento específico de demencia y el consejo después del diagnóstico temprano podrían disminuir la institucionalización es son inconcluyentes 15.

Finalmente, ¿hay daños potenciales del cribado de la demencia y las intervenciones subsecuentes? Sí. El grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos  Estadounidenses (USPSTF) indica que los daños pueden ser asociados con cualquier tipo de cribado, incluyendo daños psicológicos del etiquedo, y daños directos asociados con pruebas diagnósticas, tratamientos prematuros, y sobretratamiento 1. Hay informes de angustia, estigmatization, suicidios, y pérdida de autonomía después de la evaluación y diagnóstico precoz de la demencia, 3,16 y hay efectos claros adversos de las medicaciones para la demencia 13. Las campañas de cribado también pueden desviar la atención social y los recursos de pacientes con  demencia establecida cuyas necesidades de cuidado son mayores. Un estudio en el Reino Unido divulgó que uno de cada cinco médicos había recibido quejas de los pacientes que se habían sentido infelices con el cribado de demencia, mientras que las dos terceras partes habían notado incrementados tiempos de espera para las clínicas de memoria 17.

Tanto el USPSTF 4 como U.K. National Screening Committee 5 han encontrado insuficientes pruebas para recomendar el cribado de la demencia. Esto acentúa la necesidad de investigar todos los elementos de cribado de la demencia, desde pruebas de pronóstico robustas hasta intervenciones eficaces. Los médicos también tienen que asegurarse de que los recursos no son desviados y los pacientes no son enajenados por la puesta en práctica prematura de un programa de cribado que aún no es apoyado por una base de evidencias apropiada, incluyendo ensayos clínicos aleatorios.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

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La predominancia de los actores económicos, la falta de conciencia ética y el pensamiento lineal y estático en el diagnóstico o el tratamiento puede llevar, entre otros problemas, a negligencia médica, malicia sanitaria, la invención y/o promoción de enfermedades, medicalización, iatrogenia, sobrediagnóstico, cascada diagnóstica y falsos positivos. La salud forma parte de la vida. Los ciclos vitales, incluida la vejez y la pérdida de memorai son naturales, forman parte del ciclo natural de la vida y la muerte. Las necesidades de salud en ecosistemas complejos son ilimitadas. Cuando el desvío de los objetivos en la resolución de las necesidades de salud y la mejora de la calidad y del desarrollo humano hace que la oferta y demanda de salud se extienda más allá de lo que se analiza como razonable con el pensamiento crítico y sistémico y/o cuando predominan los intereses de los actores económicos sobre los intereses basados en la ética de las relaciones entre personas, se corren diversos riesgos. En el caso del deterioro cognitivo tenemos que muy pocos proveedores se enriquecen con diagnósticos precoces de demencia de utilidad dudosa para los pacientes a base de que muchos ancianos no dispongan de esos recursos que bien podrían usarse alternativamente para pasar dignamente los últimos meses o años de su vida.

 

 

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Controversias sobre el TDAH o Trastorno por Déficit de Atención y/o Hiperactividad

tdahEl artículo en Inglés de Wikipedia “Trastorno de hiperactividad con déficit de atención (TDAH), controversias” incluye  preocupaciones sobre su existencia como enfermedad, sus causas, los métodos por los cuales se diagnostica y se trata, incluyendo el uso de medicamentos estimulantes en los niños, el posible sobrediagnóstico,  el diagnóstico erróneo como TDAH que lleva al infra tratamiento de enfermedades subyacentes reales,  supuestas prácticas hegemónicas de la Asociación Psiquiátrica Americana y los estereotipos negativos de los niños diagnosticados con TDAH.  Estas controversias han rodeado el tema por lo menos desde la década de 1970. El artículo sobre de gestión de TDAH es importante tema de debate. Los estimulantes son los medicamentos más comúnmente prescritos para el TDAH, y , según el Instituto Nacional de Salud Mental,  “bajo supervisión médica , los medicamentos estimulantes se consideran seguros “. Existen preocupaciones de seguridad con preocupaciones con respecto a las tasas más altas de la esquizofrenia y trastorno bipolar así como una mayor gravedad de estos trastornos en los individuos con un historial de uso de estimulantes para el TDAH en la infancia.  El uso de medicamentos estimulantes para el tratamiento del TDAH ha generado controversia debido a efectos secundarios indeseables, efectos inciertos a largo plazo, cuestiones éticas y sociales relacionadas con su uso y dispensación. Los niños constituyen la mayoría de los diagnósticos del TDAH,  pero debido a que son incapaces de dar un consentimiento informado por su edad, las decisiones de tratamiento están determinadas en última instancia por sus tutores legales en su nombre. También surgen aspectos éticos y legales de la promoción de estimulantes para tratar el TDAH por grupos e individuos que reciben dinero de las compañías farmacéuticas..

Lo que sigue es un resumen de su traducción:

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CUIDANDO A LOS PADRES

El poder sanitario

En JAMA se ha publicado una reflexión sobre el encarnizamiento diagnóstico realizado con el padre de la autora. Lo que sigue es su traducción.

Mi padre murió el día después de Navidad. Creo que esperó para no arruinarnos a todos la Navidad.
Eso habría sido coherente con su naturaleza considerada. Seis meses antes, fuimos capaces de trasladarlo a la misma ciudad en la que tanto
mi hermana como yo vivimos. Vivió con ella, y durante ese tiempo, recibió una excelente atención. Sus médicos y enfermeras entendieron sus expectativas de los sanitarios y lo que le más le interesaba.
Se comunicaban entre sí, así como con mi padre y los miembros de nuestra familia. Su cuidado fue apropiado y coordinado hasta el mismo final. Esto ocurrió en marcado contraste con la atención desarticulada y con pruebas aparentemente interminables que sus médicos le habían impuesto en su ciudad natal. Las pruebas que le solicitaban eran peligrosas demostrando que sus médicos no le estaban escuchando ni practicando habilidades básicas de diagnóstico .

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