¿Por qué se han reducido los niveles de colesterol total en los países más desarrollados?

 

Capewel en Public Healtz «Why have total cholesterol levels declined in most developed countries?» analiza la causa del descenso del nivel de colesterol en sangre, Resumidamente:

Antecedentes
Nuestro trabajo aborda tres cuestiones principales de salud pública: el colesterol, las estatinas y las políticas para prevenir la enfermedad cardiovascular.

Discusión
Los niveles de colesterol total en toda la población ha descendido considerablemente en los EE.UU., Reino Unido y la mayoría de los otros países desarrollados. Esto ha contribuido en gran medida a la disminución de muertes por enfermedades cardiovasculares. La evidencia de la identificación de la dieta como el principal contribuyente a estas caídas históricas en el colesterol es potente y consistente. Se produjeron grandes caídas antes de que fueran introducidas las estatinas. Se produjeron importantes caídas también antes de las estatinas se utilizasen ampliamente.

Ahora, hasta el 14% de los adultos de la población occidental en la actualidad reciben estatinas para la prevención primaria. Por otra parte, dado que la dieta está mejorando con lentitud, la contribución de las estatinas en la actualidad aparenta ser proporcionalmente mayor.

Resumen
En conclusión, el cambio en la dieta explica la mayor parte de las caídas históricas del colesterol en sangre. Hasta hace muy poco, la contribución de las estatinas ha sido sorprendentemente modesta. Además, muchos países de renta media pueden no tener los recursos ni la infraestructura para el tratamiento masivo con estatinas.

Por lo tanto, es poco probable que se obtengan nuevas caídas importantes del colesterol simplemente por un mayor uso de las estatinas o por un  asesoramiento nutricional individual a las personas si no es soportado por el medio ambiente general más propicio. Esto destaca, además, la necesidad de políticas estructurales más eficaces. Las intervenciones reguladoras y fiscales podrían erradicar las grasas  trans industriales, reducir a la mitad el consumo de grasas saturadas dieta, y subvencionar grasas más saludables.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Modelo biopsicosocial en salud
• Grupos de presión en salud

COMENTARIOS TORTUGA

Aunque los médicos limitemos nuestra mirada a los medicamentos y veamos la dislipemia casi sistemáticamente ligada a tratamiento con estatinas («el que tiene un martillo todo lo resuelve a martillazos»), no olvidemos que otros actores sociales tienen otros martillos más poderosos contra la dislipemia que los que tenemos los médicos.

 

Vidas complicadas. Tomando la historia social.

Ranjana Srivastava publica Complicated Lives — Taking the Social History en New England Journal of Medicine, literalmente, las siguientes reflesiones sobre la necesidad por parte de los médicos de profundizar en la historia social de los pacientes:

Tradicionalmente, como recientemente he enseñado a los estudiantes de medicina en sus primeros acercamientos al hospital, la historia clínica consistía en la historia de la enfermedad actual, seguido por los antecedentes, fármacos, y alergias. Escondido en algún lugar, por lo general después de las alergias y antes de los hallazgos de la exploración, estaba la historia social.

Como estudiante de medicina hace 20 años, me enseñaron a hacer tres preguntas para obtener la historia social: «¿Trabaja usted?», «¿Es usted soltero o casado», y «¿usted fuma o bebe» Si conocías estas tres respuestas, podías evitar un mayor escrutinio por parte del examinador – un camino fácil para una buena calificación.
Diez años después, cuando estaba haciendo mi examen de becas, el baremo era más alto. La sabiduría popular sostenía que incluso un «paciente malo» podría ser salvado con una buena historia social, que en ese momento se extendía a preguntar por las escaleras de la casa del paciente, el monto total de su pensión, y quién hacía las compras del supermercado. «Paciente malo», por supuesto, no se refiere a la personalidad, sino al paciente temido, con un síndrome raro y hallazgos clínicos difíciles que aparecía cada año con el propósito expreso de dejar perplejos a los ansiosos candidatos.

Reconociendo el valor de una buena historia social, mis colegas y yo nos hicimos expertos en tomarla en un tiempo récord a causa de la presión asistencial. Me gustaba aprovechar la complicada toma de reflejos en el tobillo de un paciente para preguntarle, «¿Cubre su pensión el costo de los medicamentos?», O hacía que mis dedos buscaran el bazo, mientras murmuraba: «¿Alguna vez ha estado deprimido?»  Parecía inapropiado, pero todos los candidatos sabían que podían hablar de sus sentimientos sobre la pobre señora Smith, atrapada en una silla de ruedas y en espera de vivienda pública, pero si ignoraban la parálisis facial, malinterpretaban la estenosis mitral, o no captaban la hepatomegalia, tendrían que volver a examinarse el próximo año. Así que la historia social permanecía en la parte inferior de la jerarquía.

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Principios de la prescripción conservadora

Gordon D y otros expertos han publicado en Archives of Internal Medicine sus Principios de la prescripción conservadora (Principles of Conservative Prescribing), en la forma que literalmente sigue:

Una prescripción juiciosa es un requisito previo para un uso seguro y apropiado de los medicamentos. Basándose en la evidencia y las lecciones de estudios recientes que demuestran problemas con medicamentos ampliamente prescritos, ofrecemos una serie de principios como una receta para una prescripción más cauta y conservadora. Estos principios instan a los médicos a:

1) pensar más allá de los fármacos (considerar los tratamientos no farmacológicos, tratar las causas subyacentes, y la prevención),

2) practicar una prescripción más estratégica (aplazar el tratamiento de fármacos que no son urgentes, evitar el cambio injustificado de medicamentos; ser prudente con respecto al uso de fármacos no probados, y procurar usar solo sólo un nuevo fármaco a la vez cuando se inicia otro tratamiento),

3) mantener una mayor vigilancia sobre los efectos adversos (reacciones a los medicamentos sospechosos, ser conscientes de síndromes de abstinencia, y educar a los pacientes para que sepan sospechar las potenciales reacciones),

4) actuar con cautela y escepticismo con respecto a nuevos medicamentos (buscar información imparcial y esperar a que los fármacos lleven el tiempo suficiente en el mercado, ser escéptico acerca de variables intermedias en lugar de verdaderos resultados clínicos; evitar ir más allá de las indicaciones autorizadas, evitar la seducción de la elegante farmacología molecular, cuidado con la información sesgada de los ensayos clínicos),

5) trabajar con los pacientes para una agenda compartida (no acceder de forma automática a las solicitudes de fármacos; considerar la historia de falta de adherencia previa antes de añadir fármacos a una pauta; evitar el reinicio de tratamiento de fármacos que previamente no han funcionado, interrumpir el tratamiento con medicamentos que no sean necesarios, y respetar las reservas de los pacientes sobre los fármacos), y

6) considerar los impactos más amplios a largo plazo (sopesar los resultados a largo plazo, y reconocer que la mejora de los sistemas puede sobrepasar los beneficios marginales de los nuevos fármacos).

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Uso sotenible de los recursos sanitarios
• Variables de la salud
• Historia natural de la enfermedad
• Diagnóstico y tratamiento continuados
• Enfoque Sistémico
• Médico de Familia actor del Sistema de Salud
• Calidad de vida laboral del Médico de Familia
• Equilibrio entre aceptación y cambio

COMENTARIOS TORTUGA

Mejor sin fármacos que con fármacos si no hay beneficio claro. La vida tiene sus propias alternativas eficaces a ciertos fármacos, solo hace falta como en la poesía de Bécquer encontrar la mano de nieve que sabe arrancar la nota del arpa abandonada. Los resultados del fármaco a largo plazo y junto con otros fármacos no son los mismos que se esperarían de un fármaco aislado y actuando sobre un resultado intermedio. Lograr con fármacos lo que la naturaleza va a lograr sin ello, es como jugar a dioses. Como nunca sentiremos que se ha logrado “suficiente salud”, y nuestro principal sistema de alcanzar la salud son los fármacos, nunca encontraremos el momento en que no son necesarios más fármacos. Ante una salud inalcanzable totalmente, es preciso acordar con los pacientes el cómo y hasta cuando. Pero esto requiere charlar con los pacientes tranquilamente ¿estamos dispuestos?.