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Vidas complicadas. Tomando la historia social.

18 Sep

Ranjana Srivastava publica Complicated Lives — Taking the Social History en New England Journal of Medicine, literalmente, las siguientes reflesiones sobre la necesidad por parte de los médicos de profundizar en la historia social de los pacientes:

Tradicionalmente, como recientemente he enseñado a los estudiantes de medicina en sus primeros acercamientos al hospital, la historia clínica consistía en la historia de la enfermedad actual, seguido por los antecedentes, fármacos, y alergias. Escondido en algún lugar, por lo general después de las alergias y antes de los hallazgos de la exploración, estaba la historia social.

Como estudiante de medicina hace 20 años, me enseñaron a hacer tres preguntas para obtener la historia social: “¿Trabaja usted?”, “¿Es usted soltero o casado”, y “¿usted fuma o bebe” Si conocías estas tres respuestas, podías evitar un mayor escrutinio por parte del examinador – un camino fácil para una buena calificación.
Diez años después, cuando estaba haciendo mi examen de becas, el baremo era más alto. La sabiduría popular sostenía que incluso un “paciente malo” podría ser salvado con una buena historia social, que en ese momento se extendía a preguntar por las escaleras de la casa del paciente, el monto total de su pensión, y quién hacía las compras del supermercado. “Paciente malo”, por supuesto, no se refiere a la personalidad, sino al paciente temido, con un síndrome raro y hallazgos clínicos difíciles que aparecía cada año con el propósito expreso de dejar perplejos a los ansiosos candidatos.

Reconociendo el valor de una buena historia social, mis colegas y yo nos hicimos expertos en tomarla en un tiempo récord a causa de la presión asistencial. Me gustaba aprovechar la complicada toma de reflejos en el tobillo de un paciente para preguntarle, “¿Cubre su pensión el costo de los medicamentos?”, O hacía que mis dedos buscaran el bazo, mientras murmuraba: “¿Alguna vez ha estado deprimido?”  Parecía inapropiado, pero todos los candidatos sabían que podían hablar de sus sentimientos sobre la pobre señora Smith, atrapada en una silla de ruedas y en espera de vivienda pública, pero si ignoraban la parálisis facial, malinterpretaban la estenosis mitral, o no captaban la hepatomegalia, tendrían que volver a examinarse el próximo año. Así que la historia social permanecía en la parte inferior de la jerarquía.

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Habiendo enseñado a los estudiantes de medicina, yo regresé a la clínica, gracias a no haber sidor sometido a la dura mirada de un examinador.

Mi primer paciente es una mujer de 70 años de edad que parece desaliñada y distraída. Está recibiendo quimioterapia, y supongo que está en espera de un nuevo ciclo. La habían visto antes otros médicos clínicos, pero yo no.

– “¿Cómo está?” La saludo.

– La pantalla del ordenador casi oculta su encogimiento de hombros.

– “No sé”.

– “¿Cómo se siente?” Abro su historia electrónica.

– Ella comienza a llorar.

– Espero. Las lágrimas de los pacientes no son inusuales en una clínica oncológica.

– “Cualquier problema con la quimioterapia?” Pregunto comprensivamente.

– Solloza: “No sé, no sé.”

– Con esto, se rompe su frágil calma. Ella retuerce su pañuelo húmedo mientras busco más alrededor. En tono de disculpa, la tiendo algunas toallitas de papel antes de regresar a martillear el teclado con alguna información. ¿Por qué esta crisis? ¿Tiene una historia psiquiátrica?

Cada página que ojeo, tiene órdenes de quimioterapia, resultados de rayos X y exámenes de sangre. También hay informes sobre su cáncer, resúmenes minuciosos de su progreso, y hasta la cantidad de laxantes que necesita. Pero no puedo encontrar nada que me da una pista sobre sus lágrimas. Estoy desconcertado. Cada vez que abro la boca, su angustia se vuelve más pronunciada. ¿Soy yo, me pregunto? ¿Qué hice? El reloj avanza, y pronto la secretaria llama a la puerta para preguntar cuánto tiempo me queda para terminar.

Con el sentimiento de hacer mal, me veo obligado a hablar a través de los sollozos de la paciente.

– “¿Puede esperarme un rato fuera mientras toma un café y luego seguimos?”

– “Nunca me envían allí!”, Grita. “Incluso cuando estoy muy enferma”.

– “Enviar dónde?”, Pregunto, perplejo.

– Ella sacude la cabeza violentamente.

– Pienso en llamar a una enfermera que le ayude. Pero, ¿qué le digo? “¿Puede calmar el llanto de mi paciente?”

– Intento una vez más. “Puede que sea capaz de ayudar si sé de qué se trata.”

– Momentáneamente, sus lágrimas cesan. Ella pregunta con incredulidad, “¿El problema?. ¿El problema … ?”

– ¿Acaso no se lo dijeron? ”

– “No, no tengo ni idea!” Yo respondo, enormemente aliviado de simplemente haberla hecho hablar.

– “Mi esposo, murió de cáncer la semana pasada. Murió en uno de sus hospicios”

– El recuerdo la lleva a un nuevo estallido de lágrimas.

– “Lo siento mucho.”

– Se mantiene mirándome fijamente. “¿No lo sabía?”

– “No tenía ni idea”, le digo en voz baja. “Yo realmente no tenía idea.”

– Hay completa incredulidad en su expresión.

– Angustiada y probablemente disgustada, sin embargo, me permite sacarla fuera. Una enfermera le toma la mano, y yo vuelvo a mi despacho. Después, la enfermera vuelve. “Pobrecito, su muerte fue muy dura para ella. Estuvo enfermo durante mucho tiempo. ”

– “¿Cómo lo sabes?” Le pregunto, sonando quejumbroso inintencionadamente.

– Ella me mira con curiosidad. “Porque yo hablé con ella.”

Sintiéndome incluso más pequeño por no haber sabido que el marido de la paciente estaba enfermo, por no hablar de que había muerto de cáncer en este mismo hospital, volví a su historia. Sin duda alguna hay una mención a su esposo enfermo que me permita disculparme por no leer con más cuidado. Pero lo más cercano que viene es una nota escrita por un interno hace algunos años: ” Casada, el esposo dirige un negocio de plomería. Dos niños, apoyo. No fumadora, poco alcohol”.

Nada ha cambiado en todos estos años, pienso con ironía. La historia social es a menudo tratada como un extra opcional, relegado a la trabajadora social en caso de necesidad real. Reivindicar la historia social moderna genera un nuevo conjunto de retos para los médicos. Tome los términos “marido” y “esposa”. Una pareja parecía incomoda cuando hacía referencia a éstos términos, mientras que otra mujer exclamabs: “Separarnos no tiene sentido – hemos estado casados ​​40 años!” El hombre que acompaña a un niño a una cita podría ser su padre, su padrastro, o la nueva pareja de su madre. Se necesita preguntar con sensibilidad para averiguarlo. Además de establecer si un paciente tiene el hábito de fumar o de beber, es cada vez más necesario solicitar información sobre el uso ilícito de drogas y la historia sexual, aunque la tarea es incómoda para muchos médicos y pacientes. Sin embargo, nuestros pacientes nos ofrecen una visión de su historia social y esperan de nosotros que respondamos tanto si nos gusta como si no.

Tengo una paciente cuyo marido demente ya no la reconoce. Ella ha dejado de visitar su residencia de ancianos y se ha ido a vivir con un amigo. Ella se enoja cuando alguien asume que este amigo es su marido. Con razón, espera que su vida privada sea sacrosanta, pero también quiere que reconozcamos que ella era una esposa dedicada y que está bien que viva con otra persona. Otro paciente está divorciado, pero vive feliz con su ex familia política. “Su enfermedad es estable”, dijo su suegra alegremente. “Es nuestro hijo, aunque no lo sea.”

Entonces, ¿cómo un servicio de salud moderno llega a un acuerdo con la historia social moderna? Ahora anotar el número de cigarrillos fumados o el estado civil del paciente es claramente insuficiente, creo que tenemos que enseñar a los médicos jóvenes a considerar la historia social a través de una óptica más amplia. Nuestras redes sociales pueden parecer más grandes en estos días, pero son cada vez más virtuales y frágiles. Los amigos de Facebook rara vez aparecen en la cabecera de la cama con revistas o flores. Twitter no es rival para una conversación real. Así que para realmente medir su nivel de apoyo social, hay que preguntar a los pacientes acerca de sus vidas con cuidado y sensibilidad. Debemos documentar lo que nos dicen, y ser conscientes de ello en nuestras consultas. Como la gente vive más, su situación social se vuelve más fluida, y merece la misma atención que sus enfermedades.

Tomar una historia social integral lleva mucho tiempo. Es fácil descartar la tarea como que estuviera “fuera del ámbito del médico”, especialmente cuando hay poco tiempo para moverse a través de un mar de investigaciones y opciones de tratamiento. Pero cada paciente es una persona, y la enfermedad se produce en el contexto de una vida multifacética. Tenemos que escuchar a nuestros pacientes con el reconocimiento de que la información más importante que nos pueden dar sobre su enfermedad a menudo se encuentra en los pliegues de sus circunstancias sociales. Y es nuestra obligación adaptar nuestras prescripciones a una enfermedad en todo su contexto.

Hasta que no enseñemos a los médicos que la historia social es más que una herramienta para pasar exámenes, estaremos practicando poco a poco una medicina que nos deja a todos con un tufillo de insatisfacción. Tomar una historia social bien puede ser el trabajo de nadie específicamente, pero es responsabilidad de todos.

 

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COMENTARIOS TORTUGA

No hay un momento en que se termina de tomar la historia social, es infinita. En cada momento el médico y cualquier otro actor interesado en recoger y consultar datos sociales sabrá lo que priorizar según su visión particular del escenario que aborde en un momento dado y espere abordar en el futuro. Desde luego no debe esperar que los protocolos informatizados al uso se lo sugieran, son la vida misma y su propia compasión y empatía con el paciente las que les dictarán los datos más significativos a recoger e intervenir.

 

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