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La Medicina Basada en la Evidencia repensada hacia una mayor democratización y sostenibilidad del Sistema Sanitario

Toma de decisiones compartidasPaul Glasziou es médico de familia y profesor de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Bond, y preside la Sociedad Internacional para la atención médica basada en la evidencia. En el blog de BMJ Clinical Evidence ha mostrado sus ideas de cómo mejorar los procesos de Medicina Basada en la Evidencia, en parte reconociendo la necesidad de vigilar el sobrediagnóstico, considerar en serio la participación del paciente y considerar en serio las intervenciones no farmacológicas.

 

 

Gordon Guyatt acuñó el término “Medicina basada en la evidencia” (EBM) hace más de 20 años, y ha tenido una influencia global notable. Pero la MBE no es un conjunto estático de conceptos, situado en tablas de piedra en la década de 1990; es una disciplina joven y en evolución. El concepto fundamental de la MBE – utilizar la mejor evidencia de la investigación disponible para ayudar a la atención clínica – puede haber cambiado poco, pero ver lo que es mejor y cómo aplicarlo en la práctica seguirá desarrollandose. La tercera conferencia ISEHC en Taiwán, en noviembre de 2014, marcó un paso más en la evolución de la atención sanitaria basada en la evidencia. En la sesión plenaria de apertura, sugerí 6 áreas en las que se necesitaba atención en el desarrollo futuro de la MBE.

 

  1. No se salte “paso 0”, pero fomente la duda, la incertidumbre y la honestidad

Los pasos “tradicionales” de la MBE que enseñamos a los estudiantes son: Preguntar, Adquirir, Evaluar y Aplicar. Sin embargo, el Dr. Ian Scott – un médico de Brisbane – ha sugerido que el paso más importante precede a los anteriores: reconocer nuestras incertidumbres. Sin este “Paso 0”, no podemos empezar los otros pasos. Los principiantes a menudo hacen preguntas enrevesadas y detalladas. Pero con la experiencia de la incertidumbre, hacemos preguntas más básicas sobre nuestras pruebas diagnósticas y tratamientos cotidianos, y sobre el asesoramiento y la información que nos inunda. Sin embargo, actualmente entendemos poco de este paso de reconocer nuestras incertidumbres básicas. En McMaster, Sackett, a menudo, expresaba su desacuerdo acerca de los signos clínicos con el fin de suscitar incertidumbre sobre lo que es “correcto”. Otros simplemente requieren a los estudiantes que digan “No sé”, en lugar de tratar a la ignorancia como una admisión de fracaso. Ambas son excelentes ideas, pero, en comparación con los otros pasos de la MBE, tenemos pocas ideas y casi ninguna investigación sobre la mejor manera de desarrollar el “paso 0”. Tenemos que hacer mucho más!

 

  1. Cuidado con el sobrediagnóstico: nuestras definiciones son tan importantes como nuestras pruebas diagnósticas.

Durante gran parte de la breve historia de la MBE, hemos dado las definiciones diagnósticas por sentado, utilizándolas como punto de partida para estudiar el pronóstico o tratamiento. Sin embargo, las definiciones de la enfermedad a menudo evolucionan con el tiempo: o bien por cierto – a través de la mejora de la tecnología, como la tomografía computarizada helicoidal para la embolia pulmonar – o a través de cambios deliberados, como la reducción de los umbrales para enfermedades como la diabetes, la hipertensión o la osteoporosis. El “Sobrediagnóstico” ha estado bajo el radar de la MBE, pero ha crecido hasta convertirse en uno de los mayores problemas que enfrenta la medicina. Como ejemplo, tome el crecimiento de 3 veces en la incidencia de cáncer de tiroides en los EE.UU., Australia y otros países ¿Es esto debido a la radiación o la dieta? Probablemente no; lo más probable es que sea una epidemia de diagnóstico, no una epidemia de cáncer. La mortalidad por cáncer de tiroides se ha mantenido sin cambios. Aún más espectacular es el incremento de 15 veces en el cáncer de tiroides en Corea del Sur, que surgió de la facilidad con la que se introduce en los programas de cribado nacionales. Aunque menos dramáticamente, la mayoría de los cánceres han visto aumentos sustanciales en su incidencia lo que parece corresponder a una sobredetección en lugar de a verdaderos aumentos. Muchas otras enfermedades han visto cambios en sus definiciones, y, de ahí una mayor expansión. Un análisis reciente de las guías clínicas identificó 14 definiciones de la enfermedad modificados, de los cuales 10 se ampliaron y sólo el 1 quedó más delimitada.

Este sobrediagnóstico provoca problemas con la interpretación de nuestra evidencia sobre el pronóstico y el tratamiento de enfermedades, dado que el espectro ha cambiado y, a veces de manera espectacular. Sin embargo, El sobrediagnóstico es tan amenazador para la sostenibilidad de la medicina, que es un tema de EBM valioso por sí mismo.

 

  1. Es la decisión del paciente: practicar y enseñar Decisiones Compartidas junto con la MBE

La MBE siempre ha expresado su simpatía por la idea de la toma de decisiones compartidas (TDC). Por ejemplo, la definición del libro de texto de Sackett es: “la medicina basada en la evidencia es la integración de la mejor evidencia extraída de la investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente”. Pero el paso de la toma de decisiones compartida recibe mucha menos atención en nuestros libros de texto  de EBM y su enseñanza que las habilidades de búsqueda de información o su valoración crítica. Tenemos que ser mucho más explícitos sobre el “cómo” y su enseñanza, como parte de los pasos de la MBE, tanto en la toma de decisiones compartida en general (“opciones” y “decisiones”) como en el uso de ayudas en la decisión. Un pequeño paso es incorporar la TDC a los tutoriales sobre la evaluación crítica. Por ejemplo, después de hacer una evaluación crítica, yo, a menudo termino haciendo con los estudiantes haciendo un juego de rol explicando su significado: uno representa al médico, otro representa al paciente; después damos retroalimentación mediante las “reglas Pendleton” – por parte del médico, luego del paciente, y luego todos los demás; después intercambiamos los papeles y empezamos de nuevo. Un proceso similar también se podría hacer para practicar el uso de una ayuda a la decisión. Tomar más en serio la TDC no es sólo una cosa buena en sí misma, sino que también ayudará a superar el malentendido habitual de considerar la MBE como una disciplina rígida que no está centrada en el paciente.

 

  1. Tome las intervenciones no farmacológicas tan en serio como las farmacológicas

Si hay un fármaco que reduce los reingresos al hospital de los pacientes con enfermedad crónica de las vías respiratorias en un 70%; o recortar las tasas de melanoma invasivo en un 50%; o prevenir el 50% de los casos de malaria; o prevenir el 50% de los partos de nalgas, queremos solicitar su acceso. Pero existen tratamientos no farmacológicos que ofrecen estos beneficios, pero se descuidan: ejercicio (“rehabilitación pulmonar”), protector solar todos los días, mosquiteros impregnados de insecticida, y la versión cefálica externa (girando el bebé a través de la pared abdominal de la madre). Los descuidamos, en parte, porque no están disponibles en una sola colección, equivalente a una farmacopea. Para evitar este sesgo disponibilidad, los que trabajan en la MBE tienen que poner más esfuerzo en las intervenciones no farmacológicas que las intervenciones farmacológicas para corregir el desequilibrio existente. El Real Colegio Australiano de Médicos de Familia ha pilotado un Manual de Intervenciones no Farmacológicas pero se necesita un esfuerzo global para extender esto a otras disciplinas y países.

 

  1. Construir la práctica clínica “laboratorios” para el estudio de la traducción y la captación

Los cursos de EBM suelen dedicar bastante tiempo a la teoría y habilidades, pero muy poco – o nada – sobre cómo integrar estas habilidades en la atención a la cabecera del paciente. Por otra parte, la práctica clínica de la MBE tiende a no ser registrada, quedando fuera de la vista y la discusión pública, lo que limita el intercambio y la evolución de los métodos. Necesitamos registrar mejor, evaluar y enseñar las diferentes maneras de “hacer” MBE en el ámbito clínico. En una serie de entrevistas en el CEBM en Oxford, hablé con una docena de profesionales destacados de la MBE en diferentes disciplinas clínicas. Tenían muy diferentes maneras de actuar con MBE en oncología pediátrica, medicina perinatal, cirugía, medicina de emergencia, y en la práctica general. Por supuesto, existen diferencias necesarias, pero también pueden descubrirse, aprenderse y adaptarse los procesos de los demás. Tenemos que tratar a los métodos para la práctica eficiente y eficaz de la MBE a la cabecera del paciente tan en serio como tratamos a los métodos para hacer una revisión sistemática. Para ello, vamos a necesitar “laboratorios de EBM” en los que podamos observar fácilmente, registrar y analizar el proceso de usar la evidencia en la práctica.

 

  1. Invertir a largo plazo en la automatización de la síntesis de la evidencia

Los costos de la secuenciación de genes han caído dramáticamente en la última década: más de 50% por año. Esta dramática caída en el costo no fue casualidad, sino una inversión seria en hacer la secuencia más rápida, mejor y más barata. Por el contrario, los costos de la síntesis de la evidencia se han incrementado según hemos aumentado el rigor del proceso. Ese costo está inhibiendo el uso y utilización de las pruebas en la práctica, con nuestro panorama informativo  plagado de revisiones sistemáticas anticuadas. Tenemos que acelerar dramáticamente los procesos a través de la normalización, racionalización, y – más importante – la automatización de muchos de la docena de pasos para hacer una revisión sistemática u otra síntesis de la evidencia. Tomará tiempo y recursos lograr esto – tal vez reduciendo el tiempo en un 50% por año. Sin esta automatización, iremos más atrás con los comentarios y actualizaciones. Y eso significará que esas revisiones sean vistas como menos y menos relevantes para la práctica.

Si fuera por mí otra vez, habría comenzado con ello antes. Pero como un sabio ecólogo dijo una vez: el mejor momento para plantar un árbol es hace 50 años, el segundo mejor momento es hoy.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

 Entre las competencia esenciales del medico de familia se encuentra la gestión del conocimiento.  En medicina , el método científico ha ido seleccionando los conocimientos considerables como tales propios de cada especialidad. La experiencia adquiere múltiples matices y contenidos en la vida de uno mismo y en la vida social y cultural y, por tanto, también los contenidos y conocimientos verdaderos, que dependen de un contexto o campo de realidad, y no tienen por qué coincidir con los contenidos y el sentido del conocimiento científico. La vida y los conocimientos de la vida, como experiencia, es un campo mucho más amplio que el de la ciencia. En Medicina de Familia, dadas las conexiones biopsicosociales, se hacen precisos ambos tipos de conocimiento. No siempre el conocimiento científico es el más adecuado para vivir y convivir mejor. Por eso hay que admitir una verdad relativa porque el conocimiento mismo es siempre relativo. Por esto no es posible que la evidencia cuantitativa puede entenderse fuera de la vida del paciente y está solo puede ser expresada por el propio paciente, con su participación. También la sociedad tiene derecho a participar y priorizar lo que espera de su sistema sanitario y si su orientación no sostenible (sobrediagnóstico por ejemplo) acuerda con sus valores colectivos.

 
 

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El médico de familia ante la deprescripción de medicamentos en el paciente anciano y frágil

Enrique Gavilán y Antonio Villafaina han realizado, en nuestro país, múltiples aportes al problema del paciente polimedicado y la propuesta correspondiente de deprescripción. Como es natural, en esta tareas, estos y otros múltiples autores, conceden un papel esencial al médico de familia como coordinador y controlador de todo el conjunto de medicamentos prescritos apoyándose en las diversas herramientas y procedimientos que proponen.

A nadie se le oculta la dificultad de desarrollar este pilar de la deprescripción en nuestra país, y parece que también en otros como el que manifiestan los médicos de familia en Los Países Bajos en una investigación cualitativa publicada por Schulin y cols este verano en el BMC Family Practice. En este estudio se presenta una exploración de las percepciones de los médicos de familia sobre la deprescripción incluidas las limitaciones de la medicina basada en la evidencia, las difíciles relaciones con los especialistas hospitalarios, los miedos a ser “mal visto” por sus propios pacientes, etc.

Lo que sigue es una traducción casi completa del artículo:

Antecedentes
Los pacientes ancianos con pluripatología que son tratados según las guías clínicas, utilizan un gran número de fármacos. Este número de fármacos aumenta el riesgo de acontecimientos adversos por medicamentos (AAM). Suspender la medicación puede aliviar estos efectos, y con ello mejorar el bienestar del paciente. Para facilitar la gestión de la polifarmacia se han desarrollado instrumentos dirigidos por expertos, aunque hasta ahora con poco efecto sobre la calidad de vida del paciente. Recientemente, se ha prestado mucha atención a la toma de decisiones conjuntas en la práctica general, centrándose principalmente en las preferencias del paciente. Este estudio explora cómo se sienten los médicos experimentados acerca de deprescribir medicación en pacientes de edad avanzada con pluripatología y en qué medida se implican los pacientes en estas decisiones.

Métodos
Se utilizaron grupos focales con médicos para desarrollar un marco conceptual para entender y categorizar la opinión de los médicos de familia sobre el tema. Se transcribieron las cintas de  audio textualmente y estudiadas por el primero y segundo autor. Ellos seleccionaron de forma independiente fragmentos de texto pertinentes. En un paso siguiente categorizaron y ordenaron estos fragmentos. A partir de aquí extrajeron los temas centrales.

Resultados
Los médicos disciernen entre medicación sintomática y medicación preventiva; deprescribir en esta última categoría fue considerado más difícil por los médicos de familia debido a la falta de información sobre beneficio / riesgo para sus pacientes.
Algunos factores que influyen en la deprescripción por parte de los médicos de familia eran las creencias con respecto a los pacientes (los pacientes no tienen ningún problema con la polifarmacia, los pacientes pueden interpretar una propuesta para suspender la medicación preventiva como señal de que van a ser abandonados, y confrontar al paciente con un análisis de la calidad de vida frente a la esperanza de vida “es algo que no se debe hacer”), las guías terapéuticas (los médicos se sienten obligados a prescribir según guías actualizadas) y la organización de la asistencia sanitaria (en colaboración con los especialistas hospitalarios y los farmacéuticos dispensadores).

Conclusiones
Las creencias de los médicos de familia sobre los pacientes de edad avanzada son una barrera para explorar las preferencias del paciente en la revisión de la medicación preventiva. El médico de familia agradecería un apoyo en las decisiones cuando se trata de varias guías para un paciente.  En este campo son necesarias reglas explícitas para colaborar con los médicos especialistas del hospital. La formación en la toma de decisiones compartida podría ayudar a los médicos a obtener las preferencias del paciente.

Las creencias de los médicos
En general, los médicos informan a apoyar el concepto de una gestión centrada en el paciente como la mejor práctica. El respeto por los valores y creencias del paciente son una brújula para su gestión. Hablar del tratamietno con medicamentos a sus pacientes, lo ven como su deber de proporcionar la información necesaria sobre las opciones de tratamiento posibles y sus respectivos resultados.
Sobre todo usted debe proporcionar suficiente información para que las personas puedan tomar una decisión. Información honesta y buena.
Que la gente elija por si misma, sin embargo, no se basa en las emociones, sino en los números. Explique con porcentajes.
En la práctica, sin embargo, experimentan una serie de problemas al abordar realmente la cuestión de al represcripción de un medicamento. Con base en su experiencia, consideran que sus pacientes no tienen ningún problema con la polifarmacia, o con al carga farmacológica.
El descontento rara vez subyace en los propios ancianos. Pero, por otra parte, son conscientes de la importancia de saber cómo un paciente valora su medicación
Creo que es importante cómo las personas valoran su medicación.
Algunos médicos indican que los pacientes parecen aferrarse a su extensa lista de medicamentos.
Algunos pacientes desean todos estos fármacos, para presumir con sus vecinos. ‘¿Sabes qué cantidad de medicamentos tengo que tomar cada día?
Sin embargo, los médicos reconocen que no pueden ser plenamente conscientes de los problemas reales que experimentan los pacientes. A juicio de los médicos de familia, los pacientes no reportan posibles acontecimientos adversos, atribuyendo estos síntomas a la vejez y no a su medicación.
Aceptan estos síntomas como parte de su envejecimiento.
Además, los pacientes pueden informar de sus síntomas a otros profesionales sanitarios, por ejemplo, a los médicos especialistas hospitalarios, enfermeras, etc. Por otra parte, los médicos son reacios a iniciar una discusión acerca de detener la medicación porque les preocupa que los pacientes pueden interpretar esto como una señal de ser abandonados.
Entonces la gente puede tener la sensación de: “¿Ya no pinto nada, no soy importante?”.
Los médicos dudan en discutir el tema de la esperanza de vida con sus pacientes: ”Creo que es difícil hablar de la esperanza de vida con un paciente”.
Por otra parte algunos de los participantes informaron de ciertos pacientes que espontáneamente hablan de su esperanza de vida limitada: “No me queda mucho”, “Bueno doc, cuando todo se acabe, lo aceptaré “.
Algunos médicos piensan que enfrentarse a un paciente con una discusión sobre la esperanza de vida frente a la calidad de vida no es ético. Al mismo tiempo, sin embargo, que otros informan de que una discusión con su paciente sobre el tiempo de vida restante del paciente tuvo un efecto positivo en su relación.
Los participantes varían en su creencia en los efectos del tratamiento farmacológico preventivo en pacientes de edad avanzada. Algunos afirman que el beneficio de la medicación preventiva para un paciente individual es pequeño, pero útil a un nivel poblacional: “Creo que estos números de Reducción Absoluta del Riesgo (ARR) son bajos, estas cifras son decepcionantes”.
Por último, algunos médicos mencionan las características del paciente como una barrera para que los pacientes comprendan la cuestión.
Un bajo nivel de educación y la vejez significan que es más difícil hablar de estos temas.

Los conocimientos y habilidades
Cuando se enfrentan a la pluripatología y sus consiguientes problemas, los médicos de familia tienen dificultades en la identificación de AAM, y dificultados en tomar en serio las opiniones del paciente en este tema.
¿Qué medicamentos pueden ser los responsables? Los pacientes frecuentemente aciertan.
Durante las reuniones se puso de manifiesto que existe una diferencia obvia entre los médicos con respecto a interrumpir la medicación a causa de los síntomas en relación con la intervención a largo plazo de medicación preventiva. Los participantes se consideraron competentes en el manejo de los síntomas, suspendieron la medicación cuando los síntomas se habían curado o aliviado. Para problemas crónicos, la medicación sintomática fue adaptada a un grado óptimo, según les indicaba la retroalimentación del paciente. Con las medicaciones preventivas, sin embargo, no tenían tal orientación. El área real de preocupación para los participantes fue la forma de gestionar el uso a largo plazo de la medicación preventiva.
En mi opinión hay una gran diferencia entre los medicamentos destinados a la prevención y los medicamentos que son realmente terapéuticos.
Me centro primero en la medicación preventiva: ¿qué fármaco está realmente indicado?
El problema de la falta de evidencia de los efectos de la medicación preventiva en la edad avanzada es de suma importancia.
Con 40 años de edad, estoy bastante seguro de decidir qué medicamento prescribir. Pero me doy cuenta de que estoy menos seguro con 80 años de edad.
¿Tomo su calidad de vida en cuenta y me pregunto si va a vivir el tiempo suficiente para beneficiarse de este fármaco (preventivo)?
Los médicos de familia expresan una fuerte necesidad de información clara sobre la relación beneficio / riesgo de los medicamentos preventivos en las personas muy ancianas y a menudo frágiles.
Dar a los pacientes opciones reales, el suministro de información es muy útil. Por ejemplo, poniendo los números de la Reducción Absoluta del Riesgo (ARR) en el envase.
Incluso si esa información estuviese disponible, algunos participantes se sienten incompetentes en la comunicación de riesgos, y otros consideran que esta información no es útil para la actual toma de decisiones compartida: “No podemos predecir el efecto para el paciente individual”.
Los números de colores en las tablas de riesgo cardiovascular de nuestras guías tienen un efecto importante: cuando el paciente ve por si mismo el fondo naranja o rojo su motivación aumenta.
Todos los participantes admiten que rara vez eran conscientes de las preferencias de tratamiento de sus pacientes.
Algunos de los participantes expresaron problemas con la explicación de la tensión entre la calidad y la duración de la vida,
”Una persona mayor se pone de pie, se siente mareado como ante un abismo, pero puede vivir un poco más. Pues bien, estos asuntos se discuten”.
Otros hacen hincapié en la opción de tomar un enfoque positivo de interrumpir la medicación preventiva.
Usted puede tener un día vacacional eliminando la medicación: “Seguro, suspenda la mitad”.

Guía y organización de la asistencia sanitaria
Otro grupo importante de barreras se refiere a las guías actuales. Los médicos se sienten obligados por las guías actuales a prescribir muchos medicamentos diferentes: parecen apilar las recomendaciones de una guía en lugar de priorizar.
Para mí, las guías son una especie de obstáculo en el momento en que no atienden a los pacientes mayores.
Los participantes afirman que a menudo se sienten culpables cuando su adherencia a las guías no es la adecuada: “Me cuesta no seguir las guías si no tengo buenas razones para hacerlo”.
Un paciente nuevo en la consulta representa una oportunidad para revisar su medicación. Algunos médicos se quejan de una visión general inadecuada de la medicación del paciente.
El problema es que las listas de medicamentos de los médicos involucrados no se intercambian y en consecuencia son incompatibles. En situaciones de pluripatología están involucrados varios proveedores de salud en el tratamiento de un paciente y la comunicación es a veces pobre. La siguiente barrera importante para deprescribir un medicamento es la cooperación con los médicos especialistas hospitalarios que representan “su” guía.
Todos los médicos deben hablar con una sola voz. Diferentes historias provocan desconfianza.
Además, la mayoría de los médicos trabajan en estrecha colaboración con un farmacéutico local: la percepción de los farmacéuticos tales tarea fue un factor importante cuando un médico de cabecera estaba buscando apoyo en la revisión de la medicación.

Discusión
Los participantes expresaron su gran compromiso con los problemas discutidos y calificaron esta cuestión como muy relevante para la práctica general. A pesar de que estaban entusiasmados de contribuir a la discusión, sus sentimientos con respecto a su manejo del problema fueron desde optimismo moderado a algo cercano a la desesperación. Esto último fue ilustrado por los médicos que expresaron su profunda preocupación por el bienestar de sus pacientes de edad avanzada, pero sintiéndose incapaz de hacer algo acerca de la medicación.

Resumen de los resultados principales
Este estudio revela una serie de factores que afectan a la represcripción por parte de los médicos de familia en sus pacientes de edad avanzada con pluripatología. Los médicos de familia disciernen entre medicación sintomática y preventiva; deprescribir en esta última categoría se considera más difícil por los médicos debido a la falta de información de datos sobre beneficio / riesgo para estos pacientes.
Nuestros hallazgos sugieren que los médicos tienden a evitar hablar de la retirada de la medicación preventiva con sus pacientes de edad avanzada. Sus creencias relativas a la necesidad de ayudar a sus pacientes, incluso justifica esta política. Aunque los médicos están a favor de un enfoque centrado en el paciente, no indagan en las preferencias de los pacientes ni discuten los objetivos del tratamiento.
Los médicos de familia expresan una fuerte necesidad de una mejor información sobre la relación beneficio / riesgo de la medicación preventiva en los pacientes muy ancianos. Las guías actuales están demasiado enfocadas en la gestión de una sola enfermedad y no tienen en cuenta el problema de la pluripatológía. El problema se ve agravado por la participación de varios especialistas médicos, haciendo cada uno hincapié en la importancia de “su” guía. La priorización es claramente necesaria pero los médicos no se sienten facultados para hacerla. Sin embargo, es dudoso que la gestión de la polimedicación de los pacientes de edad avanzada con pluriptatología puede ser completamente ‘cubierta’ por las guías en vista de la heterogeneidad de las características del paciente. Esto subraya la necesidad de la participación del paciente como se describe en el modelo de Holmes. El concepto de la toma de decisiones compartida proporciona un marco importante y útil para poner en práctica este modelo .
Las creencias de los médicos de familia acerca de las mejores prácticas favorecen el apoyo a la gestión compartida de la toma de decisiones. Al parecer, existe una discrepancia entre esta creencia de práctica excelente y la gestión real del problema.

Conclusiones
Nuestro estudio es una primera exploración de las percepciones de los médicos de familia sobre la deprescripción. Es necesaria más información generalizable para desarrollar herramientas que puedan apoyar en la revisión por parte de sus médicos de familia de la medicación de los pacientes de edad avanzada con pluripatología.
Los médicos parecen adherirse a las múltiples guías en ausencia de una herramienta práctica para la priorización según las preferencias de los pacientes ancianos. Esta priorización es esencial, ya que los sistemas expertos disponibles no son suficientes para lograr una mejora en la calidad de vida de los pacientes de edad avanzada. La variabilidad en las prioridades individuales subraya la necesidad de obtener las preferencias individuales en un contexto de toma de decisiones compartidas. Nuestros resultados confirman hallazgos anteriores sobre la necesidad de una información clara y accesible sobre los beneficios y riesgos del tratamiento Opciones experiencia cuidadores. Esta información es una condición previa para la toma de decisiones compartida.

Implicaciones para la investigación futura
Los resultados de nuestro estudio necesitan ser cuantificado en una muestra más representativa de los médicos y otros profesionales sanitarios que participan activamente en el tratamiento de los ancianos frágiles. La confirmación de los resultados contribuirán al desarrollo de estrategias para superar las barreras encontradas en este estudio, con especial atención a la capacitación de los médicos y su personal. Dicho proyecto debe incluir los siguientes pasos:
1. Formación para obtener las preferencias del paciente con una herramienta como se describe por Fried como punto de partida de la medicación revisión. Ejemplos de cómo un proveedor de atención médica puede discutir la opción de la retirada de la medicación preventiva con sus pacientes pueden mostrar y ayudar a superar las barreras descritas anteriormente.
2. Formación de cómo traducir estos cambios en las preferencias del paciente congruentes de tratamiento actual del paciente.
3. El seguimiento de los efectos de esta revisión de la medicación del paciente ha conducido con el bienestar del paciente.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

PAra facilitar el papel deprescriptor del médico de familia, serán útiles, no solo los necesarios elementos de medicina basada en la evidencia sino, entre otras precondiciones, la consulta debe centrarse en el cliente o paciente. Ofreciéndole la oportunidad y tiempo de expresar sus necesidades y puntos de vista que deben ser comprendidas por su médico Estableciendo de relaciones éticas, de confianza, no defensivas, agradables, con las personas consultantes. Escuchar escenas de la vida cotidiana de los pacientes. Establecer relaciones sencillas, no complicando lo que no es necesario complicar. Escuchar también el lenguaje del corazón. También la comunicación apropiada con el resto de los actores de la intervención sanitaria y especialmente con los especialistas hospitalarios donde deberían reequilibrarse las relaciones de poder mediante un desarrollo de la Atención Primaria de Salud y con los gerentes y directivos de los que se esperaría un enfoque humanístico de su administración y una facilitación del desarrollo de las competencias profesionales del médico de familia.

 
 

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