RSS

Archivo de la categoría: Articulos comentados

Slow medicine ( Medicina lenta) – una entrevista con Ladd Bauer

Slow medicine ( Medicina lenta) – una entrevista con Ladd Bauer

El 5 de marzo de 2017 ha sido publicada en el blog Slow medicine Brasil la siguiente entrevista a uno de los primeros impulsores de esta corriente de la medicina que inspirada en el movimiento de Slow Food (comida lenta; disfrutando tranquilamente del hecho de comer) proponía la vuelta a la medicina centrada en el proceso de comunicación entre médicos y pacientes.

Ladd Bauer es el autor del primer artículo publicado en una revista en idioma Inglés sobre Medicina lenta. Este artículo que se cita a menudo por Dennis McCullough contiene los principios más esenciales de la Medicina lenta de manera sucinta, además de la primera mención de los problemas ambientales. Es la página web del organizador de la Historia de la Medicina lenta, que reúne un conjunto excepcional de información sobre el desarrollo de la filosofía de la medicina sin prisa en el mundo.

Read the rest of this entry »

Anuncios
 

El razonamiento clínico visto como una investigación cualitativa

El razonamiento clínico visto como una investigación cualitativa

El razonamiento clínico es un proceso de creciente interés debido a los perjuicios que tanto para pacientes como para profesionales de la salud conllevan los errores diagnósticos. La literatura y la investigación sobre el tema sigue siendo escasa y cualquier orientación teórica o práctica es siempre bienvenida.

En AMEE MedEdPublish (*) ha sido publicado, por diversos profesores de la universidad James Cook, una propuesta de abordaje del razonamiento clínico tomando como base la Grounded Theory o “Teoría Fundamentada en Datos” (teoría de investigación cualitativa). Justifican este abordaje en base a una acusación de insuficiencia de los métodos científicos cuantitativos para comprender los fenómenos humanos complejos, incluido el razonamiento clínico. Consideran que, independientemente de la robustez de los datos científicos o de la precisión de la tecnología utilizada, la medicina clínica sigue siendo una práctica interpretativa. El razonamiento clínico es el proceso cognitivo de evaluar y manejar los problemas de un paciente y hace uso práctico del conocimiento y la evidencia médica empírica. Para los clínicos, es particularmente significativo que la investigación cualitativa se utiliza regularmente para tomar decisiones clínicas críticas. Esto es así a pesar de que existe un escepticismo arraigado sobre los métodos cualitativos en otras partes de las ciencias médicas. Sugerimos que para que la asistencia sanitaria basada en la evidencia sea más eficaz, existe una necesidad apremiante de una comprensión más sistemática del manejo y análisis de la información cualitativa generada durante cada interacción clínica.

Read the rest of this entry »

 
 

Significado y naturaleza del trabajo médico

Significado y naturaleza del trabajo médico
David Rosenthal y Abraham Verghese han publicado en N Engl J Med, en este último noviembre  unas profundísimas reflexiones sobre el choque de paradigmas cualitativo y cuantitativo que en esta última década de la era informática. Un estudio de 2013 encargado por la Asociación Médica Americana destaca algunos de los factores asociados con una mayor satisfacción profesional. Tal vez no es sorprendente que los investigadores descubrieran que la percepción de una mayor calidad de la atención, la autonomía, el liderazgo, el compañerismo, la equidad y el respeto eran fundamentales. El informe destacó los problemas constantes con la manejabilidad de los historiales electrónicos como un “turbador desafío de primera magnitud”.

Lo que sigue es la traducción completa del artículo, por otra parte plagado del nuevo y curioso argot sanitario anglosajón:

Read the rest of this entry »

 
 

Ramadán – Recordatorio a los profesionales de la salud

ramadan2Siguiendo la línea de las últimas entradas, presentamos en esta entrada la fusión de dos entradas de otro blog que tambien gestionamos los autores de Medicina de Familia Tortuga:

EthnoMed  contiene información acerca de las creencias culturales, cuestiones médicas y temas relacionados implicados en la atención de la salud de los inmigrantes en Seattle o los EE.UU., muchos de los cuales son refugiados que huyen de los lugares desgarrados por la guerra en el mundo.

EthnoMed es la web de la medicina étnica del Harborview Medical Center y contiene información médica y cultural acerca de los grupos de inmigrantes y refugiados. La información es específica para los grupos en el área de Seattle, pero gran parte de la información cultural y de salud es de interés y aplicable en otras áreas geográficas. EthnoMed es un programa conjunto de la biblioteca de ciencias de la salud de la Universidad de Washington y del programa (ISD / CHC) Community House Calls Program del departaramento del servicio de interpretes del Harborview Medical Center. El equipo de EthnoMed trabaja con  mediadores culturales, intérpretes médicos, profesionales de la salud y líderes étnicos de la comunidad que sirven como autores y asesores del contenido de la web.

El objetivo del sitio es hacer que la información sobre la cultura, el idioma, la salud, la enfermedad y los recursos de la comunidad sean directamente accesibles a los profesionales de la salud que tratan a pacientes de diferentes grupos étnicos. EthnoMed fue diseñado para ser utilizado en las clínicas de los proveedores de atención en los pocos minutos antes de ver a un paciente en la clínica. Por ejemplo, antes de ver a un paciente con asma de Camboya, un proveedor puede acceder a la página web para aprender cómo se traduce el concepto de asma y sobre temas culturales e interpretativos comunes en la comunidad camboyana que pudiera complicar el manejo del asma. Un médico también podría descargar un folleto de educación al paciente en Khmer (lengua de Camboya) para dar al paciente. EthnoMed está disponible dondequiera que haya acceso a Internet. El sitio web llega a más de 320.000 visitantes cada año, que comprende un público local, nacional e internacional de proveedores de atención médica, comunidades, educadores y estudiantes.

Es importante recordar que simplemente porque una persona se identifique como miembro de un determinado grupo étnico o religioso no significa necesariamente que la persona o la familia de la persona tenga el conjunto de creencias que pueden estar asociados con la etnia o la religión. Debe hacerse una evaluación  de la forma en que han sido culturizados una persona y su familia, sus habilidades lingüísticas, y si se necesita un intérprete. Estar al tanto de algunos de los valores culturales generales de la comunidad y luego explorar los temas pertinentes en lo que respecta a la atención sanitaria para los pacientes individuales. Recuerde que hay una gran diversidad dentro de la comunidad. Las experiencias varían mucho dependiendo, por ejemplo, de si las personas vivían en comunidades rurales o urbanas en sus países de origen, cuánto tiempo han estado en los Estados Unidos, proceso de inmigración, antiguas ocupaciones y niveles de educación. Recuerde que los pacientes son personas y no se definen por su grupo cultural.

Con respecto al Ramadán hacen un Recordatorio para profesionales de salud en situación de abordar pacientes musulmanes cuyo resumen se traduce a continuación:

El cuarto requisito del Islam es el ayuno durante el Ramadán: el 9º mes del calendario lunar islámico-árabe. Ramadán es considerado un mes de la Comunidad porque las prácticas religiosas, tales como la oración, el ayuno, la caridad y la auto-rendición de cuentas a menudo se practican dentro del entorno de la comunidad. Durante el ayuno, los musulmanes evitar comer, beber y fumar desde la salida hasta la puesta del sol. Los musulmanes se reúnen tanto en familia como en la comunidad en las tardes para complementar su ayuno con oraciones y leer el Corán. Los pacientes pueden recibir un número creciente de visitantes durante este mes.

La abstención de comida y bebida puede traer problemas para los pacientes musulmanes que desean ayunar. Es posible que quieran ayunar porque, para la mayoría, el Ramadán se cree que es el mes más bendito y beneficioso espiritualmente del año islámico. Basado en el Corán, los que están enfermos o de viaje, y las mujeres que están menstruando, a las embarazadas y lactantes se les permite romper el ayuno y recuperar un número igual de días más tarde en el año. A estas personas así como a los ancianos frágiles y a los enfermos crónicos para quienes el ayuno puede ser injustificadamente extenuante se les solicita que alimenten al menos a una persona pobre cada día de Ramadán en el que no pudieron seguir el ayuno, y no se espera que puedan recuperar el ayuno más adelante en el año. “El mes de Ramadán es aquel en el que el Corán fue revelado, como guía para la humanidad, y la demostración en el camino de la orientación y la discriminación. Quien de vosotros esté presente ese mes debe ayunar. Si alguien está enfermo o de viaje, entonces el término prescrito es llevarlo a cabo otros días, Dios desea la facilidad para ti, no penurias;. y que cumplas con los términos prescritos, y que celebres a Dios para recibir su guía, y para expresar tu aprecio por él”.

El patrón diurno de la ingesta calórica es, obviamente, invertido y los horarios de los diabéticos tendrán que ser ajustada para adaptarse a este cambio significativo. Alguna vez en el mes anterior al Ramadán debe tener lugar una discusión entre el sanitario y el paciente para planificar los horarios de los medicamentos para el mes de Ramadán.

Los centros de atención a la salud podrían considerar el apoyo a los pacientes para que puedan mantener sus prácticas religiosas. Los pacientes islámicos son más propensos a mantener su cita en la clínica si saben que hay disponible una habitación para mantener sus tiempos de oración durante su largo mes observancia del Ramadán.

 

* Hay que tener en cuenta que en el calendario musulmán, un día de fiesta comienza en el atardecer del día anterior.

Nótese que estas son las fechas aprobadas por el Consejo Fiqh de América del Norte para la celebración del Ramadán en base a cálculos astronómicos para afirmar cada fecha, y no en la observación real de la luna con los ojos desnudos. Muchos musulmanes, incluyendo a muchos en la comunidad local, seguirán las fechas establecidas por el avistamiento de la luna en los países musulmanes como Arabia Saudita. El comienzo y el fin por lo tanto, las fechas pueden variar.

 
Deja un comentario

Publicado por en 20 septiembre, 2016 en Articulos comentados

 

¿Me puedo bañar después de haber comido? ¿Cuanto tiempo después? ¿No se puede cortar la digestión?

 

Corte de digestión

 

Los mismo autores de este blog hemos realizado una nueva entrada en otro Blog –Clínica Razonable– en el que ampliamos el tipo de destinatarios, presentando nuestra respuesta a la pregunta si se puede hacer natación tras haber comido

 

La tabla periódica de las ciencias humanas: un marco de referencia utilizable en medicina de Familia

“Lo malo no es que los especialistas se especialicen, lo malo es que los especialistas generalicen” Víctor Frankl

Being HumanBeing Human Bridging the Gap between the Sciences of Body and Mind reelabora las clases impartidas por Gerhard Medicus en la Universidad de Innsbruck a lo largo del último cuarto de siglo. El autor ha trabajado en una estructura básica, una matriz (Fig 1) de la investigación interdisciplinar (por elgunos autores un conepto previo a la transdisciplinariedad) sobre el hombre, que pudiera servir de plataforma para todas las ciencias humanas. Otros autores han empleado la expresión «tabla periódica de las ciencias humanas» para caracterizar esta epistemología evolutiva e indicar que, lo mismo que la tabla periódica de los elementos, es un modelo de arriba abajo que se despliega en consideraciones teórico-analíticas. Medicus tuvo por maestro a Rupert Riedl, en el Instituto de Zoología de la Universidad de Viena. Colaboró luego con Irenäus Eibl-Eibesfeldt y Wulf Schiefenhövel en la Sociedad Max Planck en Andelech. A esos trabajos sumó viajes de estudio sobre etología humana a Nueva Guinea, Seram, Namibia, Burkina Faso y Vanuatu.

El rango de la transdisciplinariedad se hace evidente cuando las cuatro preguntas centrales de la investigación biológica ((1) la relación de causalidad, (2) la ontogenia, (3) la adaptación, (4) la filogenia se grafican contra distintos niveles de análisis (por ejemplo, células, órganos, individual, de grupo.

Lorenz y Tinbergen avanzaron un modelo teórico conocido por «las cuatro cuestiones centrales de la investigación biológica». Se trata de cuatro categorías clave de referencia para un marco integrador: causalidad, ontogenia, valor adaptativo y filogenia, cuyos dominios se encuentran estrechamente entrelazados. En el lenguaje de la biología, la causalidad y la ontogenia son causas próximas, porque afectan de forma directa al individuo. El valor adaptativo y la filogenia fueron denominados «causas últimas» porque pueden explicar de qué modo entraron en acción las ventajas adaptativas y qué invenciones adaptativas se han reunido en nuestro organismo. Visto desde esta perspectiva, la biología es una ciencia histórica: el presente se explica a través del pasado. Esas cuestiones revisten una importancia crucial para la vida de todos los organismos.

El concepto de causalidad remite a la maquinaria biopsicológica y explora las relaciones de causa a efecto en los organismos. La investigación etológica se ocupa de la causalidad para estudiar las secuencias de la conducta. ¿Qué procesos fisiológicos y endocrinos provocan la ira y qué centros del cerebro intervienen? ¿Qué constelaciones (en términos psicológicos) dan origen a esa emoción, qué señales emitimos a los demás y, en un sentido más amplio de causalidad, qué bucles sociales retroalimentados se activan en interacción con los demás? Por último, ¿qué consecuencias comportan esa conducta? La relación causal entre hormonas y conducta ofrece a menudo explicaciones útiles.

El concepto de ontogenia concierne a las etapas que jalonan el proceso de maduración durante la infancia. El foco se pone sobre las relaciones de causa a efecto del desarrollo del organismo, desde el cigoto hasta la muerte. La cuestión sobre el origen ontogénico de la conducta cubre las fases de desarrollo interno y el impacto de las condiciones ambientales sobre el desarrollo. El hecho de que determinadas conductas humanas emerjan casi siempre o maduren por la misma etapa de la vida se explica por determinantes genéticos.

El concepto de valor adaptativo aparece en planteamientos como el siguiente: ¿Con qué fin se encuentran una conducta particular, una percepción o un procesamiento emocional y mental involucrados en nuestro yo biopsicosocial? ¿Con qué objetivo se transmiten genéticamente y se conforman epigenéticamente los mecanismos de regulación interna estimulados y modificados por los procesos de aprendizaje? La respuesta, avanzada por Darwin, señala que tales características son más adaptativas, o menos adaptativas, y, por consiguiente, determinan la capacidad de supervivencia del individuo. Esa es la moneda de cambio de la vida, que se expresa en la eficacia biológica.

El concepto de filogenia nos revela que los rasgos de las formas complejas de vida no aparecen prácticamente nunca de novo. La cuestión de la filogenia se ocupa de la especificidad de los caracteres que han evolucionado. Para Darwin, la evolución de las especies durante la historia filogenética acontece durante los procesos de mutación y selección. Darwin hablaba de variación y selección. Los variantes, o mutantes, se crean como resultado de mutaciones aleatorias y recombinación. La selección prima o rechaza los variantes a través del número de descendientes. Numerosos caracteres que surgieron de tales procesos persistieron en el curso de la historia filogenética. En sentido filogenético, cada organismo consta de muchos caracteres adquiridos con anterioridad. Enunciado que lo mismo se aplica a los caracteres anatómicos que a las facultades conductuales. Cada especie posee un número increíblemente grande de elementos físicos, químicos, fisiológicos y biológicos, así como cadenas reguladoras que se desarrollaron ya en formas de vida filogenéticamente más antiguas. Los humanos poseen un número sorprendente de esos elementos singulares en común con formas primitivas de vida. Existen bloques de construcción antiguos para nuestra capacidad de hablar, una capacidad que durante largo tiempo fue considerada un rasgo exclusivamente humano sin precursores en el reino animal. La huella de tales precursores constituye un reto fascinante en biología evolutiva comparada.

Este marco de orientación “bio-psico-social” es la base para el desarrollo de la “teoría fundamental de las Ciencias Humanas” y de un consenso transdisciplinario. En esta matriz de orientación tabulada las preguntas y niveles de referencia en cursiva son también el tema de las humanidades.Niko Tinbergen estaba familiarizado con ambas categorías conceptuales (es decir, las cuatro preguntas centrales de la investigación biológica y los niveles de análisis), se realizó la tabulación de Gerhard Medicus. Ciertamente, una perspectiva humanista siempre implica un enfoque transdisciplinario.

Fig 1: Tabla periófica de las ciencias humanas (Ver en página 4 en Español)

Tabla periodica humanista


 

ABORDAJE PSICOLOGICO DEL DOLOR EN MEDICINA DE FAMILIA

 

SIC SAC                                                           

Mark P. Jensen, es un profesor y vicedirector de investigación en el Departamento de Rehabilitación de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington. El programa de investigación del Dr. Jensen se centra en el desarrollo y evaluación de las intervenciones psicosociales para el tratamiento del dolor. En una entrada –Jensen mp. The impact of pain on motivation: Should I stay or should I go? Body in Mind Blog. April 8, 20-publicada el 8 de Abril de este año en el blog Body in Mind -orientado a promover una mejor comprensión de las ciencias que abordan el dolor- reflexiona, en los términos que se traducen en los siguientes párrafos sobre el “impacto del dolor sobre la motivación”. Desde este blog se inició una organización con su misma finalidad llegando en la actualidad a mantener una presencia de 600 blogs en Internet en los que escriben, más de 200 autores de 22 paises con ese mismo objetivo y con más de 25.000 visitantes mensuales de más de 140 países y cerca de 2.000 suscriptores.

Los modelos biopsicosociales contemporáneos de dolor crónico argumentan que la experiencia del dolor surge, y es influenciado por, una interacción e integración de factores biológicos, psicológicos y sociales. [1] Sin embargo, entre los científicos que estudian los modelos biopsicosociales, la parte “bio” del modelo está, a menudo, poco desarrollada. Una mayor comprensión de cómo los factores biológicos interactúan con los factores psicológicos y sociales en la experiencia del dolor crónico puede mejorar nuestra capacidad de integrar las intervenciones biológicas con las psicosociales y contribuir al desarrollo de tratamientos más eficaces.

Dos sistemas cerebrales biológicos (neuroconductuales) que podrían desempeñar un papel importante en cómo las personas responden al dolor crónico son los sistemas denominados de inhibición conductual y de activación / aproximación condutual (SIC y el SAC, respectivamente: BIS y BAS por sus siglas en Inglés). [2, 3] Se hipotetiza que estos sistemas desempeñan un papel clave en las decisiones de la gente con respecto a si: (1) proseguir activamente sus objetivos y experimentar el refuerzo o (2) desactivarse ( “parar, mirar y escuchar”) y explorar los posibles peligros del medio ambiente (N.T.: regulan la sensibilidad al castigo (SIC) y al refuerzo (SAC) y están en la base de la personalidad). La idea aquí es que el “enfoque de aproximación / activación” (o SAC) facilita un conjunto de comportamientos “premontados” (por ejemplo, una mayor actividad, exploración y comportamientos “aproximativos”), emociones (por ejemplo, alegría, entusiasmo, esperanza), y pensamientos (por ejemplo, pensamientos positivos respecto a la autoeficacia). Por otro lado, el sistema de “retirada” (o SIC) ha planteado la hipótesis de facilitar un conjunto diferente de comportamientos (por ejemplo, la inactividad), emociones (por ejemplo, el miedo), y pensamientos (por ejemplo, pensamientos negativos sobre el peligro real o imaginario). Fundamentalmente, se hipotetiza que los dos sistemas son independientes, al igual que los sistemas de aceleración y frenado de un coche.

Recientemente hemos hipotetizado que estos dos sistemas pueden estar influenciados por – y también influyen en – la experiencia del dolor y en cómo las personas responden al dolor [4] En concreto, la hipótesis de que el dolor por lo general activa el sistema SIC y que cuando se activa el sistema SIC, es más probable que una persona interprete las sensaciones como dolorosas; es decir, el dolor es visto como una causa y una consecuencia de la activación del SIC. También la hipótesis de que cuando se activa el sistema SAC, una persona es menos propensa a experimentar dolor o ser influenciada negativamente por el dolor. Sin embargo, ya que el dolor está más estrechamente vinculado al sistema SIC (como una señal de peligro), la hipótesis de que las asociaciones entre el SIC y el dolor serían más fuertes que las que existen entre el SAC y el dolor.

Para probar estas hipótesis, se aplicó una medida comúnmente usada de la actividad del SIC y del SAC (la escala SIC / SAC [5]) a 563 estudiantes universitarios, junto con (1) medidas de la intensidad media del dolor en 10 sitios del cuerpo en la última semana y (2) la frecuencia con la que experimentan dolores de cabeza leves, moderados y severos. Se encontró que, como se predijo, la medida de la actividad SIC fue, de forma significativa, positivamente relacionada tanto con la intensidad del dolor como con la frecuencia de los dolores de cabeza leves, moderados y severos; es decir, una mayor actividad SIC se asoció con más dolor. La medida de la actividad del SAC se asoció significativamente (y negativamente) sólo con la frecuencia de los dolores de cabeza severos, y esta asociación fue más débil que la que se encuentra en la activación del SIC. En resumen, los resultados proporcionan apoyo a un modelo SIC-SAC del dolor.

A nuestro entender, este estudio fue la primera vez que se han examinado e informado las asociaciones entre las medidas de la actividad del SIC y del SAC y el dolor. Por lo tanto, se necesita más investigación en otras muestras de individuos con dolor para determinar si los resultados son fiables. Sin embargo, si se encuentra que los hallazgos son fiables, un modelo SIC-SAC del dolor puede llegar a ser muy útil para la comprensión y el tratamiento de los problemas que cursan con dolor crónico.

Por ejemplo, el modelo sugiere que los tratamientos para el dolor crónico pueden ser más eficaces si se dirigen tanto a los sistemas de SAC como SIC, en lugar de sólo uno u otro. Muchos de los tratamientos psicosociales más utilizados para el dolor se pueden ver desde una perspectiva SIC-SAC como intentar una reducción en la activación del SIC (por ejemplo, para reducir o eliminar las cogniciones catastrofistas relacionadas con el SIC [6] o para enseñar a los pacientes acerca de la neurofisiología del dolor de forma que el dolor ya no sea visto como una señal de daño físico, lo que puede producir miedo y promover la retirada o la inactividad [7]). Por el contrario las intervenciones de la “psicología positiva” , pueden ser vistas como un intento de aumentar la actividad del SAC para animar a los pacientes a centrarse en sus objetivos más valiosos (en lugar de dolor) y a experimentar emociones positivas (por ejemplo, [8, 9]) . Planteamos la hipótesis de que los paquetes de tratamientos que se dirigen tanto al SAC como al SIC serán, en promedio, más eficaces que los que se dirigen sólo a uno o el otro. Del mismo modo, una perspectiva SIC-SAC podría argumentar que adaptar el tratamiento más apropiado – por ejemplo, mediante el uso de la terapia cognitiva para reducir las cogniciones negativas entre los pacientes que muestran demasiada activación SIC y el uso de intervenciones de psicología positiva para aumentar las emociones positivas entre los pacientes que muestran bajos niveles de la activación SAC – daría lugar a mejores resultados que simplemente dar a cada paciente el mismo tratamiento.

Sin embargo, antes de que sistemáticamente cambiemos la manera de evaluar a los pacientes y ofrezcamos el tratamiento del dolor crónico sobre la base de un modelo SIC-SAC, se necesita más investigación para entender mejor las fortalezas y debilidades del modelo. Tenemos que determinar, por ejemplo, si difieren las medidas de SAC y del SIC asociadas con el dolor y la intensidad del dolor a través de diferentes poblaciones de individuos con dolor crónico. También sería útil determinar si los tratamientos para los que se formuló la hipótesis de producir beneficios mediante reducen de la actividad SIC, aumentan la actividad del SAC, o ambos, en realidad tienen los efectos hipotetizados sobre las medidas de SAC y el SIC. También tenemos que averiguar si los efectos de los tratamientos sobre las medidas del SIC y SAC median (o explicar) las ventajas de estos tratamientos, como hipotetizamos. Si el modelo sigue siendo apoyado, podría llegar a ser una forma útil de entender los sistemas biológicos que subyacen al dolor y la respuesta al tratamiento del dolor. Esto podría conducir al desarrollo de tratamientos más eficaces para el dolor, que es sin duda el objetivo más importante de la investigación sobre el dolor.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

El diagnóstico y el tratamiento biopsicosociales: Si los factores biológicos, psicológicos (lo que implica pensamientos, emociones y conductas), y los factores sociales, juegan un papel importante en el funcionamiento humano en el contexto de la enfermedad o la percepción de enfermedad, el diagnostico, el tratamiento y su evaluación deben tomar en consideración esa red biopsicosocial.

En base al modelo biopsicosociológioco del dolor arriba mencionado se podrían resumir dos estratagias básicas para el control del dolor crónico :

  • Reducir o eliminar las cogniciones catastrofistas relacionadas con las creencias del paciente de ver el dolor como señal de daño físico y emerger conductas evitativas.
  • Animar a los pacientes a centrarse en sus objetivos más valiosos (en lugar del dolor) y a experimentar emociones positivas
 

Etiquetas: