En un reciente editorial de Archives of Internal Medicine Jerome R y cols. reflexionan, en los términos que siguen, sobre las consecuencias negativas de sobrediagnosticar mediante pruebas ultrasensibles:
La mayoría de nosotros aprendimos que la hernia cerebral es lo más cercano a la muerte que un paciente vivo puede estar. Sin embargo, una proporción clínicamente relevante de los pacientes con herniación cerebral definida mediante tomografía computarizada (TC) de la cabeza están despiertos y alertas ¿Es, entonces, la hernia cerebral mucho menos grave de lo que siempre hemos pensado? ¿Significa esto que tenemos que pedir incluso más TC para que no se pierdan «casos ocultos» de hernia en pacientes de apariencia normal?
En esta edición de la revista Archives, Tsai et al proporcionan evidencia de que la tasa de letalidad en la embolia pulmonar (EP) ha disminuido notablemente con el tiempo. Dada la ausencia de cualquier nueva terapia para explicar los resultados de la mejora, y el hecho de que el número absoluto de muertes por la EP permanece esencialmente sin cambios, parece claro que el uso de las nuevas tecnologías de alta sensibilidad ha traducido en el diagnóstico cada vez mayor número de «casos» en los que el riesgo es mucho menor que lo que era cuando se diagnosticaba EP principalmente en pacientes con síntomas de insuficiencia cardiopulmonar. La embolia pulmonar es un modelo para el fenómeno moderno de sobrediagnóstico- la identificación del «verdadero positivo» de una condición que adquiere ahora un significado muy diferente de lo que tradicionalmente hemos entendido que esta condición implicaba.
Este fenómeno no es exclusivo de la EP -existen múltiples ejemplos de sobrediagnóstico que surgen cuando la tecnología, en lugar de los hallazgos clínicos, son el catalizador para la búsqueda de la enfermedad. La tecnología sofisticada ha identificado muchos otros tipos de cáncer que de igual forma existen en estas dos formas muy diferentes-uno de los cuales es verdaderamente «maligno», mientras que el otro no actúa en absoluto como «cáncer» tal como la humanidad siempre lo ha conocido. El cáncer de próstata puede ser altamente letal, pero la detección generalizada ha identificado un enorme reservorio de casos que son técnicamente » cáncer de próstata», pero que tienen una trayectoria clínica totalmente diferente; pocos de estos casos hubieran tenido alguna consecuencia clínica si el «cáncer» nunca se hubiese identificado. La detección ultrasensible de Troponinas ahora identifica a muchos pacientes con «infarto de miocardio» (IM) en pacientes para quienes en otros tiempos les habría sido descartado, con consecuencias imprevisibles. Cada vez que una nueva prueba más sensible se convierte en el estándar para el diagnóstico de una enfermedad (o incluso una «pre-enfermedad»), cambia tanto la definición de esta enfermedad como, lo más importante, el equilibrio entre el daño y el beneficio derivado del tratamiento.
Los defensores de la tecnología. Cada vez más sofisticada sugieren que esto es todo por el bien del paciente. Después de todo, como punto de Prasad y colaboradores apuntan, los médicos han creído siempre que es fundamental no perderse casos de EP, y que el objetivo es mucho más probable que se logre cuando se practican pruebas complementarias ultrasensibles. Creemos, sin embargo, que la identificación de casos clínicamente ocultos que se pueden encontrar sólo mediante sofisticadas tecnologías es improbable que confiera mucho beneficio, y es seguro que llevará a perjuicios sustanciales.
ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO
Sobrediagnóstico y sobretratamiento
COMENTARIOS TORTUGA
La salud forma parte de la vida. Los ciclos vitales son naturales, forman parte del ciclo natural de la vida y la muerte. Las necesidades de salud en ecosistemas complejos son ilimitadas. Cuando el desvío de los objetivos en la resolución de las necesidades de salud y la mejora de la calidad y del desarrollo humano hace que la oferta y demanda de salud se extienda más allá de lo que se analiza como razonable con el pensamiento crítico y sistémico y/o cuando predominan los intereses de los actores económicos sobre los intereses basados en la ética de las relaciones entre personas, se corren diversos riesgos.
Las variables intermedias en salud son insuficientes para predecir las finales. En un sistema de elementos interconectados y con variables emergentes como es el ecosistema humano, la intervención en salud no debe interpretarse o ejercerse desde y hacia su efecto más inmediato sino entenderse en el conjunto de su contexto.
No se trata de diagnóstica más casos y más precozmente sino de lograr una mejora en la salud de las personas y no solo en el consumo de productos sanitarios.
Medicina de Familia Tortuga 