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¿Tratar los números o al paciente?

07 Ago

 Victor M Montori, profesor de medicina de la Clínica Mayo escribe en Autralian Prescriber (Montori VM. Treat the numbers or treat the patient? Aust Prescr 2011; 34:94-5) lo siguente:

“Las guías clínicas actuales, independientemente del sistema de salud y país de origen, incluyen, cada vez más, un mensaje similar: el tratamiento según objetivos (treat-to-target). Estos objetivos se expresan a menudo en términos de parámetros de laboratorio que se supone que reflejan el control del estado del paciente, y por extensión, su salud y su pronóstico. El supuesto es que “normalizar” parámetros, como los lípidos, presión arterial y de glucosa en sangre en pacientes con diabetes tipo 2, dará lugar a mejores resultados. Sin embargo, estos parámetros son resultados indirectos y no garantizan beneficios clínicos a largo plazo. ¿Está basado el supuesto de beneficiarse del intenso control de estos parámetros en pruebas de alta calidad? Alguna evidencia sugiere que no hay ningún beneficio, y sin embargo puede haber un daño marginal asociado con el control intensivo de los factores de riesgo en pacientes con diabetes. Puede haber beneficios en pacientes más jóvenes y menos enfermos, pero esto sigue siendo especulativo. Aunque fuera cierto, esos beneficios tendrían que compensar la desventaja del tratamiento, una tarea difícil debido a la buena salud relativa de los pacientes y el curso necesariamente prolongado del tratamiento. En estos pacientes más jóvenes y saludables, una modificación intensa del estilo de vida – dejar de fumar, dieta, ejercicio, reducción del estrés – puede ser más convincente que el tratamiento farmacológico intensivo. El enfoque del tratamiento según objetivos requiere a menudo que los médicos prescriban más fármacos y a dosis más altas. Esto a su vez obliga a más pruebas de laboratorio para determinar la eficacia de estas intervenciones en los parámetros de interés y controlar la seguridad de los fármacos en el cuerpo del paciente. El enfoque del tratamiento según objetivos requiere autocontrol y autogestión en respuesta a los resultados de la monitorizaciójn además de más visitas a enfermeras y médicos. Las dosis más altas de fármacos y la combinación de terapias también puede aumentar la probabilidad de efectos adversos, que a su vez pueden requerir una mayor atención médica y reducir la capacidad del paciente para hacer un trabajo adecuado. La creciente demanda de tratamientos, investigaciones y visitas pondrá a prueba la capacidad del paciente y sus cuidadores para implementar estos programas complejos. Según algunas estimaciones, el trabajo de ser un paciente con diabetes requiere más de dos horas cada día. Se espera de los pacientes que prioricen este “trabajo a tiempo parcial” – para comprender, planificar y enrolar a otras personas para que le ayuden en la planificación, ejecución y adhesión al plan, y para reflexionar y valorar el tratamiento lo suficiente como para mantenerlo día tras día. Tienen que compatibilizar todo esto con en el trabajo de ser padre, hermano, hijo, cónyuge o familiar, con el trabajo de ser un empleado o un jefe, y con el trabajo de ser un ciudadano, un aficionado o un jugador de deportes. La medida en que los otros “puestos de trabajo del paciente” son lo suficientemente flexibles para dar cabida al trabajo, cada vez mayor, de ser “un paciente” y la capacidad de los pacientes para enrolar a los demás en las tareas de “ayudante de pacientes” pueden variar con el tiempo. Con el tiempo, la expansión de la carga sufrida por los pacientes puede exceder la capacidad del paciente o sus cuidadores para dar cabida a sus demandas. Esto obliga al paciente a priorizar, y hacer solo una parte de lo que se espera de él. Después de esta priorización, puede parecer que los pacientes no se adhieren al tratamiento. El médico puede percibir esta no adhesión como citas perdidas, datos incompletos de auto-monitorización y resultados de pruebas que reflejan un mal control. El médico en este momento, bajo un enfoque de tratamiento por objetivos, puede sentirse obligados a intensificar el tratamiento. Esto lleva a la consecuencia involuntaria de aumentar la carga de trabajo de tratamiento, más desbordamiento de la capacidad del paciente para ejecutar el plan, con el continuo deterioro no sólo del control de la enfermedad, sino también de la relación médico-paciente …, creo que los médicos deberían considerar el rechazo al tratamiento según objetivos que no son coherentes con la medicina basada en la evidencia. ¿Por qué? Debido a que los objetivos no siempre se basan en pruebas de alta calidad y pueden ser promovidos y aplicados sin considerar el contexto del paciente y de los objetivos. Hay que redefinir los objetivos, dando prioridad a los objetivos que valoran los pacientes, e involucrar a los pacientes con esta priorización. La carga del tratamiento debe ser equilibrada favorablemente por el valor del tratamiento expresado en la respuesta a preguntas, como por ejemplo, ¿este tratamiento o procedimiento (por ejemplo, comprobar el nivel de glucosa diariamente) aumenta las probabilidades de vivir más tiempo y sentirse mejor, o vivir sin obstáculos por las complicaciones de la enfermedad o el tratamiento? Estos son los nuevos objetivos y no muchos tratamientos logran estos objetivos. Vamos a centrarnos en el tratamiento de estos objetivos de salud del paciente y hacer que encajen en la vida de nuestros pacientes. Esta es la base para una medicina mínimamente perturbadora (que no implique más de lo verdaderamente necesario)”.

 

 

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

Para abordar los problemas de salud, como la diabetes, el clínico debe tomar en consideración que ocurren en situaciones de complejidad, esto implica valorar claramente la factibilidad de la intervención en salud en el contexto real, un acercamiento iterativo (por aproximaciones sucesivas) a la realidad de salud de un paciente dado, la consideración de los diferentes actores implicados en una situación de salud y sus diversas opiniones y detectar relaciones significativas de salud entre hechos, ideas, actores, etc.

Hay que desconfiar de la aplicación de soluciones superficiales – aunque tengan apariencia de complejidad por las exigencias que implican (polifarmacia y múltiples test y múltiples citas para el control de la diabetes por ejemplo)- para problemas complejos de salud (entendiendo como complejo, la complejidad de las relaciones de esos tratamientos con el resto de la vida de nuestros pacientes).

La suma de intervenciones parciales en salud es distinta de su resultado conjunto ya que faltan sus interacciones dinámicas (el todo no es la suma de las partes)

 

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