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Archivos Mensuales: noviembre 2012

El médico de familia ante la deprescripción de medicamentos en el paciente anciano y frágil

Enrique Gavilán y Antonio Villafaina han realizado, en nuestro país, múltiples aportes al problema del paciente polimedicado y la propuesta correspondiente de deprescripción. Como es natural, en esta tareas, estos y otros múltiples autores, conceden un papel esencial al médico de familia como coordinador y controlador de todo el conjunto de medicamentos prescritos apoyándose en las diversas herramientas y procedimientos que proponen.

A nadie se le oculta la dificultad de desarrollar este pilar de la deprescripción en nuestra país, y parece que también en otros como el que manifiestan los médicos de familia en Los Países Bajos en una investigación cualitativa publicada por Schulin y cols este verano en el BMC Family Practice. En este estudio se presenta una exploración de las percepciones de los médicos de familia sobre la deprescripción incluidas las limitaciones de la medicina basada en la evidencia, las difíciles relaciones con los especialistas hospitalarios, los miedos a ser “mal visto” por sus propios pacientes, etc.

Lo que sigue es una traducción casi completa del artículo:

Antecedentes
Los pacientes ancianos con pluripatología que son tratados según las guías clínicas, utilizan un gran número de fármacos. Este número de fármacos aumenta el riesgo de acontecimientos adversos por medicamentos (AAM). Suspender la medicación puede aliviar estos efectos, y con ello mejorar el bienestar del paciente. Para facilitar la gestión de la polifarmacia se han desarrollado instrumentos dirigidos por expertos, aunque hasta ahora con poco efecto sobre la calidad de vida del paciente. Recientemente, se ha prestado mucha atención a la toma de decisiones conjuntas en la práctica general, centrándose principalmente en las preferencias del paciente. Este estudio explora cómo se sienten los médicos experimentados acerca de deprescribir medicación en pacientes de edad avanzada con pluripatología y en qué medida se implican los pacientes en estas decisiones.

Métodos
Se utilizaron grupos focales con médicos para desarrollar un marco conceptual para entender y categorizar la opinión de los médicos de familia sobre el tema. Se transcribieron las cintas de  audio textualmente y estudiadas por el primero y segundo autor. Ellos seleccionaron de forma independiente fragmentos de texto pertinentes. En un paso siguiente categorizaron y ordenaron estos fragmentos. A partir de aquí extrajeron los temas centrales.

Resultados
Los médicos disciernen entre medicación sintomática y medicación preventiva; deprescribir en esta última categoría fue considerado más difícil por los médicos de familia debido a la falta de información sobre beneficio / riesgo para sus pacientes.
Algunos factores que influyen en la deprescripción por parte de los médicos de familia eran las creencias con respecto a los pacientes (los pacientes no tienen ningún problema con la polifarmacia, los pacientes pueden interpretar una propuesta para suspender la medicación preventiva como señal de que van a ser abandonados, y confrontar al paciente con un análisis de la calidad de vida frente a la esperanza de vida “es algo que no se debe hacer”), las guías terapéuticas (los médicos se sienten obligados a prescribir según guías actualizadas) y la organización de la asistencia sanitaria (en colaboración con los especialistas hospitalarios y los farmacéuticos dispensadores).

Conclusiones
Las creencias de los médicos de familia sobre los pacientes de edad avanzada son una barrera para explorar las preferencias del paciente en la revisión de la medicación preventiva. El médico de familia agradecería un apoyo en las decisiones cuando se trata de varias guías para un paciente.  En este campo son necesarias reglas explícitas para colaborar con los médicos especialistas del hospital. La formación en la toma de decisiones compartida podría ayudar a los médicos a obtener las preferencias del paciente.

Las creencias de los médicos
En general, los médicos informan a apoyar el concepto de una gestión centrada en el paciente como la mejor práctica. El respeto por los valores y creencias del paciente son una brújula para su gestión. Hablar del tratamietno con medicamentos a sus pacientes, lo ven como su deber de proporcionar la información necesaria sobre las opciones de tratamiento posibles y sus respectivos resultados.
Sobre todo usted debe proporcionar suficiente información para que las personas puedan tomar una decisión. Información honesta y buena.
Que la gente elija por si misma, sin embargo, no se basa en las emociones, sino en los números. Explique con porcentajes.
En la práctica, sin embargo, experimentan una serie de problemas al abordar realmente la cuestión de al represcripción de un medicamento. Con base en su experiencia, consideran que sus pacientes no tienen ningún problema con la polifarmacia, o con al carga farmacológica.
El descontento rara vez subyace en los propios ancianos. Pero, por otra parte, son conscientes de la importancia de saber cómo un paciente valora su medicación
Creo que es importante cómo las personas valoran su medicación.
Algunos médicos indican que los pacientes parecen aferrarse a su extensa lista de medicamentos.
Algunos pacientes desean todos estos fármacos, para presumir con sus vecinos. ‘¿Sabes qué cantidad de medicamentos tengo que tomar cada día?
Sin embargo, los médicos reconocen que no pueden ser plenamente conscientes de los problemas reales que experimentan los pacientes. A juicio de los médicos de familia, los pacientes no reportan posibles acontecimientos adversos, atribuyendo estos síntomas a la vejez y no a su medicación.
Aceptan estos síntomas como parte de su envejecimiento.
Además, los pacientes pueden informar de sus síntomas a otros profesionales sanitarios, por ejemplo, a los médicos especialistas hospitalarios, enfermeras, etc. Por otra parte, los médicos son reacios a iniciar una discusión acerca de detener la medicación porque les preocupa que los pacientes pueden interpretar esto como una señal de ser abandonados.
Entonces la gente puede tener la sensación de: “¿Ya no pinto nada, no soy importante?”.
Los médicos dudan en discutir el tema de la esperanza de vida con sus pacientes: ”Creo que es difícil hablar de la esperanza de vida con un paciente”.
Por otra parte algunos de los participantes informaron de ciertos pacientes que espontáneamente hablan de su esperanza de vida limitada: “No me queda mucho”, “Bueno doc, cuando todo se acabe, lo aceptaré “.
Algunos médicos piensan que enfrentarse a un paciente con una discusión sobre la esperanza de vida frente a la calidad de vida no es ético. Al mismo tiempo, sin embargo, que otros informan de que una discusión con su paciente sobre el tiempo de vida restante del paciente tuvo un efecto positivo en su relación.
Los participantes varían en su creencia en los efectos del tratamiento farmacológico preventivo en pacientes de edad avanzada. Algunos afirman que el beneficio de la medicación preventiva para un paciente individual es pequeño, pero útil a un nivel poblacional: “Creo que estos números de Reducción Absoluta del Riesgo (ARR) son bajos, estas cifras son decepcionantes”.
Por último, algunos médicos mencionan las características del paciente como una barrera para que los pacientes comprendan la cuestión.
Un bajo nivel de educación y la vejez significan que es más difícil hablar de estos temas.

Los conocimientos y habilidades
Cuando se enfrentan a la pluripatología y sus consiguientes problemas, los médicos de familia tienen dificultades en la identificación de AAM, y dificultados en tomar en serio las opiniones del paciente en este tema.
¿Qué medicamentos pueden ser los responsables? Los pacientes frecuentemente aciertan.
Durante las reuniones se puso de manifiesto que existe una diferencia obvia entre los médicos con respecto a interrumpir la medicación a causa de los síntomas en relación con la intervención a largo plazo de medicación preventiva. Los participantes se consideraron competentes en el manejo de los síntomas, suspendieron la medicación cuando los síntomas se habían curado o aliviado. Para problemas crónicos, la medicación sintomática fue adaptada a un grado óptimo, según les indicaba la retroalimentación del paciente. Con las medicaciones preventivas, sin embargo, no tenían tal orientación. El área real de preocupación para los participantes fue la forma de gestionar el uso a largo plazo de la medicación preventiva.
En mi opinión hay una gran diferencia entre los medicamentos destinados a la prevención y los medicamentos que son realmente terapéuticos.
Me centro primero en la medicación preventiva: ¿qué fármaco está realmente indicado?
El problema de la falta de evidencia de los efectos de la medicación preventiva en la edad avanzada es de suma importancia.
Con 40 años de edad, estoy bastante seguro de decidir qué medicamento prescribir. Pero me doy cuenta de que estoy menos seguro con 80 años de edad.
¿Tomo su calidad de vida en cuenta y me pregunto si va a vivir el tiempo suficiente para beneficiarse de este fármaco (preventivo)?
Los médicos de familia expresan una fuerte necesidad de información clara sobre la relación beneficio / riesgo de los medicamentos preventivos en las personas muy ancianas y a menudo frágiles.
Dar a los pacientes opciones reales, el suministro de información es muy útil. Por ejemplo, poniendo los números de la Reducción Absoluta del Riesgo (ARR) en el envase.
Incluso si esa información estuviese disponible, algunos participantes se sienten incompetentes en la comunicación de riesgos, y otros consideran que esta información no es útil para la actual toma de decisiones compartida: “No podemos predecir el efecto para el paciente individual”.
Los números de colores en las tablas de riesgo cardiovascular de nuestras guías tienen un efecto importante: cuando el paciente ve por si mismo el fondo naranja o rojo su motivación aumenta.
Todos los participantes admiten que rara vez eran conscientes de las preferencias de tratamiento de sus pacientes.
Algunos de los participantes expresaron problemas con la explicación de la tensión entre la calidad y la duración de la vida,
”Una persona mayor se pone de pie, se siente mareado como ante un abismo, pero puede vivir un poco más. Pues bien, estos asuntos se discuten”.
Otros hacen hincapié en la opción de tomar un enfoque positivo de interrumpir la medicación preventiva.
Usted puede tener un día vacacional eliminando la medicación: “Seguro, suspenda la mitad”.

Guía y organización de la asistencia sanitaria
Otro grupo importante de barreras se refiere a las guías actuales. Los médicos se sienten obligados por las guías actuales a prescribir muchos medicamentos diferentes: parecen apilar las recomendaciones de una guía en lugar de priorizar.
Para mí, las guías son una especie de obstáculo en el momento en que no atienden a los pacientes mayores.
Los participantes afirman que a menudo se sienten culpables cuando su adherencia a las guías no es la adecuada: “Me cuesta no seguir las guías si no tengo buenas razones para hacerlo”.
Un paciente nuevo en la consulta representa una oportunidad para revisar su medicación. Algunos médicos se quejan de una visión general inadecuada de la medicación del paciente.
El problema es que las listas de medicamentos de los médicos involucrados no se intercambian y en consecuencia son incompatibles. En situaciones de pluripatología están involucrados varios proveedores de salud en el tratamiento de un paciente y la comunicación es a veces pobre. La siguiente barrera importante para deprescribir un medicamento es la cooperación con los médicos especialistas hospitalarios que representan “su” guía.
Todos los médicos deben hablar con una sola voz. Diferentes historias provocan desconfianza.
Además, la mayoría de los médicos trabajan en estrecha colaboración con un farmacéutico local: la percepción de los farmacéuticos tales tarea fue un factor importante cuando un médico de cabecera estaba buscando apoyo en la revisión de la medicación.

Discusión
Los participantes expresaron su gran compromiso con los problemas discutidos y calificaron esta cuestión como muy relevante para la práctica general. A pesar de que estaban entusiasmados de contribuir a la discusión, sus sentimientos con respecto a su manejo del problema fueron desde optimismo moderado a algo cercano a la desesperación. Esto último fue ilustrado por los médicos que expresaron su profunda preocupación por el bienestar de sus pacientes de edad avanzada, pero sintiéndose incapaz de hacer algo acerca de la medicación.

Resumen de los resultados principales
Este estudio revela una serie de factores que afectan a la represcripción por parte de los médicos de familia en sus pacientes de edad avanzada con pluripatología. Los médicos de familia disciernen entre medicación sintomática y preventiva; deprescribir en esta última categoría se considera más difícil por los médicos debido a la falta de información de datos sobre beneficio / riesgo para estos pacientes.
Nuestros hallazgos sugieren que los médicos tienden a evitar hablar de la retirada de la medicación preventiva con sus pacientes de edad avanzada. Sus creencias relativas a la necesidad de ayudar a sus pacientes, incluso justifica esta política. Aunque los médicos están a favor de un enfoque centrado en el paciente, no indagan en las preferencias de los pacientes ni discuten los objetivos del tratamiento.
Los médicos de familia expresan una fuerte necesidad de una mejor información sobre la relación beneficio / riesgo de la medicación preventiva en los pacientes muy ancianos. Las guías actuales están demasiado enfocadas en la gestión de una sola enfermedad y no tienen en cuenta el problema de la pluripatológía. El problema se ve agravado por la participación de varios especialistas médicos, haciendo cada uno hincapié en la importancia de “su” guía. La priorización es claramente necesaria pero los médicos no se sienten facultados para hacerla. Sin embargo, es dudoso que la gestión de la polimedicación de los pacientes de edad avanzada con pluriptatología puede ser completamente ‘cubierta’ por las guías en vista de la heterogeneidad de las características del paciente. Esto subraya la necesidad de la participación del paciente como se describe en el modelo de Holmes. El concepto de la toma de decisiones compartida proporciona un marco importante y útil para poner en práctica este modelo .
Las creencias de los médicos de familia acerca de las mejores prácticas favorecen el apoyo a la gestión compartida de la toma de decisiones. Al parecer, existe una discrepancia entre esta creencia de práctica excelente y la gestión real del problema.

Conclusiones
Nuestro estudio es una primera exploración de las percepciones de los médicos de familia sobre la deprescripción. Es necesaria más información generalizable para desarrollar herramientas que puedan apoyar en la revisión por parte de sus médicos de familia de la medicación de los pacientes de edad avanzada con pluripatología.
Los médicos parecen adherirse a las múltiples guías en ausencia de una herramienta práctica para la priorización según las preferencias de los pacientes ancianos. Esta priorización es esencial, ya que los sistemas expertos disponibles no son suficientes para lograr una mejora en la calidad de vida de los pacientes de edad avanzada. La variabilidad en las prioridades individuales subraya la necesidad de obtener las preferencias individuales en un contexto de toma de decisiones compartidas. Nuestros resultados confirman hallazgos anteriores sobre la necesidad de una información clara y accesible sobre los beneficios y riesgos del tratamiento Opciones experiencia cuidadores. Esta información es una condición previa para la toma de decisiones compartida.

Implicaciones para la investigación futura
Los resultados de nuestro estudio necesitan ser cuantificado en una muestra más representativa de los médicos y otros profesionales sanitarios que participan activamente en el tratamiento de los ancianos frágiles. La confirmación de los resultados contribuirán al desarrollo de estrategias para superar las barreras encontradas en este estudio, con especial atención a la capacitación de los médicos y su personal. Dicho proyecto debe incluir los siguientes pasos:
1. Formación para obtener las preferencias del paciente con una herramienta como se describe por Fried como punto de partida de la medicación revisión. Ejemplos de cómo un proveedor de atención médica puede discutir la opción de la retirada de la medicación preventiva con sus pacientes pueden mostrar y ayudar a superar las barreras descritas anteriormente.
2. Formación de cómo traducir estos cambios en las preferencias del paciente congruentes de tratamiento actual del paciente.
3. El seguimiento de los efectos de esta revisión de la medicación del paciente ha conducido con el bienestar del paciente.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

PAra facilitar el papel deprescriptor del médico de familia, serán útiles, no solo los necesarios elementos de medicina basada en la evidencia sino, entre otras precondiciones, la consulta debe centrarse en el cliente o paciente. Ofreciéndole la oportunidad y tiempo de expresar sus necesidades y puntos de vista que deben ser comprendidas por su médico Estableciendo de relaciones éticas, de confianza, no defensivas, agradables, con las personas consultantes. Escuchar escenas de la vida cotidiana de los pacientes. Establecer relaciones sencillas, no complicando lo que no es necesario complicar. Escuchar también el lenguaje del corazón. También la comunicación apropiada con el resto de los actores de la intervención sanitaria y especialmente con los especialistas hospitalarios donde deberían reequilibrarse las relaciones de poder mediante un desarrollo de la Atención Primaria de Salud y con los gerentes y directivos de los que se esperaría un enfoque humanístico de su administración y una facilitación del desarrollo de las competencias profesionales del médico de familia.

 
 

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Complejidades biopsicosociales del manejo de las heridas crónicas

En una entrada previa, vimos las evidencias de base cuantitativa para el cuidado de las heridas crónicas, pero en esta queremos recordar el fuerte componente cualitativo que dicho cuidado representa. Richardson y cols han publicado- An introduction to the biopsychosocial complexities of managing wound pain– que reflexiona sobre atención al dolor y sus complejidades y diferencias en unos pacientes y otros por parte de los cuidadores de salud en los siguientes términos:

En 1956, el Manchester City jugó la final de copa ante el Birmingham. A 15 minutos del final, el portero del Manchester City, Bert Trautmann, chocó contra un delantero rival y recibió un rodillazo en el cuello. A pesar del fuerte dolor, y bajo la mirada de 100.000 espectadores en directo y millones en TV, y ante la ausencia de normativa en aquella época que permitiera poner jugadores sustitutos, el portero siguió jugando e hizo unas paradas de mérito, que salvaron a su equipo, que se alzó con el triunfo. El cuello le dolía horrores e incluso el Duque de Edimburgo, que le impuso una medalla al acabar el partido, comentó después que se notaba claramente que el cuello de Trautmann estaba torcido. A pesar de que apenas podía mover el cuello, Bert pudo hasta celebrar el triunfo. Días después, en Manchester, una radiografía reveló un impactante hecho: Bert Trautmann tenía una vértebra rota, lesión que le mantuvo casi un año fuera de los terrenos de juego.

El caso de Bert Trautmann, nos muestra que el dolor es también contexto dependiente. Para un buen manejo del dolor durante el cambio de vendajes y apósitos en las ulceraciones crónicas, es esencial una buena preparación. El alivio óptimo del dolor se logra mejor dentro de una relación terapéutica de confianza. Siguiendo la evidencia que sugiere que la información reduce el dolor postoperatorio se supone que eso debe ocurrir igual en la fase previa a la retirada potencialmente dolorosa de vendajes y apósitos. Sin embargo, no hay estudios que confirmen esto en el cuidado de las heridas. Al igual que antes de la cirugía, habrá que tomar precauciones específicas con individuos particulares como los catastrofistas (que tienen una percepción negativa y exagerada frente al dolor, tanto real como anticipada),  que es previsible que reacciones negativamente a determinadas informaciones. La evaluación integral del individuo es esencial y la información dada a las personas con más ansiedad ante el dolor debe ser proporcionada con sensibilidad.

También deben tenerse en cuenta las experiencias anteriores de cambios de apósito. Si el individuo encontró doloroso un cambio de apósito previamente, la anticipación que puede hacer del dolor puede llegar a ser problemática. La mayoría de los profesionales que atienden heridas se han encontrado con pacientes que retrocedan antes de cualquier contacto. Ahora está claro, a partir de los estudios de imágenes cerebrales, que la anticipación del dolor induce respuestas cerebrales similares al dolor real. Retroceden y se retirar antes del cambio de vendaje, por lo tanto, es una respuesta razonable y sólo se reducirá una vez que se logre un buen manejo del dolor durante el cambio de apósito. Una buena preparación es fundamental para iniciar este proceso. Hablar de la experiencia previa y la elaboración de una estrategia de toma de decisiones compartidas será un primer paso muy importante.

La preparación social, contextual y ambiental implicará la creación de un espacio adecuado en el que colocar a la persona antes del cambio de apósito. Ambientes ocupados, ruidosos y que inducen la ansiedad puede provocar peores experiencias de dolor que entornos tranquilos y en calma. La presencia de un cónyuge o un amigo de confianza / miembro de la familia puede ayudar a crear un entorno terapéutico adecuado, sin embargo, no se debe dar por sentado que porque alguien está acompañando al paciente sea motivo suficiente para estar presente. La interacción social es complicada y algunas relaciones y situaciones tienen el potencial de alentar al paciente a tolerar el dolor más que a soportarlo y viceversa.

El profesional sanitario que atiende a la persona herida tiene que usar todas sus habilidades de comunicación para recoger las señales no verbales del paciente que guían las acciones a tomar y debe tratar de asegurarse de que no fomentan una situación en la que el paciente tiene que actuar como un héroe.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

Tener en cuenta la complejidad en el diagnóstico mejora la efectividad de la intervención . Cuanto más claro vemos diagnosticamos- la interrelación compleja entre variables en salud, más fácil resulta abordar varias metas a la vez (metas simultaneas). Es muy posible que la mejoría física de las heridas crónicas coevolucione mejor con la mejoría psíquica que supone el acompañamiento al paciente en su proceso nos solo físico sino psíquico y social.

 
 

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Decisiones basadas en pruebas para cuidados locales y sistémicos de las heridas crónicas.

Ha sido publicada recientemente una revisión de revisones sistemáticas de Cochrane –Evidence-based decisions for local and systemic wound care– sobre decisiones sobre el tratamiento local y sistémicao de las heridas (incluidas las crónicas). En este tema es muy frecuente que las decisiones se basen en opinión de expertos existiendo practicas muy diferenciadas entre médicos de familia, cirujanos, enfermería, dermatólogos, etc-. y de estos entre sí. Lo llamativo, también, es que, en este “rio revuelto” cada vez se utilizan productos más sofisticados y costosos, con la correspondiente “ganancia de pescadores”, sin que quienes los usan se vean en la necesidad de probar su utilidad.El objetivo de este meta-análisis fue recopilar mejores datos disponibles de las revisiones sistemáticas con el fin de formular conclusiones para apoyar las decisiones basadas en la evidencia en la práctica clínica.
Presentamos a continuación un resumen de elaboración propia en forma de tabla de este estudio:
 

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

Nos llama la atención la escasa información que presenta la categoría azul “1” de “fuerte evidencia del efecto” así como el frecuente uso que en la práctica se hace de las intervenciones categorizadas como “2” de “fuerte evidencia del no efecto” así como la confianza casi generalizada de muchas de las intervenciones con la caracterización verde “5” o “no evidencia (fuerte ni debil) del efecto”. Parece que pese a formar parte del trabajo cotidiano de los equipos de atención primaria no se produce esta disonancia cognitiva que debería producir esta gran variabilidad no justificada de la práctica. El uso de recurso limitados y tecnología sanitarios debe ser sostenible individual y colectivamente. Mejor tecnologías sanitarias sencillas si son más sostenibles antes que las sofisticadas, por muy recientes y novedosas que sean, cuando éstas no sean imprescindibles y no estén evaluadas en términos de eficacia. Igualmente deben utilizarse los recurso de intervención con un mejor coste oportunidad y sostenibilidad en relación con los más sencillos. “Las tortugas viven alrededor de 450… metros”

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