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Archivo de la categoría: Narraciones comentadas

¿Cuándo es el momento adecuado para morir?

muerte y vidaSe acaba de publicar una historia en About KevinMD.com (“Un lugar donde se comparten las historias y conocimientos de los muchos que se cruzan con el sistema de salud, pero rara vez se les oye”).

Lo que sigue es su traducción completa

¡Por fin tío Walt murió esta mañana!

Digo “por fin” porque pensé en este día, hace cuatro meses, cuando se sometió a una cirugía de bypass de emergencia.

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Memantina y/o Donezepilo para la demencia de Alzheimer moderada o moderadamente grave VS, la ley de a “menos cabeza, más corazón”

INTRODUCCIÓN A FÁBULAS DOCENTES EN EL PAÍS DE LA MEDICINA

 elefante y ratonLa mañana en la que Nemo llegó al refugio, el sol naciente asomaba por el horizonte en la estrecha franja de cielo que dejaban abierto unas grisáceas nubes. Tumbado en la paja de su transporte miraba, entre el polvo del camino que las ruedas levantaban, como las nubes más próximas al sol iban tiñendo con el claro dorado del albor. Su pequeña trompa se deslizaba entre los barrotes captando el olor de las gotas de una tímida lluvia sobre la tierra seca.

Su entrada en el refugio no fue todo lo digno que a él le hubiera gustado. Abrieron la puerta de su jaula y colocaron una rampa de metal desde ésta hasta el suelo. Le tentaron con suculentos biberones de leche y cariñosas palabras de ánimo, pero Nemo, asustado, se pegaba testarudamente al fondo de la jaula. En estas se encontraba cuando, junto a sus patas, vio moverse la paja.

-¿Qué habrá bajo la hierba seca? ¿Tal vez sea una estratagema para hacerme bajar?- Pensó. Y, cuando, del montoncito de hierba que se agitaba, brotó un pequeño ratonzuelo, Nemo se precipito, en una alocada carrera, fuera de la jaula, barritando desesperadamente  y tirando de espaldas al sorprendido personal del refugio, dejando tras de sí una estela de polvo. Cada vez que, a lo largo de su vida, Nemo recordara el episodio, gracias a su portentosa memoria, reiría con ganas.

Pero la agitación pronto dejó paso a la tristeza por la pérdida de su familia y la desubicación que sentía. Llevaba largo tiempo tendido en el suelo en lo más oscuro de su amplio recinto de adaptación cuando escuchó  una vocecilla que le decía:

-¡Jo, vaya susto me has dado antes  en la jaula!- Pero Nemo estaba demasiado triste para asustarse de nuevo o responder siquiera.

El joven ratón insistió:

-Supongo que tú tampoco conoces a nadie por aquí. Yo me alejé de mi familia para curiosear en busca de algo de comida cuando descubrí  aquel montón de paja magnífico para jugar. Y, claro, después de tanto jugar me entró sueño y, al despertar, voy  y me encuentro contigo gritando y pataleando en la jaula, ¡uff, se me ponen los pelos de la cola de punta con solo recordar el susto!- Nemo que ahora lo miraba interesado esbozó una sonrisilla.

-¿Oye, y tú qué eres?- Preguntó el ratón.

-Un elefante-

-¿Y qué saben hacer los elefantes?-

-Hmmmmm…- Dijo Nemo entrecerrando los ojos y mirando al techo –Sabemos recordar-

El ratón lo miró, giró la cabeza a un lado, luego al otro y frunció el ceño. Al ver su desconcierto el elefante añadió.

-¡Sí, no olvido nada!  Puedo, por ejemplo, decirte la lista de los Reyes Paquidermogodos de memoria: Trompataulfo, Colmigérico, Orejalia, Elefanteodorico I, …- Al terminar de recitar, Nemo le preguntó al ratón que tenía los ojos como platos:

-Y tú  ¿qué sabes hacer?-

-Dos cosas: ¡Correr…!- Respondió el  ratón mientras se subía a la cabeza del elefante y empezaba a corretear juguetonamente detrás de las orejas de Nemo. Éste las abanicaba de satisfacción. – ¡…y asustar elefantes!- Y los dos rieron hasta dolerles la tripa.

Puedo decir sin temor a equivocarme que ésta fue una de las pocas veces en que Nemo  se sintió triste, pues desde ese momento se forjó una profunda amistad entre el ratón y el elefante.

Y la vida transcurrió con alegría y serenidad: ambos trabaron amistar con humanos y con otros animales, se sintieron útiles en la vida. Nemo conoció a Sara, una cariñosa elefanta de orejas pequeñas y trompa estilizada con la que tuvo unos grandes y peludos retoños. No sería prudente referir aquí el número de parejas y de hijos que tuvo el ratón, pero tengan por seguro que quedó satisfecho en este aspecto de su vida.

Lamentablemente, el ratón tuvo que ausentarse unos años para cuidar de un tataratataratataranieto que había nacido con una severa irritación crónica de bigotes. No obstante, elefante y ratón nunca se olvidaron.

Aunque no podían estar con su padre tanto como querrían debido a sus responsabilidades, los hijos de Nemo le visitaban de vez en cuando manteniendo una estrecha relación. A ninguno de ellos les resultó extraño que su padre cada vez fuera más pesado al ofrecerles agasajos:

-Seguro que tenéis hambre, ¿os apetecen unos cacahuetes?- repetía Nemo cada dos por tres a pesar de las claras negativas de sus hijos.

Más les extrañó cuando empezó a quejarse de lo que tardaba Sara en regresar a casa: -Pero, papá, ya hace cuatro años que mamá está de gira con el circo-

-¡Es verdad, qué memoria la mía!- asumía Nemo.

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El efecto antibloqueo

La Señora Pantera Negra, con su pelaje corto y ralo -que le permitía mezclarse con el fondo en la selva y quedarse oculta- y sus ojos verde esmeralda, entró a la consulta caminando despacio, furtivamente…, y se mantuvo callada y cauta. Medía más de un metro de longitud, más 75 cm de cola, y una altura de 50 cm. Venía para control de su tratamiento por una neumonía. Fanny repasaba su historia: Hacía un mes que había acudido por tos persistente, y se había diagnosticado una neumonía en el contexto de una paciente con leucemia…

La Señora Grulla entraba posteriormente a la consulta con sus largas patas en proporción con el cuerpo, y hablando con su voz gritona. Era un control de su diabetes. Fanny analizó la dieta de la Señora Grulla: semillas y retoños de vegetales. Iba por los campos de trigo y otros sembrados en busca de las semillas, así como en el invierno acostumbraba a comer a las orillas de los ríos y lagos.

Fanny se daba cuenta que su dieta tenía que ver con sus hábitos de salud, pero también con sus actitudes y creencias que variaban… -“Vamos a ver”, se preguntó a sí misma Fanny, “aquí hay problemas que van cambiando –lo que se ve en un cierto momento es parte del panorama que se ve con mayor amplitud en otro momento…?”.

Y consultó con el Dr. Hund. -“Lo que estás viendo es la situación de la vida que fluye. Podíamos decir que su reverso es el bloqueo. Y eso tiene importantes implicaciones en medicina de familia, así que examinaremos El Efecto Anti-Bloqueo”, anunció el Dr. Hund. -“¿Anti-Bloqueo?”, preguntó sorprendida Fanny. “¿Cómo los frenos de los coches?”. -“Efectivamente, Fanny. Los frenos anti-bloqueo están diseñados para recuperar el control de la dirección cuando un sensor detecta el inicio de bloqueo de las ruedas. La idea que sustenta el concepto de los frenos anti-bloqueo es simple: se han diseñado para evitar el patinazo y ayudan a los conductores de vehículos a mantener el control del volante durante una situación o paro de emergencia.

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La Tortuga china y el Médico de Familia Tortuga

Según Jacques PRESTREAU en su web sobre tortugas :

“Tanto en Extremo Oriente (China, Japón, Vietnam, Corea, India, El Tíbet…) como en América del Norte (desde México hasta Alaska), la tortuga es, ante todo, el soporte del mundo. Casi en la totalidad de las civilizaciones antiguas del mundo entero (de las cuales aún algunas existen, como el pueblo aborigen de Australia, China o Vietnam) la tortuga siempre ha sido siempre un símbolo de sabiduría y longevidad. Esto se debe evidentemente a su larga vida y a su indolencia, pero al mismo tiempo a su discreción frente a los eventos que marcan el ritmo del mundo. La lentitud de su desplazamiento la hace figurar como digna representante de la sabiduría…y del arte de tener toda la eternidad delante de sí.

En china existe un cierto número de dioses que no son dioses bajo el sentido del mundo occidental sino representaciones de los muy diversos aspectos del espíritu humano. Entre estos dioses encontramos dos de los cuales hablaremos dado que están ligados directamente a tortugas legendarias. Se trata del Dios de los Exámenes y del Dios de la Longevidad.

El Dios de los Exámenes, Kui-Sing, está determinado en el cielo chino por las cuatro estrellas que forman el carro de la Osa Mayor. Es un dios de una fealdad particularmente notable, con la cara deformada por una horrible mueca. En su mano izquierda tiene un celemín, en la derecha un pincel de calígrafo. Está enteramente desnudo a excepción de un paño que rodea ligeramente las caderas. Se posiciona de una manera extraña, inclinado hacia adelante, en una postura que evoca a un hombre corriendo. Sólo el pie derecho reposa sobre el suelo o más bien… sobre una cabeza de tortuga. La explicación más precisa es que a lo largo de su vida en tierra este personaje fue el primer recibido en el Doctorado, pero viendo su inmunda fealdad el emperador rechazó entregarle el diploma. En la cima de la desesperación y el deshonor, se quitó sus vestiduras e intentó ahogarse pero una tortuga Ngao que por allí pasaba lo tomó sirviéndose de su cabeza e hizo de él un dios, expidiéndolo al Cielo.

El Dios de la Longevidad, Shou Xing, tiene el típico rostro del anciano chino de barba larga y enorme calva. Está encorvado pero se mantiene aún de pie, apoyándose con un gran bastón de madera lleno de nudos, teniendo en una de sus manos el fruto de la inmortalidad. A sus pies se encuentra una tortuga y a veces una garza o una grulla, animales que poseen una larga duración de vida.

Hoy, en un mundo en el que la tecnología y el modernismo han conquistado hasta los pueblos más perdidos de la tierra, el símbolo de la tortuga cambia poco a poco. Los hombres ya no creen en el poder del cielo y se creen capaces de explicar todos los fenómenos de la naturaleza. La tortuga se ve poco a poco relegada al rango de vieja tradición empírica, símbolo de la ingenuidad de los ancestros, de la ignorancia y del miedo irracional del mundo.

Es así que este maravilloso animal, antaño venerado como un verdadero intermediario entre el mundo material y el mundo espiritual, pierde su importancia en nuestra civilización moderna planetaria, encontrándose solo, frente a un Hombre que se aleja lentamente de la naturaleza que lo vio nacer”.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

La vida y los conocimientos de la vida, como experiencia, es un campo mucho más amplio que el de la ciencia. En Medicina de Familia, dadas las conexiones biopsicosociales, se hacen precisos ambos tipos de conocimiento. No siempre el conocimiento científico es el más adecuado para vivir y convivir mejor. A esto, el médico debe añadir entendimiento que esla capacidad de discernir cómo se relacionan entre sí las partes o aspectos de un asunto y de ver la cuestión en su totalidad, no solo los hechos aislados. Así, poco a poco, ir acercándose a la sabiduría que permite aplicar la inteligencia en la experiencia, obteniendo conclusiones que nos dan un mayor entendimiento, que a su vez nos capacitan para reflexionar, sacando conclusiones que nos dan discernimiento de la verdad, lo bueno y lo malo.  La sabiduría implica amplitud de conocimiento y profundidad de entendimiento, que son los que aportan la sensatez y claridad de juicio que la caracterizan. El médico de familia podría desarrollar su sabiduría simplemente primero autoobservando su sentido común y luego desarrollándolo.

Desde esta sabiduría sería posbible, como el Dios de la Longevidad, Shou Xing, tomar el control del tiempo, más que someterse a su tiranía, dando prioridad a las actividades que redundan en el desarrollo de las personas, encontrando un equilibrio entre la utilización de la tecnología orientada al ahorro del tiempo y tomándose el tiempo necesario para disfrutar de las actividades laborales. No se trataría de ser más pasivos sino más selectivos con las actividades laborales, seleccionando las más significativas para el desarrollo humano. Recuperación de la palabra tranquila, el contacto directo con el paciente, recuperando lo sano y lo bello que existen detras de la enfermedad y la fealdad como la tortuga que convirtió en primer doctor a Kui-Sing. 

 

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¿Quién necesita las manos? Reflexiones sobre ser un paciente

El 13 de Junio de 2011 Deborah Kirklin publica en el blog  Medical Humanities del BMJ una entrada titulada Who needs their hands? Reflections on being a patient con el siguiente contenido:

¿Quién necesita las manos? Reflexiones sobre ser un paciente

Tengo que hacer una confesión: hasta hace un mes yo era virgen quirúrgica, sin haber experimentado nunca nada más intrusivo que la extracción de las cuatro muelas del juicio. Lo que significaba que cuando acepté operarme ambas manos no tenía ni idea de lo que había en la tienda, pero me consolé a mí misma con lo que yo siempre había dicho a los pacientes: que se trataba de una pequeña operación, realizada bajo anestesia local y en menos de veinte minutos, por lo que no había mucho de que preocuparse. Lo que no sabía era lo frustrante que es tener las manos inmovilizadas. Hay cosas irritantes, como no ser capaz de cortar la propia comida; cosas logísticamente difíciles, como salir de un baño; y francamente cosas indignas, de las cuales no voy a contar nada, excepto reconocer que el acceso a un bidet puede ser muy útil

Ninguna de estas cosas, por suerte, duraronn mucho tiempo en mi caso, pero esta incursión menor en el mundo post operatorio por lo menos me hizo pensar. Pensando en lo que debe ser sentirse viejo, cuando los problemas que yo encontré, por suerte transitoriamente, pueden darse constantemente, y pensando también en cómo los médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud, con facilidad y sin pensarlo, utilizan estereotipos en su conversación cotidiana con los pacientes. Como “sólo necesita un escaner / algunos análisis de sangre / ver a un especialista, y que sólo va a doler un poco y / o tome un par de semanas / es una cuestión de tiempo”.

Como si los pacientes fueran, de alguna manera demasiado estúpidos para darse cuenta de que las pruebas son ordenadas y las derivaciones efectuadas, precisamente, porque algo bastante preocupante que podría estar pasando, y como si para hacer frente a todo, incluso a la más pequeña de las enfermedades fuera alguna vez algo que no sea duro, y, a veces, incluso, que pueda cambiar la vida o el trabajo.

Bueno, sólo hacerles saber que lo estoy haciendo bien ahora. Gracias a un excelente cirujano, un uso juicioso de unos pocos analgésicos, y el hecho de que a diferencia de muchas de las personas a las que partir su comida, salir de la bañera, y limpiar sus propios pies, simplemente no constituye una opción, he tenido más ayuda de la que me corresponde, además de acceso a todos los accesorios de baño y todos los  accesorios necesarios. No es una gran experiencia de quirófano, admitiré, sigo pendiente de una primera cita de verdad con la cirugía. Pero ha sido suficiente para hacerme apreciar lo afortunada que soy y que me haga la determinación de no usar nunca estereotipos, o al menos no en vano.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 COMENTARIOS TORTUGA

El diagnóstico, en Medicina de Familia, puede ser visto como la detección de los puntos de ruptura o desconexión de la red biopsicosocial relacionada con la salud de un ecosistema humano concreto; tratar sería reconectar los nodos de esa red. La inmovilización de las manos de esta paciente llevó al riesgo de desconectarse de su higiene personal y de cualquier otro acto social que le obligase a usar sus manos. Como consecuencia de la conciencia de su entorno, el médico de familia desarrolla su capacidad de comprender la interrelación inseparable entre el mundo físico o natural, el psíquico y el social lo que incluye en este caso la conciencia de las limitaciones sociales que a esta paciente la lleva la inmovilización de sus manos. Finalmente, como consecuencia de su conciencia ecológica y de su conciencia ética, el médico de familia debe desarrollar su capacidad de empatía o sentimiento de participación afectiva de una persona en la realidad que afecta a otra, debe saltar de las frases estereotipadas a las frases significativas para el paciente.

 

 

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Abordaje de la incertidumbre

 “Afrontando la incertidumbre en una época de abundancia de conocimientos” (Dealing with Uncertainty in a Time of Plenty ) es una narración de Ranjana Srivastava en New England Journal of Medicine que plantea un ejemplo real de cómo la incertidumbre no se maneja buscando solo en los sitios donde hay luz sino sabiéndose manejar en la sombra. Lo hace con las palabras que siguen:

Es la más nueva tendencia en la medicina: “la atención centrada en el paciente”. Cínicamente, creo yo, “¿No es eso lo que siempre ha significado ser médico?” Pero mi curiosidad me lleva a un taller, donde dos pacientes describen su experiencia de enfermedad de una manera perspicaz. Una paciente discute su diagnóstico de linfoma seguido por cáncer de mama. Presenta un cuadro en el que ella se coloca en el centro de una rueda con muchos radios: internista, oncólogo, hematólogo, radioterapeuta, psicólogo, cardiólogo, fisioterapeuta, trabajador social, enfermera, farmacéutico. “¿Y la parte centrada en el paciente?”, entona. “Bueno, yo estoy en el centro de la confusión. Nadie habla con los otros, sino que todos hacen lo que consideran conveniente y esperan que yo sea la intermediaria”. Ella sostiene su diario médico voluminoso. Nosotros los médicos hacemos gestos de asentimiento, deseando creer que nunca seríamos uno de esos médicos. El segundo paciente es mayor. En tono más mesurado, ofrece el mismo mensaje con respecto a sus 10 años de historia de cáncer de próstata, durante los que ha visto a 12 expertos. “Primero fue la posibilidad de someterse a una operación, a continuación, las hormonas o la radiación, ahora es la quimioterapia como alternativa a la espera atenta”. Reflexiona: “Si me hubieran dicho al comienzo de mi enfermedad que mayor número de expertos llevaría a una mayor confusión, me hubiera reído. Pero ahora lo entiendo. ¿Cómo puede alguien tranquilizarme sobre mi salud cuando no pueden ponerse de acuerdo entre ellos?”. A medida que se acerca cada cita, va atemorizándose más, porque ni siquiera el médico sabe qué hacer con una condición supuestamente común. Un miembro del público interviene. Es un oncólogo próximo a los sesenta años. Habla con el tipo de autoridad que puede silenciar una habitación: “Pero los médicos no se ponen de acuerdo entre ellos porque los datos no son claros. No es su culpa – ¿entiende usted eso? ” El paciente asiente con la cabeza. “Yo lo entiendo, de verdad, pero hay maneras de conformar una respuesta para que el paciente no se sienta solo. Salí de muchas citas con la sensación de que no había nadie como yo y que no habría una respuesta adecuada para mí”. “Ese es mi punto de vista,” presiona el oncólogo. “Cuando los datos son pobres, ¿cómo puede su oncólogo decir correctamente lo que es el mejor?” “Yo entiendo que no se puede inventar una respuesta donde no la hay”, responde el paciente, “pero es la manera de decirlo lo que cuenta. Creo que ustedes iban a encontrar que muchos pacientes pueden lidiar con la incertidumbre, siempre que se les explique adecuadamente “. “Pero no puedo darle tranquilidad si yo mismo no estoy tranquilo” protestó el oncólogo. “Si PubMed no me puede clarificar, ¿cómo puedo educar yo al paciente?” El oncólogo se está poniendo furioso por la incapacidad del paciente para comprender su lógica simple. El paciente mueve la cabeza al obtuso doctor. El coordinador interviene, recordándonos que el punto es mantener al paciente, en su totalidad ,en la mente y que los pacientes buscan la seguridad de que sus médicos trabajarán continuamente junto a ellos, incluso en los momentos de dudas internas. No es una conclusión extraordinaria, pero el oncólogo no está convencido. “¿Es real este paciente?”, murmura.

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EL EFECTO TITANIC

 INTRODUCCIÓN A FÁBULAS DOCENTES EN EL PAÍS DE LA MEDICINA

La Señora Gaviota, de 20 años de edad, un ave palmípeda de plumaje  blanco, pico ganchudo de color anaranjado y dorso ceniciento, y patas con dedos palmeados unidos por una membrana, vivía con su marido en una colonia del suelo llano de la playa, cerca de las marismas del ríos, donde tenía un nido sencillo, poco profundo y revestido de hierba. Tomaba una benzodiazepina por ansiedad relacionada con problemática de pareja. Pero Fanny veía que el efecto del tratamiento era en realidad debilitar la relación con su marido, en un sentido psicológico. Ella pensaba que la relación con su marido estaba en el origen de sus problemas, y así el tratamiento específico estaba contra-actuando respecto a un tratamiento contextual o situacional…

El Señor Hámster, era un mamífero roedor de edad media, con bolsas en cada mejilla que utilizaba para almacenar comida, con un pelaje denso y suave, y cuerpo robusto, patas y cola cortas. Vivía en una madrigueras subterráneas compuestas por varias habitaciones: el almacén para la comida; el comedor donde tomaba su comida compuesta sobre todo por granos de cereal, y que compartía en veladas con sus amigos: en esas frecuentes ocasiones comían semillas como pipas, avena pelada, maíz y cereales y arroz; el dormitorio donde hibernaba durante el invierno, pero solía despertarse para comer las provisiones almacenadas; y el nido, donde su esposa paría varias veces al año, una camada de hasta 18 crías. El Señor Hámster era diabético, y se le había dicho que debía seguir una dieta más estricta. Esta restricción interfería con su relación con los amigos, que involucraba el comer juntos en ocasiones sociales… El Señor Hámster redujo los contactos sociales y así llegó a estar más aislado -los hámster son de por sí animales solitarios- en su madriguera…

El Señor Hipopótamo, entró gruñendo en la consulta. Era el más corpulento y macizo de todos los artiodáctilos, tenía una alzada, en la cruz, de1,50 metros, una longitud de4,50 metros, más45 cm. de cola, y un peso de 4 toneladas. Sus ojos eran salientes y las fosas nasales estaban situadas en la superficie superior de su enorme hocico. La boca era muy amplia y los caninos enormes. La piel era gruesa y desnuda, de color grisáceo- rojizo. Se le había diagnosticado en un chequeo rutinario una isquemia coronaria y se le recomiendó limitar sus actividades físicas. Así, dejó de nadar en el agua y de ir por el bosque con la manada en busca de comida, y se tumbaba y dormitaba cerca de la orilla, tumbado mitad en el agua y mitad sobre la tierra, al sol, y únicamente levantanba perezosamente la cabeza para observar lo que sucedía a su alrededor. Pero este reposo era un factor de riesgo más para que ese diagnóstico se desarrollara y se cumpliera, además el reposo le inducía a alimentarse en exceso de hierbas acuáticas, gramíneas y caña de azúcar.

 La Señora Libélula era un insecto viejo de ya 6 años, con sus grandes ojos multifacetados, dos pares de fuertes alas transparentes y cuerpo alargado. Se la había etiquetado de como osteoporótica, y eso la causaba temor a las caídas lo que provoca una reducción de la movilidad, dejando de revolotear por las cercanías de lagos, charcas, ríos y tierras pantanosas,  lo que conducía a una mayor aceleración de la pérdida de hueso, y empobrecía su dieta que obtenía en esas zonas.

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