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Archivo de la categoría: Narraciones comentadas

¿Cuándo es el momento adecuado para morir?

muerte y vidaSe acaba de publicar una historia en About KevinMD.com (“Un lugar donde se comparten las historias y conocimientos de los muchos que se cruzan con el sistema de salud, pero rara vez se les oye”).

Lo que sigue es su traducción completa

¡Por fin tío Walt murió esta mañana!

Digo “por fin” porque pensé en este día, hace cuatro meses, cuando se sometió a una cirugía de bypass de emergencia.

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Memantina y/o Donezepilo para la demencia de Alzheimer moderada o moderadamente grave VS, la ley de a “menos cabeza, más corazón”

INTRODUCCIÓN A FÁBULAS DOCENTES EN EL PAÍS DE LA MEDICINA

 elefante y ratonLa mañana en la que Nemo llegó al refugio, el sol naciente asomaba por el horizonte en la estrecha franja de cielo que dejaban abierto unas grisáceas nubes. Tumbado en la paja de su transporte miraba, entre el polvo del camino que las ruedas levantaban, como las nubes más próximas al sol iban tiñendo con el claro dorado del albor. Su pequeña trompa se deslizaba entre los barrotes captando el olor de las gotas de una tímida lluvia sobre la tierra seca.

Su entrada en el refugio no fue todo lo digno que a él le hubiera gustado. Abrieron la puerta de su jaula y colocaron una rampa de metal desde ésta hasta el suelo. Le tentaron con suculentos biberones de leche y cariñosas palabras de ánimo, pero Nemo, asustado, se pegaba testarudamente al fondo de la jaula. En estas se encontraba cuando, junto a sus patas, vio moverse la paja.

-¿Qué habrá bajo la hierba seca? ¿Tal vez sea una estratagema para hacerme bajar?- Pensó. Y, cuando, del montoncito de hierba que se agitaba, brotó un pequeño ratonzuelo, Nemo se precipito, en una alocada carrera, fuera de la jaula, barritando desesperadamente  y tirando de espaldas al sorprendido personal del refugio, dejando tras de sí una estela de polvo. Cada vez que, a lo largo de su vida, Nemo recordara el episodio, gracias a su portentosa memoria, reiría con ganas.

Pero la agitación pronto dejó paso a la tristeza por la pérdida de su familia y la desubicación que sentía. Llevaba largo tiempo tendido en el suelo en lo más oscuro de su amplio recinto de adaptación cuando escuchó  una vocecilla que le decía:

-¡Jo, vaya susto me has dado antes  en la jaula!- Pero Nemo estaba demasiado triste para asustarse de nuevo o responder siquiera.

El joven ratón insistió:

-Supongo que tú tampoco conoces a nadie por aquí. Yo me alejé de mi familia para curiosear en busca de algo de comida cuando descubrí  aquel montón de paja magnífico para jugar. Y, claro, después de tanto jugar me entró sueño y, al despertar, voy  y me encuentro contigo gritando y pataleando en la jaula, ¡uff, se me ponen los pelos de la cola de punta con solo recordar el susto!- Nemo que ahora lo miraba interesado esbozó una sonrisilla.

-¿Oye, y tú qué eres?- Preguntó el ratón.

-Un elefante-

-¿Y qué saben hacer los elefantes?-

-Hmmmmm…- Dijo Nemo entrecerrando los ojos y mirando al techo –Sabemos recordar-

El ratón lo miró, giró la cabeza a un lado, luego al otro y frunció el ceño. Al ver su desconcierto el elefante añadió.

-¡Sí, no olvido nada!  Puedo, por ejemplo, decirte la lista de los Reyes Paquidermogodos de memoria: Trompataulfo, Colmigérico, Orejalia, Elefanteodorico I, …- Al terminar de recitar, Nemo le preguntó al ratón que tenía los ojos como platos:

-Y tú  ¿qué sabes hacer?-

-Dos cosas: ¡Correr…!- Respondió el  ratón mientras se subía a la cabeza del elefante y empezaba a corretear juguetonamente detrás de las orejas de Nemo. Éste las abanicaba de satisfacción. – ¡…y asustar elefantes!- Y los dos rieron hasta dolerles la tripa.

Puedo decir sin temor a equivocarme que ésta fue una de las pocas veces en que Nemo  se sintió triste, pues desde ese momento se forjó una profunda amistad entre el ratón y el elefante.

Y la vida transcurrió con alegría y serenidad: ambos trabaron amistar con humanos y con otros animales, se sintieron útiles en la vida. Nemo conoció a Sara, una cariñosa elefanta de orejas pequeñas y trompa estilizada con la que tuvo unos grandes y peludos retoños. No sería prudente referir aquí el número de parejas y de hijos que tuvo el ratón, pero tengan por seguro que quedó satisfecho en este aspecto de su vida.

Lamentablemente, el ratón tuvo que ausentarse unos años para cuidar de un tataratataratataranieto que había nacido con una severa irritación crónica de bigotes. No obstante, elefante y ratón nunca se olvidaron.

Aunque no podían estar con su padre tanto como querrían debido a sus responsabilidades, los hijos de Nemo le visitaban de vez en cuando manteniendo una estrecha relación. A ninguno de ellos les resultó extraño que su padre cada vez fuera más pesado al ofrecerles agasajos:

-Seguro que tenéis hambre, ¿os apetecen unos cacahuetes?- repetía Nemo cada dos por tres a pesar de las claras negativas de sus hijos.

Más les extrañó cuando empezó a quejarse de lo que tardaba Sara en regresar a casa: -Pero, papá, ya hace cuatro años que mamá está de gira con el circo-

-¡Es verdad, qué memoria la mía!- asumía Nemo.

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El efecto antibloqueo

La Señora Pantera Negra, con su pelaje corto y ralo -que le permitía mezclarse con el fondo en la selva y quedarse oculta- y sus ojos verde esmeralda, entró a la consulta caminando despacio, furtivamente…, y se mantuvo callada y cauta. Medía más de un metro de longitud, más 75 cm de cola, y una altura de 50 cm. Venía para control de su tratamiento por una neumonía. Fanny repasaba su historia: Hacía un mes que había acudido por tos persistente, y se había diagnosticado una neumonía en el contexto de una paciente con leucemia…

La Señora Grulla entraba posteriormente a la consulta con sus largas patas en proporción con el cuerpo, y hablando con su voz gritona. Era un control de su diabetes. Fanny analizó la dieta de la Señora Grulla: semillas y retoños de vegetales. Iba por los campos de trigo y otros sembrados en busca de las semillas, así como en el invierno acostumbraba a comer a las orillas de los ríos y lagos.

Fanny se daba cuenta que su dieta tenía que ver con sus hábitos de salud, pero también con sus actitudes y creencias que variaban… -“Vamos a ver”, se preguntó a sí misma Fanny, “aquí hay problemas que van cambiando –lo que se ve en un cierto momento es parte del panorama que se ve con mayor amplitud en otro momento…?”.

Y consultó con el Dr. Hund. -“Lo que estás viendo es la situación de la vida que fluye. Podíamos decir que su reverso es el bloqueo. Y eso tiene importantes implicaciones en medicina de familia, así que examinaremos El Efecto Anti-Bloqueo”, anunció el Dr. Hund. -“¿Anti-Bloqueo?”, preguntó sorprendida Fanny. “¿Cómo los frenos de los coches?”. -“Efectivamente, Fanny. Los frenos anti-bloqueo están diseñados para recuperar el control de la dirección cuando un sensor detecta el inicio de bloqueo de las ruedas. La idea que sustenta el concepto de los frenos anti-bloqueo es simple: se han diseñado para evitar el patinazo y ayudan a los conductores de vehículos a mantener el control del volante durante una situación o paro de emergencia.

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La Tortuga china y el Médico de Familia Tortuga

Según Jacques PRESTREAU en su web sobre tortugas :

“Tanto en Extremo Oriente (China, Japón, Vietnam, Corea, India, El Tíbet…) como en América del Norte (desde México hasta Alaska), la tortuga es, ante todo, el soporte del mundo. Casi en la totalidad de las civilizaciones antiguas del mundo entero (de las cuales aún algunas existen, como el pueblo aborigen de Australia, China o Vietnam) la tortuga siempre ha sido siempre un símbolo de sabiduría y longevidad. Esto se debe evidentemente a su larga vida y a su indolencia, pero al mismo tiempo a su discreción frente a los eventos que marcan el ritmo del mundo. La lentitud de su desplazamiento la hace figurar como digna representante de la sabiduría…y del arte de tener toda la eternidad delante de sí.

En china existe un cierto número de dioses que no son dioses bajo el sentido del mundo occidental sino representaciones de los muy diversos aspectos del espíritu humano. Entre estos dioses encontramos dos de los cuales hablaremos dado que están ligados directamente a tortugas legendarias. Se trata del Dios de los Exámenes y del Dios de la Longevidad.

El Dios de los Exámenes, Kui-Sing, está determinado en el cielo chino por las cuatro estrellas que forman el carro de la Osa Mayor. Es un dios de una fealdad particularmente notable, con la cara deformada por una horrible mueca. En su mano izquierda tiene un celemín, en la derecha un pincel de calígrafo. Está enteramente desnudo a excepción de un paño que rodea ligeramente las caderas. Se posiciona de una manera extraña, inclinado hacia adelante, en una postura que evoca a un hombre corriendo. Sólo el pie derecho reposa sobre el suelo o más bien… sobre una cabeza de tortuga. La explicación más precisa es que a lo largo de su vida en tierra este personaje fue el primer recibido en el Doctorado, pero viendo su inmunda fealdad el emperador rechazó entregarle el diploma. En la cima de la desesperación y el deshonor, se quitó sus vestiduras e intentó ahogarse pero una tortuga Ngao que por allí pasaba lo tomó sirviéndose de su cabeza e hizo de él un dios, expidiéndolo al Cielo.

El Dios de la Longevidad, Shou Xing, tiene el típico rostro del anciano chino de barba larga y enorme calva. Está encorvado pero se mantiene aún de pie, apoyándose con un gran bastón de madera lleno de nudos, teniendo en una de sus manos el fruto de la inmortalidad. A sus pies se encuentra una tortuga y a veces una garza o una grulla, animales que poseen una larga duración de vida.

Hoy, en un mundo en el que la tecnología y el modernismo han conquistado hasta los pueblos más perdidos de la tierra, el símbolo de la tortuga cambia poco a poco. Los hombres ya no creen en el poder del cielo y se creen capaces de explicar todos los fenómenos de la naturaleza. La tortuga se ve poco a poco relegada al rango de vieja tradición empírica, símbolo de la ingenuidad de los ancestros, de la ignorancia y del miedo irracional del mundo.

Es así que este maravilloso animal, antaño venerado como un verdadero intermediario entre el mundo material y el mundo espiritual, pierde su importancia en nuestra civilización moderna planetaria, encontrándose solo, frente a un Hombre que se aleja lentamente de la naturaleza que lo vio nacer”.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

La vida y los conocimientos de la vida, como experiencia, es un campo mucho más amplio que el de la ciencia. En Medicina de Familia, dadas las conexiones biopsicosociales, se hacen precisos ambos tipos de conocimiento. No siempre el conocimiento científico es el más adecuado para vivir y convivir mejor. A esto, el médico debe añadir entendimiento que esla capacidad de discernir cómo se relacionan entre sí las partes o aspectos de un asunto y de ver la cuestión en su totalidad, no solo los hechos aislados. Así, poco a poco, ir acercándose a la sabiduría que permite aplicar la inteligencia en la experiencia, obteniendo conclusiones que nos dan un mayor entendimiento, que a su vez nos capacitan para reflexionar, sacando conclusiones que nos dan discernimiento de la verdad, lo bueno y lo malo.  La sabiduría implica amplitud de conocimiento y profundidad de entendimiento, que son los que aportan la sensatez y claridad de juicio que la caracterizan. El médico de familia podría desarrollar su sabiduría simplemente primero autoobservando su sentido común y luego desarrollándolo.

Desde esta sabiduría sería posbible, como el Dios de la Longevidad, Shou Xing, tomar el control del tiempo, más que someterse a su tiranía, dando prioridad a las actividades que redundan en el desarrollo de las personas, encontrando un equilibrio entre la utilización de la tecnología orientada al ahorro del tiempo y tomándose el tiempo necesario para disfrutar de las actividades laborales. No se trataría de ser más pasivos sino más selectivos con las actividades laborales, seleccionando las más significativas para el desarrollo humano. Recuperación de la palabra tranquila, el contacto directo con el paciente, recuperando lo sano y lo bello que existen detras de la enfermedad y la fealdad como la tortuga que convirtió en primer doctor a Kui-Sing. 

 

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¿Quién necesita las manos? Reflexiones sobre ser un paciente

El 13 de Junio de 2011 Deborah Kirklin publica en el blog  Medical Humanities del BMJ una entrada titulada Who needs their hands? Reflections on being a patient con el siguiente contenido:

¿Quién necesita las manos? Reflexiones sobre ser un paciente

Tengo que hacer una confesión: hasta hace un mes yo era virgen quirúrgica, sin haber experimentado nunca nada más intrusivo que la extracción de las cuatro muelas del juicio. Lo que significaba que cuando acepté operarme ambas manos no tenía ni idea de lo que había en la tienda, pero me consolé a mí misma con lo que yo siempre había dicho a los pacientes: que se trataba de una pequeña operación, realizada bajo anestesia local y en menos de veinte minutos, por lo que no había mucho de que preocuparse. Lo que no sabía era lo frustrante que es tener las manos inmovilizadas. Hay cosas irritantes, como no ser capaz de cortar la propia comida; cosas logísticamente difíciles, como salir de un baño; y francamente cosas indignas, de las cuales no voy a contar nada, excepto reconocer que el acceso a un bidet puede ser muy útil

Ninguna de estas cosas, por suerte, duraronn mucho tiempo en mi caso, pero esta incursión menor en el mundo post operatorio por lo menos me hizo pensar. Pensando en lo que debe ser sentirse viejo, cuando los problemas que yo encontré, por suerte transitoriamente, pueden darse constantemente, y pensando también en cómo los médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud, con facilidad y sin pensarlo, utilizan estereotipos en su conversación cotidiana con los pacientes. Como “sólo necesita un escaner / algunos análisis de sangre / ver a un especialista, y que sólo va a doler un poco y / o tome un par de semanas / es una cuestión de tiempo”.

Como si los pacientes fueran, de alguna manera demasiado estúpidos para darse cuenta de que las pruebas son ordenadas y las derivaciones efectuadas, precisamente, porque algo bastante preocupante que podría estar pasando, y como si para hacer frente a todo, incluso a la más pequeña de las enfermedades fuera alguna vez algo que no sea duro, y, a veces, incluso, que pueda cambiar la vida o el trabajo.

Bueno, sólo hacerles saber que lo estoy haciendo bien ahora. Gracias a un excelente cirujano, un uso juicioso de unos pocos analgésicos, y el hecho de que a diferencia de muchas de las personas a las que partir su comida, salir de la bañera, y limpiar sus propios pies, simplemente no constituye una opción, he tenido más ayuda de la que me corresponde, además de acceso a todos los accesorios de baño y todos los  accesorios necesarios. No es una gran experiencia de quirófano, admitiré, sigo pendiente de una primera cita de verdad con la cirugía. Pero ha sido suficiente para hacerme apreciar lo afortunada que soy y que me haga la determinación de no usar nunca estereotipos, o al menos no en vano.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 COMENTARIOS TORTUGA

El diagnóstico, en Medicina de Familia, puede ser visto como la detección de los puntos de ruptura o desconexión de la red biopsicosocial relacionada con la salud de un ecosistema humano concreto; tratar sería reconectar los nodos de esa red. La inmovilización de las manos de esta paciente llevó al riesgo de desconectarse de su higiene personal y de cualquier otro acto social que le obligase a usar sus manos. Como consecuencia de la conciencia de su entorno, el médico de familia desarrolla su capacidad de comprender la interrelación inseparable entre el mundo físico o natural, el psíquico y el social lo que incluye en este caso la conciencia de las limitaciones sociales que a esta paciente la lleva la inmovilización de sus manos. Finalmente, como consecuencia de su conciencia ecológica y de su conciencia ética, el médico de familia debe desarrollar su capacidad de empatía o sentimiento de participación afectiva de una persona en la realidad que afecta a otra, debe saltar de las frases estereotipadas a las frases significativas para el paciente.

 

 

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Abordaje de la incertidumbre

 “Afrontando la incertidumbre en una época de abundancia de conocimientos” (Dealing with Uncertainty in a Time of Plenty ) es una narración de Ranjana Srivastava en New England Journal of Medicine que plantea un ejemplo real de cómo la incertidumbre no se maneja buscando solo en los sitios donde hay luz sino sabiéndose manejar en la sombra. Lo hace con las palabras que siguen:

Es la más nueva tendencia en la medicina: “la atención centrada en el paciente”. Cínicamente, creo yo, “¿No es eso lo que siempre ha significado ser médico?” Pero mi curiosidad me lleva a un taller, donde dos pacientes describen su experiencia de enfermedad de una manera perspicaz. Una paciente discute su diagnóstico de linfoma seguido por cáncer de mama. Presenta un cuadro en el que ella se coloca en el centro de una rueda con muchos radios: internista, oncólogo, hematólogo, radioterapeuta, psicólogo, cardiólogo, fisioterapeuta, trabajador social, enfermera, farmacéutico. “¿Y la parte centrada en el paciente?”, entona. “Bueno, yo estoy en el centro de la confusión. Nadie habla con los otros, sino que todos hacen lo que consideran conveniente y esperan que yo sea la intermediaria”. Ella sostiene su diario médico voluminoso. Nosotros los médicos hacemos gestos de asentimiento, deseando creer que nunca seríamos uno de esos médicos. El segundo paciente es mayor. En tono más mesurado, ofrece el mismo mensaje con respecto a sus 10 años de historia de cáncer de próstata, durante los que ha visto a 12 expertos. “Primero fue la posibilidad de someterse a una operación, a continuación, las hormonas o la radiación, ahora es la quimioterapia como alternativa a la espera atenta”. Reflexiona: “Si me hubieran dicho al comienzo de mi enfermedad que mayor número de expertos llevaría a una mayor confusión, me hubiera reído. Pero ahora lo entiendo. ¿Cómo puede alguien tranquilizarme sobre mi salud cuando no pueden ponerse de acuerdo entre ellos?”. A medida que se acerca cada cita, va atemorizándose más, porque ni siquiera el médico sabe qué hacer con una condición supuestamente común. Un miembro del público interviene. Es un oncólogo próximo a los sesenta años. Habla con el tipo de autoridad que puede silenciar una habitación: “Pero los médicos no se ponen de acuerdo entre ellos porque los datos no son claros. No es su culpa – ¿entiende usted eso? ” El paciente asiente con la cabeza. “Yo lo entiendo, de verdad, pero hay maneras de conformar una respuesta para que el paciente no se sienta solo. Salí de muchas citas con la sensación de que no había nadie como yo y que no habría una respuesta adecuada para mí”. “Ese es mi punto de vista,” presiona el oncólogo. “Cuando los datos son pobres, ¿cómo puede su oncólogo decir correctamente lo que es el mejor?” “Yo entiendo que no se puede inventar una respuesta donde no la hay”, responde el paciente, “pero es la manera de decirlo lo que cuenta. Creo que ustedes iban a encontrar que muchos pacientes pueden lidiar con la incertidumbre, siempre que se les explique adecuadamente “. “Pero no puedo darle tranquilidad si yo mismo no estoy tranquilo” protestó el oncólogo. “Si PubMed no me puede clarificar, ¿cómo puedo educar yo al paciente?” El oncólogo se está poniendo furioso por la incapacidad del paciente para comprender su lógica simple. El paciente mueve la cabeza al obtuso doctor. El coordinador interviene, recordándonos que el punto es mantener al paciente, en su totalidad ,en la mente y que los pacientes buscan la seguridad de que sus médicos trabajarán continuamente junto a ellos, incluso en los momentos de dudas internas. No es una conclusión extraordinaria, pero el oncólogo no está convencido. “¿Es real este paciente?”, murmura.

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EL EFECTO TITANIC

 INTRODUCCIÓN A FÁBULAS DOCENTES EN EL PAÍS DE LA MEDICINA

La Señora Gaviota, de 20 años de edad, un ave palmípeda de plumaje  blanco, pico ganchudo de color anaranjado y dorso ceniciento, y patas con dedos palmeados unidos por una membrana, vivía con su marido en una colonia del suelo llano de la playa, cerca de las marismas del ríos, donde tenía un nido sencillo, poco profundo y revestido de hierba. Tomaba una benzodiazepina por ansiedad relacionada con problemática de pareja. Pero Fanny veía que el efecto del tratamiento era en realidad debilitar la relación con su marido, en un sentido psicológico. Ella pensaba que la relación con su marido estaba en el origen de sus problemas, y así el tratamiento específico estaba contra-actuando respecto a un tratamiento contextual o situacional…

El Señor Hámster, era un mamífero roedor de edad media, con bolsas en cada mejilla que utilizaba para almacenar comida, con un pelaje denso y suave, y cuerpo robusto, patas y cola cortas. Vivía en una madrigueras subterráneas compuestas por varias habitaciones: el almacén para la comida; el comedor donde tomaba su comida compuesta sobre todo por granos de cereal, y que compartía en veladas con sus amigos: en esas frecuentes ocasiones comían semillas como pipas, avena pelada, maíz y cereales y arroz; el dormitorio donde hibernaba durante el invierno, pero solía despertarse para comer las provisiones almacenadas; y el nido, donde su esposa paría varias veces al año, una camada de hasta 18 crías. El Señor Hámster era diabético, y se le había dicho que debía seguir una dieta más estricta. Esta restricción interfería con su relación con los amigos, que involucraba el comer juntos en ocasiones sociales… El Señor Hámster redujo los contactos sociales y así llegó a estar más aislado -los hámster son de por sí animales solitarios- en su madriguera…

El Señor Hipopótamo, entró gruñendo en la consulta. Era el más corpulento y macizo de todos los artiodáctilos, tenía una alzada, en la cruz, de1,50 metros, una longitud de4,50 metros, más45 cm. de cola, y un peso de 4 toneladas. Sus ojos eran salientes y las fosas nasales estaban situadas en la superficie superior de su enorme hocico. La boca era muy amplia y los caninos enormes. La piel era gruesa y desnuda, de color grisáceo- rojizo. Se le había diagnosticado en un chequeo rutinario una isquemia coronaria y se le recomiendó limitar sus actividades físicas. Así, dejó de nadar en el agua y de ir por el bosque con la manada en busca de comida, y se tumbaba y dormitaba cerca de la orilla, tumbado mitad en el agua y mitad sobre la tierra, al sol, y únicamente levantanba perezosamente la cabeza para observar lo que sucedía a su alrededor. Pero este reposo era un factor de riesgo más para que ese diagnóstico se desarrollara y se cumpliera, además el reposo le inducía a alimentarse en exceso de hierbas acuáticas, gramíneas y caña de azúcar.

 La Señora Libélula era un insecto viejo de ya 6 años, con sus grandes ojos multifacetados, dos pares de fuertes alas transparentes y cuerpo alargado. Se la había etiquetado de como osteoporótica, y eso la causaba temor a las caídas lo que provoca una reducción de la movilidad, dejando de revolotear por las cercanías de lagos, charcas, ríos y tierras pantanosas,  lo que conducía a una mayor aceleración de la pérdida de hueso, y empobrecía su dieta que obtenía en esas zonas.

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Vidas complicadas. Tomando la historia social.

Ranjana Srivastava publica Complicated Lives — Taking the Social History en New England Journal of Medicine, literalmente, las siguientes reflesiones sobre la necesidad por parte de los médicos de profundizar en la historia social de los pacientes:

Tradicionalmente, como recientemente he enseñado a los estudiantes de medicina en sus primeros acercamientos al hospital, la historia clínica consistía en la historia de la enfermedad actual, seguido por los antecedentes, fármacos, y alergias. Escondido en algún lugar, por lo general después de las alergias y antes de los hallazgos de la exploración, estaba la historia social.

Como estudiante de medicina hace 20 años, me enseñaron a hacer tres preguntas para obtener la historia social: “¿Trabaja usted?”, “¿Es usted soltero o casado”, y “¿usted fuma o bebe” Si conocías estas tres respuestas, podías evitar un mayor escrutinio por parte del examinador – un camino fácil para una buena calificación.
Diez años después, cuando estaba haciendo mi examen de becas, el baremo era más alto. La sabiduría popular sostenía que incluso un “paciente malo” podría ser salvado con una buena historia social, que en ese momento se extendía a preguntar por las escaleras de la casa del paciente, el monto total de su pensión, y quién hacía las compras del supermercado. “Paciente malo”, por supuesto, no se refiere a la personalidad, sino al paciente temido, con un síndrome raro y hallazgos clínicos difíciles que aparecía cada año con el propósito expreso de dejar perplejos a los ansiosos candidatos.

Reconociendo el valor de una buena historia social, mis colegas y yo nos hicimos expertos en tomarla en un tiempo récord a causa de la presión asistencial. Me gustaba aprovechar la complicada toma de reflejos en el tobillo de un paciente para preguntarle, “¿Cubre su pensión el costo de los medicamentos?”, O hacía que mis dedos buscaran el bazo, mientras murmuraba: “¿Alguna vez ha estado deprimido?”  Parecía inapropiado, pero todos los candidatos sabían que podían hablar de sus sentimientos sobre la pobre señora Smith, atrapada en una silla de ruedas y en espera de vivienda pública, pero si ignoraban la parálisis facial, malinterpretaban la estenosis mitral, o no captaban la hepatomegalia, tendrían que volver a examinarse el próximo año. Así que la historia social permanecía en la parte inferior de la jerarquía.

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LA LEY DEL HUEVO FRITO

LA LEY DEL HUEVO FRITO

Fanny atendía

a la Señora Mapache, un mamífero no muy grande, poco más que un gato, emigrante americana. Se alimentaba casi exclusivamente, por razones económicas y de tradición, a base de ranas y crustáceos, así como algunos frutos, todos ellos ricos en oxalatos, calcio, proteínas, y sal. Tenía historia de cólicos renales, y venía a ver el resultado de un cultivo de orina, tras el tratamiento con ciprofoxacino 250 mg cada 12 horas durante tres días, de una cistitis. -“Se ha negativizado el cultivo. Está curada”, decía Fanny antes de despedir a la Señora Mapache.

El siguiente fue el Señor León Marino, un animal grande, que tenía las extreminades en forma de aletas, el pelo de la cabeza largo, y pasaba la mayor parte del año en el mar, con temperaturas a veces muy frías. Era fumador, y había pasado una neumonía hacía un mes, aunque ya se sentía mejor, sin tos ni dolor costal ni fiebre. -“Ya tenemos la radiografía: desapareció el infiltrado… Está curado, así que le damos el alta”, concluía Fanny.

A continuación estaba el Señor Periquito. Un ave inteligente, simpática, limpia, muy sociable, de color verde, que tenía en la parte anterior de la cabeza y cuello una máscara de color amarillo, y que había trabajado como animal de compañía, pero ahora estaba en paro, y tenía algunos problemas de relación de pareja. Venía a ver su análisis de control de función hepática. -“Se han normalizado las transaminasas. Curado”, señalaba Fanny.

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Aspectos no farmacológicos de las medicaciones

« […] Los troncos de pino dan una llama rojiza; los sarmientos un chisporroteo entre rosado y verde; la leña de haya, un resplandor amarillento, el roble y la encina, un destello blanco, continuado, inmóvil, de una fijeza e intensidad que parecen ultraterrenas. Si coloca usted en el fuego un tronco de alcornoque con su corteza, despide primero una gran llamarada; luego su combustión es un poco fumosa; finalmente el tronco forma un rescoldo que se mantiene durante mucho tiempo vivo y deslumbrador… La leña de olivo emite una llama pequeña, viva, azulada.»

Josep Pla, Viaje en autobús

(Barcelona: Destino; 2010. p. 122-125)

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS

Muchos de los fármacos que se usan en medicina son síntomas de desconexiones de la sociedad, y al igual que la reacción química que origina el fuego, que además de producir calor da origen a llamas de diferentes colores según la leña, entender las consecuencias no farmacológicas que produce la prescripción –con sus diferentes aspectos; «colores» según contextos– es tan importante si no más que conocer la farmacología, y tiene implicaciones para el diagnóstico y tratamiento: los efectos específicos e inespecíficos de los fármacos no son simplemente aditivos sino que interactúan; la curación se produce en parte por la presencia del médico –efecto placebo–, más ciertos factores del propio paciente (ganas o deseo de vivir, papel beneficioso de las emociones positivas, confianza en el médico y trabajo cooperativo médico-paciente); y la herramienta o tecnología de los médicos de familia es el propio médico. La buena comunicación es siempre terapéutica. La comunicación verdadera ocurre cuando vemos lo expresado y las ideas de la otra persona desde su punto de vista. Si se entiende de esta forma a la otra persona, se puede entrar en un mundo privado y ver cómo se le aparece la vida a él. En esta situación puede cambiar él, y puede cambiar uno mismo.

 

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LA LEY DE LA HIDRÁULICA

 

Fanny era una experta gimnasta y era capaz de realizar contorsiones muy extrañas… Gracias a esa habilidad, se estiraba lo más que podía para mirar a la cara ala Señorita Jirafa, un ejemplar joven y bonito, que tenía una extraordinaria longitud de su cuello, altas patas y  la línea del dorso muy inclinada. Sobre el pelaje, de fondo claro, destacaba un conjunto de manchas más oscuras, rojizas, que forman una especie de retículo con el color del fondo.

 Había entrado en la consulta con su paso tranquilo y majestuoso, y al mismo tiempo con mucha gracia, porque movía a la par las dos patas del mismo lado.

 Consultaba por un cuadro de dolor epigástrico y vómitos, seguidos de malestar general. Lo achacaba a  abrevar en las lagunas pantanosas o en las charcas. No había antecedentes de interés. Fanny la trató sintomáticamente.La Señorita Jirafa se alimentaba principalmente de ramas, hojas y yemas de mimosa, aunque también le gustaban las hojas de las plantas trepadoras. Fanny, además de prescribir metoclopramida y ranitidina por unos días, aconsejó, lógicamente, un dieta a base de hojas de acacia.

 Al cabo de dos semanas volvió a consultar por el mismo cuadro,la Señorita Jirafa.Acudía acompañada de su madre, un ejemplar adulto, aún más alto que su hija, y que cumplía una función protectora con respecto a los individuos jóvenes. La exploración general fue normal. Fanny pensó nuevamente que se trataba de una dispepsia ulcerosa, y prescribió omeprazol durante 15 días.

 A la semana acudió su padre, un ejemplar aún más alto que la hija y la madre. ¡A Fanny le dolía su cuello de estirarse para mirarle¡ Le pidió la baja laboral para su hija,la Señorita Jirafa.

-“Ella mejoró inicialmente…, pero ha empeorado otra vez… Esta nerviosa… No quería dejar de trabajar…, pero … Su sueño es ligerísimo y dura poco…Puede estar varios días sin dormir, o descansa de pie…”, explicó el Señor Jirafa a Fanny.

 A los pocos días consultó nuevamentela Señorita Jirafa,  acompañada otra vez por su madre. Esta vez entraron a la consulta más deprisa… -y así a Fanny le pareció que perdía parte de su elegancia.

 Fanny habló con ambas. La clínica era fluctuante…, se acompañaba de ansiedad…, parecía que era consecuencia de episodios de angustia… No refería causas psico-sociales…

 -“Podría recetarla un tranquilizante…, y darla un volante para digestivo”, dijo su madre que solía interrumpir frecuentemente la entrevista conla Señorita Jirafa, e insistía que ella dormía mal, no comía, estaba nerviosa…

 -“¿En qué quedamos?”, pensaba Fanny. “¿Dispepsia o ansiedad que se expresa en parte con síntomas digestivos en una paciente joven?”

 Y se lo preguntó al Dr. Hund.

 -“Es consecuencia dela Ley de la Hidráulica”, le explicó el Dr. Hund con una voz entre silbido y grito.

 -“Pero Dr. Hund…, que esto es medicina y no física”, protestó amablemente Fanny.

 -“La hidráulica es la ciencia que estudia el flujo de líquidos y fluidos”, aclaró el Dr. Hund. Y prosiguó: “Las emociones son como fluidos mentales como la sangre que circula por las venas. En esencia esta idea es la que tomó Freud para construir su teoría de psicoanálisis, como forma de ventilar emociones negativas. Freud mantenía que si las expresiones emocionales tenían una salida natural, ese fluido mental era ventilado, pero si las expresiones emocionales estaban inhibidas, el fluido buscaría vías vicariantes para salir, que podrían ser más peligrosas”.

 -“¡¿Ah?!”, exclamó dudosa Fanny, moviendo su cola, queriendo decir “siga, por favor”.

 -“En la consulta general, la persona puede presentar el problema de forma vicariante como predominantemente biológico, aún siendo predominantemente psico-social, al encontrar dificultades para evacuarlo como tal: barreras del médico, de la entrevista, del tiempo de consulta, de la propia sociedad…”, continuó el Dr. Hund.

 -“Ya lo voy comprendiendo”, dijo Fanny.

 -Tienes que tener en cuenta, Fanny, que  cuando el médico entra sin reflexionar en ese camino biológico vicariante de lo psicosocial, se adentra en un terrero peligroso, exponiéndose a falsos positivos y negativos de pruebas, efectos adversos de fármacos, costes personales y comunitarios inadecuados… Y muchas veces es un camino sin retorno, a pesar de que las pruebas indiquen ausencia de patología –biológica-, esa ‘ausencia’ es siempre ‘hasta que se encuentre la patología’, y el paciente tiende a estructurar como válvula de escape emocional o anímica la vía biológica. Se entra en ese camino, pero difícilmente se sale…”, añadío agitando su ala derecha, como un orador ante su auditorio, el Dr. Hund.

 -“De todas formas, Dr. Hund, creo que también habrá que evitar la sobre simplificación”, maulló Fanny.

 -”Cierto Fanny, existen también peligros en centrarnos en la expresión emocional en un momento inadecuado. Los modelos hidráulicos pueden tener errores. Veo que lo estás comprendiendo”, concluyó satisfecho el Dr. Hund.

 

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

El médico de familia tiene que mantener siempre el rabillo del ojo mirando el contexto de la presentación sintomática de un problema de salud y nunca descartar como causa principal la psicosocial.

 

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La ley de la pescadilla que se muerde la cola

INTRODUCCION A FABULAS DOCENTES EN EL PAIS DE LA MEDICINA

El Señor Cocodrilo, un monstruoso ejemplar viejo de 5 metros de longitud, entró reptando en la consulta, mientras sacudía su cola contra el suelo.

-”Ffuuuuussshhhh”, diecía instintivamente Fanny.

-“No puedo”, decía inquieto, abriendo sus inmensas fauces. “Que no…, y es que no. No puedo tomar esas pastillas… Y no puedo hacer esa dieta… a base de búfalos ¡Ah! Y no puedo  comenzar esos ejercicios de natación. ¡No señora!, dice inquieto el Señor Cocodrilo, tirando en la mesa un cartón de la caja de un medicamento, como si estuviera jugando a las cartas y repartiera la baraja.

-“¡Vaya…, parecía el comienzo de una consulta con un paciente difícil!”, pensaba Fanny.

Fanny observaba que el Señor Cocodrilo estaba alterado. Y le preguntaba por qué:
-“Su respuesta siempre es ‘no puedo’, y le noto alterado…, ¿cómo es eso?”.

-“Mire, yo nací en el Nilo…, me  alimentaba de los animales que se acercan a beber, los arrastraba al agua y los ahogaba… Era muy fuerte… Pero cuando encontre a mi mujer y nos mudamos a una isla ribereña cerca del Lago Tanganyika, en Burundi…, yo ya tenía la salud deteriorada desde que me caí de una roca y me rompí la cadera. Mientras me recuperaba de la intervención quirúrgica sufrí un infarto de miocardio, lo que hizo necesaria la colocación de un marcapasos…”.

Y él le cuenta a Fanny una historia…, ¡extraordinaria…!:

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Amnesia Global Transitoria vista por distintos médicos

Vuelvo, como tantas veces, a España con 61 años y pleno de salud para diluir entre los ríos de Gredos las mañanas y tardes de tensiones acumuladas en el Instituto de Paris donde me afano en que los adolescentes aprendan literatura española. Aquella tarde de verano en que me levanté de la siesta olvidando bruscamente y durante 9 horas los dos últimos años de mi vida, mi médico de familia en España, mientras dábamos un pequeño y amistosos paseo, me tranquilizó “Amnesia Global Transitoria”, “no te dejará secuelas pero tienes que tomar 100 mg de ácido salicílico y ahora tenemos que ir al hospital para estudiarte algo más y descartar algún problema circulatorio cerebral”. Mi médico de familia en España parece seguro de su diagnóstico por lo que decido no hacer más estudios hasta volver a Francia y mi médico de familia español acepta mi decisión adulta.
A la mañana siguiente, desde la terraza de mi casa con imponentes vistas a la sierra, tomé bolígrafo y papel y dejé escritas mis reflexiones:
“Bajón”-13h:
Aceptar eso que llamamos contingencia. Tocar ligeramente eso que se llama límite. Sentir que es un soplo la vida (y no solo la letra de un tango). Saber de verdad que la luna solo está llena de vez en cuando y que el resto del tiempo nos engaña. Escribir para convencerme que cada palabra y cada línea es un intento para seguir de pie. Esperar la vuelta de la vida y dejar atrás la pesadilla del olvido. Volver a ser, a saltar y a reír y subir y cantar como la chicharra hasta hacer explotar los pulmones. ESO QUIERO YO

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La liebre y la tortuga (Fábula de Esopo)

En el mundo de los animales vivía una liebre muy orgullosa, porque ante todos decía que era la más veloz. Por eso, constantemente se reía de la lenta tortuga.
-¡Miren la tortuga! ¡Eh, tortuga, no corras tanto que te vas a cansar de ir tan de prisa! -decía la liebre riéndose de la tortuga.
Un día, conversando entre ellas, a la tortuga se le ocurrió de pronto hacerle una rara apuesta a la liebre.
-Estoy segura de poder ganarte una carrera -le dijo.
-¿A mí? -preguntó, asombrada, la liebre.
-Pues sí, a ti. Pongamos nuestra apuesta en aquella piedra y veamos quién gana la carrera.
La liebre, muy divertida, aceptó.
Todos los animales se reunieron para presenciar la carrera. Se señaló cuál iba a ser el camino y la llegada. Una vez estuvo listo, comenzó la carrera entre grandes aplausos.
Confiada en su ligereza, la liebre dejó partir a la tortuga y se quedó remoloneando. ¡Vaya si le sobraba el tiempo para ganarle a tan lerda criatura!
Luego, empezó a correr, corría veloz como el viento mientras la tortuga iba despacio, pero, eso sí, sin parar. Enseguida, la liebre se adelantó muchísimo.Se detuvo al lado del camino y se sentó a descansar.
Cuando la tortuga pasó por su lado, la liebre aprovechó para burlarse de ella una vez más. Le dejó ventaja y nuevamente emprendió su veloz marcha.
Varias veces repitió lo mismo, pero, a pesar de sus risas, la tortuga siguió caminando sin detenerse. Confiada en su velocidad, la liebre se tumbó bajo un árbol y ahí se quedó dormida.
Mientras tanto, pasito a pasito, y tan ligero como pudo, la tortuga siguió su camino hasta llegar a la meta. Cuando la liebre se despertó, corrió con todas sus fuerzas pero ya era demasiado tarde, la tortuga había ganado la carrera.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

La velocidad de la liebre no bastaba para predecir el recorrido en un tiempo menor. También la constancia y la humildad de la tortuga eran variables a considerar aunque no eran tan aparentes. Igual podríamos decir del aumento de  densidad mineral osea sin disminución del número de fracturas para los difosfonatos en determinadas circunstancias, o del nivel de hemoglobina glicosilada más bajo con la rosiglitazona pero con peores resultados cardiovasculares.

 

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