RSS

Archivo de la etiqueta: Calidad de vida

Controversias sobre el TDAH o Trastorno por Déficit de Atención y/o Hiperactividad

tdahEl artículo en Inglés de Wikipedia “Trastorno de hiperactividad con déficit de atención (TDAH), controversias” incluye  preocupaciones sobre su existencia como enfermedad, sus causas, los métodos por los cuales se diagnostica y se trata, incluyendo el uso de medicamentos estimulantes en los niños, el posible sobrediagnóstico,  el diagnóstico erróneo como TDAH que lleva al infra tratamiento de enfermedades subyacentes reales,  supuestas prácticas hegemónicas de la Asociación Psiquiátrica Americana y los estereotipos negativos de los niños diagnosticados con TDAH.  Estas controversias han rodeado el tema por lo menos desde la década de 1970. El artículo sobre de gestión de TDAH es importante tema de debate. Los estimulantes son los medicamentos más comúnmente prescritos para el TDAH, y , según el Instituto Nacional de Salud Mental,  “bajo supervisión médica , los medicamentos estimulantes se consideran seguros “. Existen preocupaciones de seguridad con preocupaciones con respecto a las tasas más altas de la esquizofrenia y trastorno bipolar así como una mayor gravedad de estos trastornos en los individuos con un historial de uso de estimulantes para el TDAH en la infancia.  El uso de medicamentos estimulantes para el tratamiento del TDAH ha generado controversia debido a efectos secundarios indeseables, efectos inciertos a largo plazo, cuestiones éticas y sociales relacionadas con su uso y dispensación. Los niños constituyen la mayoría de los diagnósticos del TDAH,  pero debido a que son incapaces de dar un consentimiento informado por su edad, las decisiones de tratamiento están determinadas en última instancia por sus tutores legales en su nombre. También surgen aspectos éticos y legales de la promoción de estimulantes para tratar el TDAH por grupos e individuos que reciben dinero de las compañías farmacéuticas..

Lo que sigue es un resumen de su traducción:

Read the rest of this entry »

 
 

Etiquetas: , , , , ,

Memantina y/o Donezepilo para la demencia de Alzheimer moderada o moderadamente grave VS, la ley de a “menos cabeza, más corazón”

INTRODUCCIÓN A FÁBULAS DOCENTES EN EL PAÍS DE LA MEDICINA

 elefante y ratonLa mañana en la que Nemo llegó al refugio, el sol naciente asomaba por el horizonte en la estrecha franja de cielo que dejaban abierto unas grisáceas nubes. Tumbado en la paja de su transporte miraba, entre el polvo del camino que las ruedas levantaban, como las nubes más próximas al sol iban tiñendo con el claro dorado del albor. Su pequeña trompa se deslizaba entre los barrotes captando el olor de las gotas de una tímida lluvia sobre la tierra seca.

Su entrada en el refugio no fue todo lo digno que a él le hubiera gustado. Abrieron la puerta de su jaula y colocaron una rampa de metal desde ésta hasta el suelo. Le tentaron con suculentos biberones de leche y cariñosas palabras de ánimo, pero Nemo, asustado, se pegaba testarudamente al fondo de la jaula. En estas se encontraba cuando, junto a sus patas, vio moverse la paja.

-¿Qué habrá bajo la hierba seca? ¿Tal vez sea una estratagema para hacerme bajar?- Pensó. Y, cuando, del montoncito de hierba que se agitaba, brotó un pequeño ratonzuelo, Nemo se precipito, en una alocada carrera, fuera de la jaula, barritando desesperadamente  y tirando de espaldas al sorprendido personal del refugio, dejando tras de sí una estela de polvo. Cada vez que, a lo largo de su vida, Nemo recordara el episodio, gracias a su portentosa memoria, reiría con ganas.

Pero la agitación pronto dejó paso a la tristeza por la pérdida de su familia y la desubicación que sentía. Llevaba largo tiempo tendido en el suelo en lo más oscuro de su amplio recinto de adaptación cuando escuchó  una vocecilla que le decía:

-¡Jo, vaya susto me has dado antes  en la jaula!- Pero Nemo estaba demasiado triste para asustarse de nuevo o responder siquiera.

El joven ratón insistió:

-Supongo que tú tampoco conoces a nadie por aquí. Yo me alejé de mi familia para curiosear en busca de algo de comida cuando descubrí  aquel montón de paja magnífico para jugar. Y, claro, después de tanto jugar me entró sueño y, al despertar, voy  y me encuentro contigo gritando y pataleando en la jaula, ¡uff, se me ponen los pelos de la cola de punta con solo recordar el susto!- Nemo que ahora lo miraba interesado esbozó una sonrisilla.

-¿Oye, y tú qué eres?- Preguntó el ratón.

-Un elefante-

-¿Y qué saben hacer los elefantes?-

-Hmmmmm…- Dijo Nemo entrecerrando los ojos y mirando al techo –Sabemos recordar-

El ratón lo miró, giró la cabeza a un lado, luego al otro y frunció el ceño. Al ver su desconcierto el elefante añadió.

-¡Sí, no olvido nada!  Puedo, por ejemplo, decirte la lista de los Reyes Paquidermogodos de memoria: Trompataulfo, Colmigérico, Orejalia, Elefanteodorico I, …- Al terminar de recitar, Nemo le preguntó al ratón que tenía los ojos como platos:

-Y tú  ¿qué sabes hacer?-

-Dos cosas: ¡Correr…!- Respondió el  ratón mientras se subía a la cabeza del elefante y empezaba a corretear juguetonamente detrás de las orejas de Nemo. Éste las abanicaba de satisfacción. – ¡…y asustar elefantes!- Y los dos rieron hasta dolerles la tripa.

Puedo decir sin temor a equivocarme que ésta fue una de las pocas veces en que Nemo  se sintió triste, pues desde ese momento se forjó una profunda amistad entre el ratón y el elefante.

Y la vida transcurrió con alegría y serenidad: ambos trabaron amistar con humanos y con otros animales, se sintieron útiles en la vida. Nemo conoció a Sara, una cariñosa elefanta de orejas pequeñas y trompa estilizada con la que tuvo unos grandes y peludos retoños. No sería prudente referir aquí el número de parejas y de hijos que tuvo el ratón, pero tengan por seguro que quedó satisfecho en este aspecto de su vida.

Lamentablemente, el ratón tuvo que ausentarse unos años para cuidar de un tataratataratataranieto que había nacido con una severa irritación crónica de bigotes. No obstante, elefante y ratón nunca se olvidaron.

Aunque no podían estar con su padre tanto como querrían debido a sus responsabilidades, los hijos de Nemo le visitaban de vez en cuando manteniendo una estrecha relación. A ninguno de ellos les resultó extraño que su padre cada vez fuera más pesado al ofrecerles agasajos:

-Seguro que tenéis hambre, ¿os apetecen unos cacahuetes?- repetía Nemo cada dos por tres a pesar de las claras negativas de sus hijos.

Más les extrañó cuando empezó a quejarse de lo que tardaba Sara en regresar a casa: -Pero, papá, ya hace cuatro años que mamá está de gira con el circo-

-¡Es verdad, qué memoria la mía!- asumía Nemo.

Read the rest of this entry »

 

Etiquetas: , ,

Decision quirúgica para las cataratas: ¿más papel para el Médico de Familia?

CatarataSegún la guía de práctica clínica Catarata en el paciente adulto disponible en Guiasalud:

Existe consenso en que la incapacidad funcional derivada de la disminución de la agudeza visual del paciente, es un criterio muy importante (sino el más apropiado) para indicar la intervención quirúrgica. Por tanto, la cirugía de catarata estaría indicada cuando existe una limitación de la calidad de vida del paciente, de su capacidad para trabajar, para conducir o para realizar sus actividades diarias, independientemente de la agudeza visual.

 Es difícil valorar el impacto que la disminución de visión produce en la vida funcional del paciente, siendo muchos los instrumentos que se han desarrollado para medirla… Entre ellos destaca el cuestionario Visual Function 14 (VF-14) desarrollado por Bernth-Petersen precisamente con este objetivo.  

Las 14 actividades que lo constituyen son: 1. Leer letra pequeña;k 2. Leer un periódico o un libro; 3. Leer letras grandes (títulos) de un periódico o un libro; 4. Reconocer personas a corta distancia; 5. Ver escaleras, peldaños o desniveles; 6. Leer letreros de las calles, señales de tráfico…; 7. Hacer trabajos manuales finos; 8. Hacer crucigramas, cubrir documentos; 9. Jugar a las cartas, dominó…; 10. Participar en deportes; 11. Cocinar; 12. Ver la televisión; 13. Conducir durante el día; 14. Conducir durante la noche.

En esta misma guía se presenta un protocolo de derivación en el que esa valoración de la calidad de vida relacionada con la visión se propone para el especialista en oftalmología, una vez que el médico de familia ha sospechado catarata por disminución de la agudeza visual.

Derivacion catarata guiasalud

Por otro lado, la Consejería andaluza de Saludd, hace tiempo que viene elaborando y siguiendo un proceso asistencial de atención a las cataratas en el que se recomienda que, una vez realizado el “reflejo rojo pupilar”, el médico de familia derive a oftalmologia, entre otras cosas para que allí, se valore se indique la cirugía, después de descartar otras causas de pérdida de agudeza visual y ver el grado de pérdida funcional del paciente valorarla mediante el test VF-14. Así lo expresa en su Cartera de Servicios de Atención Primaria de 2008,

derviacion catarata segun consejeria andaluza de salud

En el Reino Unidol según Map of Medicine (2010)   los criterios para  remitir al Oftalmólogo  son:

– debe haber catarata suficiente para ser la causa de los síntomas visuales
– la catarata debe afectar el estilo de vida del paciente
– tener informe de un examen de la vista reciente

En casi todos los condados se proponen condiciones parecidas y, concretamente en el de Manchester:

 La derivación de pacientes con cataratas al oftalmólgo debería, por tanto, estar basada en las tres siguientes indicaciones:

– Agudeza visual reducida

– Afectación al estilo de vida: riesgo de caídas, afectación de la capacidad de conducir o de trabajar, lectura, ver televisión, reconocer caras, etc.

– Que el paciente esté dispuesto a operarse

Sabemos del importante papel del médico de familia en la evaluación de la calidad de vida del paciente junto con este ante la indicación quirúrgica de reemplazo de cadera por coxartrosis , en la deprescripción de fármacos en el paciente anciano y frágil , en la gestión del dolor crónico no oncológico, en la gestión de los problemas cognitivos, en la toma de decisiones sobre la incontinencia urinaria en la mujer, en la valoración de tratamiento farmacológico en el niño febril, la fibromialgia y la depresión, el sufrimiento psíquico en niños y adolescentes, y un larguísimo etc.

Quizás vaya siendo hora de que las guias y consensos españoles valoren el papel del médico de familia, junto con su paciente, en la decisión de intervención quirúrgica en las cataratas.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

Etiquetas: , , ,

Los beneficios para la salud y el bienestar del canto coral.

Clift S, Hancox G, Morrison I et al.  publicaron en 2010 un estudio titulado: Choral singing and psychological wellbeing: Quantitative and qualitative findings from English choirs in a cross-national survey. (JAAH 1 (1) pp. 19–34 Intellect Limited 2010) sobre los beneficios para la salud y el bienestar del canto coral. Lo que sigue en una traducción de su abstract y parte de sus interpretaciones cualitativas.

Más de 600 cantantes corales procedentes de coros ingleses completaron el cuestionario WHOQOL-BREF para medir el bienestar físico, psicológico, social y ambiental, y una escala de 12 ítems denominada  “escala de bienestar y canto coral”.
También se describieron los efectos del canto coral en la calidad de vida, la salud, y el bienestar físico según respuesta a preguntas abiertas. Se encontraron altas puntuaciones promedio en todas las escalas WHOQOL-BREF, y un alto grado de consenso sobre los beneficios positivos de canto coral. Se encontró una diferencia significativa por sexo en la “escala de canto coral”, siendo más las mujeres que los hombres las que respaldan con más fuerza los efectos sobre el bienestar proporcionado por el canto coral. Este hallazgo replica el resultado anterior reportado por Clift y Hancox (2001) en un estudio piloto con una agrupación coral única. Se encontraron correlaciones bajas entre la escala WHOQOL-BREF, el bienestar psicológico y la percepción de bienestar asociados con el canto. Sin embargo, el examen de las respuestas por escrito a las preguntas abiertas de los participantes con bienestar psicológico relativamente bajo y fuertes percepciones de beneficios positivos asociados con el canto coral sirve para identificar cuatro categorías de significativos desafíos personales y de salud. También revelaron seis mecanismos del canto por los que éste puede impactar en el bienestar y la salud:

LEER MÁS… Read the rest of this entry »

 
 

Etiquetas: , ,

CRISIS ECONÓMICA Y SALUD MENTAL

Enla ciudad de Bradford ha sido recientemente estudiado el efecto de la crisis económica actual sobre la salud mental de la gente. El estudio se denomina Mental health, resilience and the recession in Bradford  y el siguiente es su resumen:

RESUMEN Este estudio exploró el impacto de la pérdida involuntaria del empleo en un momento de recesión económica en la vida cotidiana y el bienestar mental de las personas desempleadas en Bradford. Se investigó el papel de los recursos personales, sociales y locales en su capacidad de recuperación. Esta investigación ha mostrado que las personas en desempleo están particularmente en riesgo de ser golpeados por la recesión económica y por lo tanto tienen un mayor riesgo de menor bienestar mental y de problemas de salud mental. ¿Qué estrategias de afrontamiento ayudaron a las personas desempleadas en Bradford en tiempos de recesión? Esta investigación explora el impacto en la salud mental del desempleo. Los investigadores hicieron 16 grupos focales en Bradford (ciudad inglesa de unos 300.000 habitantes) que incluyeron a 73 personas desempleadas para averiguar cómo la pérdida de empleos afectó al bienestar en la vida cotidiana y qué estrategias de afrontamiento personal y oportunidades de apoyo financiero fueron útiles. Los participantes revelaron cómo las pérdidas financieras podrían afectar la salud mental y el papel que jugaron aspectos tales como la pérdida de un rol social previamente valorado social y la falta de una organización estructurada de la vida durante el día. El estudio: examina el impacto del desempleo involuntario a través de los diferentes grupos; identifica los peligros a la salud mental asociados con el desempleo, y presenta las diferentes estrategias de afrontamiento utilizadas por hombres y mujeres y por grupos de edad diferentes. Se identifican cinco aspectos principales que requieren atención política adicional para garantizar que las personas que están en paro no sufren también de problemas de salud mental.

Puntos clave

  • El desempleo causó problemas financieros importantes. Incapacidad para cumplir con los gastos diarios y afectación significativa del bienestar mental, al igual que la pérdida de la estructura diaria y de los roles sociales.
  • La capacidad de los participantes para manejarse se vio afectada por dos características de la resiliencia (capacidad de adaptación y superación de los contratiempos): las estrategias personales de afrontamiento y la ayuda práctica y apoyo emocional que recibieron.
  • Los hombres se mostraron renuentes a hablar con otros sobre el estrés y los síntomas depresivos, mientras que las mujeres estaban más abiertas a la búsqueda de alivio de esta manera.
  • Los hombres más jóvenes hablaron del uso de drogas ilegales y de alcohol para lidiar con el estrés, las mujeres y los hombres mayores no mencionaron estas prácticas de afrontamiento mediante la evitación.
  • Las familias a menudo fueron la principal fuente de ayuda práctica y financiera. Sin embargo, no todos los participantes consideraron a los familiares como las personas más idóneas a quien recurrir. Varios prefirieron hablar de sus problemas con la gente de fuera de su familia y en las redes sociales.
  • Los participantes se mostraron reacios a solicitar atención a sus médicos sobre los síntomas depresivos, debido al temor de recibir antidepresivos y al estigma asociado a los problemas de salud mental.
  • Las políticas del gobierno de mantener y reintegrar a las personas en el trabajo durante las recesiones económicas pueden reducir los efectos del desempleo sobre la salud mental.
  • Los autores concluyen que las intervenciones locales siguientes también podrían ayudar a promover la salud mental a los desempleados el bienestar y su capacidad de adaptación y superación de los contratiempos.
    • reducción de la carga de la deuda;
    • el desarrollo de grupos de apoyo de personas desempleadas; 
    • la reducción de listas de espera para las terapias psicológicas y
    • el fortalecimiento de los servicios que ayudan a personas con problemas de salud mental para volver a entrar en el trabajo.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

 Si enfermar puede ser visto como una desconexión de las redes en que se está inmerso, diagnosticar puede ser visto como encontrar los puntos de ruptura en la red biopsicosocial y tratar como una reconexión de esos puntos de ruptura de la red. El objetivo último de la intervención del sistema sanitario y del médico de familia sería contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas. En sistemas complejos, los ecosistemas humanos pueden empobrecer sus relaciones y restaurarlas puede ser uno de los objetivos de la intervención sanitaria. El abordaje de la salud individual, familiar y comunitaria son perspectivas de una misma visión solo limitada por la parte de realidad que seleccionemos según resulte más o menos significativa para los diversos actores de la intervención sanitaria Esta investigación refuerza la idea de que el médico de familia tiene que interesarse por la situación económica que atraviesa su paciente -en estos últimos tiempos más que nunca- y como mínimo escuchar cuál es su situación mediante escucha activa y, si es posible, recordarle puntos de contacto potencialmente útiles con la red social: recusos sociales, familiares, sanitarios, etc.

 

 

Etiquetas: , ,

Los expertos dicen que los ancianos estan sobretratados médicamente


 

Los expertos añaden que un conjunto de factores está contribuyendo a la excesiva medicalización de la tercera edad, incluidos: un simple deseo de muchos pacientes que buscan soluciones farmacéuticas para prolongar la vida o mejorar el rendimiento sexual, sobreprescripción a personas mayores para que sean más manejables en los centros de salud, el uso excesivo de medicación preventiva; agresivas técnicas de marketing de la industria farmacéutica; cuestionables guías de práctica clínica y prescripciones para paliar los efectos de otras prescripciones.

LEER MÁS Read the rest of this entry »

 

Etiquetas: , , , ,

¿Tratar los números o al paciente?

 Victor M Montori, profesor de medicina de la Clínica Mayo escribe en Autralian Prescriber (Montori VM. Treat the numbers or treat the patient? Aust Prescr 2011; 34:94-5) lo siguente:

“Las guías clínicas actuales, independientemente del sistema de salud y país de origen, incluyen, cada vez más, un mensaje similar: el tratamiento según objetivos (treat-to-target). Estos objetivos se expresan a menudo en términos de parámetros de laboratorio que se supone que reflejan el control del estado del paciente, y por extensión, su salud y su pronóstico. El supuesto es que “normalizar” parámetros, como los lípidos, presión arterial y de glucosa en sangre en pacientes con diabetes tipo 2, dará lugar a mejores resultados. Sin embargo, estos parámetros son resultados indirectos y no garantizan beneficios clínicos a largo plazo. ¿Está basado el supuesto de beneficiarse del intenso control de estos parámetros en pruebas de alta calidad? Alguna evidencia sugiere que no hay ningún beneficio, y sin embargo puede haber un daño marginal asociado con el control intensivo de los factores de riesgo en pacientes con diabetes. Puede haber beneficios en pacientes más jóvenes y menos enfermos, pero esto sigue siendo especulativo. Aunque fuera cierto, esos beneficios tendrían que compensar la desventaja del tratamiento, una tarea difícil debido a la buena salud relativa de los pacientes y el curso necesariamente prolongado del tratamiento. En estos pacientes más jóvenes y saludables, una modificación intensa del estilo de vida – dejar de fumar, dieta, ejercicio, reducción del estrés – puede ser más convincente que el tratamiento farmacológico intensivo. El enfoque del tratamiento según objetivos requiere a menudo que los médicos prescriban más fármacos y a dosis más altas. Esto a su vez obliga a más pruebas de laboratorio para determinar la eficacia de estas intervenciones en los parámetros de interés y controlar la seguridad de los fármacos en el cuerpo del paciente. El enfoque del tratamiento según objetivos requiere autocontrol y autogestión en respuesta a los resultados de la monitorizaciójn además de más visitas a enfermeras y médicos. Las dosis más altas de fármacos y la combinación de terapias también puede aumentar la probabilidad de efectos adversos, que a su vez pueden requerir una mayor atención médica y reducir la capacidad del paciente para hacer un trabajo adecuado. La creciente demanda de tratamientos, investigaciones y visitas pondrá a prueba la capacidad del paciente y sus cuidadores para implementar estos programas complejos. Según algunas estimaciones, el trabajo de ser un paciente con diabetes requiere más de dos horas cada día. Se espera de los pacientes que prioricen este “trabajo a tiempo parcial” – para comprender, planificar y enrolar a otras personas para que le ayuden en la planificación, ejecución y adhesión al plan, y para reflexionar y valorar el tratamiento lo suficiente como para mantenerlo día tras día. Tienen que compatibilizar todo esto con en el trabajo de ser padre, hermano, hijo, cónyuge o familiar, con el trabajo de ser un empleado o un jefe, y con el trabajo de ser un ciudadano, un aficionado o un jugador de deportes. La medida en que los otros “puestos de trabajo del paciente” son lo suficientemente flexibles para dar cabida al trabajo, cada vez mayor, de ser “un paciente” y la capacidad de los pacientes para enrolar a los demás en las tareas de “ayudante de pacientes” pueden variar con el tiempo. Con el tiempo, la expansión de la carga sufrida por los pacientes puede exceder la capacidad del paciente o sus cuidadores para dar cabida a sus demandas. Esto obliga al paciente a priorizar, y hacer solo una parte de lo que se espera de él. Después de esta priorización, puede parecer que los pacientes no se adhieren al tratamiento. El médico puede percibir esta no adhesión como citas perdidas, datos incompletos de auto-monitorización y resultados de pruebas que reflejan un mal control. El médico en este momento, bajo un enfoque de tratamiento por objetivos, puede sentirse obligados a intensificar el tratamiento. Esto lleva a la consecuencia involuntaria de aumentar la carga de trabajo de tratamiento, más desbordamiento de la capacidad del paciente para ejecutar el plan, con el continuo deterioro no sólo del control de la enfermedad, sino también de la relación médico-paciente …, creo que los médicos deberían considerar el rechazo al tratamiento según objetivos que no son coherentes con la medicina basada en la evidencia. ¿Por qué? Debido a que los objetivos no siempre se basan en pruebas de alta calidad y pueden ser promovidos y aplicados sin considerar el contexto del paciente y de los objetivos. Hay que redefinir los objetivos, dando prioridad a los objetivos que valoran los pacientes, e involucrar a los pacientes con esta priorización. La carga del tratamiento debe ser equilibrada favorablemente por el valor del tratamiento expresado en la respuesta a preguntas, como por ejemplo, ¿este tratamiento o procedimiento (por ejemplo, comprobar el nivel de glucosa diariamente) aumenta las probabilidades de vivir más tiempo y sentirse mejor, o vivir sin obstáculos por las complicaciones de la enfermedad o el tratamiento? Estos son los nuevos objetivos y no muchos tratamientos logran estos objetivos. Vamos a centrarnos en el tratamiento de estos objetivos de salud del paciente y hacer que encajen en la vida de nuestros pacientes. Esta es la base para una medicina mínimamente perturbadora (que no implique más de lo verdaderamente necesario)”.

 

 

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

Para abordar los problemas de salud, como la diabetes, el clínico debe tomar en consideración que ocurren en situaciones de complejidad, esto implica valorar claramente la factibilidad de la intervención en salud en el contexto real, un acercamiento iterativo (por aproximaciones sucesivas) a la realidad de salud de un paciente dado, la consideración de los diferentes actores implicados en una situación de salud y sus diversas opiniones y detectar relaciones significativas de salud entre hechos, ideas, actores, etc.

Hay que desconfiar de la aplicación de soluciones superficiales – aunque tengan apariencia de complejidad por las exigencias que implican (polifarmacia y múltiples test y múltiples citas para el control de la diabetes por ejemplo)- para problemas complejos de salud (entendiendo como complejo, la complejidad de las relaciones de esos tratamientos con el resto de la vida de nuestros pacientes).

La suma de intervenciones parciales en salud es distinta de su resultado conjunto ya que faltan sus interacciones dinámicas (el todo no es la suma de las partes)

 

Etiquetas: , ,