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Archivo de la etiqueta: Incertidumbre diagnóstica y terapéutica de los problemas complejos

Programas de pérdida de peso, evidencia delgada y delgados resultados

dieta-milagro-definitiva-soy-curvy1NEJM Journal Watch es uno de los principales productos del NEJM Group. Bajo la idea de que el contexto es a menudo tan importante como el contenido sí mismo, NEJM Journal Watch ofrece los últimos acontecimientos de la investigación médica en un contexto clínicamente relevante. Todos sus resúmenes de investigación son acompañados por un comentario experto que ofrece una perspectiva sobre la investigación misma y sobre cómo se aplica a la práctica diaria de la  medicina.

Larry Husten, en este mismo mes (abril de 2015) presenta en esta revista un comentario titulado Weight Loss Programs: Slim Evidence and Thin Results (Programas de pérdida de peso, evidencia delgada y delgados resultados)   sobre un estudio realizado por Gudzune y cols. que ha sido publicado en Annals of Internal Medicine titulado “Efficacy of commercial weight-loss programs: an updated systematic review (Eficacia de los programas de pérdida de peso: una revisión sistemática actualizada)” en este mismo mes de Abril de 2015.

Lo que sigue es su traducción completa:

  • Algunos programas de pérdida de peso pueden ser ligeramente mejor que otros, pero a la larga ninguno ha sido capaz de producir una pérdida de peso significativa y sostenida. Esto concluyen un Annals of Internal Medicine review. Incluso para los mejores programas, escribe un editorialista, “la pérdida de peso es modesta y probablemente por debajo de las expectativas de los pacientes”.

 

  • Los investigadores repasaron 45 ensayos clínicos estadounidenses evaluando 11 programas: Weight Watchers, Jenny Craig, Nutrisystem, Health Management Resources (HMR), Medifast, OPTIFAST, Atkins, The Biggest Loser Club, eDiets, Lose It!, y SlimFast. Estos programas fueron comparados con otros programas neutros (de control), que generalmente proporcionaban asesoramiento tradicional y educación.

 

  • En un año, sólo Jenny Craig y Weight Watchers fueron capaces de mostrar una mayor pérdida de peso, aunque modesta, que los programas control: pérdida de peso mayor del 4.9 % con Jenny Craig y un 2.6 % mayor con Weight Watchers. Nutrisystem y los programas muy bajos en calorías (HMR, Medifast, OPTIFAST) lograron pérdida de peso a corto plazo (3-6 meses) pero no a más largo plazo.

 

  • El editorialista escribe que el estudio ” destaca algo que los investigadores … sabían durante décadas: La estructura y la intensidad del contacto estan sumamente correlacionadas con el éxito del programa. No es sorprendente que programas sumamente estructurados con apoyo social personal, como Weight Watchers y Jenny Craig, parezcan ser más eficaces en el largo plazo que intervenciones menos estructuradas. “

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

 

COMENTARIOS TORTUGA

Hay que desconfiar de las interpretaciones y soluciones superficiales para problemas complejos de salud: En un mundo complejo, la suma de interpretaciones e intervenciones parciales en salud es distinta de su resultado conjunto ya que faltan sus interacciones dinámicas (el todo no es la suma de las partes). No se puede abordar un problema complejo, como la obesidad cuyos determinantes incluyen, los genéticos, socioeconómicos, culturales y conductuales con una simple información dietética y una prescripción conductual más o menos mecánica. Como consecuencia la socieda culpa a la víctima (ya que “curar la obesidad es una cuestión de decisión individual simplemente”), Por esto, como al comentarista del estudio publicado en Annals of Internal Medicine cuanto más profundamente y comunicacionalmente si aborde el problema más probabilidades de éxito.

 

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El PSA y la búsqueda incesante para resolver la incertidumbre

 En este mes de Abril, en JAMA Sunita Sah y cols han publicado un estudio – Investigation Momentum: The Relentless Pursuit to Resolve Uncertainty -en el que valoran las actitudes de diversos grupos de varones en relación con el manejo de la incertidumbre en relación con la determinación del Antígeno Específico Prostático (PSA) para la detección del cáncer de próstata. Lo que sigue es una traducción de sus pasajes principales:PSA e incertidumbre

Existe un debate sobre el cribado mediante la detección del antígeno prostático específico (PSA) en relación con la fiabilidad test y si el cribado reduce mortalidad. Consideramos todavía otra desventaja potencial de la utilización generalizada de las pruebas de detección no fiables: el efecto posterior de recibir resultados no concluyentes o ambiguos. Al recibir la información de las pruebas de detección, por lo general los pacientes quieren saber si el resultado es un “sí” o “no.” Si se recibe un resultado no concluyente como “no sé”, se trata de una situación que debe tener un nivel de incertidumbre con respecto al diagnóstico similar a la de no llevar a cabo la prueba en absoluto. Sin embargo, proponemos que la incertidumbre psicológica experimentada después de un resultado no concluyente puede llevar a un impulso de investigación: adicional y potencialmente con pruebas excesivas de diagnóstico. Por el contrario, no realizar la prueba poco fiable no daría lugar a ninguna acción. Para investigar esto, evaluamos si recibir un resultado no concluyente de una prueba poco fiable (la prueba de PSA), en comparación con los que no fueron sometidos a ninguna prueba, motivaó a más personas para llevar a cabo una prueba adicional más invasiva y costosa: una biopsia de próstata.

 

MÉTODOS

Se reclutaron 727 hombres de edades comprendidas entre 40 y 75 años con una encuesta online solicitada a través de correo electrónico (se recogieron posteriormente los datos y se analizaron anónimamente). Los participantes recibieron información sobre el cáncer de próstata y sus respuestas a algunas preguntas sobre sus antecedentes (véase el cuadro). Fueron asignados al azar a 1 de 4 condiciones. En la primera condición, “no PSA”, los participantes recibieron información sobre los riesgos y los beneficios de las biopsias de próstata y se les preguntó si se harían una biopsia (sí o no) y su nivel de certeza, oscilando entre -100 (más seguros de que no se haían una biopsia) a 100 (más seguros de que la harían). En las otras 3 condiciones, los participantes recibieron información sobre las pruebas de PSA, así como sobre las biopsias de próstata, y luego se les presentó un escenario en que se les pidió que imaginasen que acababan de recibir el resultado de la prueba de PSA en 1 de los siguientes 3 niveles de PSA: normal, elevado, o no concluyente, (este último resultado indica “este resultado no proporciona ninguna información sobre si tiene o no cáncer”). Después de recibir la información sobre la prueba PSA y un resultado concreto, se pidió a los participantes que indicaran si, en estas condiciones, se someterían a una biopsia y su nivel de certeza en esa decisión.

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Manifiesto de Buenos Aires: por un abordaje subjetivante del sufrimiento psíquico en niños y adolescentes, no al dsm

Una serie de profesionales e instituciones en varios lugares del mundo, incluido España se manifiestan recientemente “a favor de criterios clínicos de diagnosis, y por lo tanto en contra de la imposición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales de la American Psychiatric Association como criterio único en la clínica de las sintomatologías psíquicas”.

El texto que sigue forma parte sustancial de uno de los manifiestos:

1) Los malestares psíquicos son un resultado complejo de múltiples factores, entre los cuales las condiciones socio-culturales, la historia de cada sujeto, las vicisitudes de cada familia y los avatares del momento actual se combinan con factores constitucionales dando lugar a un resultado particular.

2) Toda consulta por un sujeto que sufre debe ser tomada en su singularidad.

3) Niños y adolescentes son sujetos en crecimiento, en proceso de cambio, de transformación. Están armando su historia en un momento particular, con progresiones y regresiones. Por consiguiente, ningún niño y ningún adolescente puede ser “etiquetado” como alguien que va a padecer una patología de por vida.

4) La idea de niñez y de adolescencia varía en los diferentes tiempos y espacios sociales. Y la producción de subjetividad es distinta en cada momento y en cada contexto.

5) Un etiquetamiento temprano, enmascarado de “diagnóstico” produce efectos que pueden condicionar el desarrollo de un niño, en tanto el niño se ve a sí mismo con la imagen que los otros le devuelven de sí, construye la representación de sí mismo a partir del espejo que los otros le ofertan. Y a su vez los padres y maestros lo mirarán con la imagen que los profesionales le den del niño. Por consiguiente un diagnóstico temprano puede orientar el camino de la cura de un sujeto o transformarse en invalidante. Esto implica una enorme responsabilidad para aquél que recibe la consulta por un niño.

6) Todos los niños y adolescentes merecen ser atendidos en su sufrimiento psíquico y que los adultos paliemos sus padecimientos. Para ello, todos, tan sólo por su condición ciudadana, deberían tener acceso a diferentes tratamientos, según sus necesidades, así como a la escucha de un adulto que pueda ayudarlo a encontrar caminos creativos frente a su padecer y a redes de adultos que puedan sostenerlo en los momentos difíciles.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

Avanzar en el sentido de la salud (¿existe la mental sin la física y la social y viceversa?), requiere un acercamiento a la realidad real, compleja, que no se deja etiquetar sin riesgo de diagnosticar y tratar mediante prejucios. Los mismos autores del DSM-IV, critican la expresión “mental” porque implica una distinción entre trastornos mentales y físicos, distinción derivada del anacronismo reduccionista mente-cuerpo.

La noción de Freud de  “curar hablando” no está limitada a las enfermedades mentales. Encontrar un lenguaje que conduzca al enfermo crónico a salir de su incomprensión y sufrimiento inexpresable juega un papel crucial en la recuperación o curación del sufrimiento. La enfermedad (en todos los casos) es una alteración o disfunción de las relaciones de comunicación entre actores y contextos (seres humanos, percepciones, ambientes…). Por ello, desde una visión “natural” de la Medicina de Familia, apoyamos este manifiesto.

 
 

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¿Tratar los números o al paciente?

 Victor M Montori, profesor de medicina de la Clínica Mayo escribe en Autralian Prescriber (Montori VM. Treat the numbers or treat the patient? Aust Prescr 2011; 34:94-5) lo siguente:

“Las guías clínicas actuales, independientemente del sistema de salud y país de origen, incluyen, cada vez más, un mensaje similar: el tratamiento según objetivos (treat-to-target). Estos objetivos se expresan a menudo en términos de parámetros de laboratorio que se supone que reflejan el control del estado del paciente, y por extensión, su salud y su pronóstico. El supuesto es que “normalizar” parámetros, como los lípidos, presión arterial y de glucosa en sangre en pacientes con diabetes tipo 2, dará lugar a mejores resultados. Sin embargo, estos parámetros son resultados indirectos y no garantizan beneficios clínicos a largo plazo. ¿Está basado el supuesto de beneficiarse del intenso control de estos parámetros en pruebas de alta calidad? Alguna evidencia sugiere que no hay ningún beneficio, y sin embargo puede haber un daño marginal asociado con el control intensivo de los factores de riesgo en pacientes con diabetes. Puede haber beneficios en pacientes más jóvenes y menos enfermos, pero esto sigue siendo especulativo. Aunque fuera cierto, esos beneficios tendrían que compensar la desventaja del tratamiento, una tarea difícil debido a la buena salud relativa de los pacientes y el curso necesariamente prolongado del tratamiento. En estos pacientes más jóvenes y saludables, una modificación intensa del estilo de vida – dejar de fumar, dieta, ejercicio, reducción del estrés – puede ser más convincente que el tratamiento farmacológico intensivo. El enfoque del tratamiento según objetivos requiere a menudo que los médicos prescriban más fármacos y a dosis más altas. Esto a su vez obliga a más pruebas de laboratorio para determinar la eficacia de estas intervenciones en los parámetros de interés y controlar la seguridad de los fármacos en el cuerpo del paciente. El enfoque del tratamiento según objetivos requiere autocontrol y autogestión en respuesta a los resultados de la monitorizaciójn además de más visitas a enfermeras y médicos. Las dosis más altas de fármacos y la combinación de terapias también puede aumentar la probabilidad de efectos adversos, que a su vez pueden requerir una mayor atención médica y reducir la capacidad del paciente para hacer un trabajo adecuado. La creciente demanda de tratamientos, investigaciones y visitas pondrá a prueba la capacidad del paciente y sus cuidadores para implementar estos programas complejos. Según algunas estimaciones, el trabajo de ser un paciente con diabetes requiere más de dos horas cada día. Se espera de los pacientes que prioricen este “trabajo a tiempo parcial” – para comprender, planificar y enrolar a otras personas para que le ayuden en la planificación, ejecución y adhesión al plan, y para reflexionar y valorar el tratamiento lo suficiente como para mantenerlo día tras día. Tienen que compatibilizar todo esto con en el trabajo de ser padre, hermano, hijo, cónyuge o familiar, con el trabajo de ser un empleado o un jefe, y con el trabajo de ser un ciudadano, un aficionado o un jugador de deportes. La medida en que los otros “puestos de trabajo del paciente” son lo suficientemente flexibles para dar cabida al trabajo, cada vez mayor, de ser “un paciente” y la capacidad de los pacientes para enrolar a los demás en las tareas de “ayudante de pacientes” pueden variar con el tiempo. Con el tiempo, la expansión de la carga sufrida por los pacientes puede exceder la capacidad del paciente o sus cuidadores para dar cabida a sus demandas. Esto obliga al paciente a priorizar, y hacer solo una parte de lo que se espera de él. Después de esta priorización, puede parecer que los pacientes no se adhieren al tratamiento. El médico puede percibir esta no adhesión como citas perdidas, datos incompletos de auto-monitorización y resultados de pruebas que reflejan un mal control. El médico en este momento, bajo un enfoque de tratamiento por objetivos, puede sentirse obligados a intensificar el tratamiento. Esto lleva a la consecuencia involuntaria de aumentar la carga de trabajo de tratamiento, más desbordamiento de la capacidad del paciente para ejecutar el plan, con el continuo deterioro no sólo del control de la enfermedad, sino también de la relación médico-paciente …, creo que los médicos deberían considerar el rechazo al tratamiento según objetivos que no son coherentes con la medicina basada en la evidencia. ¿Por qué? Debido a que los objetivos no siempre se basan en pruebas de alta calidad y pueden ser promovidos y aplicados sin considerar el contexto del paciente y de los objetivos. Hay que redefinir los objetivos, dando prioridad a los objetivos que valoran los pacientes, e involucrar a los pacientes con esta priorización. La carga del tratamiento debe ser equilibrada favorablemente por el valor del tratamiento expresado en la respuesta a preguntas, como por ejemplo, ¿este tratamiento o procedimiento (por ejemplo, comprobar el nivel de glucosa diariamente) aumenta las probabilidades de vivir más tiempo y sentirse mejor, o vivir sin obstáculos por las complicaciones de la enfermedad o el tratamiento? Estos son los nuevos objetivos y no muchos tratamientos logran estos objetivos. Vamos a centrarnos en el tratamiento de estos objetivos de salud del paciente y hacer que encajen en la vida de nuestros pacientes. Esta es la base para una medicina mínimamente perturbadora (que no implique más de lo verdaderamente necesario)”.

 

 

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

Para abordar los problemas de salud, como la diabetes, el clínico debe tomar en consideración que ocurren en situaciones de complejidad, esto implica valorar claramente la factibilidad de la intervención en salud en el contexto real, un acercamiento iterativo (por aproximaciones sucesivas) a la realidad de salud de un paciente dado, la consideración de los diferentes actores implicados en una situación de salud y sus diversas opiniones y detectar relaciones significativas de salud entre hechos, ideas, actores, etc.

Hay que desconfiar de la aplicación de soluciones superficiales – aunque tengan apariencia de complejidad por las exigencias que implican (polifarmacia y múltiples test y múltiples citas para el control de la diabetes por ejemplo)- para problemas complejos de salud (entendiendo como complejo, la complejidad de las relaciones de esos tratamientos con el resto de la vida de nuestros pacientes).

La suma de intervenciones parciales en salud es distinta de su resultado conjunto ya que faltan sus interacciones dinámicas (el todo no es la suma de las partes)

 

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Lumbalgia y vuelta al trabajo

Raspe y cols realizan y publican un estudio comparando la evolución de la lumbalgia en la Antigua República Democrática Alemana después de su unificación con la antigua Alemana Federal. Juan Gervás publica en Cochrane y otros lugares un resumen y unos comentarios a este estudio en los términos que siguen literalmente:

“En el último medio siglo se ha desarrollado una nueva cultura al respecto que está convirtiendo en inválidos a millones de hombres en el mundo desarrollado, pese a que el dolor de espalda cede espontáneamente en el 90% en menos de un mes. Incluso las hernias de disco desaparecen espontáneamente en el 50% de los casos. A este cuadro leve y muy común (incidencia anual en la población general de hasta el 20%), que podemos entender como una variación de la normalidad, se sobre-responde médicamente y por consecuencia tenemos una verdadera epidemia de minusvalías por dolor de espalda que antes no existía”.

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Control intensivo de la glucosa en personas con diabetes tipo 2

En la revisión rápida MeReC 2726 se resume el estado de la cuestión del control intensivo de la diabetes y concluye que “como se observa en todos los metanálisis, el control de glucosa en sangre más intensivo no reduce la mortalidad, y una reducción demasiado baja de los niveles de HbA1c puede aumentar la mortalidad (en particular cuando el tratamiento se intensifica con insulina)”.

También se apoya en que “un gran estudio observacional de cohortes llevado por Currie CJ, et al (ver revisión rápida MeReC 1017) identificó una relación entre los niveles de HbA1c y la mortalidad en la diabetes tipo 2 en “forma de U “. Se encontró que una HbA1c de 7,5% (59mmol/mol) se asoció con el menor riesgo de mortalidad por cualquier causa, encontrándose un mayor riesgo con niveles más altos o más bajos de hemoglobina glicosilada”.

Por otro lado recomienda que “Los médicos deben considerar en la revisión rápida MeReC 1655 la ley de los beneficios acumulados (o rendimientos decrecientes) y discutir con los pacientes los resultados que podrían obtenerse de la intensificación del tratamiento de glucosa en sangre, y cómo esto puede afectar su calidad de vida”.

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¿Tratamiento farmacológico para el cese del tabaquismo?

Razones a favor del tratamiento farmacológico para la cesación del tabaquismo

En la “Guía de Práctica Clínica: Tratamiento de Consumo de Tabaco y Dependencia: actualizada en 2008” se expone que:
• Los metanálisis sobre cesación de tabaquismo más prevalentes en la literatura científica muestran que, a seis meses, los grupos de control tuvieron una tasa de cesación de el tabaquismo de alrededor del 10% mientras que los tratamientos farmacológicos tuvieron un 15-33% tasas de cesación.

Al modelo que prioriza el tratamiento farmacológico para el cese del tabaquismo se le podrían hacer diversas críticas:

• Cuando se comparan a largo plazo las diferentes intervenciones para lograr el cese del tabaquismo éstas tienen resultados equivalentes (fármacos entre sí y entre estos y placebo) Según la  Canadian Agency for Drugs and Technologies in Healtz los resultados para los tratamientos farmacológicos son los siguientes:
o En seis meses y un año de seguimiento, cuando los productos para Terapia de Sustitución de Nicotina (TSN) se compararon entre sí o con bupropión o vareniclina, no hubo diferencias entre fármacos y placebo ni entre clases de fármacos en términos de abstinencia prolongada según la define la SRNT
o Cuando se evaluaron las recaídas a un año, todos los tratamientos farmacológicos resultaron peor que placebo y sobre todos la vareniclina (quizás porque la comparación se hizo sobre todo a los tres meses y lo que recaían con placebo solían hacerlo antes de esa fecha)

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