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El PSA y la búsqueda incesante para resolver la incertidumbre

24 Abr

 En este mes de Abril, en JAMA Sunita Sah y cols han publicado un estudio – Investigation Momentum: The Relentless Pursuit to Resolve Uncertainty -en el que valoran las actitudes de diversos grupos de varones en relación con el manejo de la incertidumbre en relación con la determinación del Antígeno Específico Prostático (PSA) para la detección del cáncer de próstata. Lo que sigue es una traducción de sus pasajes principales:PSA e incertidumbre

Existe un debate sobre el cribado mediante la detección del antígeno prostático específico (PSA) en relación con la fiabilidad test y si el cribado reduce mortalidad. Consideramos todavía otra desventaja potencial de la utilización generalizada de las pruebas de detección no fiables: el efecto posterior de recibir resultados no concluyentes o ambiguos. Al recibir la información de las pruebas de detección, por lo general los pacientes quieren saber si el resultado es un “sí” o “no.” Si se recibe un resultado no concluyente como “no sé”, se trata de una situación que debe tener un nivel de incertidumbre con respecto al diagnóstico similar a la de no llevar a cabo la prueba en absoluto. Sin embargo, proponemos que la incertidumbre psicológica experimentada después de un resultado no concluyente puede llevar a un impulso de investigación: adicional y potencialmente con pruebas excesivas de diagnóstico. Por el contrario, no realizar la prueba poco fiable no daría lugar a ninguna acción. Para investigar esto, evaluamos si recibir un resultado no concluyente de una prueba poco fiable (la prueba de PSA), en comparación con los que no fueron sometidos a ninguna prueba, motivaó a más personas para llevar a cabo una prueba adicional más invasiva y costosa: una biopsia de próstata.

 

MÉTODOS

Se reclutaron 727 hombres de edades comprendidas entre 40 y 75 años con una encuesta online solicitada a través de correo electrónico (se recogieron posteriormente los datos y se analizaron anónimamente). Los participantes recibieron información sobre el cáncer de próstata y sus respuestas a algunas preguntas sobre sus antecedentes (véase el cuadro). Fueron asignados al azar a 1 de 4 condiciones. En la primera condición, “no PSA”, los participantes recibieron información sobre los riesgos y los beneficios de las biopsias de próstata y se les preguntó si se harían una biopsia (sí o no) y su nivel de certeza, oscilando entre -100 (más seguros de que no se haían una biopsia) a 100 (más seguros de que la harían). En las otras 3 condiciones, los participantes recibieron información sobre las pruebas de PSA, así como sobre las biopsias de próstata, y luego se les presentó un escenario en que se les pidió que imaginasen que acababan de recibir el resultado de la prueba de PSA en 1 de los siguientes 3 niveles de PSA: normal, elevado, o no concluyente, (este último resultado indica “este resultado no proporciona ninguna información sobre si tiene o no cáncer”). Después de recibir la información sobre la prueba PSA y un resultado concreto, se pidió a los participantes que indicaran si, en estas condiciones, se someterían a una biopsia y su nivel de certeza en esa decisión.

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RESULTADOS

 No hubo diferencias significativas entre las 4 condiciones en los participantes independientemente de: edad, creencia en la probabilidad de desarrollar cáncer de próstata, exámenes de detección anteriores, raza, y la historia familiar de cáncer de próstata o cáncer de mama (Tabla). Como hipotetizamos, significativamente más hombres indicaron que se someterían a una biopsia de próstata si hubiesen recibido un resultado de la prueba PSA no concluyente (40%) que si no se hubiesen realizado una prueba de PSA (25%; χ2 = 8,80, p = 0,003). Los hombres en las condiciones de nivel de PSA elevados y normales también respondieron significativamente diferente: Los asignados a un resultado de la prueba de PSA elevado eran más propensos a decir que iban a someterse a una biopsia (62%) en comparación con aquellos que no tenían prueba de PSA (χ2 = 47.76, P <0,001) y en comparación con los asignados a un resultado de la prueba PSA no concluyente (χ2 = 17.89, p <0.001) (aunque el 38% de los hombres con un resultado elevado de PSA todavía no optaría por una biopsia). Los asignados a un resultado normal de PSA eran menos propensos a decir que iban a someterse a una biopsia (13%) en comparación con aquellos que no tenían prueba de PSA (χ2 = 8,47, p = 0,004) (demostrando algunos, pero no todos, el consuelo de recibir un resultado de la prueba de PSA normal) y en comparación con los asignados a un resultado de la prueba PSA no concluyente (χ2 = 35,85, p <0,001) y los asignados a un resultado de la prueba de PSA elevado (χ2 = 97.80, p <0.001). Resultados y significados similares, se obtuvieron con los niveles de certeza de los participantes (Tabla).

 

COMENTARIOS

 Estos resultados probablemente no se limitan a la prueba del PSA y proporcionan la prueba de que un resultado de la prueba no concluyente fomenta un impulso investigación. Cuando las pruebas no dan ninguna información de diagnóstico, racionalmente, desde una perspectiva de la información, debe ser equivalente a no haber tenido nunca la prueba con el propósito de toma de decisiones futuras. Sin embargo, nos encontramos con que más hombres optan por someterse a la biopsia más invasiva después de recibir un resultado de la prueba no significativo que cuando no tienen ningún resultado en absoluto. Esto tiene implicaciones financieras y clínica debido al costo y la naturaleza invasiva de las nuevas investigaciones. Por otra parte, es probable que tenga un impacto no sólo en los médicos que incorporan las preferencias de los pacientes en la toma de decisiones médicas sino en todos los médicos como una tendencia, ya que son vulnerables a los mismos procesos psicológicos que animan a los pacientes a resolver la ambigüedad. Estos resultados sugieren que el uso omnipresente de las pruebas de detección simples pero poco fiables puede tener consecuencias más allá del costo inicial y la ansiedad del paciente ante resultados no concluyentes, sino que también podría dar lugar a un impulso de investigación. Además, es posible que simplemente pedir una prueba pueda llevar a un compromiso de buscar y encontrar anomalías. Como hemos visto anteriormente, a veces “menos es más” cuando se trata de procedimientos de atención de salud con beneficios incrementales pero con riesgos definidos como las pruebas de imágenes para el dolor lumbar (un síntoma susceptible de generar un impulso de investigación). Estos hallazgos deben ser replicados en poblaciones más amplias y entornos clínicos que nos permitan comprender mejor cómo afecta la información ambigüa a la toma de decisiones médicas.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

Hay que Desconfiar de interpretaciones y soluciones superficiales para problemas complejos de salud: En un mundo complejo, la suma de interpretaciones e intervenciones parciales en salud es distinta de su resultado conjunto ya que faltan sus interacciones dinámicas (el todo no es la suma de las partes) por lo que no hay que dar por sentado que las interpretaciones parciales y las soluciones inmediatas a cada pequeño problema particular pueda resolver los problemas complejos. La elevación del PSA podría producir más confusión diagnóstica que certidumbre. En el diagnóstico y el tratamiento, los resultados de la evolución natural -un cáncer de prótata que de forma natural no evitaría la muerte por otra enfermedad- se debería añadir a los de la evolución artificial como la evitación de una muerte por cáncer de prostata tras braquiterapia y su sustitución por una muerte de origen cerebrovascular. El diagnóstico y el tratamiento en Medicina de Familia deben reflejar explícitamente el actor que los asume. En un contexto de intervención en salud mediada por diferentes actores y con diferente Gnoseología (Teoría del conocimiento) y con diferentes intereses no hay un diagnóstico y un tratamiento sino tantos como actores lo expresan y por tanto debe explicitarse quién hace qué interpretación: ¿son los pacientes o son los médicos los que necesitan el PSA?. Salvo excepciones, es muy difícil separar la medicina preventiva de la medicina curativa, porque cualquier acto médico previene una situación clínica de peor pronóstico. En el caso del PSA la prevención cuaternaria puede evitar muchos problemas.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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