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De la medicina centrada en el paciente a la Atención centrada en la persona

De la medicina centrada en el paciente a la Atención centrada en la persona

Teresa Martínez Rodríguez es una experimentada gerontóloga española que ha publicado en 2016 “La atención centrada en la persona en los servicios gerontológicos: Modelos de atención y evaluación”

En este libro nos explica que la Atención Centrada en la Persona (ACP) busca la personalización de la atención entendiendo que cada individuo se construye como persona en procesos de interdependencia y comunicación con los demás. Pretende que cada persona (incluyendo también a quienes tienen mermada su autonomía) tome un papel de agente central y en la medida de lo posible, activo. El objetivo no es sólo individualizar la atención sino empoderar a la persona, dándole los apoyos que precise, para que ella, bien directamente bien con el apoyo de quien la representa o cuida, pueda seguir gestionando su vida y tomando sus decisiones.

Una manera muy práctica de aplicar este modelo se muestra en el siguiente sitio web gestionado por la misma autora: La Atención Centrada en la Persona

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Publicado por en 17 noviembre, 2016 en Sin categoría

 

Diversidad funcional

diversidad-funcionalEl Foro de Vida Independiente y Divertad tiene su origen a mediados del año 2001 con el objetivo de impulsar en España el movimiento de Vida Independiente, surgido en EE.UU en 1972 y muy arraigado en Europa en la actualidad.

La palabra Divertad es una palabra inventada. Síntesis de dignidad y libertad apunta al objetivo último del Foro, la plena consecución de estas por las personas discriminadas por su diversidad, en este caso funcional.

Son una comunidad constituida por personas de toda España, y de otros países, que conforman un foro de reflexión filosófica y de lucha por los derechos de las personas con diversidad funcional.

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Publicado por en 30 octubre, 2016 en Sin categoría

 

ABORDAJE PSICOLOGICO DEL DOLOR EN MEDICINA DE FAMILIA

 

SIC SAC                                                           

Mark P. Jensen, es un profesor y vicedirector de investigación en el Departamento de Rehabilitación de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington. El programa de investigación del Dr. Jensen se centra en el desarrollo y evaluación de las intervenciones psicosociales para el tratamiento del dolor. En una entrada –Jensen mp. The impact of pain on motivation: Should I stay or should I go? Body in Mind Blog. April 8, 20-publicada el 8 de Abril de este año en el blog Body in Mind -orientado a promover una mejor comprensión de las ciencias que abordan el dolor- reflexiona, en los términos que se traducen en los siguientes párrafos sobre el “impacto del dolor sobre la motivación”. Desde este blog se inició una organización con su misma finalidad llegando en la actualidad a mantener una presencia de 600 blogs en Internet en los que escriben, más de 200 autores de 22 paises con ese mismo objetivo y con más de 25.000 visitantes mensuales de más de 140 países y cerca de 2.000 suscriptores.

Los modelos biopsicosociales contemporáneos de dolor crónico argumentan que la experiencia del dolor surge, y es influenciado por, una interacción e integración de factores biológicos, psicológicos y sociales. [1] Sin embargo, entre los científicos que estudian los modelos biopsicosociales, la parte “bio” del modelo está, a menudo, poco desarrollada. Una mayor comprensión de cómo los factores biológicos interactúan con los factores psicológicos y sociales en la experiencia del dolor crónico puede mejorar nuestra capacidad de integrar las intervenciones biológicas con las psicosociales y contribuir al desarrollo de tratamientos más eficaces.

Dos sistemas cerebrales biológicos (neuroconductuales) que podrían desempeñar un papel importante en cómo las personas responden al dolor crónico son los sistemas denominados de inhibición conductual y de activación / aproximación condutual (SIC y el SAC, respectivamente: BIS y BAS por sus siglas en Inglés). [2, 3] Se hipotetiza que estos sistemas desempeñan un papel clave en las decisiones de la gente con respecto a si: (1) proseguir activamente sus objetivos y experimentar el refuerzo o (2) desactivarse ( “parar, mirar y escuchar”) y explorar los posibles peligros del medio ambiente (N.T.: regulan la sensibilidad al castigo (SIC) y al refuerzo (SAC) y están en la base de la personalidad). La idea aquí es que el “enfoque de aproximación / activación” (o SAC) facilita un conjunto de comportamientos “premontados” (por ejemplo, una mayor actividad, exploración y comportamientos “aproximativos”), emociones (por ejemplo, alegría, entusiasmo, esperanza), y pensamientos (por ejemplo, pensamientos positivos respecto a la autoeficacia). Por otro lado, el sistema de “retirada” (o SIC) ha planteado la hipótesis de facilitar un conjunto diferente de comportamientos (por ejemplo, la inactividad), emociones (por ejemplo, el miedo), y pensamientos (por ejemplo, pensamientos negativos sobre el peligro real o imaginario). Fundamentalmente, se hipotetiza que los dos sistemas son independientes, al igual que los sistemas de aceleración y frenado de un coche.

Recientemente hemos hipotetizado que estos dos sistemas pueden estar influenciados por – y también influyen en – la experiencia del dolor y en cómo las personas responden al dolor [4] En concreto, la hipótesis de que el dolor por lo general activa el sistema SIC y que cuando se activa el sistema SIC, es más probable que una persona interprete las sensaciones como dolorosas; es decir, el dolor es visto como una causa y una consecuencia de la activación del SIC. También la hipótesis de que cuando se activa el sistema SAC, una persona es menos propensa a experimentar dolor o ser influenciada negativamente por el dolor. Sin embargo, ya que el dolor está más estrechamente vinculado al sistema SIC (como una señal de peligro), la hipótesis de que las asociaciones entre el SIC y el dolor serían más fuertes que las que existen entre el SAC y el dolor.

Para probar estas hipótesis, se aplicó una medida comúnmente usada de la actividad del SIC y del SAC (la escala SIC / SAC [5]) a 563 estudiantes universitarios, junto con (1) medidas de la intensidad media del dolor en 10 sitios del cuerpo en la última semana y (2) la frecuencia con la que experimentan dolores de cabeza leves, moderados y severos. Se encontró que, como se predijo, la medida de la actividad SIC fue, de forma significativa, positivamente relacionada tanto con la intensidad del dolor como con la frecuencia de los dolores de cabeza leves, moderados y severos; es decir, una mayor actividad SIC se asoció con más dolor. La medida de la actividad del SAC se asoció significativamente (y negativamente) sólo con la frecuencia de los dolores de cabeza severos, y esta asociación fue más débil que la que se encuentra en la activación del SIC. En resumen, los resultados proporcionan apoyo a un modelo SIC-SAC del dolor.

A nuestro entender, este estudio fue la primera vez que se han examinado e informado las asociaciones entre las medidas de la actividad del SIC y del SAC y el dolor. Por lo tanto, se necesita más investigación en otras muestras de individuos con dolor para determinar si los resultados son fiables. Sin embargo, si se encuentra que los hallazgos son fiables, un modelo SIC-SAC del dolor puede llegar a ser muy útil para la comprensión y el tratamiento de los problemas que cursan con dolor crónico.

Por ejemplo, el modelo sugiere que los tratamientos para el dolor crónico pueden ser más eficaces si se dirigen tanto a los sistemas de SAC como SIC, en lugar de sólo uno u otro. Muchos de los tratamientos psicosociales más utilizados para el dolor se pueden ver desde una perspectiva SIC-SAC como intentar una reducción en la activación del SIC (por ejemplo, para reducir o eliminar las cogniciones catastrofistas relacionadas con el SIC [6] o para enseñar a los pacientes acerca de la neurofisiología del dolor de forma que el dolor ya no sea visto como una señal de daño físico, lo que puede producir miedo y promover la retirada o la inactividad [7]). Por el contrario las intervenciones de la “psicología positiva” , pueden ser vistas como un intento de aumentar la actividad del SAC para animar a los pacientes a centrarse en sus objetivos más valiosos (en lugar de dolor) y a experimentar emociones positivas (por ejemplo, [8, 9]) . Planteamos la hipótesis de que los paquetes de tratamientos que se dirigen tanto al SAC como al SIC serán, en promedio, más eficaces que los que se dirigen sólo a uno o el otro. Del mismo modo, una perspectiva SIC-SAC podría argumentar que adaptar el tratamiento más apropiado – por ejemplo, mediante el uso de la terapia cognitiva para reducir las cogniciones negativas entre los pacientes que muestran demasiada activación SIC y el uso de intervenciones de psicología positiva para aumentar las emociones positivas entre los pacientes que muestran bajos niveles de la activación SAC – daría lugar a mejores resultados que simplemente dar a cada paciente el mismo tratamiento.

Sin embargo, antes de que sistemáticamente cambiemos la manera de evaluar a los pacientes y ofrezcamos el tratamiento del dolor crónico sobre la base de un modelo SIC-SAC, se necesita más investigación para entender mejor las fortalezas y debilidades del modelo. Tenemos que determinar, por ejemplo, si difieren las medidas de SAC y del SIC asociadas con el dolor y la intensidad del dolor a través de diferentes poblaciones de individuos con dolor crónico. También sería útil determinar si los tratamientos para los que se formuló la hipótesis de producir beneficios mediante reducen de la actividad SIC, aumentan la actividad del SAC, o ambos, en realidad tienen los efectos hipotetizados sobre las medidas de SAC y el SIC. También tenemos que averiguar si los efectos de los tratamientos sobre las medidas del SIC y SAC median (o explicar) las ventajas de estos tratamientos, como hipotetizamos. Si el modelo sigue siendo apoyado, podría llegar a ser una forma útil de entender los sistemas biológicos que subyacen al dolor y la respuesta al tratamiento del dolor. Esto podría conducir al desarrollo de tratamientos más eficaces para el dolor, que es sin duda el objetivo más importante de la investigación sobre el dolor.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

El diagnóstico y el tratamiento biopsicosociales: Si los factores biológicos, psicológicos (lo que implica pensamientos, emociones y conductas), y los factores sociales, juegan un papel importante en el funcionamiento humano en el contexto de la enfermedad o la percepción de enfermedad, el diagnostico, el tratamiento y su evaluación deben tomar en consideración esa red biopsicosocial.

En base al modelo biopsicosociológioco del dolor arriba mencionado se podrían resumir dos estratagias básicas para el control del dolor crónico :

  • Reducir o eliminar las cogniciones catastrofistas relacionadas con las creencias del paciente de ver el dolor como señal de daño físico y emerger conductas evitativas.
  • Animar a los pacientes a centrarse en sus objetivos más valiosos (en lugar del dolor) y a experimentar emociones positivas
 

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El médico de familia reduce gastos por sobrediagnóstico y sobretratamiento

medicalizacionEn un largo y provocativo artículo en el New Yorker, el Dr. Atul Gawande se centra en la actual “avalancha de atención médica innecesaria [que] está perjudicando a los pacientes física y financieramente”  en los Estados Unidos. Se pregunta qué podemos hacer con ello.

Este artículo es resumido en los siguientes términos por Susan Perry del MINPOST

Gawande no sólo cita estadísticas para argumentar en contra de la atención médica sin sentido. También ofrece varios ejemplos de personas que recibieron innecesarios – y potencialmente – perjudiciales servicios de salud, incluyendo a su propia madre (que se sometió a pruebas innecesarias después de un episodio de desmayo que había sido causado por deshidratación) y un paciente que insistió en que se le quitase toda su glándula tiroides después de diagnosticársele un “microcarcinoma” en la biopsia de un tumor benigno que se había extirpado quirúrgicamente. Gawande –cirujano, además de escritor- había aconsejado a la mujer no extirpar toda la glándula, sino simplemente tenerla vigilada.

“Más de un tercio de la población resulta tener estos pequeños cánceres en su tiroides, pero menos de uno de cada cien mil personas mueren de cáncer de tiroides de un año”, explica. “Sólo raramente el microcarcinoma desarrolla la capacidad de comportarse como un cáncer peligroso, invasivo. (De hecho, algunos expertos sostienen que deberíamos dejar de llamarlos ‘cáncer’ en absoluto.) Es por eso que los expertos no recomiendan ningún tratamiento adicional cuando se encuentran microcarcinomas “.

El microcarcinoma de la mujer era lo que el Dr. H. Gilbert Welch, experto en sobrediagnóstico y sobretratamiento (“Menos Medicina, Más Salud”) y profesor de medicina en el Instituto Dartmouth de Políticas de Salud y Práctica Clínica, describe como una “tortuga” – cánceres “indolentes, no letales” que “no van a ninguna parte.”

La investigación sugiere que, dependiendo del órgano implicado, entre el 15 al 75 por ciento de los cánceres son de este tipo “tortuga”, explica Gawande.

“Ahora tenemos una gran y costosa industria de la salud dedicada a buscar y tratar tortugas”, dice. “Con nuestras tecnologías cada vez más sensibles aparecen más y más anomalías – cánceres, obstrucción de las arterias, rodillas y espalda de aspecto dañado – que no están causando problemas ahora y que nunca lo harán. Y entonces, nosotros, los médicos tratamos de solucionarlos, a pesar de que el resultado es a menudo más daño que beneficio”.

El artículo de Gawande es más que una recitación del daño y los gastos asociados con muchas prácticas médicas actuales. El artículo también describe cómo las empresas y las comunidades  han ideado programas que están reduciendo los servicios de salud innecesarios al tiempo que aumentan los necesarios.

“No es suficiente eliminar la atención innecesaria”, escribe Gawande. “Tienen que ser reemplazada por cuidados necesarios”.

Una de esas comunidades es McAllen, Texas, una pequeña ciudad que Gawande destacó en un artículo del New Yorker 2009. En ese momento, la ciudad tenía algunos de los más altos costos per cápita de Medicare en el país. Cinco años después, esos costos han disminuido dramáticamente – casi $ 3.000 por paciente de Medicare por año – mientras que el cuidado de los pacientes ha mejorado.

En el aviso del artículo de Gawande de 2009, la comunidad médica de McAllen experimentó “mala publicidad, unos pocos procesamientos [por varios tipos de fraude médico y comisiones ilegales], y el endurecimiento de algunas normativas legales”, escribe Gawande. Pero esas acciones, señala, no explican por completo la forma en que la comunidad finalmente dio vuelta su enfoque para el cuidado de los pacientes de Medicare.

Más importante, dice, era un nuevo énfasis en “ver el médico de atención primaria como una especie de gestor para los pacientes, conteniendo pruebas sin sentido, procedimientos, visitas a servicios de urgencias, coordinando el tratamiento y ayudando a encontrar especialistas de práctica reflexiva y eficaz”.

Gawande también reconoce que para que este tipo de enfoque funcione, los pacientes – no sólo la comunidad médica – tendrán que comprenderlo y aceptarlo, también.

“Las pérdidas no consisten solo en el consumo de un tercio del gasto sanitario; también está costando vidas de la gente “, escribe. “Mientras un estilo más reflexivo, más mesurado de la medicina sigue mejorando los resultados, el cambio debe ser fácil de animar. En el momento de sentarse frente a un médico, bajo el resplandor blanco de una clínica, con su dolor de espalda, o su cabeza palpitante, o revisando una tomografía que muestra una posible pequeña anomalía, ¿qué va a temer más – la perspectiva de hacer demasiado poco o de hacer demasiado? ”

Esa ansiedad del paciente a menudo triunfa sobre toda razón – como lo hizo en el caso de la paciente de Gawande que estaba decidida a eliminar toda su glándula tiroides, incluso después de aconsejársele que no era necesario y que planteaba algunos riesgos de salud graves.

“Yo no podía dejar de reflexionar sobre cómo se había creado esa ansiedad”, escribe Gawande. “El sistema médico había hecho lo que tantas veces hace: pruebas realizadas, innecesariamente, para revelar problemas que no son suficientemente problemáticos que luego hay que intervenir, innecesariamente, a gran costo y con no poco riesgo. Mientras tanto, evitamos el cuidado adecuado de los problemas mayores que enfrentan las personas – problemas como la diabetes, tensión arterial alta, o cualquier número de condiciones menos intensivas tecnológicamente. Todo un sistema de atención de salud se ha dedicado a este juego. Sin embargo, finalmente estamos viendo evidencia de que el sistema puede cambiar – incluso en los lugares más caros para el cuidado de la salud en el país”.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

La predominancia de los actores económicos, la falta de conciencia ética y el pensamiento lineal y estático en el diagnóstico o el tratamiento puede llevar, entre otros problemas, a negligencia médica, malicia sanitaria, la invención y/o promoción de enfermedades, medicalización, iatrogenia, sobrediagnóstico, cascada diagnóstica y falsos positivos. La salud forma parte de la vida. Los ciclos vitales son naturales, forman parte del ciclo natural de la vida y la muerte. Las necesidades de salud en ecosistemas complejos son ilimitadas. Cuando el desvío de los objetivos en la resolución de las necesidades de salud y la mejora de la calidad y del desarrollo humano hace que la oferta y demanda de salud se extienda más allá de lo que se analiza como razonable con el pensamiento crítico y sistémico y/o cuando predominan los intereses de los actores económicos sobre los intereses basados en la ética de las relaciones entre personas, se corren diversos riesgos. El uso de recursos limitados y tecnología sanitarios debe ser sostenible individual y colectivamente. Mejor tecnologías sanitarias sencillas si son más sostenibles antes que las sofisticadas, por muy recientes y novedosas que sean, cuando éstas no sean imprescindibles y no estén evaluadas en términos de eficacia. Igualmente deben utilizarse los recurso de intervención con un mejor coste oportunidad y sostenibilidad en relación con los más sencillos. “Las tortugas viven alrededor de 450… metros”

 
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Publicado por en 27 agosto, 2015 en Sin categoría

 

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Zooporosis: la osteoporosis como aberración de la naturaleza

 

Serpiente  con escoliosis no estructuradas compensatorias

 

osteoporosis serpiente

 

 

 

 

 

 

 

Girafa con cuello largo y rectificación cervical tipo síndrome del desfiladero torácico

osteoporosisi girafa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Buho con Hiperlaxitud Articular cervical tipo síndrome de Ehlers-Danlos tipo III

 

Osteoporosis buho

 

 

 

 

 

 

 

 

Mujer madura con osteoporosis

osteoporosisi mujer mayor

 
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Publicado por en 27 agosto, 2015 en Sin categoría

 

EL CONSENSO SOBRE OSTEOPOROSIS CAPV 2015 QUE NO DEBIÓ SER

EL CONSENSO SOBRE OSTEOPOROSIS CAPV 2015 QUE NO DEBIÓ SER  Y que se hundió en el mar de la medicalización

Consenso osteoporosis CAPV

 Impulsado por la Dirección de Farmacia del Departamento de Salud del Gobierno Vasco, se ha elaborado en 2014 y publicado en 2015 (1) un consenso que “obedece a la necesidad sentida de disponer de un documento que ayude a los profesionales sanitarios a un mejor manejo de la osteoporosis”. En él han participado miembros de las Sociedades Científicas más implicadas en el tema (reumatología, medicina de familia, traumatología, ginecología, medicina interna, farmacia hospitalaria y farmacia de atención primaria), junto con farmacéuticos del Departamento de Salud y de la Dirección General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.

La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) fue invitada a participar en la conferencia de consenso sobre osteoporosis posmenopáusica convocada por la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) y la Sección de Menopausia de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), que se celebró en Madrid del 19 al 21 de abril de 2002.

Considerando que no se podían asumir las conclusiones de la conferencia, los representantes de la SEMFyC manifestaron que no la suscribían y explicaron públicamente sus razones en la revista Atención Primaria (2). Hacemos un resumen a continuación:

  • No estar incorporados al proceso de gestación de la conferencia desde su inicio (fueron invitados después de celebradas algunas reuniones); no se les facilitó una documentación bibliográfica; no existió participación, no ya paritaria, sino proporcional, de las distintas sociedades participantes.

  • Quisieron aportar, sin conseguirlo, sentido común diferenciando claramente factor de riesgo de enfermedad.

  • La interpretación de los resultados de los estudios no fue rigurosa y la clasificación del nivel de evidencia no fue realizada por epidemiólogos expertos ni por ninguna agencia de evaluación externa.

  • Se definió la prevención primaria como prevención de la pérdida de densidad mineral ósea (DMO) y no como prevención de fracturas (esta definición ya estaba decidida cuando se incorporaron al consenso y por ello no fue objeto de discusión).

  • Se equiparó, indebidamente, la osteoporosis clínica, es decir la presencia de fracturas patológicas, con la osteoporosis densitométrica definida por la OMS. Como consecuencia, entre otras cosas, se generó confusión asignando un nivel de evidencia IA a un fármaco en la prevención primaria de osteoporosis sin especificar claramente que sus efectos sólo se referían a la prevención de la pérdida de DMO y no a la prevención de fracturas, lo que conducía al tratamiento de un factor de riesgo y no de una enfermedad. Se pretendió, también, que un fármaco para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica tan sólo debía demostrar disminución de las fracturas vertebrales, ya que las de cadera son debidas a la osteoporosis tipo II, pese a ser éstas las que constituyen el principal problema de salud por la morbimortalidad que originan.

  • Con posterioridad, durante la deliberación del jurado para redactar el documento final, se introdujeron importantes cambios determinados por expertos seleccionados.

  • El resultado final fue un documento que medicalizaba un proceso fisiológico como la menopausia otorgando a un factor de riesgo la categoría de enfermedad.

Los autores, representantes de SEMFyC expresaron literalmente las causas subyacentes a las irregularidades ocurridas e hicieron las siguientes reflexiones: “Consideramos que no se podían asumir estas conclusiones, por lo que, en la asamblea general, tras agradecer la invitación, manifestamos que no suscribíamos el consenso. Consideramos que como sociedad científica se debería abrir una reflexión y definir qué condiciones previas se deben dar para participar en los consensos, qué metodología se debe seguir, qué papel deben desempeñar los expertos, la evidencia científica y la industria farmacéutica, y de qué forma y desde dónde debemos participar nosotros como profesionales de la atención primaria.

Por nuestra parte acordamos con Juan Erviti (3) en que los documentos de consenso pueden ser considerados como el nivel más bajo de evidencia científica de base cuantitativa. Y acordamos también con Erviti (4) que está claro que existe gran presión por parte de la Industria Farmacéutica para manipular Sociedades Científicas y condicionar el resultado de este tipo de consensos

¿Podrían seguir siendo hoy válidas para el consenso de 2015 que SÍ PUDO SER las reflexiones publicadas en la revista Atención Primaria por los autores representantes de SEMFYC en el consenso de 2002 que NO PUDO SER?

A continuación ofrecemos nuestras argumentaciones (seguramente conocidas por la mayoría de los lectores y comentadas frecuentemente por múltiples autores) sobre por qué este consenso de la Comunidad Autónoma del País Vasco NO DEBIÓ SER o al menos no debió ser avalado por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria dado que sus recomendaciones facilitan –todavía más- el hundimiento de la gestión de la osteoporosis en el “mar de la medicalización”.

RESUMEN CONSENSO OSTEOPOROSIS CAPV

Utilidad de evaluar la Densidad Mineral Ósea (DMO)

  • La solicitud de la prueba debe ser realizada para condicionar una actitud terapéutica.

  • El objetivo de tratar la osteoporosis es evitar las fracturas

  

Técnica para evaluar la DMO

  • Como técnica de referencia para medir la Densidad Mineral Ósea (DMO), se recomienda la absorciometría radiográfica de doble energía (dual energy x-ray absorptiometry [DXA]) en cadera y columna vertebral.

 

Los criterios para solicitar una densitometría son los siguientes:

  • Pacientes con fractura previa por fragilidad (vértebra, cadera, muñeca o tercio proximal de húmero). En el caso de las fracturas de vértebra y cadera, aunque no es necesaria la realización de DXA para iniciar el tratamiento, sí se considera aconsejable realizarla para evaluar la eficacia del mismo.

  • Presencia de dos factores de riesgo mayores (Edad ≥ 65 años; Tratamiento con prednisona a cierta dosis; Antecedente familiar de fractura de cadera; IMC < 20 Kg/m2; Menopausia precoz < 45 años (no tratada); Caídas (>2 caídas en el último año).

  • Presencia de un factor de riesgo mayor más dos factores de riesgo menores (- Tabaquismo activo – Alcohol; Enfermedades crónicas osteopenizantes: artritis reumatoide, enfermedades digestivas que condicionen malabsorción, diabetes mellitus tipo 1, hiperparatiroidismo; Tratamiento con fármacos osteopenizantes: inhibidores de la aromatasa, anticonvulsivantes, citostáticos, heparina, antirretrovirales)

 

Densitometrías de seguimiento:

  • Para monitorizar la respuesta al tratamiento realización después de 2 años del inicio de la terapia y posteriormente, si la DMO permanece estable, con menor frecuencia.

  • Si no está tratado con fármacos:

    • DXA cada 2 años si T-score -2 a -2,49 o hay factores de riesgo.

    • DXA cada 3-5 años si T-score entre -1,5 a -1,99.

    • DXA cada 10 años si DMO normal y sin factores de riesgo.

¿A quién habría que instaurar un tratamiento farmacológico?

La combinación de los factores de riesgo clínicos de fractura por fragilidad con la medida de la DMO (DXA central) es el método más eficaz para la valoración del riesgo de fractura. Para ello disponemos del FRAX. Recomendaciones generales:

Evaluacion tratamiento osteoporosis

Medidas no farmacológicas:

  • Ingesta adecuada de calcio y vitamina D: a través de la dieta fundamentalmente

  • Ejercicio físico: 30 minutos tres veces a la semana

  • Deshabituación tabáquica: abandono completo

  • Alcohol: no consumo de 3 o más unidades de alcohol al día

  • Prevención de caídas: su prevención es el tratamiento de primera línea, antes que los fármacos, para las mujeres con alto riesgo de fracturas.

Medidas farmacológicas:

  • Suplementos de Calcio y Vitamina D: Prácticamente todos los ensayos clínicos con fármacos para la osteoporosis han incluido de forma rutinaria la administración conjunta de suplementos de calcio y vitamina D. Por ello las guías de osteoporosis recomiendan su uso conjunto y las fichas técnicas de los mismos recogen que si el aporte de calcio con la dieta es inadecuado, los pacientes deben recibir aporte complementario de calcio y vitamina D.

  • Bisfosfonatos: Son considerados los tratamientos de elección en la osteoporosis postmenopáusica. Han demostrado prevenir las fracturas vertebrales, no vertebrales y fracturas de cadera en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis establecida.

  • Denosumab: Ha demostrado prevenir las fracturas vertebrales, no vertebrales y fracturas de cadera en mujeres postmenopáusicas.

  • Moduladores Selectivos Del Receptor De Estrógenos (SERM):

    • Raloxifeno ha demostrado disminuir la pérdida de DMO y reducir el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis posmenopáusica, pero no reduce el riesgo de fracturas no vertebrales.

    • Bazedoxifeno ha demostrado acción protectora en la pérdida de DMO y en la reducción de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis posmenopáusica, pero no ha demostrado eficacia en la reducción de fracturas no vertebrales, excepto en población con alto riesgo de fracturas (análisis post hoc).

  • Teriparatida (PTH 1-34): La teriparatida ha demostrado eficacia en la reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis; sin embargo, no ha demostrado este efecto en las fracturas de cadera. Teriparatida podría reservarse para mujeres postmenopáusicas con osteoporosis severa (Tscore< -2,5) y al menos una fractura por fragilidad en las que otros tratamientos no se hayan tolerado o hayan resultado ineficaces (aparición de fracturas a pesar del tratamiento).

  • Ranelato de Estroncio: Debe restringirse a pacientes con osteoporosis severa y alto riesgo de fracturas que no puedan utilizar ninguna otra alternativa terapéutica y no presentan ni tienen antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o patología cerebrovascular. No debe utilizarse en pacientes con hipertensión arterial no controlada. Se debe valorar el riesgo cardiovascular de la paciente antes del inicio del tratamiento y periódicamente durante el mismo.

Vacaciones terapéuticas con bisfosfonatos:

En el caso de utilizar alendronato o risedronato, es razonable retirarlos al cabo de 5 años de tratamiento en mujeres que no tengan riesgo elevado de fractura; en pacientes de alto riesgo, los datos sugieren continuar con la terapia. En el caso de utilizar ácido zoledrónico, es razonable retirarlo al cabo de 3 años de tratamiento en mujeres que no sean de alto riesgo de fractura; en pacientes de alto riesgo, valorar su continuación. En cuanto a la duración de las vacaciones terapéuticas, no hay estudios clínicos adecuados que hayan delimitado cuanto tiempo se mantienen los beneficios del tratamiento después de la interrupción. Se necesitan más datos para determinar si los marcadores de recambio óseo o la densidad mineral ósea pueden ayudar de forma fiable en las decisiones relativas a la duración e interrupción del tratamiento con bisfosfonatos60,61, aunque en la práctica clínica se plantean actualmente como los únicos medios para tener una idea de la pérdida de efecto del tratamiento en la remodelación ósea.

 

VISIONES ALTERNATIVAS

 

  • La osteoporosis es vista por la epidemiologia dominante como un riesgo (no como una enfermedad) y el riesgo es visto como una desviación estadística de la normalidad. Central a esta transformación fue el cambio de un enfoque individual sobre la osteoporosis a una investigación epidemiológica basada en el nivel poblacional. Cada persona puede ser vista como potencialmente enferma, dado que estamos todos en riesgo de algo. La densidad mineral ósea brinda a los médicos generales pocos indicios respecto a los pacientes que sufrirán una fractura. Con ella se etiqueta, de forma convencional a una gran cantidad de personas normales, con problemas de la vida cotidiana, como enfermas con problemas médicos y se interviene sobre ellas sin necesidad (medicalización). El incremento de la DMO logrado mediante los fármacos antifractura se correlaciona pobremente con la reducción de la incidencia de fracturas en los ensayos clínicos. Incluso, puede asociarse con un incremento paradójico de fracturas. El punto de corte para la T score de-2·5 o más abajo está basado en la epidemiología más bien que un umbral terapéutico. El límite de definición de osteoporosis (DMO < -2,5 DE) es arbitrario y los expertos que lo determinaron reconocieron que el dato fue fruto de un consenso y no basado en evidencias científicas. La DXA sólo es capaz de revelar la densidad mineral del hueso, y esto no es el mismo que su calidad / fortaleza de la que depende más el riesgo de fractura (5,6). La DXA no da estimaciones fiables. El principio de exploración planar de la absorciometría de rayos x de doble energía y los datos que se presuponen en el procesamiento de los datos de la exploración subestiman o sobreestiman la densidad mineral ósea de un 20 a un 50 % (7). Esto significa que un paciente con una calificación T de densidad mineral ósea de –1,5 puede tener un valor real de entre –3,0 y 0, es decir, un intervalo que va desde la osteoporosis evidente hasta la normalidad. Más del 80 % de las fracturas por traumatismo en la parte inferior del cuerpo las sufren personas que no tienen osteoporosis (definida como una calificación de T de ≤ –2,5) (8). Aún cuando se utilizase una calificación de –1,5 para definir la osteoporosis, un75 % de las fracturas las sufrirían personas sin osteoporosis (9). Los cambios en la densidad ósea en las personas que toman fármacos antirresortivos explican solo del 4 al 30 % de la reducción en el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales (10).

  • Según Erviti (4): “Algunos años después de la salida al mercado de los bisfosfonatos, se realizaron ensayos que medían sus efectos sobre la reducción de fracturas vertebrales morfométricas radiológicas; su relevancia clínica es muy cuestionable. Además, en la mayoría de los ensayos, las fracturas vertebrales clínicas son, aproximadamente, un tercio de las fracturas vertebrales morfométricas radiológicas. Cuando analizamos los datos en fracturas de cadera, la situación no es mejor. En la mayor parte de los ensayos pivotales con alendronato, risedronato o ibandronato frente a placebo, las fracturas de cadera son variables secundarias y no se observó una reducción en la incidencia asociada al uso de estos fármacos. Se han realizado distintos metanálisis con alendronato y risedronato en los que se concluye que estos medicamentos pueden reducir la incidencia de fracturas de cadera de forma estadísticamente significativa, si bien la magnitud del efecto es muy pequeña. Sin embargo, estos metanálisis cuentan con graves sesgos de diseño que nos hacen cuestionar la validez de sus conclusiones. En 2008 se realizó un estudio de cohortes con una base de datos poblacional de Dinamarca. Se observó que la incidencia de fracturas de cadera en el grupo que recibió alendronato se incrementaba en un 50% en términos relativos y en 6 casos por 1000 mujeres-año en términos absolutos. En 2013 se publicó un estudio de casos y controles anidado en una cohorte española en el que no se observó eficacia alguna de los bisfosfonatos en la prevención de fractura de cadera en la práctica clínica. Al valorar el tiempo transcurrido desde el comienzo del tratamiento, se vio que las mujeres tratadas con bisfosfonatos incrementaban su riesgo de fractura de cadera a partir del tercer año respecto a las que nunca tomaron estos fármacos. Por otro lado, se pudo constatar en la misma población que el uso de bisfosfonatos se asocia con un importante incremento del riesgo de fracturas de subtrocánter y diáfisis. La prolongación del tratamiento unos 5 años no aporta ningún beneficio y sin embargo, aumenta la probabilidad de efectos secundarios (4).

  • Los factores más «promotores» de fractura son la edad y el riesgo de caídas. El principal enfoque preventivo de las fracturas debería ser prevenir las caídas en lugar de prevenir la osteoporosis (11). Resulta paradójico que la OMS omitiese la valoración del riesgo de caídas de su modelo de riesgo absoluto de fracturas aduciendo de que era «muy difícil de evaluar por parte de los médicos generales» . Esta excusa es inaceptable cuando las caídas constituyen el principal factor etiológico en más de un 90 % de las fracturas de la cadera(12).

  • En el FRAX, indebidamente no se considera el riesgo psicosocial entre los determinantes del riesgo de fractura(13).

    • Una característica importante del FRAX es que se basa en un número creciente de grupos de referencia en países de todo el mundo, que se supone que reflejan el efecto de raza y etnicidad en el riesgo de fractura. Esto no sólo es un desarrollo que puede ser visto como que se ignora el impacto de los factores socioeconómicos sobre la osteoporosis, sino también uno que ha sido criticado por su falta de fundamento teórico en biología. A lo largo de la vida diversos tipos de experiencia (incluyendo el tipo de trabajo, tipo de deportes que se practican) conforman los huesos que nos soportan. La exposición solar viene determinada por los lugares donde se vive, pero también por las ideas religiosas, la indumentaria aceptable socialmente, etc. En la realidad nacemos y nos hacemos, somos naturaleza y crianza(14). Puede ser más importante el nivel de ingresos que la zona geográfica, como hace el FRAX, para valorar el riesgo de osteoporosis(15).

    • El nivel de estudios, el funcionamiento físico y el aseguramiento médico adecuado pueden ser los 3 principales contribuyentes al riesgo de fractura de cadera(16).

    • Hay otros riesgos de fractura que habitualmente no se consideran como otros riesgos como la insatisfacción con la vida y el nivel de participación social(17).

  • Desde una perspectiva evolucionaria, la llamada osteoporosis podría constituir una variación estadística de un mecanismo adaptativo útil al ser humano: por ejemplo, la diferencia evolutiva del apoyo en dos superficies –pies- en lugar de 4 como en otros animales puede requerir un esqueleto más liviano aunque luego facilite el uso de las manos y de la mente(18-20).

  • El principal comportamiento que lleva a la osteoporosis es social y se denomina medicalización. La medicalización de la osteoporosis es descrita como triple: medicalización de la vida diaria (enfermedad a ser prevenida por estilos de vida saludables), medicalización de la menopausia y medicalización específica de la osteoporosis (21-24).

  • Frente a la estrategia de “Factores de Riesgo” existe una de salutogénesis centrada en los recursos de salud y la participación de los pacientes en su proceso de prevenir su enfermedad y mejorar su salud promoviendo un mejor equilibrio entre los recursos y los riesgos de la medicina (25,26).

  • Construcción social de la osteoporosis: Skolbekken y cols manifiestan (21-24) en contraste con la enfermedad, el dolor y la muerte, los riesgos nunca existen de forma independiente al conocimiento, creencias y valores del observador Heyman & Titterton (2010:11). Las democracias liberales occidentales (Gobernanza compartida por el Estado dando responsabilidad, pero solo en el nivel operativo, de los individuos y agentes colectivos) presenta una determinada moralidad. El gobierno hace creer que hay motivos morales (evitar gastos y esfuerzos a la sociedad) y racionales o de eficiencia  (Dean, 1999b) con el riesgo de quedar excluido si no se “cumple debidamente”. El individuo tiene el deber y el derecho como consumidor (poder derivado de su capacidad de compra en lugar de su derecho social de ciudadano) de autogobernarse y “empoderarse” (desarrollar el propio potencial) hacia la salud (Castel, 1984:218). El poder político ejerce control haciendo creer al individuo que es él quien se autocontrola y controla su destino voluntariamente (Deleuze, 1995). El gobierno “gobierna a distancia”  (Rose, 1997:33). Mientras la medicalización (promovida principalmente por la industria) se centra en el padecimiento, la enfermedad, el cuidado y la rehabilitación, la biomedicalización (promovida por diversos actores) se enfoca en la salud como un mandato moral que internaliza el autocontrol, la vigilancia y la transformación personal. La medicina tecnocientífica y sus subespecialidades, tal el caso de la nueva salud pública, han desarrollado discursos ilusorios según los cuales se puede mantener cuerpo y mente jóvenes y energéticos si ejercemos estricto control sobre los riesgos que nos amenazan, especialmente aquellos relacionados con los estilos de vida. Determinación de las causas en las personas individuales más que en las circunstancias. Existe la posibilidad de disminuir el riesgo de fractura en personas, poblaciones y países ricos. Pero, aunque se pueden calcular los riesgos producidos por la pobreza, no se desarrollan los medios para compensarlos. Las consecuencias pueden ser el sentimiento de culpa, preocupación y vulnerabilidad en los ciudadanos que no “cumplen con su deber continuadamente” (Verweij, 1999); derivación de recursos de la atención curativa a la pseudopreventiva; reforzamiento del poder no democrático.

PREZI DE LOS AUTORES SOBRE EL ENIGMA DE LA OSTEOPOROSIS CON UNA REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS CONCEPTOS ANTERIORES Y OTROS MÁS

BIBLIOGRAFÍA

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2.- Bailón E, Del Cura I, Gutiérrez B, Landa J, López A, Blasco A. El consenso que no pudo ser. Aten Prim 2002; 30: 341-342.

3.- Erviti J. Utilización de fármacos para la osteoporosis. An Sist Sanit Navar 2003; 26 (Suppl. 3): 107-121 Replica del autor. Anales Sis San Navarra v.27 n.1 Pamplona ene.-abr. 2004 http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272004000100015

4.- J. Erviti López , J. Gorricho Mendívil. Tiempo de reevaluar los bisfosfonatos y de revisar la regulación de medicamentos y nuestras actitudes. An. Sist. Sanit. Navar. 2013; 36 (2): 325-328 J. Erviti López.

5.- Cheung AM, Detsky AS. Osteoporosis and Fractures. Missing the Bridge? JAMA. 2008;  299:1468-70. 80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18364489

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9.- Stone KL, Seeley DG, Lui LY, Cauley JA, Ensrud K, Browner WS, et al. BMD at multiple sites and risk of fracture of multiple types: long-term results from the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 2003;18:1947-54. [PubMed]

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21.- Skolbekken JA. For better for worse, Critical reflectiosn on risk medicalization and osteoporsis. Thesis for the degree of Doctor Philosophiae. Trondheim, May 2012. Norwegian University of Science and Technology

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24.- Skolbekken, J-A., Østerlie, W. & Forsmo, S. (2012) Risk categorization through standard deviations – the challenge of bone density measurements. A focus-group study among women attending the Nord-Trøndelag Health Study (HUNT). Health, Risk & Society, 14(2), 191-206.

25.- Hollnagel H1, Malterud K. From risk factors to health resources in medical practice. From risk factors to health resources in medical practice. Med Health Care Philos. 2000;3(3):257-64. 26.- Malterud K1, Hollnagel H. Talking with women about personal health resources in general practice. Key questions about salutogenesis. Scand J Prim Health Care. 1998 Jun;16(2):66-71

 

 

 

¿Chequeos en atención primaria?: mejor hagamos prevención secundaria y dejemos la prevención primaria a los políticos

chequeos

David Mant, editorialista del British Journal of General Practice ha publicado, en Octubre de 2014, http://bjgp.org/content/64/627/493 un editorial preguntándose si funcionan en Atención Primaria los chequeos y los cribados. Sus interesantes respuestas –resumidas en el título de esta entrada- se traducen y analizan a continuación:

Yo sé que es mejor prevenir que curar, pero aún así es lo que menos he disfrutado en la práctica de la medicina general. Es difícil estar motivado por algo que no sucede. Es más fácil estar motivado por el cribado, donde el objetivo es detectar la enfermedad en estadio temprano y con frecuencia hay evidencia convincente de la eficacia del tratamiento. Pero el entusiasmo del médico de familia para la prevención se ha ensombrecido por las iniciativas políticas mal concebidas  del NHS desde al menos 1.990 1. Dalton et al 2 no son los primeros en preguntar si los chequeos de salud en el NHS son defendibles si se valoran según los criterios de cribado de la Organización Mundial de la Salud 3

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