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Archivo de la categoría: Narraciones de médicos comentadas

¿Quién necesita las manos? Reflexiones sobre ser un paciente

El 13 de Junio de 2011 Deborah Kirklin publica en el blog  Medical Humanities del BMJ una entrada titulada Who needs their hands? Reflections on being a patient con el siguiente contenido:

¿Quién necesita las manos? Reflexiones sobre ser un paciente

Tengo que hacer una confesión: hasta hace un mes yo era virgen quirúrgica, sin haber experimentado nunca nada más intrusivo que la extracción de las cuatro muelas del juicio. Lo que significaba que cuando acepté operarme ambas manos no tenía ni idea de lo que había en la tienda, pero me consolé a mí misma con lo que yo siempre había dicho a los pacientes: que se trataba de una pequeña operación, realizada bajo anestesia local y en menos de veinte minutos, por lo que no había mucho de que preocuparse. Lo que no sabía era lo frustrante que es tener las manos inmovilizadas. Hay cosas irritantes, como no ser capaz de cortar la propia comida; cosas logísticamente difíciles, como salir de un baño; y francamente cosas indignas, de las cuales no voy a contar nada, excepto reconocer que el acceso a un bidet puede ser muy útil

Ninguna de estas cosas, por suerte, duraronn mucho tiempo en mi caso, pero esta incursión menor en el mundo post operatorio por lo menos me hizo pensar. Pensando en lo que debe ser sentirse viejo, cuando los problemas que yo encontré, por suerte transitoriamente, pueden darse constantemente, y pensando también en cómo los médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud, con facilidad y sin pensarlo, utilizan estereotipos en su conversación cotidiana con los pacientes. Como “sólo necesita un escaner / algunos análisis de sangre / ver a un especialista, y que sólo va a doler un poco y / o tome un par de semanas / es una cuestión de tiempo”.

Como si los pacientes fueran, de alguna manera demasiado estúpidos para darse cuenta de que las pruebas son ordenadas y las derivaciones efectuadas, precisamente, porque algo bastante preocupante que podría estar pasando, y como si para hacer frente a todo, incluso a la más pequeña de las enfermedades fuera alguna vez algo que no sea duro, y, a veces, incluso, que pueda cambiar la vida o el trabajo.

Bueno, sólo hacerles saber que lo estoy haciendo bien ahora. Gracias a un excelente cirujano, un uso juicioso de unos pocos analgésicos, y el hecho de que a diferencia de muchas de las personas a las que partir su comida, salir de la bañera, y limpiar sus propios pies, simplemente no constituye una opción, he tenido más ayuda de la que me corresponde, además de acceso a todos los accesorios de baño y todos los  accesorios necesarios. No es una gran experiencia de quirófano, admitiré, sigo pendiente de una primera cita de verdad con la cirugía. Pero ha sido suficiente para hacerme apreciar lo afortunada que soy y que me haga la determinación de no usar nunca estereotipos, o al menos no en vano.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 COMENTARIOS TORTUGA

El diagnóstico, en Medicina de Familia, puede ser visto como la detección de los puntos de ruptura o desconexión de la red biopsicosocial relacionada con la salud de un ecosistema humano concreto; tratar sería reconectar los nodos de esa red. La inmovilización de las manos de esta paciente llevó al riesgo de desconectarse de su higiene personal y de cualquier otro acto social que le obligase a usar sus manos. Como consecuencia de la conciencia de su entorno, el médico de familia desarrolla su capacidad de comprender la interrelación inseparable entre el mundo físico o natural, el psíquico y el social lo que incluye en este caso la conciencia de las limitaciones sociales que a esta paciente la lleva la inmovilización de sus manos. Finalmente, como consecuencia de su conciencia ecológica y de su conciencia ética, el médico de familia debe desarrollar su capacidad de empatía o sentimiento de participación afectiva de una persona en la realidad que afecta a otra, debe saltar de las frases estereotipadas a las frases significativas para el paciente.

 

 

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Abordaje de la incertidumbre

 “Afrontando la incertidumbre en una época de abundancia de conocimientos” (Dealing with Uncertainty in a Time of Plenty ) es una narración de Ranjana Srivastava en New England Journal of Medicine que plantea un ejemplo real de cómo la incertidumbre no se maneja buscando solo en los sitios donde hay luz sino sabiéndose manejar en la sombra. Lo hace con las palabras que siguen:

Es la más nueva tendencia en la medicina: “la atención centrada en el paciente”. Cínicamente, creo yo, “¿No es eso lo que siempre ha significado ser médico?” Pero mi curiosidad me lleva a un taller, donde dos pacientes describen su experiencia de enfermedad de una manera perspicaz. Una paciente discute su diagnóstico de linfoma seguido por cáncer de mama. Presenta un cuadro en el que ella se coloca en el centro de una rueda con muchos radios: internista, oncólogo, hematólogo, radioterapeuta, psicólogo, cardiólogo, fisioterapeuta, trabajador social, enfermera, farmacéutico. “¿Y la parte centrada en el paciente?”, entona. “Bueno, yo estoy en el centro de la confusión. Nadie habla con los otros, sino que todos hacen lo que consideran conveniente y esperan que yo sea la intermediaria”. Ella sostiene su diario médico voluminoso. Nosotros los médicos hacemos gestos de asentimiento, deseando creer que nunca seríamos uno de esos médicos. El segundo paciente es mayor. En tono más mesurado, ofrece el mismo mensaje con respecto a sus 10 años de historia de cáncer de próstata, durante los que ha visto a 12 expertos. “Primero fue la posibilidad de someterse a una operación, a continuación, las hormonas o la radiación, ahora es la quimioterapia como alternativa a la espera atenta”. Reflexiona: “Si me hubieran dicho al comienzo de mi enfermedad que mayor número de expertos llevaría a una mayor confusión, me hubiera reído. Pero ahora lo entiendo. ¿Cómo puede alguien tranquilizarme sobre mi salud cuando no pueden ponerse de acuerdo entre ellos?”. A medida que se acerca cada cita, va atemorizándose más, porque ni siquiera el médico sabe qué hacer con una condición supuestamente común. Un miembro del público interviene. Es un oncólogo próximo a los sesenta años. Habla con el tipo de autoridad que puede silenciar una habitación: “Pero los médicos no se ponen de acuerdo entre ellos porque los datos no son claros. No es su culpa – ¿entiende usted eso? ” El paciente asiente con la cabeza. “Yo lo entiendo, de verdad, pero hay maneras de conformar una respuesta para que el paciente no se sienta solo. Salí de muchas citas con la sensación de que no había nadie como yo y que no habría una respuesta adecuada para mí”. “Ese es mi punto de vista,” presiona el oncólogo. “Cuando los datos son pobres, ¿cómo puede su oncólogo decir correctamente lo que es el mejor?” “Yo entiendo que no se puede inventar una respuesta donde no la hay”, responde el paciente, “pero es la manera de decirlo lo que cuenta. Creo que ustedes iban a encontrar que muchos pacientes pueden lidiar con la incertidumbre, siempre que se les explique adecuadamente “. “Pero no puedo darle tranquilidad si yo mismo no estoy tranquilo” protestó el oncólogo. “Si PubMed no me puede clarificar, ¿cómo puedo educar yo al paciente?” El oncólogo se está poniendo furioso por la incapacidad del paciente para comprender su lógica simple. El paciente mueve la cabeza al obtuso doctor. El coordinador interviene, recordándonos que el punto es mantener al paciente, en su totalidad ,en la mente y que los pacientes buscan la seguridad de que sus médicos trabajarán continuamente junto a ellos, incluso en los momentos de dudas internas. No es una conclusión extraordinaria, pero el oncólogo no está convencido. “¿Es real este paciente?”, murmura.

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Vidas complicadas. Tomando la historia social.

Ranjana Srivastava publica Complicated Lives — Taking the Social History en New England Journal of Medicine, literalmente, las siguientes reflesiones sobre la necesidad por parte de los médicos de profundizar en la historia social de los pacientes:

Tradicionalmente, como recientemente he enseñado a los estudiantes de medicina en sus primeros acercamientos al hospital, la historia clínica consistía en la historia de la enfermedad actual, seguido por los antecedentes, fármacos, y alergias. Escondido en algún lugar, por lo general después de las alergias y antes de los hallazgos de la exploración, estaba la historia social.

Como estudiante de medicina hace 20 años, me enseñaron a hacer tres preguntas para obtener la historia social: “¿Trabaja usted?”, “¿Es usted soltero o casado”, y “¿usted fuma o bebe” Si conocías estas tres respuestas, podías evitar un mayor escrutinio por parte del examinador – un camino fácil para una buena calificación.
Diez años después, cuando estaba haciendo mi examen de becas, el baremo era más alto. La sabiduría popular sostenía que incluso un “paciente malo” podría ser salvado con una buena historia social, que en ese momento se extendía a preguntar por las escaleras de la casa del paciente, el monto total de su pensión, y quién hacía las compras del supermercado. “Paciente malo”, por supuesto, no se refiere a la personalidad, sino al paciente temido, con un síndrome raro y hallazgos clínicos difíciles que aparecía cada año con el propósito expreso de dejar perplejos a los ansiosos candidatos.

Reconociendo el valor de una buena historia social, mis colegas y yo nos hicimos expertos en tomarla en un tiempo récord a causa de la presión asistencial. Me gustaba aprovechar la complicada toma de reflejos en el tobillo de un paciente para preguntarle, “¿Cubre su pensión el costo de los medicamentos?”, O hacía que mis dedos buscaran el bazo, mientras murmuraba: “¿Alguna vez ha estado deprimido?”  Parecía inapropiado, pero todos los candidatos sabían que podían hablar de sus sentimientos sobre la pobre señora Smith, atrapada en una silla de ruedas y en espera de vivienda pública, pero si ignoraban la parálisis facial, malinterpretaban la estenosis mitral, o no captaban la hepatomegalia, tendrían que volver a examinarse el próximo año. Así que la historia social permanecía en la parte inferior de la jerarquía.

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Una apuesta de salud en la consulta

“Y aparecen Andrés y su madre. Piden los análisis de ellos y de su padre ¡Vaya!, esto sí me pilla de improviso y no creo que haya disimulado mi malestar, aunque consigo controlarme y no decirles nada del horario y las citas, que se saltan frecuentemente. Andrés tiene 40 años, 150 Kg, problemas de salud por su obesidad, problemas afectivos, problemas económicos, divorciado de forma traumática y refugiado con sus padres, violento a veces, lleva unos pocos años en el pueblo y nunca conseguí “meterle en vereda”. La madre, con cierto arcaicismo, sigue regañando a su hijo, lo cual le pone de mal humor, aunque tolera más de lo que yo aguantaría. Pero bueno, entro en el tema, saco los tres análisis, les explico y quedan como problemas la obesidad del hijo y del padre. Con el padre tampoco conseguí hacer carrera, pero logro esquivar a la madre y no entro en el tema al no estar presente. Pero con el hijo aprovecho la oportunidad y consigo entrar a fondo (incluso haciendo callar a la madre para satisfacción de Andrés); me llega a proponer una apuesta de café a que pierde 6 Kg. en 1 mes. La verdad es que es algo ciclotímico y no me fío, pero ha sido uno de los mejores intentos; ya veremos. La verdad es que me siento eufórico con este final tan imprevisto de consulta y la manera de llevarlo; apago el ordenador y me voy a casa… pero, por supuesto, ‘no me fío’ “.
Autoría : médico de familia anónimo

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

Nuestro compañero médico vió indicado introducir una apuesta, como las que se realizan en la vida cotidiana  entre “colegas” y se sintió satisfecho de haberlo hecho.

 

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