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Construcción de un programa de biblioterapia: no todo es Medicina Basada en la Evidencia

29 dic

Articulo biblioterapia

Construcción de un programa de biblioterapia: no todo es Medicina Basada en la Evidencia

Según nos muestra Brewster en Legitimising bibliotherapy: evidence-based discourses in healthcare (2012), y de la que traducimos a continuación algunos pasajes clave:

Aunque existe un gran número de modelos de biblioterapia, en el Reino Unido ha llegado a ser particularmente influyente un modelo – el modelo de prescripción de libros (Frude, 2004a). Desde sus inicios como proyecto piloto en 2003, el modelo de prescripción de libros ha crecido rápidamente.

El modelo de prescripción de libros se llevó a cabo también en el País de Gales en 2005 como iniciativa emblemática denominada Libros de Prescripción en Gales (BPW) (Frude, 2008a).

En este trabajo se aborda la cuestión de hasta qué punto el modelo de prescripción de libros puede ser visto como basado en la evidencia y cómo las deficiencias en el apoyo en las pruebas científicas se supera asegurando que emerge como un modelo dominante de biblioterapia como atención a los problemas de salud mental.

El estudio se basa en la Teoría Actor-red (ANT) enfoque que examina cómo el uso de libros de autoayuda se tradujo de una práctica informal a un programa nacional de atención primaria. La ANT es un método particularmente adecuado para el análisis, ya que puede ser utilizado para examinar cambios longitudinales en la política y la práctica (Sarker et al., 2006). La ANT es “una guía para estudiar cómo se conectan las cosas, las personas y las ideas” (Cho et al., 2008, p. 616). Puede ser utilizada para cuestionar la idea de que la creación de políticas es un proceso transparente y racional, analizando los factores que afectan a la aplicación de un programa y explorando cómo surgen las redes y son sostenidas por los actores que incluyen.

La teoría Actor-red (ANT) proporciona una estructura para el análisis de situaciones,
relaciones y sistemas. Puede ser utilizada como un marco para explorar lo que ha sido denominado  como “comprensión relacional del poder” y para investigar el papel de los actores no humanos dentro de una red (Juntti et al, 2009;. Latour, 1988).

En lugar de verse la política como “un proceso formal y racional, que se puede planificar anticipadamente” se puede ver que en la formulación de políticas las decisiones se ubican como “una corriente emergente de acción social ” (Shaw, 2010, p. 196).

Utilizando la ANT como marco para el análisis, el artículo examina cómo fue creada y mantenida la red, y cómo los actores principales alistaron a otros en el proyecto. En la
ANT, estos conceptos son referidos como “momentos de traducción” en los que la red
se crea – para este trabajo, los conceptos clave de problematización, interesamiento,
enrolamiento e irreversibilidad son centrales para el análisis (Callon, 1986).

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Problematización

La problematización se considera que es la primera etapa de formación de la red. En ella los actores focales definen el objeto de preocupación e identifican otros actores que podrían ser reclutados a la red (Callon, 1986).

Visto utilizando un marco de ANT, todos los actores tenían que estar alineados con la formulación del problema del actor focal, la solución propuesta  (que era formar una red), y su papel en la red propuesta para aprobar la solución. El proceso de traslación ocurrió en dos etapa; primero, la necesidad de una solución para el acceso a las terapias psicológicas tuvo que ser traducida a un programa local de Prescripción de libros; a continuación, este modelo tuvo que ser re-conceptualizado como una iniciativa nacional – el BPW.

El programa alcanzó una amplia aceptación y, como se mostrará, esto no ocurrió simplemente como resultado de una Practica Basada en la Evidencia  (EBP por sus siglas en inglés). La ideología “basada en la evidencia” presentada por los servicios de salud no explicaba totalmente cómo ciertos tratamientos llegan a ser aceptados y otros no (Fitzgerald et al, 2003;. Juntti et al, 2009; Morgan, 2010). La aceptación del BPW puede relacionarse con la necesidad actual de los médicos de ofrecer un tratamiento accesible y de bajo costo. El uso de argumentos basados ​​en pruebas es polémico ya que legitima un desprecio por otros paradigmas pertinentes, en particular el hecho de que pueden ser excluidas las perspectivas de los pacientes.

El objetivo declarado de la Prescripción de Libros era permitir a más personas tener acceso a una terapia psicológica en atención primaria, sin aumento de la demanda en los servicios de salud mental. La recomendación de un libro cumplió la necesidad de acceder a opciones de tratamiento diferentes a la medicación, y satisfizo las expectativas del paciente y del profesional médico. La aceptación de la necesidad de biblioterapia fue el “punto de paso obligatorio “(OPP) a través del cual todos los actores debían pasar, y reforzó el carácter indispensable del actor focal (Callon, 1986, p. 196).

El actor focal identificó tres elementos del problema, proponiendo como solución el BPW:

  • La falta de experiencia en el tratamiento de los problemas de salud mental en la atención primaria;
  • la necesidad de acceso a tratamientos basados en pruebas diferentes a los medicamentos, y
  • barreras para los pacientes que deseaban acceder a psicoterapia mediante remisión del médico de familia incluyendo las listas de espera y los recursos limitados

Después de haber identificado un problema, el actor focal formuló una solución: que la pericia psicológica que figura en los textos de autoayuda podría proporcionar un tratamiento adecuado para los casos leves y moderados de diversos problemas de salud mental.
Los pacientes no necesitaban ser derivados a los servicios de salud mental para que pudieran acceder a estos textos – pero los médicos de atención primaria tendrían que ser conscientes de la alta calidad de los recursos recomendados. Tenía que haber una “cascada de experiencia” desde los servicios de salud mental a la atención primaria (Welsh Assembly Government, 2005c, p. 4).Sin embargo, esto implica que dicha experiencia puede transferirse con acierto desde los profesionales de salud mental a los de la atención primaria. También entra en conflicto con las nociones de un programa
basado en la evidencia, confiando en la experiencia del profesional más que en las pruebas de base estadística y en la creación de “entendimientos localizadas a partir de la experiencia práctica” (Juntti et al., 2009).

Basándose en el argumento propuesto por el actor focal, se propuso la solución de una lista de libros recomendados para diferentes condiciones de salud mental. También tenía que ser abordada la necesidad de acceder a estos textos, que podría ser costosa si los libros se compran individualmente.
La compra de libros para dar a los pacientes en los centros de salud por parte de los médicos requeriría un aumento significativo de ayuda financiera para el BPW, por lo que se formuló un sistema de préstamo de libros a los pacientes. La “infraestructura de servicios existentes” de las bibliotecas públicas iba a ser utilizada como un nodo en la red, para proporcionar libros de acceso a la población local de forma gratuita (Welsh Assembly Government, 2005e). A fin de establecer la red, se precisaba que un cierto número de actores aceptaran que la traducción del actor focal del problema era una solución factible. Estos actores fueron: 

  • Los psiquiatras, que necesitaban estar de acuerdo en que los libros de autoayuda serían útiles a los pacientes. Su aceptación de la problematización se basaba en el reconocimiento de la importancia de los recursos de calidad que aliviarían la demanda de servicios y les permitiría cumplir con los objetivos relacionados con las listas de espera, sin necesidad de renunciar a su función de expertos en el tema.
  • Los Médicos de familia, que eran esenciales para la gestión del programa de prescripción y la inclusión de pacientes en el programa. Tenían que reconocer el potencial problemas con la derivación a los servicios de salud mental, y que los libros de autoayuda pueden ser una alternativa adecuada.
  • Los pacientes necesitan tener las mismas creencias que sus médicos de familia acerca de las cosas apropiadas para los problemas de salud mental. La investigación sugiere que este no es siempre el caso (Churchill et al, 2000; Jorm et al, 1997.). Necesitaban considerar la psicoterapia como un posible tratamiento pero aceptar que no era adecuado para ellos debido a los largos tiempos de espera, y que la autoayuda es un tratamiento alternativo adecuado.
  • Los bibliotecarios, responsables de la administración del fondo de libros, necesarios para aceptar la experiencia de los psicoterapeutas sobre su propia experiencia en la selección de recursos y ver los treinta y tres libros de la lista inicial como válidos y relevantes. También tenían que aceptar los beneficios de unirse a una red predominantemente centrada en la satisfacción de los objetivos del NHS. Los beneficios de la red para el servicio de biblioteca fueron promovidos como un aumento esperado en el número de libro y número de visitantes en la biblioteca, el acceso a una audiencia socialmente excluida y el prestigio de colaborar en un programa cofinanciado por el NHS.
  • Los libros, que debían estar disponibles para ser comprados por la biblioteca. Los libros necesitaban ser de de bajo costo y accesibles para los pacientes – tanto físicamente como en términos de disponibilidad y que incluyeran materiales para personas con bajo nivel de alfabetización.

 El argumento del actor focal era que si el tratamiento se consideraba necesario, debería obtenerse de una manera costo-efectiva. Así, la biblioterapia provista por médicos y bibliotecarios debía ser utilizada en beneficio de todos los actores de la red (Frude, 2008b). La simplicidad de la Prescripción de Libros era un punto fuerte para “vender” el programa. Además, los elementos esenciales del programa ya existían, solo era cuestión de “unir los puntos” entre sí para crear el BPW. Si alguien iba a su médico de familia y conseguía la prescripción de un libro que tal vez podría recoger de la biblioteca -, pero, obviamente, la biblioteca tendría que asegurarse de tener el surtido libros adecuados, y los médicos necesitarían conocer la lista de libros. Por lo tanto,  realmente no se precisan elementos nuevos, estaban las bibliotecas, estaban los médicos de familia, estaban los libros. Sólo les faltaba ser integrados en un sólo sistema. Por consiguiente, se logró la aceptación de la solución del modelo del BPW, y fue considerada como la más factible solución a los múltiples problemas definidos en el acceso a tratamiento psicológico.

 

Interesamiento

El interesamiento se define aquí como una aceptación de los roles de todos los actores de la red (Callon, 1986). Hubo varios problemas durante el proceso de interesamiento, pero el actor focal utilizó la Práctica Basada en la Evidencia (EBP según sus siglas en Inglés) y la política de salud para reforzar su argumento de que el programa era viable. La política de salud relevante del Reino Unido incluyó el informe “Mejor información, mejor opciones, mejor salud “, que sostiene que los pacientes tienen que tomar la responsabilidad de su propio tratamiento, siendo el papel de los servicios de salud el de proveedor de la información (Department of Health, 2004).

Durante todo el proceso de interesamiento, el actor focal estabilizó la identidad de los
actores en la red a través de una serie de traducciones; estas traducciones incluyeron la construcción de:

  • libros de autoayuda como accesibles a todos;
  • bibliotecas que realizan el papel de farmacias;
  • modelos de prescripción a los pacientes como familiares;
  • variación geográfica en la atención como inaceptable
  • cuidados rentables como ideal;
  • pacientes como responsables de su propia auto-gestión, y EBP como una legitimación para el tratamiento (Frude, 2004a, b; Welsh Assembly Government, 2005a, d, e).

En esta etapa en el proceso de traducción, la definición del actor focal de la accesibilidad de los libros de autoayuda se relacionó con una construcción del paciente ideal, que vería el texto de autoayuda basado en la Terapia Cognitivo Conductual como “un manual de jardinería o un libro de recetas” (S-1) posicionándose, de este modo, a sí mismo como “alguien que está acostumbrado a la idea de un manual que  sigue de forma práctica, para hacer reparaciones de automóviles o algo similar “(S-1). La simplicidad de este enfoque paso a paso coloca a los pacientes como responsables del éxito de su propio tratamiento.
El programa fue construido por el actor focal de tal manera que no se abordó la cuestión de si los libros eran un tratamiento efectivo, “sabemos que la biblioterapia funciona, sabemos que muchos de los libros han sido probados en ensayos  controlados y otros diseños científicos. Sabemos que la biblioterapia es muy, muy poderosa, pero también que es una especie de acto de fe decir si funciona en los Estados Unidos también va a funcionar en Gales “(S-1). La aceptación del programa, por lo tanto, se basaba en la creencia en una fuerte base de evidencia definida. Como se mencionó anteriormente, esta base de evidencia sólo es aplicable en algunas situaciones, no necesariamente refleja las condiciones definidas como adecuadas para el tratamiento dentro del programa. El argumento del “acto de fe” planteado anteriormente es de vital importancia para la aceptación del programa, siendo más importante una interpretación de la evidencia como “fuerte” que la base de la evidencia misma. Así, “la evidencia es a menudo utilizado estratégicamente o simbólicamente” (Juntti et al., 2009). La fe en el carácter intercambiable de los libros de autoayuda también fue desvirtuada por el argumento de clase presentado anteriormente, que concluía que “los resultados de
ensayos que evaluaban un libro no se puede generalizar a otros “(Richardson et al., 2008, p. 551). Muchos de los libros en la lista del BPW no se han probado en los ECA, retando la afirmación de que un simple “acto de fe”, proporcione evidencias de efectividad.
Por lo tanto, el interesamiento estableció el BPW como una red, a pesar de las debilidades del modelo.

Enrolamiento:documentos políticos
Raising the Standard (Welsh Assembly Government, 2005a) expone algunas de las principales agendas nacionales de creación de las condiciones en que podría prosperar el BPW a nivel nacional. Presenta ocho normas para mejorar la atención a la salud mental en Gales. Las relevantes para la introducción del programa de BPW incorporan “la inclusión social, la promoción de la salud y la lucha contra el estigma “y” la prestación de servicios eficaces, amplios y adecuados”. El BPW puede ser visto como que es llevado a cabo en respuesta a una construcción del NHS de Gales como un proveedor de tratamiento basado en la evidencia, costo-efectivo y accesible.

 Raising the Standard (Welsh Assembly Government, 2005a) establece los objetivos y
normas para Gales, y el BPW es un componente vital en los servicios prestados para cumplir con estos objetivos. Por ejemplo, un objetivo clave es que en “todos los pacientes [. . .] en los que se entiende que precisan acceso a terapias psicológicas basadas en la evidencia se iniciará la terapia dentro de los tres meses siguientes meses a esta decisión” (Robinson, 2008). La disponibilidad del BPW en todas las bibliotecas de
Gales proporciona acceso a una forma de tratamiento que facilita el logro de este
objetivo y reduce las listas de espera para tratamiento psicoterapéutico, lo que podría en peligro los objetivos establecidos, y reduce el número de pacientes que inicialmente se derivarían a estos servicios.
Localizar el tratamiento de salud mental en la atención primaria y garantizar su reconocimiento como EBP permite alcanzar un objetivo de tiempo de espera de tres meses.

Designed for Life (Welsh Assembly Government, 2005b, p. 28) refuerza el enfoque en
la naturaleza cambiante de los servicios, indicando que “los servicios de salud mental se remodelarán durante tres años para fortalecer la atención primaria. “Situar el BPW como un proyecto de colaboración entre atención primaria y las bibliotecas públicas respalda una propuesta de cambio que se aleja del modelo de remisión a los servicios psicoterapéuticos para afecciones leves y moderadas. Sin embargo, en un marco de ANT, “la política es vista como un proceso de toma de decisiones incremental, o ‘de ir avanzando como se pueda’ [. . .] que implica la negociación a través de múltiples perspectivas”(Shaw, 2010, p. 200).

 De hecho, “Una Acción Clave” en el documento se centra en “fortalecer acuerdos entre autoridades e instituciones [. . .] [con el fin de] promover el desarrollo de habilidades para la vida” (Welsh Assembly Government, 2005a, p. 10). El BPW cumple varios
objetivos en la prestación de servicios que no se cumplen mediante la prescripción de medicamentos o mediante la derivación a los servicios psicoterapéuticos con su enfoque en el trabajo colaborativo y la provisión de asesoramiento.
El marco subyacente en el  BPW implica que se posiciona como la provisión de tratamiento dentro de un enfoque holístico de construcción de la salud mental. Como Raising the Standard (Welsh Assembly Government, 2005a, p. 36) declara:

“Nuestra estrategia y el NSF [marco del servicio nacional] nos han llevado desde un enfoque puramente centrado en la enfermedad y el tratamiento a un enfoque que relaciona la buena salud mental, la pobre salud mental y la calidad de vida de los individuos y las comunidades. Mejorar la calidad de vida de las personas está en el centro de esta estrategia”.

Como la Terapia Cognitivo Conductual (CBT por sus siglas en Inglés) y, por lo tanto, el BPW se concentra en cambiar los patrones de pensamiento y comportamiento, está directamente enfocado sobre este argumento de la “calidad de vida”.
Se reforzó la centralidad de los argumentos sobre la EBP para lograr la aceptación del BPW durante todo el análisis. Si bien la atención sanitaria en Gales es un tema descentralizada, todavía hay una obligación de suscribir a la guía clínica NICE que forma la base de la política del NHS en Inglaterra. Como se ha dicho, NICE recomienda el uso de tratamientos de autoayuda guiada para ciertos problemas de salud (NICE, 2004a, b, c). La evidencia de NICE fue utilizada por los defensores del BPW para apoyar la adecuación del programa (Frude, 2005). La importancia de las pruebas de NICE fue discutida en las entrevistas:

 “El Instituto Nacional para la Excelencia Clínica publicó guías sobre el tratamiento de la ansiedad y la depresión y los trastornos de la alimentación, y en todas ellas se sugirió que la biblioterapia era algo que debe ser considerado [. . .] que los médicos de familia deben considerar los libros antes de considerar los medicamentos (S-1)”.

 “El problema fue que aunque NICE declaró que los libros de alta calidad son realmente lo que hay que elegir, en realidad no proponen ningún libro en concreto. Así que el médico de familia que quería seguir la guía NICE no podía hacerlo realmente. Con los medicamentos se les dice “este fármaco es bueno y este otro es malo”, pero con
libros no (S-1).”

 En consecuencia, los médicos de familia y los profesionales de la salud fueron incluidos en la red mediante la sugestión de que ello significaría que estaban siguiendo, las guías basadas en la evidencia recomendadas nacionalmente. Sin embargo, como se analiza aquí, aunque se recomienda la biblioterapia de auto-ayuda en general, no hay recomendaciones de libros específicos, y en su lugar una confianza en la experiencia clínica sustituye a la evidencia clínica.

Enrolamiento: estadísticas

 El enrolamiento de los profesionales médicos, bibliotecarios y financiadores en la red en el BPW se produjo también negociando con las estadísticas. Los servicios bibliotecarios suelen considerar las cifras de emisión de libros como una medida adecuada del éxito de una iniciativa (Fanner y Urquhart, 2008; Porter et al, 2006). Se consideró que un número mayor de libros publicados implicaba una menor demanda de servicios psiquiátricos, lo que lleva a una reducción de listas de espera, que es, a su vez, percibido como un beneficio por los profesionales de la salud. Las estadísticas del BPW son utilizadas así para ilustrar la legitimación del BPW como un logro demostrable de los objetivos de reducción de la demanda en los servicios psicológicos y una facilitación del acceso a las terapias psicológicas expertas.
Estas cifras de emisión de libros no representan la eficacia de los libros como
tratamiento – o incluso si los libros eran leídos o no por aquellos que los recibieron prestados- pero estas estadísticas desempeñan una función dentro de la red de prescripción de libros de auto-ayuda. Esta cuantificación se puede considerar que supone un “lenguaje común” para todos los actores implicados (Callon y Law, 2005, p. 724) en un programa en el que hay asociación de trabajo entre grupos con intereses diferentes, que requieren diferentes resultados. El valor que se concede al programa se relaciona directamente con las cifras que muestran cuántas personas había utilizado el sistema.

Hubo un dramático aumento en las cifras de emisión de libros, lo que se utilizó como prueba al considerar la financiación del BPW.

 En cuanto a las categorías de libros prestados como parte del programa en el País de Gales en su conjunto en el período 2004-2008. El BPW se introdujo en 2005, aumentando dramáticamente el número de libros en cada tema publicado. Los libros sobre ansiedad,  depresión, pánico y autoestima constituyen la mayor parte de los títulos prestados. Si bien este uso refleja la epidemiología de los problemas de salud mental, también se puede decir que las categorías reflejan las necesidades de los proveedores de servicios, más que la evidencia epidemiológica, siendo una parte significativa de los libros emitidos, los que abordan la autoestima, el  pánico, las obsesiones, y el estrés – que son problemas para los que la biblioterapia no ha sido demostrada, o no son contemplados en los consensos de las guías NICE como con base en la evidencia. La evaluación del BPW por parte de Porter et al. (2006) reveló que el BPW estaba siendo utilizado para llenar los vacíos en programas de tratamiento en los que podría no haber sido apropiado hacerlo. En el caso de la gestión de la ira, se consideró que había un gran número de referencias al BPW para libros sobre la ira debido a la falta de otras opciones de tratamiento (Porter et al., 2006, p. 40). Sin embargo, es importante reconocer que algunas categorías dentro de la lista del BPW podrían considerarse que se dirigen a tratar síntomas específicos de enfermedades como la depresión y la ansiedad. La baja auto-estima, por ejemplo, puede ser un síntoma de depresión y los ataques de pánico son, a menudo, un síntoma de problemas subyacentes de ansiedad.

 Estas estadísticas sobre las emisiones de libros son utilizadas por los actores de la red para representar a todos los pacientes con dificultades de salud mental de leve a moderada. Desde la perspectiva de Mol (2008), esta simplificación del tratamiento presuntamente exitoso de una persona a un número indica una traducción acordada del punto en el que se considera a una persona “enferma” a uno donde se la considera “buena”. En el BPW se realiza una sustitución, aplazando la cuestión de la recuperación
de la enfermedad mediante la representación de esta recuperación como el préstamo de un texto recomendado. De esta manera, el rol de los pacientes en la red no incluye el hablar de sus experiencias. Son silenciados por otros actores de la red, sustituyéndose la perspectiva de los pacientes por las estadísticas de la emisión de libros. El uso de estadísticas sobre las emisiones de libros es fundamental para el argumento presentado por el actor focal, las estadísticas hablan por los bibliotecarios, los pacientes y los
libros, y todos han cumplido sus roles según fueron definidos por el actor focal.

Irreversibilidad

El BPW se legitima mediante la búsqueda de apoyo en las principales agendas institucionales incluyendo la rentabilidad y la reducción de los tiempos de espera para recibir tratamiento. Estas agendas clave pasan por alto la necesidad de pruebas adicionales – por ejemplo, las experiencias de los pacientes que utilizaron el programa. De este modo, “se ha construido una restrictiva red de relaciones. Pero este consenso y las alianzas que supone puede ser impugnado en cualquier momento” (Callon, 1986, pp 218-9).

La etapa final en el proceso de traducción de Callon (1986, p. 196)  es la de
“Irreversibilidad”. Esto se puede definir como “el grado en el que es posteriormente imposible volver a un punto en el que existen posibilidades alternativas “(Cho et al., 2008, p. 617). De los argumentos presentados aquí, parece que este punto no ha sido alcanzado en el caso del BPW. Como Callon (1986, p. 196) afirma, “la traducción es un proceso, nunca un logro completo, y puede que [. . .] fracase”. En el caso del BPW, la red está bajo la presión constante de los cambios en las agendas gubernamentales, como
los que acompañan a un cambio de parlamento elegido y la re-estructuración de los servicios de salud. Hay una serie de barreras que pueden impactar en el uso del programa, discutido anteriormente en el artículo, que puede causar la ruptura de la red. La legibilidad de los textos puede socavar la fortaleza de la red, ya que los libros han tenido que redefinir su accesibilidad (y por lo tanto papel en la red) por estudios posteriores (Martínez et al., 2008). Las cuestiones de la motivación de los pacientes también deben tenerse en cuenta al considerar la estabilidad de la red. Los síntomas de problemas como la depresión incluyen: reducción de energía, disminución de la actividad, reducción de la concentración y dificultad para realizar las actividades ordinarias (Organización Mundial de la Salud, 2007). Por lo tanto, actividades como la lectura y la concentración en un texto puede ser problematicas para personas con problemas de salud mental (Brewster, sf). Los pacientes, por lo tanto, pueden desestabilizar la red con una incapacidad de leer y usar los recursos que han sido diseñados para proporcionarles tratamientos.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

El uso de recursos y tecnología sanitarios debe ser sostenible: El uso de recursos limitados y tecnología sanitarios debe ser sostenible individual y colectivamente. Mejor tecnologías sanitarias sencillas si son más sostenibles antes que las sofisticadas, por muy recientes y novedosas que sean, cuando éstas no sean imprescindibles y no estén evaluadas en términos de eficacia. Igualmente deben utilizarse los recurso de intervención con un mejor coste oportunidad y sostenibilidad en relación con los más sencillos. “Las tortugas viven alrededor de 450… metros”

La biblioterapia puede ser un claro ejemplo de cómo una toma de decisiones política puede ser a la vez ética colectivamente (costo efectiva) y ética individualmente (tan útil como cualquier otra intevención conocida).

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Publicado por en 29 diciembre, 2012 en Reflexiones tortuga

 

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