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Demasiada tecnología aplicada en el sistema sanitario.

26 May

Demasiada tecnología

Too much technology (Demasiada Tecnología) se titula un reciente artículo de BMJ abordando las raices y consecuencias del Sobrediagnóstico y Sobretratamiento médico. Incide especialmente en el bucle tecnológico que la desvía del fin de mejorar la salud hacia un fin en sí misma. Finalmente hace hincapié en la necesidad de evaluar seriamente su ventaja antes y después de su aplicación práctica.

Lo que sigue es su traducción completa:

El exceso médico ha sido reconocido como un problema clave en el sobrediagnóstico moderno sistema de salud 1-9. El sobre diagnóstico y el sobretratamiento ha sido identificado en una amplia gama de enfermedades 4, 10 y la medicalización de condiciones ordinarias humanas han sido duramente criticadas 11, 12. Parecemos estar haciendo en exceso una buena cosa. La tecnología tiende a tener un papel crucial en nuestra propensión con el exceso.

De la invención del estetoscopio en París en 1816 a la secuenciación completa del genoma célula fetal sin ADN en la sangre de una mujer embarazada, la tecnología ha sido un factor de transformación en la medicina. La tecnología ha jugado una parte clave en evolucionar la medicina de las 2400 entidades de enfermedad descritas en la Nosologia methodica de Sauvages en 1793 a la ICD-10 con más de 40000 entradas. La tecnología médica también ha sido una fuerza motriz en el crecimiento del gasto sanitario13-15.

Esto con mucho pesa más que otros factores determinantes del precio, como una población  envejecida, demanda pública incrementada, aumento de los ingresos, precios crecientes, y reducción de la eficacia organizativa. La mitad del aumento de los gastos totales en la asistencia médica es atribuida a la tecnología 16. Tener una nueva tecnología eleva el papel de los hospitales y especialistas y estimula el uso de las herramientas tecnológicas  17. La tecnología es usada más allá de su beneficio y a veces incluso es dañosa 18.

Sin duda, la tecnología médica es una piedra angular en reducir la dolencia y el mejoramiento de la salud. Sin embargo, tenemos que gestionar los desafíos cuando el instrumento para mejorar la salud nos enferme y cuando nuestro medio se convierte en nuestro fin. Más abajo identificamos y analizamos los determinantes subyacentes detrás de la utilización de la tecnología más allá de su ventaja y aconsejo medidas para manejar la tecnología de una manera reflexiva y responsable.

La auto perpetuación del bucle de los diagnósticos

El penetrante uso de tecnología en la asistencia médica en el sistema de salud es conducido por un buble de feedback positivo (figura 1). La extensión de la tecnología diagnóstica a menudo comienza con una mejora técnica – por ejemplo el incremento de la resolución espación de un aparato de ultrasonidos diagnóstico. Tales avances en el funcionamiento técnico pueden no resultar en mejores diagnósticos – sólo podemos ver mejor lo que ya hacemos 19. Pero, a veces, causan un aumento de la precisión, en términos de mejora de la sensibilidad y la especificidad 19. Un cambio de ganmagrafía de ventilación/perfusión a la angiografia por tomografía computarizada aumenta la precisión en el diagnostico de embolismos pulmonares, revelando   más casos de embolismo pulmonar 20. Esto es percibido como un éxito, que resulta en un escrutinio más cercano de las imágenes y pruebas más frecuentes, que llevan a la detección de casos más leves 21 y un rendimiento diagnóstico más alto 22. La angiografia por tomografía computarizada aumentó la detección de embolia pulmonar en un 80 % de 1998 a 2006 (5). De ahí, que la mejora tecnológica destapa unos hasta ahora problemas de salud infradetectados 15. Esto aumenta la noción de éxito y el interés por tecnologías diagnósticas.

Naturalmente, el aumentado de enfermos diagnosticados estimula la atención terapéutica. Comenzamos a tratar a gente que antes no era tratada 18. De ahí que, son tratados casos más leves, así como los casos que de otra manera no habrían sido descubiertos. La aspiración de de nódulos tiroideas guiada por angiografia por tomografía computarizada, y  ultrasonido  la, por ejemplo, han aumentado la detección (y su extracción) de pequeños cánceres papilares 1. El tratamiento de casos más leves mejora los resultados, mejorando la impresión de éxito, que a su vez aumenta la innovación tecnológica 18. La tabla 1 ofrece algunos otros ejemplos donde la tecnología ha cambiado la prevalencia de enfermedad.

 

La profesión y la sociedad buscan tecnología

El empleo penetrante de tecnología en la asistencia médica tiene muchos determinantes (tabla 2). En el nivel de sistemas, el suministro de tecnología lleva a la demanda 34 35. Si está disponible un escáner MRI esto es usado. Los mismo vale para pruebas de sangre y cirugía 35. Las Tecnologías son usadas ampliamente sin pruebas de su eficacia, seguridad, y eficiencia 35-38 y a veces aun cuando haya pruebas que no son eficientes por ejemplo, pulsioximetría para el perioperatorio y la cirugía robotizada 39, 40. De vez en cuando las tecnologías son usadas incluso cuando sabemos que son perjudiciales 18. Estamos deseosos de invertir dinero en nueva tecnología con pequeñas pruebas que a desinvertir en tecnología con pruebas de poca o ninguna eficacia 41 42

Además, la alta tecnología es asociada con alta importancia 43 y alta calidad 44. La tecnología es usada estratégicamente para atraer a especialistas y pacientes e implica una  carrera de herramientas tecnológicas 17. Si su competidor tiene máquinas de ultrasonido manuales o una MRI 3T, usted tiene que tenerlas también. La tecnología pasa de ser un instrumental para mejorar la salud a ser un medio de poder y prestigio, o aún un fin en sí mismo 45. Los profesionales asocian la tecnología avanzada con un prestigio más alto con respecto a las enfermedades y con respecto a las especialidades 46.

Tales perspectivas son compartidas por pacientes, público, y medios de comunicación, que solicitan intervenciones de alta tecnología. En consecuencia mitos sociales generales conducen a la creencia en la tecnología. Creemos que lo nuevo es mejor que lo viejo, que lo avanzado es mejor que lo simple, que más es mejor que poco, que saber es mejor que no saber, y que detectar temprano es mejor que más tarde. Si los médicos no ordenan una prueba, CT, o MRI las personas piensan que no se interesan. Esto es reforzado por los medios de comunicación. La gente enfadada o triste que no consiguió la tecnología que deberan haber dispuesto ocupan los titulares de los periódicos, pero los que han sido sobrediagnosticados o sobretratados estan felices de haber sido “salvados”.

Además, ha sido argumentado que uno de los determinantes principales es la tecnología en sí misma: hay un imperativo tecnológico 47, empujando la innovación tecnológica más allá de necesidades de asistencia médica, donde la tecnología define enfermedades y proporciona tratamiento11 48. Este empuje de la tecnología ha sido explicado por la compensación de la tecnología para las deficiencias humanas 49 y una independencia de desarrollo de la propia tecnología 50. La tecnología se ha convertido en un actor independiente y poderoso que conduce al sistema de salud más allá de sus objetivos originales. Sin embargo, tales deterministas visiones nos hacen siervos de tecnología y reducen nuestra responsabilidad. Paradójicamente, nos hacemos sirvientes de la tecnología que diseñamos, producimos, ponemos en práctica, y empleamos 51.

El bucle autoperpetuador de las tecnologías diagnósticas y los determinantes identificados es útil para comprender y gestionar el papel penetrante de tecnología en la asistencia médica. Sin embargo, omiten una obligación básica entre la medicina y la tecnología: como la tecnología constituye nuestro concepto de la enfermedad.

 

La construcción tecnológica de enfermedad

la Tecnología cambia el significado de enfermedad 52 53. Más expresamente, la tecnología cambia nuestro concepto de enfermedad en tres niveles 54. En primer lugar, proporciona las entidades que definen la enfermedad. La tecnología del tipo de los  analizadores bioquímicos, citómetros, y secuenciadores de ADN proporciona el acceso a las enzimas, células T, o los cadenas específicas de ADN. De ahí, los elementos principales de las enfermedades que encontramos en las definiciones en los manuales médicos has sido constituidos por la tecnología.

En segundo lugar, esto dirige y estructura nuestro conocimiento de la enfermedad. Un día nuestro conocimiento del infarto de miocardio está basado en la actividad eléctrica en el corazón medida por la electrocardiografía, en una fase posterior está más basado en la medida de troponina en sangre.

En tercer lugar, la enfermedad es constituida por la tecnología a través de la práctica. Si podemos medir o manipular algo, esto tiende a esto tiende a convertirse en una enfermedad -por ejemplo, la hipertensión y la colesterolemia no serían relevantes en la medicina si no pudiéramos medir o manipular la tensión arterial o el colesterol. De ahí que la expansión de la tecnología en  amplía profundamente nuestro concepto de la enfermedad – para bien y para mal.

 

Implicaciones de la penetración tecnológica

La figura 2 muestra algunas implicaciones de la autoperpetuación del bucle de la tecnología diagnóstica que es apoyada por los muchos determinantes de la tecnología y la constitución tecnológica de la enfermedad. Estas incluyen:

Creencias excesivas: – El éxito evidente de diagnosticar y tratar más causa un entusiasmo injustificado entre profesionales e industria, exageradas creencias y demandas entre pacientes y  medios de comunicación, así como expectativas poco realistas entre los políticos y administradores que toman decisiones. Las ventajas parecen evidentes mientras los inconvenientes son velados o ignorados.

Buenas pruebas convertidas en malas: – Un más exacto diagnóstico puede causar un resultado más pobre si la prueba es usada para cualquier persona más sana. Si una prueba diagnóstica aumenta su sensibilidad y especificidad de 0.80 a 0.95, la posibilidad que un resultado positivo dado en una prueba sea correcto decrece de 0.8 a 0.16 si la prevalencia disminuye de 1 de cada 2 a 1 de cada 100. De ahí que las mejoras técnicas no garanticen mejoras clínicas.

Diagnosticar más no ayuda a la gente: – La detección de casos no significa que más pacientes sean tratados o que más vidas sean salvadas 1, 55, 56. En cambio, más personas se convierten en enfermos, dado que las categorías de enfermedad son ensanchadas o las condiciones diarias se recategorizan como enfermedad. Las mejoras técnicas nos hacen descubrir casos que de otra manera no habrían causado síntomas o muerte -es decir, sobrediagnóstico- que posteriormente conduce a sobretratamiento 10, 57, 58. De ahí que nuestros esfuerzos tecnológicos para ayudar pueden resultar inútiles o incluso dañosos.

Aumento de la actividad: – Intensificar la actividad diagnóstica genera hallazgos incidentales. Aunque algún “incidentaloma” salva vidas, muchos no lo hacen -por ejemplo la detección incidental de cáncer de tiroides con CT O MRI no reduce los síntomas o la muerte 1. El seguimiento de los hallazgos diagnósticos produce otros hallazgos incidentales. De ahí, que hacemos más, pero menos con resultados mensurables para la salud de la gente.

Incremento de la ansiedad por la salud  – La elevación de la prevalencia de la enfermedad  y el aumento de la conciencia de los problemas de salud hacen que la gente esté más preocupada y ansiosa por su salud, estimulando aún más pruebas y tratamientos.

Aumento del coste – El aumento de programas de cribado, pruebas diagnósticas, hallazgos incidentales, y el seguimiento elevan considerablemente los gastos de salud 13-15. Esto aparta recursos de áreas donde la tecnología es realmente eficaz y las innovaciones son realmente necesarias

Reducción del valor – Cuando el valor predictivo de las pruebas diagnósticas es bajo, son sobrediagnosticadas y sobretratadas más personas, y las personas con problemas sociales o de otro tipo reciben etiquetas médicas, la utilidad de los esfuerzos de la asistencia médica es devaluada.

Pérdida de confianza:  – Con una conciencia aumentada de asistencia médica excesiva 7, 9, 53, bajo valor de la asistencia médica 59, 60,  y el “no hacerlo” de los servicios de salud 61, las personas puede perder la confianza – la piedra angular de provisión de asistencia médica.

 

Qué podemos hacer

La puesta en práctica no crítica y el empleo de tecnología suscita una medicina excesiva. Una razón de esto es que la tecnología está profundamente inculcada en nuestro concepto de enfermedad y de nuestra cultura. Esto estimula una serie de  saltos de fe. Por lo tanto, la primera cosa que tenemos que hacer es deshacerse de lugares comunes, como lo de que más es mejor que menos, nuevo es mejor que  viejo, y complejo es más fiable que simple. También debemos reconocer nuestra responsabilidad para el desarrollo, la puesta en práctica, y el empleo de la tecnología 51. Cuando solicitamos pruebas y exámenes no podemos evadir nuestra responsabilidad por referrirnos a conceptos vagos de imperativos tecnológicos, “progreso” o demandas de pacientes “no informados”.

Debemos asegurarnos de que no somos demasiado entusiásticos sobre la nueva tecnología y adoptamos perspectivas que ajustan nuestra ambivalencia hacia ello, tanto controlando como sintiéndonos controlando. Podemos hacerlo mediante la comprensión de como la tecnología amplía la acción y la perspectiva humana, pero al mismo tiempo nos constriñe y nos dirige 62. También tenemos que reconocer como la tecnología se ha hecho más que un medio neutro para un fin humano 45, 63, y como la gestionamos tanto como artefacto como actor 64.

Aunque es importante estimular la innovación deberíamos  contener su puesta en práctica. Solamente la tecnología que ha mostrado beneficio real debería ser aplicada en la práctica cotidiana porque el acceso a la tecnología es el más importante determinante de su uso en el sistema sanitario 65. Ha de ser fortalecida una evaluación de la tecnología y un examen transparente para asegurar beneficios para los pacientes 42. Los aparatos deber ser tan críticamente evaluados como los fármacos 66, 67. Los pacientes también deben estar mejor informado sobre las incertidumbres en los beneficios y los riesgos de las tecnologías, no sólo sobre las ganancias exageradas. Su ejemplo debe ser reconocido en el desarrollo, la evaluación, implementación y uso de la tecnología.

Con el fin de usar la tecnología para ayudar y no perjudicar, tenemos que reflexionar y tomar la responsabilidad. Para cultivar y aumentar sus ventajas verdaderas, debemos evitar los encantos y reconocer los límites de la tecnología. Debemos esforzarnos de traer nuestras capacidades de considerar el empleo de las tecnologías de armonizar nuestras capacidades de producirlos y usarlos. Esto asegurará que evitamos convertirnos en héroes trágicos, sucumbiendo como consecuencia de nuestros mejores esfuerzos. Creemos que lo nuevo es mejor que lo viejo, que lo complejo es mejor que el simple, que más es mejor que poco.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

La predominancia de los actores económicos, la falta de conciencia ética y el pensamiento lineal y estático en el diagnóstico o el tratamiento puede llevar, entre otros problemas, a negligencia médica, malicia sanitaria, la invención y/o promoción de enfermedades, medicalización, iatrogenia, sobrediagnóstico, cascada diagnóstica y falsos positivos. La salud forma parte de la vida. Los ciclos vitales son naturales, forman parte del ciclo natural de la vida y la muerte. Las necesidades de salud en ecosistemas complejos son ilimitadas. Cuando el desvío de los objetivos en la resolución de las necesidades de salud y la mejora de la calidad y del desarrollo humano hace que la oferta y demanda de salud se extienda más allá de lo que se analiza como razonable con el pensamiento crítico y sistémico y/o cuando predominan los intereses de los actores económicos sobre los intereses basados en la ética de las relaciones entre personas, se corren diversos riesgos. El uso de recursos limitados y tecnología sanitarios debe ser sostenible individual y colectivamente. Mejor tecnologías sanitarias sencillas si son más sostenibles antes que las sofisticadas, por muy recientes y novedosas que sean, cuando éstas no sean imprescindibles y no estén evaluadas en términos de eficacia. Igualmente deben utilizarse los recurso de intervención con un mejor coste oportunidad y sostenibilidad en relación con los más sencillos. “Las tortugas viven alrededor de 450… metros”

 

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