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La crisis de la Medicina de familia: una reflexión desde la Teoría Actor Red

01 Dic

complex_network_managementSegún wikipedia La Teoría del Actor-Red −también conocida como ANT (de sus siglas en inglés Actor-Network Theory), Sociología de la traducción o, más recientemente, Ontología del Actante-Rizoma− es un enfoque sociológico característico de teoría social y de investigación originado en el campo de los estudios sociales de la ciencia en los años 1980. Fue iniciada por Bruno Latour, Michel Callon y otros investigadores del Centro de sociologia de la innovación de Mines ParisTech, en Francia. También han colaborado en su elaboracion investigadores anglosajones como John Law, Arie Rip, Susan Leigh Star y Geoffrey Bowker.

El determinismo es una doctrina que afirma que cualquier acción está causada, originada, determinada por una causa original; es decir, no hay libre albedrío ni azar. Implica el sometimiento de todos los fenómenos naturales a leyes inmutables. 

En wikipedia se aclara también que desde las corrientes del determinismo tecnológico la tecnología constituye el agente causal más importante en los cambios sociales a lo largo de la historia; el cambio tecnológico es lo que determina el cambio social. La Tecnología sería autónoma. No tiene que avanzar porque lo pidamos. El mundo se conoció gracias a la brújula. Pudimos leer la biblia directamente gracias a la imprenta. Pudimos vivir en zonas del extrarradio cuando los coches fueron asequibles. La  revolución sexual la propició la píldora anticonceptiva y el ordenador nos vino a caer cuando menos lo esperábamos. Esos objetos no fueron pedidos por las gentes en manifestaciones interminables o presiones hacia el poder. Simplemente surgieron  cuando lo tenían que hacer. Se trata del determinismo tecnológico. En el caso de la medicina y más concretamente de la Medicina de Familia, vendría a postularse desde este determinismo que los usos y costumbres sociales de atención a la salud vienen determinados por la oferta técnica. Y desde luego vemos como ofertamos tecnologías que pronto son incorporadas y demandadas acríticamente por la población; ecografías, resonancias, intervenciones quirúrgicas de moda, sin la menor evaluación o solo en circulos muy determinados. Sus defensores dicen que no se le pueden poner puertas al campo y tampoco a la tecnología a la hora de marcar el rumbo social.

Si al determinismo le ponemos el apellido de “social” nos estaremos refiriendo a un determinismo donde la causa está en los deseos o necesidades de la sociedad. Así pues, en el lado opuesto, el determinismo social, considera la ciencia y la tecnología como una construcción en el sentido amplio, siendo la sociedad la única causa de los cambios sociales. La ciencia y la tecnología se entienden cómo una construcción social que cubre necesidades sociales. El constructivismo asume que nada viene de nada. Es decir que el conocimiento previo da nacimiento al conocimiento nuevo. Los médicos y los pacientes logran construir conocimientos nuevos y significativos, siendo ellos los actores principales de su propio aprendizaje. La Medicina de Familia sería lo que los hombres en relación hemos decidido que sea, lo que conjuntamente creamos. Ambos determinismos tienen una formulación dura y una blanda; la dura dice que la influencia de la tecnología o la sociedad, en cada caso, es suficiente para explicar el cambio social y la blanda apoya que la influencia es mayor, pero que hay en juego otros factores. En cualquier caso, podemos llamar a estas formulaciones reduccionistas.

En contraposición a estas formulaciones encontramos otras holisticas que concluyen que un fenómeno no se puede partir en partes, si no que es precisamente el estudio en conjunto lo que permitiría una mejor aproximación al fenómeno social (Holismo es la idea de que todas las propiedades de un sistema dado -por ejemplo, biológico, físico, químico, social, económico, político, mental, o lingüístico-, no pueden ser completamente determinadas o explicadas por las partes que los componen por sí solas, o sea consideradas aisladamente y por separado. Es el sistema como un todo integrado y global el que en definitiva determina exactamente cómo se comportan las partes). Esta visión holística es la que compartiría la ANT.

Según Loredo, Latour dice no querer ser ni naturalista (realista) ni deconstruccionista (relativista). El mundo sería como una red de acciones cuyos nodos, a veces cambiantes, son “actores” (“humanos”) o “actantes”,  (“no humanos”). Las “traducciones” (las transformaciones, los cambios) ocurren cuando esos actores o actantes (que pueden ser seres humanos, organismos o cosas) … instauran un nuevo curso de acción, ligado a una nueva estabilización en el seno de la red … Dentro de la red pueden darse numerosas relaciones o conexiones entre humanos y no-humanos, y de unos y otros entre sí. Esas relaciones son “asociaciones” que dan lugar a “colectivos”. Lo que se denomina habitualmente sociedad, desde esta perspectiva, no es más que un conjunto de asociaciones entre humanos y no humanos.

Lo que nos está diciendo Latour es que poner en suspenso la objetividad de los hechos científicos no equivale a reducirlos a meros productos socioculturales en sentido relativista. Tanto lo que tradicionalmente se consideraban “sujetos” o agentes (centros de actividad) como lo que tradicionalmente se consideraban “objetos” (las cosas, la naturaleza, los artefactos técnicos…) forman parte de una red, y además forman parte de ella en pie de igualdad (sin jerarquías). O mejor dicho: ambos, “sujetos” y ”objetos” son producto de la red y su funcionamiento. No preexisten a ella (según se van estudiando, o mejor describiendo, los sujetos, los objetos y la red, se van definiendo todos estos elementos). No podríamo preestablecer, por ejemplo las relaciones de un paciente en forma de un genograma convencional sino de un genograma en permanente cambio y donde caben no solo personas sino animales y objetos. Además esa red sería diferente según los actores, médicos de familia por ejemplo, que deciden ese estudio y, de hecho, no pueden construir la red a partir de elementos prefijados, solo la pueden ir descubriendo-describiendo-construyendo-inventando la red  de una forma inductiva según estudian la realidad. 

networksEl concepto de red tiene muchos sesgos de jerarquías, por ello se propone el concepto “rizoma” a través de la tradición de Deleuze y Guattari (1988) un concepto que tiene mucho más que ver con el gran número de actantes descentralizados que pueden llegar a influir en la producción de conocimiento, por eso el propio Latour, siguiendo a Mike Lynch propone que la ANT tendría que haberse llamado Ontología del Actante-Rizoma. La teoría del actor-red trata de explicar cómo el material de redes se unen para actuar como un todo (por ejemplo, un centro de salud sería a la vez una red y un actante que se mantienen unidos, y para ciertos fines, actúa como una sola entidad). Una familia sería a la vez una red y un actante. Los centros de salud, los médicos de familia que trabajamos en la clínica, no deberíamos pues renunciar a nuesto papel de actores no solo en la clínica sino en la teorización de la especialidad y reclamar nuestro papel en la recreación de la especialidad, una especialidad resurgida desde abajo, desde donde los médicos prácticos pueden encontrarse, democráticametne con los expertos teóricos de la profesión.

Desde luego las transformaciones, los cambios (las traducciones en la terminología de la ANT), aquello que sucede, no se pueden atribuir a los “sujetos” (tampoco, de entrada, a los “objetos”), sino que sencillamente ocurren. La agencialidad (la capacidad de acción) se halla distribuida por la red; no es exclusiva de los “sujetos” (ni de los “objetos”, porque la naturaleza no actúa por sí misma). Desde este punto de vista la Medicina de Familia sería un sistema en el que no es posible diferenciar su construcción desde la sociedad o de sus artefactos o productos sino que sería la interacción, continuamente cambiante de ambos lo que la va perfilando continuamente. Es decir, no existiría la Medicina de Familia sino las Medicinas de Familia que se van perfilando según esas interacciones. La Medicina de Familia que vivimos los primeros residentes de esta especialidad no es la que viven sus actuales especialistas en formación, La Medicina de Familia que en sus primeros tiempos se enmarcaba en una visión holística del paciente, ha tenido un derivar (resultado de las traducciones operadas desde los actores más poderosos) que aparenta ser un retorno a las etapas previas a la creación de la especialidad donde la suma de disciplinas era el paradigma, más que la integración de las mismas. De ahí las ECOE y el Portafolios estructurado como instrumentos de evaluación propugnados también desde nuestras sociedades científicas.

En general, y desde la perspectiva de la ANT, los científicos tratan los hechos como cajas negras, esto es, como entidades que se dan por supuestas y no se problematizan.

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La Medicina de Familia, como tecnociencia en términos de Latour, sería una especie de Caja Negra que “damos por sentada” y a la que los profesionales en la actualidad no solemos poner objeciones, nos la tragamos tal y como la tenemos y como si no pudiese ser de otro modo. El cajanegrismo es, por tanto, un proceso psicologico de automatización ante ciertos mecanismos exitosos y que tiene como base filosófica el positivismo. No planteamos objeciones serias ¡Ya se encargaron nuestros precursores, allá desde Alma Ata, de definir sus objetivos, resultados esperados y procesos! La medicina de familia cuanto más exito ha ido teniendo, más opaca se ha ido volviendo. Preguntemos a un MIR, no especial, de hace menos de 10 años cuáles son las características básicas de la medicina de familia a ver que dice: el por qué de la Atención Continuada, etc.. La medicina de familia como especialidad, en su conjunto, -como la Constitución- parece practicamente intocable. Mientras nos sigamos llamando Médicos de Familia y nuestra especialidad se llame Medicina de Familia, los poderosos actores que determinan su contenido, pueden ir transformando sus procesos casi sin que nos immutemos (¡y mientras no nos toquen el sueldo y la seguridad económica claro, porque entonces rápidamente defendemos la sanidad pública y lo que haya que defender!).

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Según wikipedia, como reacción a la epistemología positivista, surge, principalmente en Alemania, la epistemología hermenéutica. Etre las críticas que se le hacen al positivismo está la incapacidad que posee el método de las ciencias físico-naturales para conocer sus objetos de estudio (la sociedad, el hombre, la cultura), los cuales poseerían propiedades como la intencionalidad, la auto-reflexividad y la creación de significado, que serían dejados de lado por la epistemología positivista. A su vez, dentro de la hermenéutica, cabría una crítica a la búsqueda de leyes generales y universales, pues deja de lado necesariamente los elementos que no pueden ser generalizados. Así, algunos hermeneutas defienden un conocimiento ideográfico (de conocimientos más precisos, pero menos generalizables), que uno nomotético (de leyes generales). Finalmente, desde la hermenéutica, se planteó la necesidad de conocer las causas internas de los fenómenos, cuestión que se alejaba de la explicación externa de estos. Así en vez de buscar la explicación, los hermeneutas buscan la comprensión de los fenómenos

Como hemos visto antes, la ANT propondría integrar ambas visiones, la determinista biológica y la social.  

El proceso inverso a la cajanegrización es conocido como descajanegrizar y consiste en el planteamiento de hipótesis complejas sobre sistemas que, por su buen funcionamiento, no requerirían de ellas en un plano pragmático. Ante la desesetabilización que representa la crisis económica con sus privatizaciones sanitarias, sus recortes a cuantos elementos de la atención se amplian desde lo biologico a lo psico social, tenemos una razón perfecta para iniciar esta revisión de la caja negra donde encontraremos, con seguridad, y según prevé también la ANT, otro monton de cajitas negras a revisar: los modelos de historia clínica orientada a los responsables políticos, la medicalización de la vida cotidiana, la visión poliespecialidad vs integralidad, la formación y evaluaciójn mecanicista de los médicos de familia, la pérdida de valor de la Prevención, Educación para la Salud y la Promoción de Salud, etc. Descajanegrizar -que es el término usado en la ANT- la Medicina de Familia, exigiría, un análisis minucioso de cómo los médicos de familia movilizamos en el pasado las alianzas con otros grupos de científicos, por un lado, y las alianzas con los poderes políticos y económicos, por otro. Este proceso de descajanegrización sería como una red dentro de la cual la frontera entre ciencia y tecnología se borra y por ende donde la técnica no puede evaluarse de forma independiente del resto de los elementos implicados en el sistema sanitario. No hay, o al menos no debe presuponerse, una lógica interna o específica del trabajo propiamente científico de la Medicina de Familia. Habría, más bien, distintos tipos de recursos fluctuando en redes de alianzas que harían cambiantes los conceptos implicados en la especialidad. Una de las metáforas que ha empleado Latour para describir su imagen de la tecnociencia es la de la vascularización” (Latour, 1997; 1999, cap. 3). Se trata de concebir las relaciones entre ciencia, tecnología y sociedad en términos de flujo sanguíneo. Al sistema vascular pertenecen tanto los componentes que tradicionalmente se consideraban internos a la ciencia (teorías, hechos, demostraciones, etc.) como los externos (las dimensiones tecnológicas y sociales). No hay internalismo ni externalismo. Todo forma parte del sistema, dentro del cual los “hechos” simplemente circulan. Esa analogía con el sistema circulatorio de la sangre se inscribe, sin embargo, dentro de una perspectiva teórica más ambiciosa como es la de la ANT. Esta teoría … constituye una propuesta para analizar los procesos sociales, cognoscitivos, científicos y tecnológicos sin presuponer las usuales distinciones (o dualidades) entre naturaleza y sociedad, mente y mundo, medios y fines, etc. Sería, pue, un buen instrumento -el de la Teoría Actor Red- y un buen momento -el de la Crisis Económica, y el de la Medicina de Familia-  para escribir otro “Martín Zurro”, una revisión completa de la especialidad.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 
 

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