RSS

Terapia de Reemplazo Hormonal: ¿hasta cuando la controversia?

11 Dic

estrogen-therapy-and-menopause       En Noviembre de 2015 ha salido la esperada guia NICE sobre Menopausia. Sus recomendaciones sobre el tratamiento de los síntomas molestos acompañantes eran deseadas por algunos y temidas por otros. Recomienda para los síntomas vasomotores: “Ofrecer a las mujeres la Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) para los síntomas vasomotores después de discutir con ellas los beneficios y riesgos a corto plazo (hasta 5 años) y a largo plazo”. Y recomienda explicar a la mujer  CON RESPECTO AL RIESGO TROMBOEMBÓLICO QUE: el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) se incrementa por la TRH oral comparado con el riesgo de la población de referencia; el riesgo de TEV asociado a TRH es mayor para la administración oral de preparados transdérmicos; el riesgo asociado a la THS transdérmica dado a dosis terapéuticas estándar no es mayor que el riesgo de la población de referencia. CON RESPECTO AL RIESGO CARDIOVASCULAR QUE: no aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular cuando se inicia en las mujeres menores de 60 años; no afecta el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular. CON RESPECTO AL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA QUE: el riesgo inicial de cáncer de mama para las mujeres alrededor de la edad de la menopausia varía de una mujer a otra de acuerdo a la presencia de factores de riesgo subyacentes; TRH con estrógeno solo se asocia con poco o ningún cambio en el riesgo de cáncer de mama; TRH con estrógeno y progestágeno puede estar asociada con un aumento en el riesgo de cáncer de mama; cualquier aumento en el riesgo de cáncer de mama está relacionado con la duración del tratamiento y reduce después de suspender la TRH.

Sin embargo:

 

Cáncer Research UK es la mayor organización benéfica de investigación del cáncer independiente del mundo y con respecto a los riesgos de la TRH nos dice que:

  • El riesgo de desarrollar cáncer de mama se incrementa para las mujeres que utilizan TRH combinada, y también se puede aumentar para las usuarios de TRH con estrógeno solo. Los resultados del Million Women Study sugirieron que las mujeres que utilizan TRH combinada tienen el doble de riesgo de cáncer de mama en comparación con las no usuarias. Y si utilizan THS durante más de 10 años, sus riesgos son aún mayores. Una vez que una mujer deja de usar la TRH, el riesgo de cáncer de mama comienza a caer de nuevo. Se tarda unos 5 años para volver al mismo riesgo que si no se hubiera utilizado la THS. El cáncer de mama es mucho más común de lo que sea cáncer de ovario o útero. Esto significa que, si nos fijamos en el efecto total de la TRH sobre estos tipos de cáncer, la TRH combinada está vinculada a más casos que la TRH con estrógeno solo, debido a su efecto sobre el riesgo de cáncer de mama.
  • La TRH que usa estrógeno solo aumenta el riesgo de cáncer de útero. Pero la imagen de la TRH combinada es un poco más complicada. Hay evidencia de que la parte de progestágeno de la TRH combinada puede contrarrestar los efectos que causan cáncer por la parte de strógeno. Los estudios han demostrado que mientras más días por mes una mujer utiliza progestágeno, como parte de la TRH combinada, menos aumenta el riesgo de cáncer de útero. Por el momento no hay suficiente investigación para decir si, por encima de una cierta dosis, la progesterona puede pesar más que el estrógeno y de hecho reducir el riesgo de cáncer de útero en general.
  • Utilizando TRH de estrógeno solo o combinado (estrógeno y progestágeno) aumenta el riesgo de cáncer de ovario de una mujer. En 2015 una nueva investigación encontró que hay un mayor riesgo de cáncer de ovario, incluso para las mujeres que están tomando TRH por menos de 5 años. Cuando una mujer deja de tomar TRH el riesgo comienza a volver a bajar con el tiempo. En el Reino Unido, de cada 1000 mujeres que usan cualquier tipo de TRH durante 5 años a partir de los 50 años se piensa que habrá 1 caso adicional de cáncer de ovario.

 

En 2011 se publico un buen estudio epidemiológico que cuantificó así los riesgos y consideró que los riesgos superan a los beneficios.

  • La ponderación de los riesgos generales y los beneficios de la TRH es un ejercicio cuantitativo detallado, que implica la derivación de un sumario de estimaciones de RR de la evidencia mundial y la aplicación de éstos a las estimaciones de riesgo para cada condición de que se trate, para una población correspondiente. Esto se ha llevado a cabo recientemente por la MHRA del Reino Unido, como parte de un informe público de evaluación de la seguridad de la terapia de reemplazo hormonal. [101] La MHRA consideró los efectos de la TRH sobre una serie de condiciones potencialmente mortales relevantes para las mujeres en el rango de edad para el uso de TRH, es decir, accidente cerebrovascular, tromboembolismo venoso, fractura del cuello del fémur, enfermedad arterial coronaria y cáncer de mama, de ovario, de endometrio y de colon. [101] Las conclusiones de este informe fueron que los riesgos de la TRH superan los beneficios, en términos de estas enfermedades graves. Encontraron que, en una población europea, el uso de TRH con estrógenos solo durante 5 años resultó en un exceso neto de eventos potencialmente mortales que afectan a 5 de cada 1.000 usuarios de entre 50-59 años (número necesario para dañar-= 200), entre las mujeres sin útero; una utilización de 10 años llevó a un exceso de 12 por cada 1.000 usuarias (número necesario para dañar = 83). [101] El uso de terapia de reemplazo hormonal de estrógeno y progestina durante 5 años llevó a un exceso neto de eventos potencialmente mortales que afectan a 14 de cada 1000 usuarias de entre 50-59 años (número necesario-para dañar = 71) entre las mujeres con un útero, y con 10 años de uso condujo a un exceso de 40 por cada 1.000 usuarias (número necesario para dañar = 25). Otra forma de considerar los riesgos y beneficios de la TRH en general es utilizar un “índice global” de las diferentes condiciones como resultado del ensayo. El ensayo WHI se detuvo antes de tiempo debido a que el índice global de los riesgos y beneficios para las mujeres tratadas con la terapia hormonal combinada superó los límites establecidos de seguridad. [4] Esta relación riesgo-beneficio desfavorable se mantuvo 3 años después de la intervención, [20] y, de hecho, demostró dar lugar a más muertes por todas las causas después del diagnóstico de cáncer de mama en seguimiento a largo plazo de . [16] La evidencia con respecto TRH con estrógeno solo en los ensayos de WHI indica una falta de beneficio neto. [5,19] Ahora está claro que, en general, la TRH no previene enfermedades graves a largo plazo en las mujeres. [71] Sin embargo, la TRH sigue siendo el tratamiento más efectivo para los síntomas menopáusicos específicos, como los sofocos, sudores nocturnos y sequedad vaginal. Es una tarea difícil para las mujeres y losprofesionales de la salud sopesar los beneficios de la terapia de reemplazo hormonal, en términos de alivio de los síntomas, contra el riesgo de enfermedad grave.
     La orientación proporcionada por los organismos de reglamentación farmacéutica internacional es que la TRH se debe utilizar durante el menor tiempo posible entre las mujeres con síntomas menopáusicos de moderados a graves, y sólo por mujeres que estén informadas acerca de los riesgos y beneficios. [101-105] No debe ser utilizado para la prevención a largo plazo de ningunaenfermedad, en particular la enfermedad cardiovascular o la demencia. También se ha recomendado que la necesidad del uso de la TRH se revisará cada 6-12 meses. 

 

 Así lo interpreta también la revista Prescrire cuando declara en este 2015:

  • “La relación beneficio-riesgo de la terapia de reemplazo hormonal para la menopausia es desfavorable debido al aumento de los cánceres de mama y de riesgo cardiovascular. También eleva el riesgo de cáncer de ovario”.

 

¿A qué puede deberse la diferente interpretación (unas más permisivas y otras más rigurosas) del riesgo de la TRH?

  •  Ben Goldacre en Bad Science nos comenta una publicación en PLoS Medicine en la que analizan científicamente 1500 documentos relativos a una causa judicial en contra de Wyeth por alrededor de 14.000 pacientes que desarrollaron cáncer de mama al tomar su terapia de reemplazo hormonal, Prempro. La revista de acceso abierto PLoS Medicine, actuando con el New York Times, argumentó con éxito ante el tribunal que 1500 documentos del caso, mostraron que hubo multitud de artículos científicos, y ponencias en congresos, sobre la TRH publicados en revistas con revisión por pares elaborados por escritores fantasma dependientes de la industria y firmados (solo firmados) por expertos en la materia.
  • Australian Prescriber en 2013 encontró que la interpretación de los riesgos de la terapia hormonal después de la menopausia podría entenderse a la luz del proceso sufrido por Galileo hace más de 400 años. El autor, después de hacer una descripción de la lucha durante décadas por demostrar científicamente los efectos de la TRH y por otro lado negarlos, pese a las evidencias, con fines espúreos reflexiona que: El caso de Galileo es claro. Incluso hoy en día, la opinión informada de los expertos y los debates en torno a teorías contradictorias no están sujetos exclusivamente a la evaluación cuidadosa, desapasionada y desinteresado de los hechos. Más bien, dependen de otros factores al margen del discurso científico. Están sujetos a las influencias de la cultura y la ideología, las creencias personales y la reputación, de los intereses creados de la industria farmacéutica y los médicos, en los que prevalezcen prejuicios sociales, y de la política y el poder. Por supuesto, estos argumentos se aplican a ambos lados. Los debates acerca de la terapia hormonal después de la menopausia – al igual que los debates sobre los dos sistemas del mundo cuatrocientos años antes – no se libran a cabo sólo en el dominio de la ciencia.
    Estas son guerras culturales. La batalla, como en el caso de Galileo, ha sido – y todavía se está – realizando no sólo en los salones de la academia, sino también en las calles, en los periódicos, en la televisión, a través de internet. Cada nuevo hallazgo se acompaña de un comunicado de prensa, a menudo tendencioso.
    Al igual que con Galileo, con la terapia hormonal hay muchos intereses e influencias en juego. El campo no es el de la ciencia pura, en el sentido idealizado. El “ethos” de la ciencia se realiza imperfectamente en la práctica. A pesar del compromiso proclamado a pruebas y un escepticismo abierto, la realidad es muy diferente.
    Esta es la moraleja triste y aleccionadora de mi historia, pero no debe ser un motivo de desesperación. Más bien, los que trabajan (a través de guías u otros medios) para mejorar la práctica clínica y para efectuar cambios en la política simplemente necesitan reconocer la complejidad del entorno en el que operan y añadir los factores que he estado discutiendo como variables adicionales para ser tenidos en cuenta. No hay ciencia pura. No hay verdad objetiva simple, incontestable, los hechos no hablan por sí mismos. Más bien, siempre tenemos que hacer juicios desde puntos de vista sesgados por el interés . Nos guste o no, el proceso de toma de decisiones responsables – la nuestra y la de todos los demás – siempre implica el establecimiento de un cuidadoso equilibrio entre la verdad, los hechos, los valores y los intereses.
  • Para algunos: La perspectiva biomédica dominante medicaliza la menopausia como una “deficiencia de la hormona” que requiere “tratamiento” con terapia de reemplazo hormonal (TRH). Argumentamos que los significados de la menopausia y la TRH deben ser debatidos en un contexto donde lo biológico y lo social, o el cuerpo y la cultura, se cruzan.
  • En un artículo reciente del períodico The Guardian se avisa poco antes de salida la guía NICE sobre Menopausia que los efectos negativos de la TRH pueden estar minusvalorados.La profesora Valerie Beral, una epidemióloga de Oxford que dirigió el Million Women study, que relacionó HRT con el cáncer de ovario y de mama opinaba que las recomendaciones de la guía podían hacerse sentir falsamente seguras a las mujeres. El mismo artículo declara que el Director de la Guía NICE de Menopausia habia dirigido previamente la Sociedad Británica de Menopausia que se había caracterizado previamente por su rechazo a aceptar los resultados de los principales estudios relacionando TRH y cáncer. Además dentro del comité de la guía figuraban diversos ginecólogos de la citada sociedad por lo que podría estarse produciendo un conflicto de intereses. También informan de una empresa de Relaciones Públicas que simultáneamente a la salida de al guía lanza una campaña publicitaria a favor de la TRH incluyendo el apoyo en estudios científicos de manera torticera (negadas sus interpretaciones por los propios autores del estudio).
 
Deja un comentario

Publicado por en 11 diciembre, 2015 en Reflexiones tortuga

 

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s

 
A %d blogueros les gusta esto: