Este verano American Family Physician, en uno de sus editoriales sobre Controversias en Medicina de Familia publica las argumentaciones de Le Couter y cols para que los médicos de familia no hagan cribado rutinariamente del deterioro cognitivo. Resume diciendo que el cribado ha sido estimulado inapropiadamente pese a la ausencia de pruebas. Lo que sigue es su traducción completa.
La base de evidencias y principios que sostienen la introducción de cribado de la población para cualquier condición son aceptados internacionalmente 1,2 El cribado de la demencia no debería estar exento de las exigencias de haber demostrado primero que mejorar resultados antes de su realización en la práctica. Y ello, a pesar de la presión creciente para hacero así en los Estados Unidos y en el Reino Unido. En el Reino Unido, esto ocurre por una necesidad expresada de aumentar la proporción de personas diagnosticadas de dementia para aproximarse más a las estimaciones del gobierno 3. Todavía, la base de evidencias para ampliar las campañas de cribado no está disponible, y en consecuencia, el cribado no es apoyado por grupos de expertos en Estados Unidos 4 y en el Reino Unido 5,6.
Deberían responderse varias preguntas antes de instituir una amplia campaña de cribado.
Primero, ¿las pruebas son precisas y validadas? No. El cribado de la demencia incluye una gama de pruebas cognoscitivas breves, como el Abbreviated Mental Test, el Mini-Mental State Examination, el General Practitioner Assessment of Cognition, y el Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery7. Estas pruebas pueden ser útiles como parte de la evaluación de un paciente con problemas cognitivos, a condición de que haya pruebas adicionales de disminución funcional y otros rasgos de demencia; sin embargo, tales pruebas estan bajo la inflluencia de muchos factores aparte de la demencia, incluyendo el nivel de educación, la identidad étnica, el deterioro sensorial, el humor, y las comorbilidades 8. Cuando se realizan en poblaciones comunitarias con baja prevalencia, pueden dar tasas de falsos positivos tan altas como de un 23 % 9. Los métodos de cribado basados en la detección de perfiles neuropsicológicos «preclínicos» y la neuropatología de la Enfermedad Alzheimer (p.ej., detección de depósitos de amiloide mediante tomografía PET. o medidas de proteínas en el líquido cefaloraquídeo) aún no han sido validados en estudios relevantes de población para valor diagnóstico o pronóstico 10,11. Además, en los ancianos -en los que la incidencia de demencia es mayor, muchas personas que nunca se desarrollarán demencia tiene patología de Enfermedad de Alzheimer 12.
Además, ¿hay alguna intervención con el valor demostrado en reducir la mortalidad y la morbilidad para las personas identificadas mediante cribado como afectadas por una etapa más temprana que la presentación clínica habitual? No . No existen todavía ensayos clínicos rigurosos que prueben beneficio. El consejo en cuanto al ejercicio, la nutrición, el tabaquismo, la evitación de medicaciones que perjudican la cognición, y la realización de declaraciones de voluntades anticipadas es útil para todas las personas ancianas, no solamente para las que han dado positivo en un cribado para deterioro cognitivo. Ningunas terapia farmacológicas retrasa la progresión de demencia. Los inhibidores de la colinesterasa y la memantina tienen sólo una modesta eficacia sintomática 13,14 y no hay ninguna prueba actualmente de que los pacientes con deterioro cognoscitivo descubierto mediante cribado se benficien de un modo significativo. Los estudios que sugieren que el asesoramiento específico de demencia y el consejo después del diagnóstico temprano podrían disminuir la institucionalización es son inconcluyentes 15.
Finalmente, ¿hay daños potenciales del cribado de la demencia y las intervenciones subsecuentes? Sí. El grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos Estadounidenses (USPSTF) indica que los daños pueden ser asociados con cualquier tipo de cribado, incluyendo daños psicológicos del etiquedo, y daños directos asociados con pruebas diagnósticas, tratamientos prematuros, y sobretratamiento 1. Hay informes de angustia, estigmatization, suicidios, y pérdida de autonomía después de la evaluación y diagnóstico precoz de la demencia, 3,16 y hay efectos claros adversos de las medicaciones para la demencia 13. Las campañas de cribado también pueden desviar la atención social y los recursos de pacientes con demencia establecida cuyas necesidades de cuidado son mayores. Un estudio en el Reino Unido divulgó que uno de cada cinco médicos había recibido quejas de los pacientes que se habían sentido infelices con el cribado de demencia, mientras que las dos terceras partes habían notado incrementados tiempos de espera para las clínicas de memoria 17.
Tanto el USPSTF 4 como U.K. National Screening Committee 5 han encontrado insuficientes pruebas para recomendar el cribado de la demencia. Esto acentúa la necesidad de investigar todos los elementos de cribado de la demencia, desde pruebas de pronóstico robustas hasta intervenciones eficaces. Los médicos también tienen que asegurarse de que los recursos no son desviados y los pacientes no son enajenados por la puesta en práctica prematura de un programa de cribado que aún no es apoyado por una base de evidencias apropiada, incluyendo ensayos clínicos aleatorios.
ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO
COMENTARIOS TORTUGA
La predominancia de los actores económicos, la falta de conciencia ética y el pensamiento lineal y estático en el diagnóstico o el tratamiento puede llevar, entre otros problemas, a negligencia médica, malicia sanitaria, la invención y/o promoción de enfermedades, medicalización, iatrogenia, sobrediagnóstico, cascada diagnóstica y falsos positivos. La salud forma parte de la vida. Los ciclos vitales, incluida la vejez y la pérdida de memorai son naturales, forman parte del ciclo natural de la vida y la muerte. Las necesidades de salud en ecosistemas complejos son ilimitadas. Cuando el desvío de los objetivos en la resolución de las necesidades de salud y la mejora de la calidad y del desarrollo humano hace que la oferta y demanda de salud se extienda más allá de lo que se analiza como razonable con el pensamiento crítico y sistémico y/o cuando predominan los intereses de los actores económicos sobre los intereses basados en la ética de las relaciones entre personas, se corren diversos riesgos. En el caso del deterioro cognitivo tenemos que muy pocos proveedores se enriquecen con diagnósticos precoces de demencia de utilidad dudosa para los pacientes a base de que muchos ancianos no dispongan de esos recursos que bien podrían usarse alternativamente para pasar dignamente los últimos meses o años de su vida.
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