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Guías clínicas y proceso de toma de decisiones de los médicos de familia

29 Ago

avatar BenjamínMaria Ingemansson y cols. han publicado en BMC Family Practice han publicado un estudio cualitativo -Practice guidelines in the context of primary care, learning and usability in the physicians’ decision-making process que trata sobre cómo utilizan los médicos de familia las guías clínicas en su toma de decisiones  Lo que sigue es un resumen.

Los médicos necesitan actualizar sus conocimientos médicos continuamente. Las guías de práctica, que por lo general se actualizan periódicamente, tienen por objeto facilitar esto. Se proporcionan principalmente como información basada en la evidencia en Internet, pero también como material impreso, por ejemplo en folletos o libros. Las conferencias o discusiones con colegas son otras maneras de comunicar el contenido de las guías de práctica. Sin embargo, la implementación de guías de práctica en la atención primaria es una tarea compleja. Se espera que los médicos generales o de familia (MdF) tengan la responsabilidad total de casos complejos de pacientes con múltiples problemas de salud. Aún así, las guías disponibles no están diseñadas para guiar el tratamiento integral de pacientes con múltiples enfermedades, sino para guiar el tratamiento de los distintos diagnósticos particulares. Por ello no es sorprendente que la investigación previa haya demostrado que existe una brecha considerable entre lo que se lleva a cabo por los médicos en la práctica clínica y lo que debe llevarse a cabo para alcanzar los niveles de atención y de destino indicados en las guías  Es de suma importancia que el desarrollo de guías y otras fuentes de conocimiento se basen en un profundo conocimiento de la influencia del contexto y la interacción entre los profesionales de la salud en el aprendizaje y el desempeño. Por lo que sabemos, la investigación carece de información sobre cómo los médicos contextualizan, interactúan, aprenden y usan las guías de práctica en su proceso de toma de decisiones del día a día. El objetivo del estudio fue explorar cómo los de familia abordan, aprenden y usan las guías en el proceso de toma de decisiones de su día a día en el contexto de la atención primaria.

Para estudiarlo se eligió un enfoque cualitativo con entrevistas a grupos focales. Se utilizó la teoría del procesamiento dual (TPD en adelante) para interpretar y discutir los temas conceptualizados. La teoría es un modelo dominante para la comprensión del complejo proceso que subyace en la toma de decisiones humanas [11-13].

La TPD incluye un proceso intuitivo (sistema 1) y un proceso analítico (sistema de 2). La teoría se basa en el reconocimiento de patrones y el proceso dual que esto induce. Si un paciente presenta una enfermedad que es reconocida por el decisor, por ejemplo un médico de cabecera, queda implicado el proceso del sistema 1, que es rápido pero vulnerable al sesgo. Si un paciente presenta una enfermedad que no es reconocida por el decisor, se implicará el más lento pero seguro proceso del sistema 2, que requiere más esfuerzo cognitivo.

Existe un grado variable de la interacción entre el sistema 1 y el sistema 2 y el equilibrio entre ellos depende del tipo de enfermedad, el contexto y la experiencia del que toma las decisiones.

Los participantes fueron 22 médicos con una media de siete años de experiencia en la atención primaria, representando siete centros de atención primaria en Estocolmo, Suecia en 2011. Las entrevistas se centraron en cómo los médicos utilizan las guías clínicas en su toma de decisiones, los factores que influyen en su decisión de cómo acercarse a estas guías, y cómo podrían facilitar su proceso de aprendizaje en la práctica habitual.

 

Los datos fueron analizados mediante un análisis cualitativo del contenido. Las unidades significativas fueron condensadas ​​y agrupadas en categorías. Después de interpretar el contenido de las categorías, se crearon temas.

 

Resultados

Fueron conceptualizados tres temas que describen cómo enfocan los médicos y usan las guías en la atención primaria: aprender a utilizar las guías mediante diálogos interactivos contextualizados, aprendizaje que establece confianza para proporcionar una atención de alta calidad y, el aprendizaje mediante el uso de las pruebas relevantes en el proceso de toma de decisiones.

 

Aprender a usar guías mediante diálogos interactivos contextualizados:

Los MdF acentuaron que la colaboración local y un diálogo de aprendizaje eran importantes para asegurar que los pacientes recibirían un cuidado óptimo y un nivel apropiado de cuidados. Esto fue sostenido por las categorías: ” Retroalimentación de aprendizaje entre pares” y “retroalimentación mediante colaboración, enseñanza mutua e igualdad entre especialidades “.

 

Retroalimentación entre pares

Los MdF remarcaron que los diálogos grupales recurrentes estructurados en el centro de atención primaria fueron no solo un sistema de intercambiar conocimientos sino que también eran estimulantes, intelectual y socialmente, y ofrecían una oportunidad importante para la retroalimentación. Los MdF percibieron que los diálogos grupales facilitaron la toma de decisiones y estimularon un sentimiento de comunidad. Las habilidades de los residentes en la recuperación de información, combinada con la experiencia considerable de los especialistas en  medicina de familia fueron interpretadas como sus principales razones. El aprendizaje obtenido por interacción y reflexión fue percibido por los médicos de familia como un modo de dar una mejor calidad en la atención a los pacientes.

 

Retroalimentación mediante colaboración, aprendizaje mutuo e igualdad entre especialidades

Los MdF se sentían orgullosos de ser residentes o especialistas en medicina de familia. Acentuaron su importante papel, con la responsabilidad total de los pacientes, que a menudo tenían múltiples problemas de salud. Subrayaron que nunca rechazarian atender a un paciente. Las guias clínicas eran importantes en su intento de dar buenos cuidados a los pacientes. La colaboración con el nivel secundario en muchas especialidades en cuanto a pacientes con múltiples enfermedades era parte de la práctica diaria para los médicos de familia. Por lo tanto,  acentuaron el valor de las guías de práctica clínica escritas que promovían interpretaciones individuales según cada situación clínica.

Las guías de práctica clínicas escritas como instrucciones estrictas detalladas con demandas de investigaciones especificadas para ser realizadas antes de la consulta con el nivel secundario promovieron el los médicos de familia el sentimiento de estar controlados, con poca oportunidad de influir en el cuidado del paciente. Así, esto los hizo sentir poco respetados con respecto a su competencia como especialistas en medicina de familia. Este sentimiento de falta de comprensión y falta de respeto para la situación laboral en atención primaria causó frustración e irritación entre los médicos de familia, que fue expresado durante las entrevistas.

Además de esto, los médico residentes en medicina de familia a menudo eran instruidos por sus supervisores para seguir estrictamente protocolos especiales para optimizar el cuidado de los pacientes por motivos financieros. Los residentes temieron que esto condujera a una posibilidad reducida de reflexionar sobre sus decisiones y que se redujera así su posibilidad de aprender de sus propias experiencias. Los MdF sugirieron una colaboración más desarrollada entre el nivel primario y secundario en el desarrollo de guías. Esto podría ser un modo de hacer las guías de práctica más efectivas y abiertas a la individualización de las decisiones, dependiendo de la situación clínica. Los médicos de familia indicaron que introducir nuevas guías gradualmente y evaluarlas continuamente daría retroalimentación al nivel secundario sobre como las funcionan las guías.

 

Aprendizaje que establece confianza para proporcionar una atención de alta calidad

En general los MdF percibieron que las guías de práctica eran un apoyo para adquirir conocimiento que permita proporcionar cuidados de alta calidad. Esto fue reforzado por las categorías siguientes: ” Confianza por confirmación “, ” Confianza por fiabilidad ” ” y Confianza por evaluación de los propios resultados “.

 

Confianza por confirmación

 

Los MdF enfatizaron que uno de los aspectos más importantes de la utilidad de guías de práctica era que confianza en su contenido ddaba un sentido del control. Percibieron que las guías impresas o en Internet tenían un papel importante como una necesaria evaluación de la calidad así como una confirmación de su propio conocimiento. En general, los residentes quisieron comparar las clases diferentes de guías pero también combinaron resúmenes cortos con la lectura de literatura más a fondo. Sin embargo, los médicos que eran especialistas en medicina de familia y por tanto más experimentados, confiaron en su propio material reunido en archivos fácilmente accesibles, como guías de referencia rápidas, artículos de revistas y apuntes de conferencias.

 

Los MdFquerían la oportunidad de autoevaluar su propio conocimiento mediante pruebas regulares cortas en cuanto a guías de práctica actualizadas. Muchos MdF percibió esta forma de aprendizaje interactiva con retroalimentación inmediata como una estimulante forma de confirmar y alcanzar el conocimiento que sería utilizable en la toma de decisiones.

 

Los MdF remarcaron las demandas crecientes de eficacia en atención primaria como un factor estresante. Esto dificultó el empleo óptimo de las guías. En general, los MdF  subrayaron que las guías proporcionan la posibilidad de prepararse por adelantado, buscar o confirmar la propia precomprensión de alguien antes de la visita del paciente. Más aun, pueden tener un sentimiento de conocimiento más completo, sentido del control, y de ahí más confianza. Sin embargo, cuando estaban presionados por el tiempo los MdF consultaron rápidamente las guías, estaban ya familiarizados con o toamron decisiones que pensaba que eran correctas sin leer las guías. Estas estrategias crearon sentimientos de ansiedad e incertidumbre, sobre todo si  habían experimentado situaciones en que estas estrategias habían causado decisiones incorrectas.

 

Los MdF expresaron que las guías podrían ser usadas no sólo para confirmar su propio conocimiento, sino también aumentar la confianza del paciente. La capacidad de confirmar que las investigaciones y/o el tratamiento eran basados en pruebas dio el potencial para aumentar la motivación y el conocimiento del paciente.

 

 

Confianza por fiabilidad

 

Los MdF  indicaron la importancia de sentirse seguros y sentir que la fuente de conocimiento era confiable. Esto era independientemente de si el conocimiento fue mediado por el uso de guías impresas o extraídas de Internet, asistencia a una conferencia, preguntando a un colega o mediante la realización de una consulta formal. Un consultor, incluso si era sumamente especializado en el área, no fue percibido como confiable si parecía estar presionado por el tiempo. Los MdF percibieron la mayor fiabilidad cuando consultaban a alguien que conocían personalmente, independientemente de si era tras un especialista del hospital, un colega del centro de salud o un conferenciante.

 

Un requisito previo para que los MdF  sintiesen confianza en la utilización de guías impresas o a base de Internet era que la fuente fuese conocida y que las guías fuesen continuamente actualizadas. Las guías de práctica alojadas en Internet que hacían vinculos a la literatura científica más profunda aumentó el sentido de fiabilidad y confianza. Una sugerencia de los MdF era que los diagnósticos en las guías alojadas en Internet automáticamente deberían tenr vínculos a los aspectos de seguridad que podrían ser formalizados como: ” Factores importantes para considerar en el diagnóstico X “. Aspectos de seguridad para los pacientes pero también aspectos legales para el MdF hicieron que los MdF prefiriesen respuestas escritas a derivaciones y consultas, y éstas deberían quedar documentados directamente en la historia del paciente de ser posible. Así las respuestas documentadas fueron preferidas a las consultas telefónicas si el MdF no estaba familiarizado o no sentia confianza con el consultor.

 

 

Confianza mediante la evaluación de los propios resultados

 

Los MdF  percibieron que la disponibilidad de especialistas fácilmente accesibles de preguntar, por teléfono o, como algunos de los MdF habían experimentado, por trabajar en el mismo edificio, era óptima para obtener una alta calidad de cuidado. Esta creación de redes profesionales reforzó el sentimiento de autonomía y aumentó la curiosidad y la motivación de los MdF y así les dio una mayor confianza para manejar a pacientes con enfermedades más complicadas. Los MdF deseaban un seguimiento individualizado con el nivel secundario como el empleo de guías mejoraba el cuidado de sus pacientes. Expresaron la posibilidad de que la evaluación individualizada de los resultados  en un modelo parecido a un control de calidad sría estimulante en la práctica diaria y reforzaría la confianza en las guías.

 

 

Aprendizaje mediante el apyo en pruebas relevantes durante el proceso decisorio

 

Los MdF  percibieron que el problema en la utilización de las guías no era de conseguir la información, sino encontrar la información relevante entre la cantidad enorme disponible. Esto fue apoyado por las categorías ” Diseño y exposición visualizando las pruebas ”  y  “Accesibilidad adaptada al proceso decisorio clínico “.

 

 

Diseño y exposición visualizando las pruebas

 

Un requisito  para el GPS para que los MdF usaran las guías era que tenían que ser cortas, concisas, con una descripción clara y una disposición pedagógica. Podrían estar presentadas como una guía de referencia rápida, en tablas o como tarjetas de tratamiento con enolaces o referencias a la literatura de fondo para considerar más adelante si era necesario. Para conseguir una rápida revisión general de la información dada a los MdF un sentido de control para los MdF y así reducir el sentimiento de tensión.

 

Muchas guías hoy son clasificadas mediante diagnósticos, que son útiles en muchos casos. Sin embargo, algunos MdF sentía que la clasificación de las guías por síntomas sería más apropiada para la toma de decisiones en atención primaria. Las conferencias, sobre todo en pequeños grupos, fueron percibidas como una actividad de aprendizaje valiosa por los MdF. Todos los MdF indicaron que un requisito previo para tener conferencias durante la jornada laboral era que deberían ocurrir en el propio centro de salud. Las conferencias fuera del centro de salud consumían tiempo por lo que no eran coste-efectivas.

 

Ninguno de los MdF prefirió directrices de práctica presentadas como libros de texto conteniendo muchos datos, ni siguiera como diccionarios. Los percibían como como difíciles de explorar rápidamente, no satisfactorios para la práctica clínica y así sólo utilizables por MdF con un interés especial en el área. Los MdF indicaron que las guías no adaptadas a la práctica clínica simplemente no eran utilizadas.

 

 

Accesibilidad adaptada al proceso decisorio clínico

 

Incluso aunque las guías alojadas en Internet son las más comunmente usadas hoy en día, la mayor parte de los MdF todavía preferían folletos cortos, impresos, y actualizados anualmente ya que son percibidos como más fácilmente accesibles, colocados sobre el escritorio. Las fuentes basadas en internet a menudo eran percibidas como difíciles de aportar la información requerida entre toda la información dada. Los sistemas electrónicso lentos también hicieron sentirse frustados a los MdF.

 

Juanto a sistemas informáticos más adaptados a la práctica clínica los MdFquerían educación para mejorarar sus habilidades de recuperación de documentos. Los MdF creían que si mejoraran sus habilidades en la busca de la información, percibirían la información basada en Internet como más accesible y así lo usarían más. Todos los MdF percibian los enlaces a la literatura detallada en las guías basadas en Internet realzaría el cuidado del paciente y también haría ahorrar tiempo.

 

Las consultas telefónicas eran, para muchos MdF sólo accesibles en algunos momentos del día y por lo tanto no fueron usadas. Sin embargo, los MdF que tenían accesos libre para hacer consultas telefónicas las percibieron como la forma más valiosa de guía en casos difíciles.

 

Las guías en muchas especialidades son recogidas en el sitio web local, y los MdF aprecian tener un lugar fácilmente accesible donde las guías locales en cuanto al tratamiento y el nivel de cuidado  fueran expresados claramente. Sin embargo, el hecho de que los MdF percibieran que este lugar no cubriera las enfermedades más raras, no siempre fuera actualizado, y no tuviesen vinculos a  información más profunda causó frustración y a veces la incertidumbre entre los MdF haciendo así menos útil el sitio web local. Los MdF subrayaron que el nivel secundario debería dar prioridad a un sitio web local a la hora de desarrolar guías. Este sitio debería incluir más información sobre enfermedades raras, vincularse a literatura de amplicación, y debería describir los principios de derivación de pacientes. La actualización de las guís podría reforzar su uso.

 

 

Discusión y conclusiones

 

La toma de decisiones es fundamental para los MdF en su practica cotidiana. Este es un proceso dual que implica el uso del pensamiento analítico y la intuición de una forma equilibrada con el fin de reducir el riesgo de errores diagnósticos y mejorar la calidad de la atención.

 

Hemos identificado los aspectos claves de aprendizaje en la actitud hacia y el empleo de guías clínicas, mejorando así la calidad en el proceso decisorio. Hipotetizamos que el aprendizaje de una práctica basada en pruebas debería comenzar desde las propias experiencias de los médicos y las circunstancias especiales del contexto de la atención primaria. Esto debería incluir la activación de  métodos de aprendizaje que promuevan el diálogo y la capacidad reflexiva para mejorar la toma de decisiones basada en pruebas. El acceso fácil a guías cortas percibidas como de confianza, y la oportunidad de conseguir retroalimentación sobre propios resultados fueron también importantes para asegurar la alta calidad en el proceso decisorio. Aprender con colegas proporciona oportunidades de hablar y solucionar problemas locales de organización según guías prácticas.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

Interpretación de datos, selección de acciones y gestión de la incertidumbre

 

COMENTARIOS TORTUGA

En entornos de incertidumbre clínica es preciso utilizar no solo el pensamiento lógico sino también el pensamiento lateral en el diagnóstico y el tratamiento: dado que en contextos complejos, la lógica se convierte en muchas lógicas, puede ser útil el uso complementario de pensamientos no lógicos (pensamiento lateral ) para abordar diagnósticos y tratamientos en entornos inciertos. El médico de familia no puede decidir solo en base al uso inmediato de la guía clínica ni la guía clínica puede ayudarle eficientemente a la decisión si solo plantea el caso promedio. Los médicos de familia precisan influir en la creación de guías clínicas que faciliten su reflexión sobre vias de acción alternativas en función de las diversas prioridades que médico y paciente y familia conceden a las diversas variables implicadas en el proceso de Atención.

 

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