Memantina y/o Donezepilo para la demencia de Alzheimer moderada o moderadamente grave VS, la ley de a “menos cabeza, más corazón”

INTRODUCCIÓN A FÁBULAS DOCENTES EN EL PAÍS DE LA MEDICINA

 La mañana en la que Nemo llegó al refugio, el sol naciente asomaba por el horizonte en la estrecha franja de cielo que dejaban abierto unas grisáceas nubes. Tumbado en la paja de su transporte miraba, entre el polvo del camino que las ruedas levantaban, como las nubes más próximas al sol iban tiñendo con el claro dorado del albor. Su pequeña trompa se deslizaba entre los barrotes captando el olor de las gotas de una tímida lluvia sobre la tierra seca.

Su entrada en el refugio no fue todo lo digno que a él le hubiera gustado. Abrieron la puerta de su jaula y colocaron una rampa de metal desde ésta hasta el suelo. Le tentaron con suculentos biberones de leche y cariñosas palabras de ánimo, pero Nemo, asustado, se pegaba testarudamente al fondo de la jaula. En estas se encontraba cuando, junto a sus patas, vio moverse la paja.

-¿Qué habrá bajo la hierba seca? ¿Tal vez sea una estratagema para hacerme bajar?- Pensó. Y, cuando, del montoncito de hierba que se agitaba, brotó un pequeño ratonzuelo, Nemo se precipito, en una alocada carrera, fuera de la jaula, barritando desesperadamente  y tirando de espaldas al sorprendido personal del refugio, dejando tras de sí una estela de polvo. Cada vez que, a lo largo de su vida, Nemo recordara el episodio, gracias a su portentosa memoria, reiría con ganas.

Pero la agitación pronto dejó paso a la tristeza por la pérdida de su familia y la desubicación que sentía. Llevaba largo tiempo tendido en el suelo en lo más oscuro de su amplio recinto de adaptación cuando escuchó  una vocecilla que le decía:

-¡Jo, vaya susto me has dado antes  en la jaula!- Pero Nemo estaba demasiado triste para asustarse de nuevo o responder siquiera.

El joven ratón insistió:

-Supongo que tú tampoco conoces a nadie por aquí. Yo me alejé de mi familia para curiosear en busca de algo de comida cuando descubrí  aquel montón de paja magnífico para jugar. Y, claro, después de tanto jugar me entró sueño y, al despertar, voy  y me encuentro contigo gritando y pataleando en la jaula, ¡uff, se me ponen los pelos de la cola de punta con solo recordar el susto!- Nemo que ahora lo miraba interesado esbozó una sonrisilla.

-¿Oye, y tú qué eres?- Preguntó el ratón.

-Un elefante-

-¿Y qué saben hacer los elefantes?-

-Hmmmmm…- Dijo Nemo entrecerrando los ojos y mirando al techo –Sabemos recordar-

El ratón lo miró, giró la cabeza a un lado, luego al otro y frunció el ceño. Al ver su desconcierto el elefante añadió.

-¡Sí, no olvido nada!  Puedo, por ejemplo, decirte la lista de los Reyes Paquidermogodos de memoria: Trompataulfo, Colmigérico, Orejalia, Elefanteodorico I, …- Al terminar de recitar, Nemo le preguntó al ratón que tenía los ojos como platos:

-Y tú  ¿qué sabes hacer?-

-Dos cosas: ¡Correr…!- Respondió el  ratón mientras se subía a la cabeza del elefante y empezaba a corretear juguetonamente detrás de las orejas de Nemo. Éste las abanicaba de satisfacción. – ¡…y asustar elefantes!- Y los dos rieron hasta dolerles la tripa.

Puedo decir sin temor a equivocarme que ésta fue una de las pocas veces en que Nemo  se sintió triste, pues desde ese momento se forjó una profunda amistad entre el ratón y el elefante.

Y la vida transcurrió con alegría y serenidad: ambos trabaron amistar con humanos y con otros animales, se sintieron útiles en la vida. Nemo conoció a Sara, una cariñosa elefanta de orejas pequeñas y trompa estilizada con la que tuvo unos grandes y peludos retoños. No sería prudente referir aquí el número de parejas y de hijos que tuvo el ratón, pero tengan por seguro que quedó satisfecho en este aspecto de su vida.

Lamentablemente, el ratón tuvo que ausentarse unos años para cuidar de un tataratataratataranieto que había nacido con una severa irritación crónica de bigotes. No obstante, elefante y ratón nunca se olvidaron.

Aunque no podían estar con su padre tanto como querrían debido a sus responsabilidades, los hijos de Nemo le visitaban de vez en cuando manteniendo una estrecha relación. A ninguno de ellos les resultó extraño que su padre cada vez fuera más pesado al ofrecerles agasajos:

-Seguro que tenéis hambre, ¿os apetecen unos cacahuetes?- repetía Nemo cada dos por tres a pesar de las claras negativas de sus hijos.

Más les extrañó cuando empezó a quejarse de lo que tardaba Sara en regresar a casa: -Pero, papá, ya hace cuatro años que mamá está de gira con el circo-

-¡Es verdad, qué memoria la mía!- asumía Nemo.

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Con el tiempo Nemo apenas reconocía a sus hijos y como los despistes eran cada vez mayores y cada vez estaba más desasosegado, le llevaron a la consulta del Doctor Hund, un amable búho de amplios conocimientos, pero que en ese momento estaba ausente.

 

Los atendió su ayudante, la doctora Fanny, una joven gata siempre de trato agradable y muy capacitada. Tras concienzudas exploraciones y pruebas  psicológicos  Fanny concluyó que se trataba de una demencia de Alzheimer probable de moderada a moderadamente grave pero que “afortunadamente podía tratarse con medicamentos”.

Orgullosa de su diagnóstico se dirigió a la habituación contigua donde Hund terminaba de escribir un informe. Éste levantó la cabeza y miró con interés a Fanny por encima del borde superior de sus gafas caídas sobre la punta de su nariz.

– Maestro, acabo de detectar otra demencia y, afortunadamente, a tiempo de intervenir! ¡Como todavía no se ha llegado al nivel de “grave”, tenemos la posibilidad de prescribirle Memantina como recomienda la prestigiosa guía NICE, basada en la evidencia, e incluso una combinación de Donezepilo y Memantina como recomiendan muchos expertos!

-¡Enhorabuena Fanny, la medicina cada vez encierra menos secretos para ti! Sin embargo (y en este momento el viejo búho bajó la voz y la miró con complicidad) ¿Estás segura de que la prescripción para paliar los estragos de la demencia es obligatoriamente médica? ¿Estás segura de que las guías basadas en la evidencia solo se basan en la evidencia de los ensayos clínicos? ¿Estás segura de que los ensayos clínicos dan respuesta a todos los problemas médico biológicos que nos encontramos? ¿Estás segura de que la demencia de Nemo es igual que la de cualquier otro elefante? … Yo no veo tan claro que haya que dar Memantina y/o Donezepilo al elefante Nemo.

Fanny, un poco anonadada, se sintió insegura y balbuceó:

-¡Pero doctor! Si usted mismo me ha ponderado el valor de la Medicina Basada en la Evidencia, y concretamente las guías NICE. Pero…,  entonces… ¡No podemos hacer nada!- Dijo ella.

-Sí que podemos- dijo con tranquilidad el del Doctor Hund –atiende: aquí, como en tantas otras cosas es aplicable la ley de “cuanta menos cabeza, más corazón”-           

-¿La ley de cuanta menos, cabeza más corazón? Respondió Fanny sorprendida.

– ¡Sí!, declaró convencido Hund, esa ley que dice que cuando las personas van perdiendo la memoria y no entienden muy bien las conversaciones, todavía sienten el cariño, la atención, el trato amable, los mimos…

– ¡Y la Medicina basada en la evidencia! Protestó Fanny.

– Hund, que parecía estar esperando la queja, le dijo, siéntate un momento, te voy a contar una batallita, la batalla de como se tomaron parte de las recomendaciones de la guía NICE que  aborda el tratamiento con fármacos para la demencia de Alzheimer, inmersos en una serie de reclamaciones judiciales emprendidas por los fabricantes de esos fármacos.

l  Año 2005: El borrador de la guía NICE recomienda que ningún paciente debe recibir Aricept (donepezil), Reminyl (galantamina) o Exelon (rivastigmina)

l  Mayo 2006: La guía final dice que son elegibles los pacientes con Alzheimer moderado, pero no los que tienen enfermedad leve

l  Octubre 2006: Un panel interno de NICE rechaza las apelaciones sobre la decisión de excluir a los pacientes «leves»

l  Junio 2007; Un Alto Tribunal respalda la decisión de NICE después de una Revisión Judicial

l  Mayo 2008: El Tribunal de Apelaciones ordena que NICE  haga público su «modelo económico», con el que calcula los beneficios económicos de un fármaco

l  Junio ​​2009 : NICE  admite «errores técnicos» en el modelo, lo modifica, pero no altera la orientación

l  Octubre 2010: Cinco años después, una nueva revisión de la guía retrocede y acepta la prescripción de los tres fármacos para la enfermedad de Alzheimer leve, e incluye un cuarto para la enfermedad más avanzada

–          Fanny quedó seria y algo triste pero tranquila. Solo emitió un austero “ mmm….”

Decidieron llamar al ratón y explicarle las alternativas. Tras escuchar y asentir, el anciano ratón, dijo,

–          Prefiero no administrar, de momento, estos medicamentos a mi amigo,

Y dicho esto se encaramó, como el día que lo conoció,  a la cabeza del elefante y volvió a corretear juguetonamente tras sus orejas, casi haciéndole cosquillas, mientras le recordaba con voz divertida la manera en la que se conocieron y otras muchas anécdotas que ambos habían compartido. Y aunque Nemo no entendió casi ninguna ni dio muestras de reconocer claramente al ratón, reconoció el agradable cosquilleo que le producían antiguamente sus patitas en el cuello, y ambos se encaminaron despacio hacia la puesta de sol que teñía la oscura capa de nubes de un cálido y hermoso tono anaranjado y rojizo, mientras Nemo abanicaba

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Calidad de vida
• Grupos de presión en salud
• Uso sotenible de los recursos sanitarios

COMENTARIOS TORTUGA

El objetivo último de la intervención del sistema sanitario y del médico de familia sería contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas. Pero los intereses de los diversos actores sociales y sus relaciones de poder e influencia determinan en mayor o menor grado las selecciones diagnósticas y terapéuticas (frecuentemente a favor de los intereses de los grupos más poderosos económicamente). Por este motivo la eficacia de los recurso, siempre limitados, tienden a enfocarse más que a la calidad de vida a la demostración de su utilidad en variables intermedias de menos valor para los pacientes pero con mayores beneficios para los grupos de poder. Mejor usar tecnologías sanitarias sencillas si son más sostenibles antes que las sofisticadas, por muy recientes y novedosas que sean, cuando éstas no sean imprescindibles y no estén evaluadas en términos de eficacia útil directametne a las personas.