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Significado y naturaleza del trabajo médico

29 Dic
Significado y naturaleza del trabajo médico
David Rosenthal y Abraham Verghese han publicado en N Engl J Med, en este último noviembre  unas profundísimas reflexiones sobre el choque de paradigmas cualitativo y cuantitativo que en esta última década de la era informática. Un estudio de 2013 encargado por la Asociación Médica Americana destaca algunos de los factores asociados con una mayor satisfacción profesional. Tal vez no es sorprendente que los investigadores descubrieran que la percepción de una mayor calidad de la atención, la autonomía, el liderazgo, el compañerismo, la equidad y el respeto eran fundamentales. El informe destacó los problemas constantes con la manejabilidad de los historiales electrónicos como un “turbador desafío de primera magnitud”.

Lo que sigue es la traducción completa del artículo, por otra parte plagado del nuevo y curioso argot sanitario anglosajón:

En el pasado el trabajo del médico del hospital se hacía principalmente a la cabecera de la cama o en el laboratorio adyacente. Los residentes tuvieron la oportunidad de presenciar el desarrollo  de enfermedades (para las cuales hoy podríamos tener curas) y llegar a conocer a sus pacientes durante el transcurso de largas hospitalizaciones. La vida del residente era agotadora y acaparaba todo su tiempo – aquellos que comenzaron eran en su mayoría hombres blancos solteros, trabajando en  hospitales docentes que desalentaban  activamente el matrimonio. La Medicina era una orden fraternal. Los alojamientos de los médicos eran ubicaciones centrales donde los internistas,  cirujanos y otros especialistas comían juntos, socializaban, y se asaltaban unos a otros para consultarse dudas sobre los pacientes. Los  registros se conservaban en papel y a menudo eran indescifrables.

Desde entonces, cada aspecto de la medicina y la formación ha evolucionado. El progreso ha sido notablemente rápido en algunas áreas y dolorosamente lento en otras. En los últimos 20 años se ha debatido mucho acerca de la cantidad de tiempo dedicado al trabajo por el cambiado, también lo ha hecho la naturaleza de su trabajo.

Normalmente en nuestro campo, la medicina interna, los residentes llegan al hospital a las siete de la mañana, reciben las incidencias de los residentes de la noche, realizan visitas iniciales a los pacientes que han “heredado” pero que no conocen bien, antes de hacer los informes matinales o la ronda de visitas formal. El paso de la visita a menudo consiste en sesiones de virtuosismo mantenidas en una zona de trabajo, frecuentemente interrumpidas por planes e informes de alta hospitalaria, llamadas y mensajes de texto de enfermeras y especialistas. Finalizar las altas médicas antes del mediodía puede sentirse más importante que llegar a conocer nuevos pacientes. Cada vez más, el médico clínico deja de ver a los pacientes acompañando al equipo facultativo responsable dadas las limitaciones de tiempo.

Ya no hay historiales en las cabeceras de las camas. La llegada de la era electrónica aunque ha reducido el tiempo requerido para rastrear los resultados del laboratorio o de la radiología, no ha cambiado sustancialmente el tiempo empleado con los pacientes. Estimaciones recientes indican que los estudiantes de medicina y los residentes suelen emplear más del 40 o 50% de su día delante de una pantalla de ordenador rellenando documentos, revisando historiales y haciendo solicitudes. Emplean la mayor parte del resto de su tiempo al teléfono coordinando su atención con especialistas, farmacéuticos, nutricionistas, consultorios  de atención primaria, familiares, trabajadores sociales, enfermeras y supervisores. Ocurren muy pocos encuentros con estas personas cara a cara. Algo sorprendente es que el tiempo pasado con los pacientes se ha mantenido estable durante las seis últimas décadas.

Las destrezas aprendidas inicialmente por los estudiantes de medicina y el personal del hospital –dado que son críticas para lograr acabar el trabajo- no son las que ellos necesitan para realizar una buena exploración física o elaborar una historia clínica, sino más bien, en la era electrónica, las habilidades de elaborar unos eficientes “chart biopsy” (diagramas que resume la información conocida de un paciente), sistemas informatizados de órdenes médicas, documentación y avisos. Cuando un equipo médico es informado de una nueva admisión, parece, de manera instintiva y necesaria, estudiar la historia del paciente antes de encontrarse con él. Este enfoque de “paciente virtual” tiene ventajas pero introduce un sesgo de encuadre y diluye la evaluación independiente y la confirmación de la historia o los hallazgos de la exploración física.

Resumiendo, la mayor parte de lo que definimos como “trabajo” ocurre lejos del paciente, en los despachos y en los ordenadores. Es tan frecuente que nuestra atención se desvíe tanto de las vidas, cuerpos y almas de las personas confiadas a nuestro cuidado que el hecho de que el médico se centre más en la pantalla del ordenador que en el paciente se ha convertido en un cliché cultural. Como la tecnología nos ha permitido cuidar a los pacientes a distancia de las cabeceras de las camas y de los equipos de cuidados, nos hemos distanciado de la persona, de la identidad de los pacientes, así como de nuestros compañeros, para hacer nuestro trabajo desde el ordenador.

Pero ¿cuál es el verdadero trabajo de un médico? Los estudiantes de medicina que entran por primera vez  en la sala de urgencias  viven una disonancia cognitiva, puesto que el trabajo de los médicos tiene menos que ver con los pacientes de lo que habían imaginado. Es difícil que mejoren las habilidades que aprendieron en los cursos sobre diagnóstico físico o comunicación. A pesar de toda la retórica sobre el “cuidado centrado en el paciente”, el paciente no es el centro de las cosas.

Mientras tanto, los menús desplegables, los campos de cortar-pegar texto y las istas repletas de pulsaciones de teclas han creado un historial médico que (al menos en el registro y archivo de las exploraciones físicas) en el mejor de los casos se lee como una ficción o repetición sin sentido de hechos y en el peor de los casos equivale a inexactitudes engañosas o un fraude. Dada la cantidad de información y discrepancias dentro de los historiales médicos, a menudo es imposible distinguir el grano de la paja. A pesar de todo, nuestro sistema de salud al completo – incluyendo su financiación, contabilidad, investigación y presentación de informes de calidad- se basa en gran medida en esta representación digital del paciente, el e-Paciente, y se proporcionan incentivos por realizar esta práctica y mantenerla. Nuestros informes de calidad hospitalaria revelan que los e-Pacientes consiguen un cuidado maravilloso; Las experiencias de los pacientes reales ya son  una cuestión diferente.

Está claro que los médicos están cada vez más insatisfechos con su trabajo, molestos por el tiempo necesario para transcribir y traducir la información para el ordenador y el hecho de que, en ese sentido, el trabajo nunca acaba. El desgaste es generalizado en la plantilla, y más de un cuarto de los residentes tiene depresión o síntomas depresivos. En respuesta, los líderes de la profesión han abogado por la reorientación del “triple objetivo” de mejorar la experiencia de los pacientes, mejorar la salud de la población y reducir los costos hacia la agregación de un cuarto objetivo: mejorar la vida laboral de las personas que prestan atención sanitaria.

Un estudio de 2013 encargado por la Asociación Médica Americana destaca algunos de los factores asociados con una mayor satisfacción profesional. Tal vez no es sorprendente que los investigadores descubrieran que la percepción de una mayor calidad de la atención, la autonomía, el liderazgo, el compañerismo, la equidad y el respeto eran fundamentales. El informe destacó los problemas constantes con la manejabilidad de los historiales electrónicos como un “desafío único y molesto”.

 Estos hallazgos subrayan la importancia de reflexionar sobre lo que fue nuestro trabajo, lo que es ahora y lo que debería ser. Independientemente de la nobleza inherente al trabajo de los médicos en el pasado, ese trabajo se realizaba bajo condiciones y estándares de calidad que ahora serían inaceptables. Actualmente ejercemos en un sistema más seguro y eficiente con resultados medibles. Aun así, con las actuales tasas de agotamiento, nuestras expectativas de encontrar sentido a nuestra profesión y carreras universitarias parecen ampliamente incumplidas.

Creemos que si se quiere restablecer el significado, los cambios necesarios son complejos y tendrán que hacerse a nivel nacional, comenzando por un diálogo que incluya a las personas que están en la práctica inmediata de la medicina. Quizás a corto plazo, la mejor manera de mejorar nuestra satisfacción profesional residiría en restaurar nuestras conexiones entre nosotros. Podríamos trabajar en la reconstrucción de nuestras prácticas y espacios físicos para promover el tipo de conexiones humanas que pueden sostenernos – entre médicos y pacientes, médicos y médicos, y médicos y enfermeras. Podríamos volver a la cabecera de las camas con pacientes, familias y enfermeras. Podríamos conocer a nuestros colegas de otras especialidades en comedores compartidos o espacios para reuniones.

Además, creemos que en los próximos años, la comunidad médica de los EE.UU. tendrá que repensar la interfaz hombre-computadora y más cuidadosamente fusionar el paciente real con el e-Paciente. Tenemos la oportunidad de rediseñar radicalmente los sistemas de historiales electrónicos, creados inicialmente para la facturación por servicio, ya que nuestras organizaciones se orientan hacia los paquetes de pagos, la capitación y la distribución de riesgos. Tal vez los escribas virtuales y la inteligencia artificial acabarán por reducir nuestras cargas de documentalistas.

Pero la tecnología no puede restaurar nuestra satisfacción profesional. Nuestra profesión tendrá que reconstruir el sentido del trabajo en equipo, comunidad y los lazos que nos unen como seres humanos. Creemos que esto requerirá pasar más tiempo entre nosotros y con nuestros pacientes, restableciendo algunos rituales que son significativos tanto para nosotros como para las personas por quienes nos preocupamos y eliminando aquellos que no lo son.

Las soluciones no serán fáciles, ya que los problemas están enredados en el gran costo de la atención médica, en el reembolso de estos gastos y en los obstáculos a la reforma de la atención médica. Pero podemos comenzar recordando el propósito original del trabajo de los médicos: presenciar el sufrimiento de los demás y brindarles bienestar y consuelo. Ese continúa siendo, en esencia, el privilegio de la profesión médica.

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