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El nuevo dilema de los médicos de Atención Primaria

25 Feb

En este mismo mes ha sido publicado en N Engl J Med, en la sección Perspective, el artículo títulado The Doctor’s New Dilemma y que traducimos completo a continuación.

relacion-medicoLa mujer se sienta encaramada en el final de mi mesa de examen, que se inclina hacia adelante, sus rizos rubios cayendo sobre sus ojos, su postura precaria refleja su estado emocional. Aunque el síntoma que describe es relativamente menor – algo de diarrea intermitente – aparece angustiada. Agarra la mesa como si al hacerlo lograr contener las lágrimas.

Un colega psiquiatra me dice que tales momentos, cuando hay una clara falta de correspondencia entre lo que el paciente dice y la intensidad del sentimiento con el que él o ella lo dice, son especialmente indicadores para investigar más. Pero el psiquiatra ve pacientes durante 45 minutos. Tengo 15, varios de los cuales ya han pasado, durante los que abordar y documentar el síntoma principal de la mujer: heces sueltas. Me encuentro en un dilema: ¿Debo preguntar a la paciente por qué está tan molesta, o solicito un cultivo, prescribo medicación contra la diarrea, escribir mi informe y la despido?

En 1906, El dilema del doctor de George Bernard Shaw apareció por primera vez en el teatro londinense. La obra se refiere a un médico, Sir Colenso Ridgeon, que ha descubierto una cura para la tuberculosis. El dilema de Ridgeon es que tiene una cantidad limitada de medicación y un pequeño equipo para administrarlo. Puede tratar sólo a 10 pacientes a la vez y por lo tanto debe decidir que vida es más digna de ser salvada. Otros interrogantes que Shaw destaca en el largo prólogo de la obra son la forma de evitar que los médicos esten sobremotivados por la ganancia financiera y la manera de deshacerse de los charlatanes de la profesión médica.

En los últimos años, el teatro de Shaw de principios del siglo 20 sobre la ética y la economía del cuidado de la salud ha sido visto como clarividente, como la prefiguración de la creación del Servicio Nacional de Salud en Gran Bretaña y la ley de Atención sanitaria asequible en los Estados Unidos. Incluso con estos avances, los modernos Colenso Ridgeons todavía lidian con recursos limitados, desigualdad en el acceso a la asistencia sanitaria, y colegas sin escrúpulos o incompetentes.

El dilema que enfrentan la mayoría de veces los médicosa de atención primaria, sin embargo, no ha sido predicho por Shaw. Las materias primas por las que lucho son mi propio tiempo y energía emocional. Casi todos los días veo a un paciente como la mujer con diarrea y me encuentro en una encrucijada: ¿ le pregunto lo que realmente la está molestando y me arriesgo a una interacción que me lleve mucho tiempo? ¿O acepto lo que está diciendo literalmente y me arriesgo a perder una oportunidad de ayudarla verdaderamente?

A menudo, la situación no es tan dramática. Digo que entro en una sala de examen y encontrar un paciente esperandome mientras lee un libro. ¿Me pregunto qué libro estará leyendo? Si se trata de uno que he leído recientemente yo mismo, puedo preguntarle si, como a mí, le gustó, pero pareció un poco más largo de lo debido? Podríamos debatir ese punto, y entonces podría empezar a hablarme de otras novelas que han leído en su grupo de lectura, y muy pronto estaríamos teniendo – ¡horror! – una conversación. Preciosos minutos desperdiciados en cháchara inútil.

Pero es realmente una charla inútil? Tales conversaciones pueden generar la confianza, que los estudios han sugerido, mejora los resultados de salud, como el control de la presión arterial y el alivio del dolor – de hecho, que es esencial para la curación. Una vez, cuando estaba sustituyendo a un colega, vi a una mujer anciana a la que nunca había visto antes. Me precio de ser capaz de ponerselo fácil a los pacientes, ser capaz de establecer una buena relación con casi todo el mundo, pero esta mujer no quiso saber nada de ello. Expresó su escepticismo sobre todo lo que dije. Finalmente, sacó una pluma de su bolso para anotar mi diagnóstico, con la clara intención de revisarlo en el futuro y asombrarse de mi locura en proponerlo.

“Qué hermosa pluma!” Espeté. Y que era: una concha preciosa complementada con un plumín de oro brillante. La hostilidad de la mujer se derritió. Ella me dijo que las plumas eran su gran pasión. Las coleccionaba y las intercambiaba. Había estado a exposiciones de plumas y tiendas de plumas en todo el mundo. Le dije que me gustaba las plumas estilográficas también, que, de hecho, mi marido me acababa de comprar una para mi cumpleaños, en una tienda en Dublín. Por supuesto que conocía la tienda. “¿Qué hacer con la pluma?” me preguntó. Le confesé que no lo recordaba, así que la pedí que me la describiera. Grososr. . . fuste de madera natural, tapa de cromo. . . “Una Faber-Castell!” Pronunciado ella, radiante. “Eso es todo!” Grité, mi sonrisa a juego de ella. Retiró la pluma sin dejar constancia de mi diagnóstico. Creyó en mí.

Como parte de un nuevo programa de formación en escritura en la división de medicina interna de mi hospital, me he estado reuniendo con grupos de médicos y enfermeras para discutir breves obras de la literatura relevante para la práctica clínica. Antes de estas reuniones, siempre me pregunto si hay un tema en particular que les gustaría tratar, y la respuesta, por desgracia, es siempre el mismo: el agotamiento.

De entre varios grupos, he seleccionado “comunión”, un ensayo publicado hace 20 años en el que Richard Weinberg, un gastroenterólogo, relata su interacción con una mujer joven que sufre de dolor abdominal crónico. Al principio, a Weinberg le resulta difícil llegar a la mujer, que parece oculta bajo capas de ropa holgada, síntomas vagos, y un montón de resultados de pruebas ordenadas por médicos exasperados. El punto de inflexión llega cuando Weinberg, un ávido cocinero pero inexperto panadero, pide a la mujer, que trabaje en la panadería de su familia, en la fabricación de pastelería. Cuando la mujer se expone en el arte de producir un Napoleón perfecto, Weinberg observa: “Por primera vez, sus ojos volvieron a la vida.”

Este momento de interconexión llevó, con el tiempo, que la mujer confiara a Weinberg un secreto doloroso. En encuentros regulares, que l Weinberg programaba al terminar sus sesiones clínicas, se sentarban y hablaban. Weinberg se sentía incómodo jugando el papel de psiquiatra, pero la paciente quería hablar sólo con él. Poco a poco, ella salió de su caparazón, y sus síntomas se resolvieron.

Al principio no es evidente la forma en que “comunión” se relaciona con la práctica médica moderna. “. Weinberg pudo haber tenido conversaciones significativas, pero no hacía un uso significativo. En 1985, libre de las ataduras de la pantalla del ordenador, Weinberg se enfrenta a un único obstáculo en implicar a la mujer joven en sus problemas: su propia voluntad de hacerlo. Sus conversaciones pausadas con ella nos parecen tan extrañas a nosotros ahora como las bolsas negras y las jeringas de cristal.

Aún así, el momento en que se lanza al agua Weinberg, cuando le pregutna a la mujer sobre la pastelería, parece muy familiar. Es un momento que todos hemos vivido y, con demasiada frecuencia, evitado por un umbral que tenemos miedo de cruzar. Nos imaginamos a nosotros mismos, ahora, en lugar de Weinberg, y reconocemos un dilema, el dilema de un nuevo médico: si nos preguntamos acerca de la pastelería, retrasamos nuestro trabajo irremediablemente en las tareas administrativas y nos sentimos más quemados. Si no preguntamos acerca de la pastelería, evitamos el tipo de intimidad que no sólo ayuda al paciente, sino que también nos nutre y nos impide sentir quemados.

La mujer con los rizos rubios ya no puede mantener las lágrimas. Hace un gesto de doblarse por la cintura y solloza, “No puedo apoyarme en nada!”

Me llama la atención su elección de palabras, por el poder metafórico de llorar. En el pasado, ella me ahbló de sus dificultades para mantener relaciones, de su soledad. La recomendé psicoterapia, pero ella declinó. Considero que la diarrea puede ser una manifestación elocuente de su dolor psicológico. Pero han pasado 25 minutos, y no es el momento todavía de abrir la puerta.

Solicito cultivos, prescribo un fármaco antidiarreico y propongo algunas modificaciones en la dieta, menciono brevemente la psicoterapia de nuevo, y salgo de la habitación. Entonces me siento en mi sitio de trabajo para documentar y facturae nuestro encuentro, posado en el borde de mi asiento, al borde de la desesperación.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

El ambiente de consulta debe ser facilitador de la salud laboral y la calidad de vida del médico y del paciente: La salud laboral se construye en un medio ambiente de trabajo adecuado, con condiciones de trabajo justas, Según el Modelo Ecológico de Desarrollo Humano, el Síndrome de Burnout se deriva en el conjunto de interrelaciones que debe llevar a cabo el sujeto en los distintos ambientes donde participa, y en los que debe asumir diversas normas y exigencias muchas veces contradictorias, transformándose en fuentes de estrés. Los vínculos entre la endoestructura formada por la consulta (sistema consulta que incluye la comunicación entre sus elementos fundamentales, el médico y el paciente) y exoestructura (resto del sistema sanitario), constituyen el ecosistema de la “consulta de medicina de familia” y deben incluir la facilitación por parte del resto del sistema sanitario al sistema de consulta de medicina de familia un ajuste y una calidad de vida laboral aceptable para el médico de familia:

El abordaje de necesidades y problemas profundos de salud obliga a una conversación dirigida por el pensamiento crítico y el pensamiento sistémico, lo que hace que requiera un tiempo mayor que el utilizado para un abordaje más superficial. Desde el concepto de desarrollo sostenible se aconseja una recuperación cognitiva y emocional a medida que se va produciendo el desgaste intelectual y emocional en el proceso de consulta. Todo ello no lleva a un mayor consumo de tiempo sino a un mejor aprovechamiento del tiempo: no dedicar, por ejemplo, una cuarta parte del tiempo a insistir en consejos de salud inefectivos sino dedicarlos a una comprensión profunda de los abordajes de salud en los que el paciente está dispuesto a participar. Facilita una consulta lenta. Tomar el control del tiempo, más que someterse a su tiranía, esto se consigue dando prioridad a las actividades que redundan en el desarrollo de las personas, encontrando un equilibrio entre la utilización de la tecnología orientada al ahorro del tiempo y tomándose el tiempo necesario para disfrutar de las actividades laborales.Escuchar escenas de la vida cotidiana de los pacientes. Establecer relaciones sencillas, no complicando lo que no es necesario complicar. Escuchar también el lenguaje del corazón.

Para encontrar el equilibrio de lo fundamental en la consulta, es preciso sazonarlo con Sabiduría. La sabiduría es una habilidad que se desarrolla con la aplicación de la inteligencia en la experiencia, obteniendo conclusiones que nos dan un mayor entendimiento, que a su vez nos capacitan para reflexionar, sacando conclusiones que nos dan discernimiento de la verdad, lo bueno y lo malo. La sabiduría y la moral se interrelacionan dando como resultado un individuo que actúa con buen juicio. 

 

 
 

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