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¿Chequeos en atención primaria?: mejor hagamos prevención secundaria y dejemos la prevención primaria a los políticos

16 Dic

chequeos

David Mant, editorialista del British Journal of General Practice ha publicado, en Octubre de 2014, http://bjgp.org/content/64/627/493 un editorial preguntándose si funcionan en Atención Primaria los chequeos y los cribados. Sus interesantes respuestas –resumidas en el título de esta entrada- se traducen y analizan a continuación:

Yo sé que es mejor prevenir que curar, pero aún así es lo que menos he disfrutado en la práctica de la medicina general. Es difícil estar motivado por algo que no sucede. Es más fácil estar motivado por el cribado, donde el objetivo es detectar la enfermedad en estadio temprano y con frecuencia hay evidencia convincente de la eficacia del tratamiento. Pero el entusiasmo del médico de familia para la prevención se ha ensombrecido por las iniciativas políticas mal concebidas  del NHS desde al menos 1.990 1. Dalton et al 2 no son los primeros en preguntar si los chequeos de salud en el NHS son defendibles si se valoran según los criterios de cribado de la Organización Mundial de la Salud 3

Más evidencia contra los chequeos:

El entusiasmo por los controles de salud será empañado,  además, por otros dos estudios en la revista BJGP. Caley et al 4 informaron de que tenían muy poco impacto en el reconocimiento de la diabetes no diagnosticada, la hipertensión, la enfermedad cardíaca crónica, la enfermedad renal crónica, o la fibrilación auricular. Koekkoek et al5 señalaron que las pruebas favorecen las intervenciones selectivas escalonadas, que evitan invertir recursos escasos en los sanos preocupados. Y las pruebas que constituyen los tres artículos son consistentes con el meta-análisis de Cochrane que deja muy claro que promover chequeos de salud en pacientes adultos no seleccionados tiene un limitado impacto sobre el riesgo cardiovascular y ningún impacto significativo en la mortalidad cardiovascular 6Sin embargo, es importante no tirar la fruta sana con la podrida. Muchos de los elementos constitutivos de los chequeos (por ejemplo, los consejos para dejar de fumar, control de la tensión arterial, y la prescripción de estatinas) son intervenciones eficaces probadas mediante ensayos. Los estudios realizados por Korhonen et al 7 y Gil-Guillén et al 8, así como Caley et al, 4 confirman que el cribado poblacional en la atención primaria puede detectar riesgo cardiovascular no diagnosticado. Entonces, ¿qué está pasando aquí? ¿Por qué es la evidencia inconsistente?

¿Por qué la evidencia es inconsistente?:

La primera mitad de la respuesta a esta pregunta es sencilla. Sabemos desde hace más de 20 años que los que están en mayor riesgo de enfermedad cardiovascular son los que menos probabilidades tienen de asistir a los chequeos 9. Sabemos, desde hace más tiempo todavía, que la identificación del riesgo no hace más que perjudicar si no vas a manejarlo con eficacia. La gestión eficaz es menos probable en los programas que tratan de hacer frente a múltiples riesgos en lugar de a riesgos individuales; por ejemplo, el consejo para dejar de fumar es menos eficaz cuando se da en el contexto de chequeos de salud multifactoriales 10. La segunda mitad de la respuesta es más matizada: el contexto suele ser más importante que el contenido en la determinación de la eficacia de una intervención compleja por lo que la evidencia basada en ensayos es específica para un momento y un contexto dado. El programa pionero basado en la comunidad de prevención de las enfermedades cardiovasculares en Karelia del Norte (comenzado en 1972) es un buen ejemplo. La evidencia inicial no mostró una reducción significativa del consumo de tabaco o el peso ni una reducción significativa del colesterol 11. El programa fue, sin embargo, puesto en marcha en el resto de Finlandia y posteriormente se asoció con una disminución de la mortalidad coronaria del 80% 12.

Lecciones de Stanford y Carelia del Norte:

Esta no es la única lección importante de Karelia del Norte. El elemento más eficaz de la intervención inicial fue aquel en el que la atención primaria jugó el papel más importante: una reducción del 46% en el número de personas con tensión arterial elevada peligrosamente (definida como una presión arterial diastólica> 100 o presión arterial sistólica> 175 mmHg ) 11. Sin embargo, la posterior caída de la mortalidad se ha atribuido más a los cambios en la dieta y el consumo de tabaco logrados mediante la legislación gubernamental, la política fiscal, y la educación de masas en lugar de las intervenciones personalizadas; incluso la mayor reducción de la presión arterial se alcanzó menos mediante la identificación y el tratamiento de las personas que estaban en riesgo muy alto que por un cambio en el promedio tensional de la población12 . Igualmente en el proyecto de Stanford en los EE.UU. (el otro gran proyecto de prevención cardiovascular en la década de 1970) , el impacto inicial de la atención personalizada por profesionales de la salud fue transitorio en el contexto más amplio de la educación de la comunidad y cambios importantes y continuados y no se cree que hayan tenido un impacto suficiente para ser incluida en el importante Stanford Five-City Project 13 Entonces, ¿qué podemos aprender de esta evidencia histórica? Las intervenciones de salud personalizadas suelen estar sobrepasadas por otros factores que influyen en las tendencias seculares de los comportamiento de salud. Esto no quiere decir que los médicos de familia no deberían desempeñar ningún papel en la prevención primaria: los pacientes notan que su médico de cabecera no fuma y la opinión médica en su conjunto es un elemento importante del contexto político, que hace posibles cambios legislativos y de otro tipo. Pero sí significa que dar consejos de estilo de vida en la atención primaria es rara vez rentable. Llegamos a la conclusión en 1990 de que los médicos de familia: “… deben tener cuidado de no absolver al gobierno de sus obligaciones de salud pública mediante la sustitución de intervenciones preventivas no probadas dirigidas a pacientes individuales” 9 Esto es tan cierto ahora, ya que consideramos cómo responder a una epidemia de obesidad, como lo fue cuando se escribió hace 24 años.

Cuando los gobiernos fracasan:

Sin embargo, a menudo los gobiernos no actúan con eficacia y la prevención primaria falla. En esta situación, no podemos escapar de recoger los pedazos a través de la prevención secundaria. Como ya se ha mencionado, el proyecto de Karelia del Norte demostró que la atención primaria puede hacer esta tarea de prevención secundaria muy efectivamente 11. Pero la clave de la prevención secundaria eficaz es el reconocimiento de que la detección oportunista (búsqueda activa de casos) y el tratamiento clínico posterior son componentes esenciales pero separados. Ambos componentes deben ser gestionados de manera activa y con garantía de calidad. En términos de la búsqueda activa de casos, Koekkoek et al 5 llaman la atención sobre la mayor efectividad de los programas de detección escalonadas, siendo el primer paso la identificación de los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de una cita personal que consume muchos recursos. También se hacen eco de Lindenmeyer et al14 en subrayar la importancia de la paciente proactivo y la participación de la comunidad para aumentar la asistencia para el cribado de los grupos de mayor riesgo. En términos de atención clínica, Dalton et al 2 dan a entender que cuando factores de riesgo como la hipertensión o la hiperglucemia se identifican mediante el cribado tenemos la responsabilidad de gestionarlos con la misma atención y control de calidad que las condiciones premórbidas identificadas en otros programas de cribado nacionales, como el cáncer de mama. Lindenmeyer et al 14 dan un ejemplo práctico. Una razón importante para la búsqueda activa de casos de diabetes es que la ceguera derivada de complicaciones microvasculares se puede prevenir. El cribado de la retinopatía diabética aparentemente varía entre consultas de 55% a 95%. Aunque tres factores contribuyentes están más allá de nuestro control (exclusión social, diversidad étnica, y el acceso al transporte), los médicos de familia puede mejorar sustancialmente la búsqueda activa de casos, dirigiéndose a los pacientes y animándoles a asistir, integrando el cribado con la atención habitual, y facilitando una buena comunicación con los equipos de detección regionales. La prevención de la ceguera parece un argumento especialmente convincente para la acción, pero estas observaciones de sentido común deben aplicarse a la mayoría de otras actividades de cribado nacional que hayan sido apoyadas por evidencia de su eficacia. También se aplican a la vacunación. Se ha discutido en esta revista muchas veces antes, más recientemente, en el contexto de la vacunación antigripal para niños en alto riesgo la variación en la prestación de vacunas entre consultas y el papel clave que los médicos de familia pueden y deben desempeñar en maximizar el cumplimiento 15

Entonces, ¿qué funciona?:

Así que para volver al título – que funciona en la práctica general? La respuesta es simple: la prevención secundaria. La prevención secundaria ciertamente incluye la identificación y manejo de los pacientes con tensión arterial alta, niveles altos de glucosa en la sangre, hiperlipidemia, o insuficiencia renal. También incluye asesorar a las personas para que dejen de fumar (que es prevención secundaria, ya que sólo es necesaria cuando ha fracasado la prevención primaria en su intento de que las personas no se inicien en el tabaquismo). Y en cada caso, se trata de la búsqueda activa de casos, pero no a través de chequeos en el sistema sanitario. Estos méritos preventivos emblemáticos del NHS hacen agua porque es inapropiado para este propósito. Su ineficiencia en la búsqueda activa de casos, se pierde en la prevención primaria, y carece de un mecanismo adecuado de garantía de calidad para asegurar que el tratamiento posterior es eficaz. En el diseño de un programa mejor deberíamos reflexionar sobre el daño que hemos causado por medicalizar innecesariamente otro importante programa preventivo del NHS: la provisión de anticonceptivos. No todo el mundo tiene la capacidad y la motivación para el auto-cuidado, pero seguro que no sólo se debe involucrar a los pacientes en la auto-reconocimiento de los riesgos, sino que también deberíamos estar delegando en ellos tanta responsabilidad como sea posible para su posterior gestión. La auto-monitorización de los pacientes no sólo puede ser más conveniente para ellos, sino que también puede ser más efectiva 16 . Y “dispara y olvida” a veces puede ser una estrategia de prescripción más eficiente y rentable que el monitoreo clínico continuado en la atención primaria. Así que miremos hacia delante para desplazarnos de los controles de salud hacia los autocontroles facilitados; y para la enfermedad cardiovascular, hacia un programa más personalizado, con calidad controlada y basado en pruebas.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

El ecosistema humano se define como un sistema dinámico relativamente autónomo, compuesto por una comunidad natural y su ambiente físico y está formado por cuatro elementos, población, medio ambiente, tecnología y organización social, en continua interacción entre sí, por lo que los cambios en cualquiera de ellos tienen repercusiones en los demás, lo que implica que, aunque el ecosistema siempre tienda hacia un equilibrio, éste no se alcanza nunca, ya que la continua interacción entre los cuatro elementos provoca desajustes, tensiones y conflictos, que se tienen que resolver necesariamente a través del cambio social. Desde este punto de vista, y con objetivos de prevención primaria (por ejemplo mediante chequeos) parece muy difícil abordar los cuatro elementos del ecosistema humano desde la humilde consulta de un médico o de una enfermera dde Atención Primaria, parece más una responsabilidad del conjunto social mediada por las políticas de las que se dota.

Cuando el desvío de los objetivos en la resolución de las necesidades de salud y la mejora de la calidad y del desarrollo humano hace que la oferta y demanda de salud se extienda más allá de lo que se analiza como razonable con el pensamiento crítico y sistémico y/o cuando
predominan los intereses de los actores económicos sobre los intereses basados en la ética de las relaciones entre personas, se corren diversos riesgos:  negligencia médica, malicia sanitaria; la invención y/o promoción de enfermedades, medicalización, iatrogenia, sobrediagnóstico, cascada diagnóstica, falsos positivos. Este podría ser el caso de unos chequeos en salud sin respuesta equilibrada a los nuevos casos detectados en los mismos o con un coste oportunidad poco eficiente como puede ser el caso de detraer hacia la prevención primaria, recursos de atención primaria orientados naturalmente hacia la prevención secundaria.

 

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