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Toma de decisiones compartidas en el manejo del aborto espontáneo

25 Sep

aborto
Wallace RR, et al. publicaron un artículo muy exhaustivo y fundamentado sobre asesoría con mujeres pasando por un aborto de primer trimestre Lo que sigue es una traducción de partes seleccionadas.

El fracaso del embarazo de primer trimestre es un suceso común, que afecta aproximadamente a una de cada cuatro mujeres durante sus años reproductivos. El aborto temprano incluye toda pérdida en el primer trimestre del embarazo, muerte fetal o del embrión, y no viabilidad del embarazo. Dado que las mujeres y los profesionales a menudo utilizan el término  ”aborto involuntario’ para referirse a esta experiencia, vamos a utilizar ambos términos indistintamente.

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En el pasado más lejano el aborto temprano se abordaba principalmente mediante evacuación uterina quirúrgica. El tratamiento en el ambiente controlado de un quirófano era prudente en la época anterior a los ultrasonidos, los productos sanguíneos y los antibióticos, ya que minimizaba tanto el riesgo general como las complicaciones de la hemorragia y la infección. Sin embargo una vez que se hicieron fácilmente disponibles estos avances médicos, los profesionales, apropiadamente, comenzaron a ofrecer otros tipos de actuación.

En las últimas dos décadas, muchos profesionales de atención primaria comenzaron a ofrecer a las mujeres una conducta expectante – sugiriendo a los pacientes que esperen a que el embarazo siga su curso natural. Ensayos a gran escala posteriores documentaron la seguridad de esta alternativa al tratamiento quirúrgico. Después, los profesionales comenzaron a aplicar la aspiración a la gestión del aborto de primer trimestre en entornos ambulatorios utilizando los datos de seguridad y eficacia de otros ámbitos de salud reproductiva. Las opciones de gestión ambulatoria del aborto de primer trimestre también se expandieron para incluir el tratamiento médico con Misoprostol. Las cuatro opciones de tratamiento (aspirado en quirófano, aspiración en el ámbito ambulatorio, el manejo médico con misoprostol y el manejo expectante) se manifestaron seguras y efectivas en los ensayos clínicos para el abordaje del aborto de primer trimestre. Los datos de los ensayos revelan que los pacientes tienen fuertes preferencias por la forma en que se gestiona el aborto de primer trimestre, y reportan una mayor satisfacción cuando se aborda de acuerdo con estas preferencias. Sin embargo, las opciones pueden parecer desconcertantes a los pacientes, en particular porque las decisiones de tratamiento pueden producirse en el contexto de emociones complejas que pueden incluir shock, decepción y dolor, pero también a veces alivio, si el embarazo fue indeseado. Los profesionales acostumbrados a priorizar una estrategia de gestión sobre las demás (la cirugía en ámbito hospitalario) también pueden tener dificultades para ampliar su análisis de las opciones de abordaje del aborto de primer trimestre y cuidado con los pacientes.

Se hace preciso proponer un modelo de decisiones compartidas como un marco de asesoría apropiada para ayudar a las pacientes y sus familias para tomar decisiones de tratamiento.

El sentimiento de una mujer sobre el aborto involuntario se ve afectada por el hecho de  si el embarazo fue planeado o deseado. El descubrimiento del embarazo puede llegar simultáneamente a la noticia de la pérdida, por lo que se pueden suscitar  numerosos y algunas veces encontradas emociones en las mujeres, así como en los profesionales que las atienden. En un embarazo planeado o deseado, el sentimiento sobre el aborto involuntario puede ir desde la negación a la tristeza y a la culpa, sobre todo si el paciente cree que de alguna manera causó la pérdida. En un embarazo no deseado, los sentimientos pueden incluir el alivio de que el embarazo no vaya a continuar. Los profesionales deben reconocer que aborto espontáneo para las mujeres con un embarazo no deseado puede ser una experiencia cualitativamente diferente que para aquellas que desearon el embarazo. Por encima de todo, descubrir lo que significa el embarazo fracasado en cada individuo, el profesional puede empezar de manera más significativa el proceso de asesoramiento sobre las opciones de tratamiento. La pareja de la mujer puede también desear participar en el asesoramiento o asumir roles de apoyo durante el proceso de aborto involuntario. Los sentimientos descritos por las parejas son  habitualmente de pena y de duelo. En un estudio, muchas parejas se sintieron marginados y deseaban más tiempo para la discusión con los médicos. Aunque estos hombres consideran que los servicios de apoyo para su pareja eran adecuadas, opinaban que se debían proporcional más servicios de apoyo para las parejas masculinas. Puede ser apropiado declarar explícitamente que la pareja es bienvenida a asistir y participar en cada consulta, de acuerdo con los deseos de la paciente.

A continuación se presentan unos puntos de asesoramiento adicionales que pueden resultar útiles a los profesionales en el apoyo a las mujeres con aborto espontáneo

  • Considere la posibilidad de permanecer en silencio después de proporcionar resultados o información iniciales, lo que permite a la mujer procesar y experimentar sus emociones. Seguimiento con preguntas abiertas y escucha activa.
  • Determinar si el embarazo es deseado, dado que esto será importante para ayudar a una mujer a llegar a una resolución emocional y un plan.
  • Normalizar emociones haciendo referencia a como otras personas podrían sentirse en una situación similar.
  • Validar sentimientos más que intentar cambiarlos.
  • Evitar opiniones sobre lo que los pacientes deberían hacer, siendo conscientes de los límites entre las responsabilidades profesionales y las creencias personales.
  • Siempre que sea posible, animar a la mujer a buscar apoyo emocional en otras personas.
  • Mientras se esperan los resultados de una evaluación, proporcionar tranquilidad explicando que no todos los sangrados o retortijones implican un aborto pero también evitando declaraciones del tipo “todo irá bien”
  • Tranquilizar a la mujer diciendo que Ud., como profesional estará disponible para todas las fases del proceso y para responderle todas las preguntas que surjan.
  • Use respuestas neutrales siempre que surjan. Por ejemplo:
    • Esta es una cuestión sobre la que muchas mujeres se preguntan
    • Me alegro de que me haga esa pregunta
    • Es una cuestión difícil de responder para mí
    • Dígame algo más que la preocupe
    • ¿Es esto lo que Ud. quería preguntarme?
    • ¿Desea preguntarme algo más sobre esto?
    • Es razonable que Ud. tenga sentimientos encontrados sobre esto.
    • Algunas otras mujeres con las que he tratado han experimentado …
    • ¿Cómo le afecta esto a Ud.?

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

El diagnóstico y el tratamiento en Medicina de Familia deben reflejar explícitamente el actor que los asume. En un contexto de intervención en salud mediada por diferentes actores y con diferente Gnoseología (Teoría del conocimiento) y con diferentes intereses no hay un diagnóstico y un tratamiento sino tantos como actores lo expresan y por tanto debe explicitarse quién hace qué interpretación. En el caso del manejo del aborto de primer trimestre parece bastante claro que las preferencias terapéuticas y visiones del ginecólogo, del médico de familia, de la paciente y de su marido pueden ser diferentes e incluso encontradas. La guía NICE sobre el abordaje del aborto y otras muchas instituciones rigurosas consideran por esto que la decisión del manejo debe ser compartida.

 
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Publicado por en 25 septiembre, 2014 en Articulos comentados

 

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