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Antropología médica

30 Oct

La deuda de la vidaEn el apartado Perspective de New England se ha publicado The Debt of Life -La deuda de la vida- que nos muestra las reflexiones de su autor sobre las razones ocultas detrás de algunas conductas de los pacientes. Lo que sigue es su traducción completa.

“Le queremos tanto”, dijo la Sra. M., de pie junto a su padre que yacía en cuidados intensivos en una UCI de Boston donde yo estaba interno. “Queremos hacer todo lo posible – o al menos eso deseamos “, dijo entre lágrimas , reconociendo el desacuerdo entre sus hermanos acerca de cómo proceder . Más tarde, esa mañana , presenté el caso de su padre en sesión : después de un trasplante de médula ósea fracasado, tuvo un infarto de miocardio, que dió lugar a una insuficiencia cardíaca, después insuficiencia renal, a continuación, neumonía y sepsis. Él estaba recibiendo dosis máximas de vasopresores y no podía ser separado del respirador.

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 “La hija se niega a escuchar el pronóstico “, concluyó mi asistente. “Es clásico: escucha , pero no oye. La posibilidad de un buen resultado es cero, estamos torturando a este hombre con intervención médica. Ella está esperando un milagro”.

 Es una conocida situación sin salida en las UCIs de EE.UU.: una familia solicitando un cuidado agresivo que los médicos creen que no va a llevar a ninguna parte . Pero debido a mi investigación antropológica sobre la toma de decisiones en la UCI, me sentí impactado por un aspecto de la conclusión de asistir : ella hablaba en términos de resultados, con el argumento de que “la posibilidad de un buen resultado es cero” y que la familia estaba “esperando un milagro” Pero la Sra. M. había hablado sólo de “hacer” ¿Era su razonamiento, en realidad, el mismo que el nuestro?

 A veces hay que alejarse para ver la propia cultura con claridad. El razonamiento de la Sra. M. me recordaba mi investigación etnográfica en el norte de Tailandia, donde las familias y los médicos a menudo abogan por atención agresiva en la UCI por razones distintas que los resultados.

Recordé una entrevista de investigación que había realizado en una UCI , con dos adultos hijos de un paciente de 76 años de edad que ingresó con insuficiencia renal e insuficiencia hepática , desarrolló el síndrome de dificultad respiratoria aguda, y fue intubado y trasladado a la UCI. Los médicos del Sr. P. creían que tenía pocas posibilidades de recuperarse. Pero sus hijos no deseaban la suspensión del tratamiento. Me dijeron que tenían que conseguir que “viviese todo lo más posible”, explicando que , ” Nuestro padre nos dio la carne, la sangre y la respiración. Él nos dio la existencia, y ahora tenemos una deuda. Tenemos que pagar esta deuda ( chai NI)” .

 La hija del Sr. P s aclaró que ella estaba dando a su padre estos tres componentes de la vida en la forma de atención hospitalaria concreta : carne ( Neua ) en forma de tubo de alimentación nasogástrica y cirugía , sangre ( lēuat ) en forma de diálisis, extracciones sanguíneas, medicamentos intravenosos , y oximetrías y la respiración (LOM hāijai ) en forma de tubo endotraqueal, respirador mecánico, y medicamentos inhalados. Otros entrevistados agregaron calidez ( khwām op des), explicando que las cuatro categorías corresponden a los elementos : tierra, agua, aire y fuego . “La UCI”, señaló la hija del Sr. P. “es un lugar poderoso para pagar nuestra deuda . Nos alegramos de que él esté aquí”. Los hijos del señor P. habían venido de lejos. Finalmente , la dificultad económica y el estado de salud de su padre les persuadiría de que lo llevaran a casa . Pero, hasta el momento, el pago de la “deuda de vida”, había sido su exclusiva motivación.

 Otra familia fue tan firmemente agresiva con la atención médica de su padre, que se sometió a tres ciclos de reanimación cardiopulmonar, entre los que él solicitó ir a casa y morir. En su funeral , su hijo explicó por qué habían continuaron luchando durante tanto tiempo : ” En Tailandia , nuestros padres son nuestros árboles sagrados, nuestros dioses. Tenemos que darles todo, hasta el final” Al preguntarle qué quería decir con “todo” dada la petición de su padre para ir a casa no satisfecha, el hijo explicó: “Tenemos que darles vida. La vida es todo”.

 Esta conducta de “dar vida” puede ser mal interpretado fácilmente como una orientación hacia los resultados, un deseo de curar. Pero en ambos casos, familiares, reconociendo que las intervenciones restantes no tenían casi ninguna posibilidad de que afectasen al resultado, hicieron hincapié en que estaban pagando una deuda, no simplemente tratando de curar . Entonces, ¿qué es, exactamente, qué ellos entendían por “vida” ?

 El significado me vino durante un encuentro casual con un joven desconocido . El Sr. L. me detuvo por la calle para explicar que su tío, que vivía a 12 horas de distancia, estaba muy enfermo y estaba recibiendo transfusiones de sangre. El Sr. L. dijo que su tío tenía sangre tipo B , Rh – negativo, lo que él entendía era poco frecuente en Asia, pero más común entre los occidentales ” ¿Sabe ud. qué tipo de sangre tiene?”, me preguntó . “Quiero mandarle sangre. . . . Se está muriendo , y tengo que pagar mi deuda ” .

 Aunque parecía estar agarrándose a un clavo ardiendo, accedí a hablar por teléfono con la enfermera de su tío, quien se rió amablemente cuando describí el plan de Sr. L. ” No, no, eso no es lo que necesita su tío, ” dijo. Aunque ella había explicado esto al Sr. L., dijo: “No importa : él tiene una deuda de vida, y está buscando una manera de devolverla”. El Sr. L. quería encontrar un objeto vivo para enviar a su tío, independientemente de su utilidad médica. Es evidente que su razonamiento se basa en el proceso, no en el resultado. Creo que la Sra. M., en Boston, razonó de forma parecida: el proceso de prestación de atención era en algunos aspectos más importante que curar.

 Cabe destacar que la atención hospitalaria que he visto en Tailandia no continua indefinidamente . Después de un corto período de cuidado intensivo, los médicos explicaban que los pacientes tenían una probabilidad alta de morir a pesar de cuidados intensivos, y muchas familias decidían que su deuda estaba pagada y ya era hora de volver a casa. Morir en casa, para que el espíritu pueda separarse del cuerpo en un lugar ventajoso, es otra de las claves para una buena muerte en Thailandia. A veces , los médicos que comprendían la importancia del proceso no estaban seguros de la mejor hora de abogar por esta transición, y había a veces desacuerdos entre los familiares acerca de cuándo aceptar. Pero la hija del Sr. P. parecía hablar por muchas familias tailandesas cuando dijo: “Sabemos que los médicos valoran la deuda de la vida, así que cuando dicen que hemos hecho ‘ suficiente ‘ confiamos en que ya es la hora. ”

 Esta confianza no era evidente en la UCI de Boston. En efecto, después de nuestras sesiones por la mañana, la relación del equipo de la UCI con la Sra. M. comenzó a deteriorarse. Manifestaba frialdad hacia nosotros. Los miembros del equipo reiteraron que un resultado positivo era poco probable, y sus ojos se pusieron vidriosos .

 En un momento, mi residente y yo nos sentamos tranquilamente con la Sra. M. y su padre. Su enfermera había incorporado a la Sra. M. en el proceso de limpieza de su padre, dandole la vuelta, apagando las bombas de infusión, y señalando cuando necesitaban aspiración las vías respiratorias. Afectado por la ternura de estas acciones, le dije: “Él es tan afortunado de tenertla aquí cuidándole”.

 “Él se sacrificó tanto para criarme”, dijo. “Ahora es mi turno. Es lo menos que puedo hacer”. Supe que ella estaba dejando de ir al trabajo todos los días para estar allí.

 Nos quedamos en silencio un rato más. Luego , mirando a su alrededor en la sala llena de máquinas, dijo mi residente : “A veces me olvido de lo increíble que es todo esto, la tecnología que hemos desarrollado para lograr más tiempo”. Fue una declaración sutil , reconociendo el proceso de cuidado del paciente pero sugiriendo que con el tiempo era preciso suspenderlo.

 De alguna manera , la combinación de esa conversación, la participación de la enfermera de la Sra. M. en el cuidado de su padre, y el paso del tiempo ha mejorado nuestra relación. En última instancia, la Sra. M. y sus hermanos decidieron dejar de solicitar una intervención intesiva, y su padre murió con sus hijos a su lado.

 Sospecho que la Sra. M. utilizó una lógica orientada al proceso de acercarse a la final de la vida de su padre. Al igual que su contraparte de orientación a los resultados, esta “lógica ética ” es un enfoque coherente internamente para la toma de decisiones . Los resultados de mi investigación en Tailandia me llevan a preguntarme si un reconocimiento explícito del valor de proceso en la UCI podría mantener a las familias y los médicos estadounidenses que se queden anclados en el conflicto por el fin – de-vida – y que nos permita decidir juntos que ” cuando hemos hecho ‘ suficiente’ confiamos en que es el momento de suspender el tratamiento”

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

En el cuadro de Rubens que presenta la entrada vemos a una mujer devolviendo su “deuda de vida” en forma de alimento como hemos visto en la cultura Tailandesa. Este tema es recurrente en la pintura occidental ¿Existen otras formas de pagar la deuda de vida? ¿Existen otros motivos profundos para cuidar de los ancianos? El diagnóstico y el tratamiento en Medicina de Familia deben reflejar explícitamente el actor que los asume. En un contexto de intervención en salud mediada por diferentes actores y con diferente Gnoseología (Teoría del conocimiento) y con diferentes intereses no hay un diagnóstico y un tratamiento sino tantos como actores lo expresan y por tanto debe explicitarse quién hace qué interpretación. Esto es lo que nos muestra el antropólogo médico autor de este artículo. Nos hace ver como el médico que “sabe” conocer los significados de los cuidados para los familiares del paciente -pagar una deuda de vida en este caso- permite establecer alianzas terapéuticas con ellos. En Atención Primaria, es posible que las conductas de los familiares se presenten de una manera menos dramática que en una UVI pero no por ello menos contundente y profunda: pensemos en el caso del familiar de un paciente que comprende el deterioro cognitivo senil como un signo más del deterioro de la vida y acepta que los tratamientos actuales para ello son ineficaces en comparación de aquel que pide Neurólogo,TAC, RMN, Inhibidores de la acetil colinesterasa, etc. Quizás una conversación tranquila del médico con la familia detectando sus ideas profundas sobre la vejez pueda facilitar una alianza desmedicalizadora.

 
 

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