RSS

Prescripción Responsable

09 Ago

Prescripción responsable

En Julio de 2013 en New England Nancy E. Morden nos hace unas reflexiones sobre Prescripción Responsable que, aunque relativamente elaboradas ya en el contexto español, traducimos y comentamos a continuación:

Los médicos pasan una gran cantidad de tiempo tratando con números  – presión arterial, niveles de colesterol, niveles de hemoglobina glicosilada. Las guías profesionales, el marketing farmacéutico y las campañas de salud pública enseñan a médicos y pacientes que mejores números significan más éxito. Desafortunadamente, mejores números no se traducen fiablemente en lo que realmente importa: que los pacientes se sienten mejor y vivan más tiempo. A menudo, el beneficio para la salud obtenido al alcanzar una meta depende de la forma en que se alcanza. Cuando los médicos se esfuerzan por metas numéricas sin priorizar las posibles estrategias de tratamiento, los pacientes pueden recibir medicamentos menos eficaces, menos seguros, o incluso innecesarios.,, SEGUIR LEYENDOMuchas de las medidas de calidad refuerzan un enfoque en las metas numéricas. Por ejemplo, los objetivos de medida del rendimiento en el  control de la hipertensión,  según se define por el  Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) y el Physician Quality Reporting System (PQRS), se cumplen si se alcanza una presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg. después del tratamiento con cualquier medicamento antihipertensivo, sin participación de las intervenciones dietéticas y el ejercicio. Los medicamentos son la forma más rápida y fácil para llegar a la meta. Los objetivos para las medidas de control del colesterol si se alcanza un nivel de LDL colesterol menor de 100 mg. por decilitro en pacientes con enfermedad coronaria utilizando ezetimiba antes de intentar simvastatina, a pesar de que sólo esta última ha demostrado reducir el riesgo de infarto de miocardio. Lo mismo ocurre en los pacientes con diabetes, el objetivo de rendimiento se puede alcanzar si el nivel de hemoglobina glicosilada cae por debajo de 8,0% mediante el tratamiento con pioglitazona antes de haber intentado tratamiento con metformina  – lo que los médicos son así recompensados ​​por el uso de un fármaco menos eficaz y menos seguro. La pioglitazona y el resto de las tiazolidinedionas llevan advertencias de recuadro negro que indican que pueden causar o exacerbar la insuficiencia cardíaca congestiva, que nunca se ha demostrado que mejore los resultados, y cuestan más de siete veces más que el genérico de la metformina.
La primera línea de defensa contra la mala prescripción debe ser el compromiso de los médicos para una práctica responsable, basada en la evidencia. Desafortunadamente, los médicos con frecuencia recetan medicamentos que mejoran los números sin mejorar necesariamente la salud. Según datos de IMS Health, en 2011, los médicos de Estados Unidos emitieron 14,6 millones de recetas ($ 2.5 mil millones en ventas) de productos con ezetimiba, en comparación con 98 millones de recetas ($ 391 millones en ventas) de simvastatina. También emitieron 13,8 millones de recetas de las tiazolidinedionas (4,3 millones de dólares), en comparación con 67 millones de dólares (1,4 millones de dólares) para la metformina. Más de 500.000 medicamentos con tiazolidinedionas eran de  rosiglitazona, que está prohibida en Europa y restringida en los Estados Unidos debido a preocupaciones de seguridad. Los formularios de Estados Unidos incluyen cada vez más medicamentos nuevos que fueron aprobados, como esos, sobre la base de resultados indirectos y que tienen efectos secundarios que están incompletamente estudiados.
Para evitar gratificaciones por una mala prescripción, podríamos alinear más estrechamente las medidas de calidad con las pruebas. La tabla muestra unas medidas de calidad utilizadas ampliamente  que abarcan un espectro en términos de fomentar la rendición de cuentas. Sugerimos revisar aquellos que creemos que no requieren adecuadamente a los prescriptores que persigan decisiones basadas en la evidencia y costo-efectivas. Aunque algunos médicos pueden estar en desacuerdo con algunas sugerencias específicas, nuestro interés principal está en el principio de ir más allá de las medidas de calidad conducidas  numéricamente a las medidas que responden a los objetivos del tratamiento basadas en la mejor evidencia y fomentar el uso de los fármacos más seguros, eficaces y de menor costo o en tratamientos no farmacológicos.
Las medidas para el control de la presión arterial, por ejemplo, podrían ser revisados ​​para fomentar una mejor evaluación. Los objetivos se cumplen actualmente si la lectura más reciente de la presión arterial está por debajo de 140/90 mm de Hg. Dado que la presión arterial en algunos pacientes – especialmente aquellos con hipertensión leve – mejora adecuadamente con los cambios en la dieta y hábitos de ejercicio, la medida debe recompensar a los médicos para que asuman primero el tratamiento sin fármacos durante un período determinad, este enfoque podría ser más adecuado en pacientes con hipertensión de diagnóstico reciente . Entonces, si el objetivo no se cumple, la medida podría especificar clases de fármacos de primera línea (por ejemplo, diuréticos tiazídicos) de acuerdo a las guías basadas en la evidencia. También deberían tenerse las comorbilidades de los pacientes que – por ejemplo, mediante la especificación de uso como primera línea de un inhibidor de la angiotensina-la enzima convertidora en los pacientes con diabetes. Por otra parte, los objetivos pueden ser modificados de acuerdo a la edad del paciente: por ejemplo, un objetivo de 150/80 mm de Hg para los pacientes con  80 años o más, es apoyado por la reducción de la mortalidad por cualquier causa en la Hipertensión en el Hypertension in the Very Elderly Trial.
Se necesitan revisiones similares a las medidas de desempeño para la diabetes. Dado que existe poco consenso acerca de la mejor opción de tratamiento después de la metformina, las medidas podrían recompensar a los médicos por su uso inicial y sancionarlos, por el uso (o uso desproporcionado) de fármacos como la pioglitazona, ante la advertencia de recuadro negro. Para adaptarse a la variación en las preferencias del médico y el paciente, las sanciones podrían aplicarse a médicos que usan pioglitazona en una proporción muy elevada de sus pacientes diabéticos (por ejemplo, por encima del percentil 75 en relación con proveedores similares).
Algunas medidas de calidad existentes proporcionan un modelo para la prescripción responsable. Algunos reclaman el uso de medicamentos con eficacia probada – por ejemplo, el uso de estatinas para el control de los lípidos en la enfermedad coronaria o beta-bloqueantes después de un infarto de miocardio. Otra medida requiere la prescripción de medicamentos específicos dentro de una clase (bisoprolol, carvedilol o metoprolol de liberación sostenida) en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, debido a que estos medicamentos reducen la mortalidad. Otras medidas premian la evitación de medicamentos cuando no ayudan o pueden causar daño – por ejemplo, no prescribir antibióticos en un plazo de 3 días después del diagnóstico de una infección respiratoria superior, o evitar los antidepresivos tricíclicos, los antipsicóticos, o somníferos en pacientes con antecedentes de caídas. Estos son ejemplos con el nivel de detalle y precisión que es posible en las medidas de calidad y que promoverían la prescripción basada en la evidencia.
Las instituciones financiadoras podrían acelerar la aplicación de la prescripción responsable. La tabla proporciona un punto de partida para la revisión de las medidas existentes. Además, los financiadores podrían avanzar y facilitar las medidas menos gravosas a través del análisis de las reclamaciones. A pesar de que las reclamaciones y las encuestas son la base de algunas de las medidas de calidad, la mayor parte del rendimiento se evalúa a través de informes Web: los financiadores proporcionan prácticas con listas de medidas específicas de pacientes elegibles y grupos de médicos o instituciones revisan los registros e informes de rendimiento para cada paciente de acuerdo a las definiciones de objetivos de cuidado. Este es el enfoque utilizado por los Centers for Medicare and Medicaid Service (CMS)  para las organizaciones responsables de la atención (ACOs) y por los PQRS. Debido a que organizaciones como las ACOs son responsables de poblaciones definidas, los contribuyentes podrían controlar la calidad mediante el análisis de las reclamaciones. La calidad de la prescripción puede ser particularmente susceptibles a este enfoque. Las medidas de desempeño basados ​​en reclamaciones sobre prescripciones podrían incluir, por ejemplo, la proporción a nivel poblacional de uso de tratamientos de segunda línea con respecto a los de  primera línea o la proporción  de fármacos de marca en relación con genéricos en clases de fármacos en los que existen amplias ofertas de genéricos. El seguimiento podría permitir la determinación de la respuesta eficiente médicos para nuevas advertencias sobre fármacos drogas, y el análisis de las reclamaciones podría cuantificar la adhesión a largo plazo a los medicamentos seguros y eficaces.
La evaluación de medidas de prescripción también podría incorporar el costo. Aunque algunos financiadores pueden hacer que los proveedores sean responsables de los gastos de prescripción, los programas CMS todavía no lo hacen. Los cálculos de ahorro compartido de CMS se basan actualmente solo en los gastos de pacientes hospitalizados y ambulatorios, pero eso no impide la inclusión de los gastos de la prescripción en las medidas de calidad. Aunque las decisiones de prescripción deben ser impulsadas ​​principalmente por la seguridad y la eficacia, el costo puede ofrecer un desempate apropiado entre los fármacos que son igualmente seguros y eficaces. Teniendo en cuenta los costos también se puede desalentar el uso de medicamentos de marca recientemente aprobados que carecen de seguridad o ventajas de eficacia – fármacos con posibles deficiencias que han tenido menos tiempo para aparecer.
Como la cobertura del seguro se extiende, hay que garantizar que un mayor acceso a los medicamentos recetados confiera una mejor salud, sin perjuicios. Está bien reconocida la necesidad de avanzar en las medidas de rendimiento como los fondos en las reformas del sistema de salud. Idealmente, deberíamos evaluar los resultados valorados por los pacientes, pero por razones de viabilidad, muchas medidas se centran en cambio en los puntos finales sustitutos. Para mejorar la salud, tales extremos deben basarse en pruebas sólidas, y cómo llegar donde importa llegar. La refinación de las medidas para incorporar la mejor evidencia y la noción de una prescripción responsable puede promover el uso de los medicamentos más seguros y eficaces, alinear mejor las medidas con nuestras responsabilidades profesionales, y maximizar las posibilidades de que las medidas de desempeño por objetivos logradas se traducirán en una mejor salud de la población.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

El uso de recursos y tecnología sanitarios debe ser sostenible: El uso de recursos limitados y tecnología sanitarios debe ser sostenible individual y colectivamente. Mejor tecnologías sanitarias sencillas si son más sostenibles antes que las sofisticadas, por muy recientes y novedosas que sean, cuando éstas no sean
imprescindibles y no estén evaluadas en términos de eficacia. Igualmente deben utilizarse los recurso de intervención con un mejor coste oportunidad y sostenibilidad en relación con los más sencillos. “Las tortugas viven alrededor de 450… metros”

El pensamiento crítico y sistémico permite al médico de familia, entre otras cosas: 

o Desarrollar un cierto escepticismo con las opiniones no fundadas que permita, por ejemplo, hacer un análisis crítico del marketing de los productos sanitarios y de su publicidad engañosa.

o Comprender el papel de los determinantes generales que influyen en la salud y en el desarrollo humano incluidos sus determinantes sociales incluidos los económicos y su relación con la vida en las decisiones clínicas.

o Lectura crítica de las publicaciones científicas (no solo de sus aspectos epidemiológicos tradicionales sino de sus contextos sociopolíticos y culturales).
o Tomar decisiones clínicas basadas en pruebas de base cuantitativa pero también cualitativa (Medicina Basada en la Evidencia y contextualizada).

 

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s

 
A %d blogueros les gusta esto: