RSS

Persuasion ética en medicina de familia

24 Abr

Persuasión ética

En JAMA ha sido recientemente publicada una reflexión de David Shaw y Bernice Elger sobre la comunicación persuasiva en la consulta médica. Nos recuerda como la persuasión no es intrínsecamente manipuladora, sino que de no hacerse, aunque de un modo correcto, podríamos estar incurriendo, incluso, en una falta de ética profesional. Lo que sigue es una traducción integra de este artículo: Evidence-Based Persuasion:  An Ethical Imperative  

La primacía en la ética médica moderna del principio de respeto por la autonomía ha llevado a la creencia generalizada de que no es ético cambiar las creencias de alguien porque hacerlo supondría coerción o paternalismo. Desde este punto de vista, pensamos que la persuasión no es necesariamente paternalista y es un componente esencial de la práctica médica moderna.

Hay por lo menos 3 diferentes tipos de persuasión. La primera es la eliminación de los prejuicios, la segunda es recomendar un curso de acción particular aportando pruebas y razones a favor de ella, y la tercera es la posible creación de nuevos prejuicios, lo que podría cruzar la línea de la manipulación poco ética. La primera de ellas es siempre obligatoria, la segunda es generalmente posible pero a veces inapropiada, y la tercera es habitualmente inadmisible, pero a veces aceptable, en casos excepcionales.

LEER MÁS

LA REMOCIÓN DE LOS PREJUICIOS es, tal vez, la forma más importante de la persuasión. Un prejuicio es un mecanismo cognitivo o creencia errónea que afecta negativamente a la toma de decisión del paciente. Un ejemplo de prejuicio cognitivo es el sesgo de omisión, en el que el paciente prefiere una opción, porque implica inacción, aunque esto puede resultar en un daño mayor que que una acción determinada. Otro prejuciio común se produce cuando los pacientes priorizan deseos a corto plazo más que deseos A largo plazo, con pacientes que rechazan la cirugía debido al miedo, a pesar de que las consecuencias a largo plazo pueden ser nefastas. Un ejemplo más común es el de un paciente que rechaza un tratamiento especial porque cree que es caro, cuando en realidad sería gratuito. Los médicos pueden abordar estos prejuicios, proporcionando información correcta a los pacientes para informarles e intentar eliminar los prejuicios. En ciertos casos, también pueden ser apropiadas las apelaciones a las emociones (por ejemplo, si el paciente tiene temores acerca de someterse a una operación, el médico puede preguntarle si también tiene temores acerca de la muerte). La diferencia entre el suministro de información y la persuasión no directiva es que en este último caso el médico no sólo entrega información y se asegura de que el paciente ha entendido, sino que también afirma, explícitamente, por lo menos algunas de las conclusiones que cabe extraer de esa información. Contrarrestar interpretaciones sesgadas de información es persuasión porque el médico está tratando de cambiar las creencias del paciente para ayudarle a tomar una decisión más racional. La simple presentación de los hechos no puede cumplir los criterios de consentimiento informado si el paciente no está también persuadido a creerlos.

OPCIONES DE RECOMENDACIÓN Una vez que los prejuicios han sido minimizados, el médico puede evaluar los deseos y creencias fundamentales del paciente y hacer un juicio con respecto a qué opción de tratamiento, si es que hay alguna, es mejor en su caso. Un estudio realizado en Suiza reveló que el consejo directivo se consideró como una forma de influencia indebida por parte de algunos profesionales de la salud, aunque, en realidad, es un deber que el médico emita una opinión al paciente. Si la información sobre el curso de acción preferido de un médico se transmite sutilmente, como por ejemplo a través del lenguaje corporal, pistas, u otros indicios, podría ejercer una poderosa influencia o dar lugar a malos entendidos, además de ser un medio no profesional de comunicación con el paciente. Se podría argumentar que los médicos que se niegan a revelar su curso de acción recomendado están privando así a los pacientes de la información pertinente y los incapacita así para dar su consentimiento informado, por lo que, al tratar de evitar los prejuicios relacionados con el criterio de la voluntariedad del consentimiento, que establece que los pacientes no deben ser forzados, los médicos podrían no cumplir con el criterio de información. Los médicos tienen el conocimiento médico sustancial y deben tener habilidad en la evaluación y análisis del riesgo, y es injusto negar a los pacientes el acceso a este conjunto de habilidades y conocimientos.

CREAR UNA NUEVA CREENCIA Dada la importancia de la transparencia, la creación de nuevos prejuicios cognitivos es inaceptable. Por ejemplo, algunos médicos pueden ofrecer la siguiente sugerencia para convencer a los pacientes: “Cuando se habla de la mamografía en pacientes para las que está indicada, expresar la reducción de los riesgos asociados a la mortalidad por cáncer de mama en función de los riesgos relativos y no absolutos.” Sin embargo, hacer esto sería exagerar el beneficio potencial de la mamografía de forma sustancial, y es recomendable, por tanto, usar los riesgos absolutos. Usar los riesgos relativos en lugar de los riesgos absolutos puede equivaler a la manipulación del paciente y sólo podría ser admisible (si acaso) en casos extremos, por ejemplo, en el caso de un paciente que tiene una fobia irracional a las agujas irracional y moriría sin tratamiento intravenoso.

LA IMPORTANCIA DEL CONTEXTO. La idoneidad de la persuasión es dependiente del contexto. La persuasión más allá de la minimización del prejuicio es poco probable que sea apropiada en situaciones de equilibrio, en los que no existen pruebas para favorecer un curso de acción con respecto a otro. Por ejemplo, en las pruebas prenatales, la persuasión puede ser racionalmente justificada si la prueba va a fundamentar las decisiones posteriores o ayudar a preparar a una pareja psicológicamente. El cribado del cáncer de mama es otro ejemplo de esto: aquí, la evidencia es que por cada vida salvada por la detección, 3 mujeres recibirán tratamiento innecesario. Sin embargo, no se sabe para una mujer dada el cuál de estos grupos estará, lo que representa un tipo de equilibrio. De manera similar, algunas de las decisiones en última instancia, se basan en valores más que la evidencia médica. Por ejemplo, un paciente puede tener que elegir entre tener una vida más larga con una menor calidad de vida (eligiendo quimioterapia) o tener una vida más corta con una mayor calidad de vida (si no elige quimioterapia). Los médicos deben dejar claramente estas decisiones a los pacientes, pero podrían decir lo que harían en la misma situación, habida cuenta de sus propios valores y metas. Dependiendo del contexto, puede ser mejor ofrecer esta información solo si el paciente la solicita, para evitar cualquier apariencia de coacción.

Como otro ejemplo, aunque la evidencia para la vacunación de los niños con la triple vírica (sarampión, paperas, rubéola) es clara, 6 muchos padres siguen preocupados por los riesgos. En este caso, debería ser obligatorio recomendar la vacunación, ya que los padres pueden tener un prejucio significativo debido a la desinformación antivacunal proporcionada por los detractores de la vacunación. A pesar de que se podrían crear nuevos prejuicios persuadiendo a los padres de que vacunen a sus hijos, esto podría llevar a los padres a evitar vacunaciones futuras si sintieran que su confianza en el médico había sido deteriorada. Esto ilustra que la persuasión se debe utilizar con una gran sensibilidad, y si no se provee evidencia o no se mantiene la transparencia, la persuasión ética puede fácilmente cruzar la línea de la manipulación paternalista.

En conclusión, la persuasión es un componente esencial de la práctica médica moderna, y puede ser imposible respetar la autonomía del paciente sin realizar persuasion. Los médicos que utilizan la persuasión deben asegurarse de que cumplen seis criterios: (1) eliminar los prejuicios y acceder a los deseos autónomos del paciente, (2) proporcionar información veraz, imparcial basada en la evidencia sobre los daños potenciales y los beneficios, (3) proporcionar una interpretación racional de esta información, incluyendo datos sobre el conjunto de creencias del médico y opiniones con respecto a la mejor decisión, (4) usar la razón y no la emoción, aunque a veces apelando a las emociones de los pacientes para contrarrestar sus respuestas emocionales existentes, (5) evitar la creación de nuevos prejuicios, y (6) ser sensibles a las preferencias cambiantes de los pacientes, ya que la persuasión es probable que cambie la visión del paciente y sus perspectivas.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

  El ecosistema humano está compuesto por una comunidad natural y su ambiente físico y está formado por cuatro elementos, población, medio ambiente, tecnología y organización social, en continua interacción entre sí. Esa organización social se orienta según los grupos de interés, los grupos de poder, los grupos de presión y su influencia sobre El Estado y la opinión pública, etc. El médico de familia en base a su conciencia ética debe abogar ante los diferentes actores por la defensa de los objetivos de salud que considere lícitos en defensa de su paciente, aunque estos actores esten actuando de una manera subliminal (publicidad por ejemplo). El médico de familia puede y debe influir en la promoción abierta y creativa de los cambios necesarios para facilitar los objetivos deseados en su desarrollo y el de su paciente por muy pequeños que estos puedan parecer. A la hora de aconsejar, el médico de familia tiene que tener como objetivo princial facilitar el desarrollo del pensamiento crítico en su paciente. Este es una actitud intelectual que se propone analizar o evaluar la estructura y consistencia de los razonamientos, particularmente las opiniones o afirmaciones que la gente acepta como verdaderas en el contexto de la vida cotidiana. Tiene su raíz en el entendimiento y en el pensamiento sistémico o pensamiento contextualizado y aunque emplea la lógica, intenta superar el aspecto formal de esta para poder entender y evaluar los argumentos en su contexto y dotar de herramientas intelectuales para distinguir lo razonable de lo no razonable, lo verdadero de lo falso. Una manera que tiene el médico de familia de aseguarse que no traspasa la raya de la persuasión poco ética en el momento de aconsejar o persuadir es iniciar el proceso a partir de la empatía o sentimiento de participación afectiva de una persona en la realidad que afecta a otra- y la compasión -deseo de aliviar o reducir el sufrimiento de otro después de haber comprendido su situación.

 

Etiquetas: , , ,

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s

 
A %d blogueros les gusta esto: