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Síndrome post ingreso hospitalario y prevención cuaternaria

03 Feb

 Síndrome posthospitalizacion

En este mes de Enero se presenta una reflexión en N Engl J Medsobre un nuevo síndrome Post-Hospital Syndrome — An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk. Traducimos y comentamos a continuación este artículo:

Para promover la recuperación exitosa después de una hospitalización, los profesionales de la salud a menudo se centran en temas relacionados con la enfermedad aguda que precipitó la hospitalización. Su atención desproporcionada a la causa de la hospitalización, sin embargo, puede ser mal orientada. Los pacientes que fueron hospitalizados recientemente no sólo se recuperan de su enfermedad aguda, sino que también experimentan un período de riesgo generalizado para una serie de eventos de salud adversos. Por lo tanto, su estado puede ser mejor caracterizado como un síndrome post-hospitalización, un período transitorio adquirido de vulnerabilidad. Esta teoría sugiere que los riesgos en el crítico período de 30 días después del alta podría derivar del estrés alostático (*) y fisiológico que los pacientes experimentan en el hospital tanto como lo hacen a partir de los efectos persistentes de la enfermedad aguda original. En el momento del alta, los sistemas fisiológicos se deterioran, las reservas se agotan, y el organismo no puede defenderse de las amenazas para la salud.
Casi una quinta parte de los pacientes de Medicare dados de alta de un hospital – aproximadamente 2,6 millones de personas mayores – tienen un problema médico agudo dentro de los siguientes 30 días que requieren una nueva hospitalización. Estos pacientes dados de alta recientemente tienen aumentado el riesgo para múltiples afecciones, muchas de los cuales parecen tener poco en común con el diagnóstico inicial. Por ejemplo, entre los pacientes ingresados ​​para tratamiento de una insuficiencia cardíaca, neumonía, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la causa de la readmisión es la misma que la de la admisión en sólo 37%, 29%, y 36% de los casos respectivamente. Las causas de readmisión, independientemente del diagnóstico original de admisión, habitualmente incluyen insuficiencia cardíaca, neumonía, EPOC, infecciones, enfermedades gastrointestinales, enfermedades mentales, trastornos metabólicos y traumatismos. La amplitud de estos diagnósticos de readmisión se ha demostrado en estudios que utilizan solicitudes administrativas y expedientes de revisión. Por lo tanto, esta observación no es probable que sea simplemente el resultado de la variación en la codificación. Una prueba más del carácter distintivo de este síndrome es que la información sobre la gravedad de la enfermedad aguda inicial predice mal que pacientes tendrán un evento médico adverso poco después del alta requiriendo readmisión posterior.
¿Cómo podría surgir el síndrome post-hospitalaria? Los pacientes hospitalizados no sólo soportan una enfermedad aguda, que puede perturbar notablemente los sistemas fisiológicos, sino que están experimentando un estrés considerable. Durante la hospitalización, los pacientes suelen serprivados de sueño, experimentando una interrupción de los ritmos circadianos normales de descanso, se alimentan mal, tiene dolor y el malestar, enfrentando un conjunto desconcertante de situaciones mentalmente desafiantes, recibiendo medicamentos que pueden alterar la cognición y la función física, y se deterioran físicamente por el reposo en cama o la inactividad. Cada una de estas perturbaciones pueden afectar negativamente a la salud y contribuir a alteraciones sustanciales durante el período de recuperación temprana, la incapacidad para defenderse de las enfermedades y la susceptibilidad al error mental.
Los investigadores han documentado la prevalencia y el riesgo de estos factores de estrés. Por ejemplo, los pacientes hospitalizados con frecuencia experimentan alteraciones del sueño, y los estudios han revelado anormalidades polisomnográficos en pacientes hospitalizados, incluyendo reducciones en el tiempo de sueño y las fases R (movimientos oculares rápidos [REM]) y N3 (onda lenta) y un aumento en la etapa N1 ( no-REM). Esta interrupción puede tener efectos debilitantes del comportamiento y del funcionamiento orgánico: la falta de sueño afecta negativamente el metabolismo, la función cognitiva, el funcionamiento físico y la coordinación, la función inmune, la cascada de la coagulación, y el riesgo cardíaco. Los trastornos del ciclo sueño-vigilia puede causar perturbaciones en los ritmos circadianos y puede tener efectos adversos, incluso independientemente de las alteraciones y deprivación del sueño. Estas alteraciones en los pacientes hospitalizados pueden conferir una discapacidad tipo jet lag. Los estudios de personas con jet lag han puesto de manifiesto una mayor incidencia de ánimo disfórico, disminución del rendimiento físico, deterioro cognitivo y trastornos gastrointestinales.
Los problemas nutricionales durante las hospitalizaciones pueden causar problemas, aunque a menudo reciben poca atención. En un estudio, la quinta parte de los pacientes hospitalizados de 65 años de edad o más tenía un promedio de ingesta de nutrientes de menos de 50% de sus necesidades de mantenimiento de energía calculadas. Los pacientes reciben frecuentemente la orden de no comer nada durante períodos específicos, durante los cuales no son alimentados por medios alternativos. Las cancelaciones y reprogramaciones de los procedimientos o pruebas pueden extender estos períodos. Para los pacientes que reciben ventilación mecánica o que no pueden tomar alimentos por la boca, a menudo hay retrasos en atender las necesidades nutricionales. Estos déficits, rara vez abordados al momento del alta, pueden llevar a la desnutrición proteico-energética. Friedmann et al. han descubierto pérdida de peso y la disminución de los niveles en sangre de albúmina después del alta siendo fuertes predictores de reingreso en unos 30 días. Mientras tanto, la desnutrición puede afectar a todos los sistemas del cuerpo, resultando en el deterioro de la cicatrización de heridas, aumento del riesgo de infecciones y úlceras por presión, disminución de la la función respiratoria y cardíaca, resultados más pobres de las enfermedades pulmonares crónicas, mayor riesgo de trastornos cardiovasculares y gastrointestinales, y una peor función física.
En el plano cognitivo, los pacientes hospitalizados a menudo se encuentran una gran variedad de profesionales de la salud, pero tienen poco tiempo para aprender sus nombres o comprender sus roles. Los horarios son a menudo imprevisibles, y en pacientes que ya están bajo estrés, el exceso de información puede ser muy estresante y puede incluso provocar confusión. Por otra parte, estos factores de estrés de la hospitalización pueden causar delirio, que se asocia con un mayor riesgo después del alta.
Los dolores y otras molestias comunes entre estos pacientes, a menudo son insuficientemente atendidas. Pueden conducir a trastornos del sueño, trastornos del estado de ánimo y deterioro de las funciones cognitivas, y se sabe que influyen en la función inmune y metabólica. Por otra parte, los medicamentos para tratar los síntomas pueden afectar negativamente el período de recuperación temprana. Los sedantes, especialmente benzodiacepinas se prescriben con frecuencia y puede llegar a ser parte del tratamiento al alta. La infra sedación puede causar hipercatabolismo, inmunosupresión, hipercoagulabilidad, y aumento de la actividad simpática. La sedación excesiva puede embotar los sentidos y alterar la función cognitiva y el juicio y también puede conducir a un trastorno de estrés post-traumático.
Finalmente, en los pacientes hospitalizados comúnmente se deteriora su condición física, así que los pacientes dados de alta recientemente a menudo ven mermada su resistencia, coordinación y fuerza, lo que les coloca en mayor riesgo de accidentes y caídas. Estas limitaciones también pueden disminuir su capacidad para cumplir con las instrucciones posteriores al alta, como el uso diario de una bascula para pesarse. Pueden quedar afectadas la capacidad de reanudar las actividades básicas o asistir a una cita de seguimiento.
El reconocimiento del síndrome post-hospitalario puede proporcionar el impulso para el desarrollo de nuevas intervenciones para promover la recuperación. A pesar de que tenemos que seguir mejorando la atención al período de transición transición y asegurarnos de que la condición para la cual fue admitida inicialmente un paciente es tratada con éxito, también es necesario centrarse en aquello factores que durante la hospitalización y el período de recuperación temprana pueden contribuir al período de vulnerabilidad.
¿Qué se puede hacer ahora? Como mínimo, debemos evaluar el estado del paciente al alta mediante la solicitud de información más allá de los relacionados con la enfermedad inicial. Al determinar la preparación para la transición desde el entorno hospitalario, debemos ser conscientes de las discapacidades funcionales, cognitivas y físicas, y diseñar la atención y el apoyo apropiado. También debemos utilizar estrategias de mitigación de riesgos que se extiendan más allá de la causa de la hospitalización inicial y tratar de prevenir las infecciones, los trastornos metabólicos, las caídas, los traumatismos, y toda la gama de eventos que ocurren comúnmente durante este periodo de riesgo generalizado.
Las estrategias integrales para mitigar el síndrome post-hospitalario y sus riesgos acompañantes podría comenzar con esfuerzos para llegar a los factores de estrés que probablemente contribuyen a la vulnerabilidad de los pacientes antes del alta. Debemos aplicar con mayor firmeza las intervenciones dirigidas a reducir las interrupciones en el sueño, minimizando el dolor y el estrés, promover la buena nutrición y abordar las deficiencias nutricionales, optimizar el uso de sedantes, promover prácticas que reduzcan el riesgo de delirio y confusión, hacer hincapié en la actividad física y el mantenimiento o mejora de la fuerza, y reforzar la función cognitiva y física. Durante la hospitalización, los médicos no sólo deben atender las necesidades urgentes de la enfermedad aguda, sino también buscan activamente la promoción de su salud mediante el fortalecimiento de los pacientes y la contribución a su reserva fisiológica. La atención al sueño, la nutrición, la actividad, la fuerza y el juicioso manejo de los síntomas puede lograr grandes dividendos. Muchas intervenciones pueden ser análogas a las desarrolladas para reducir el delirio. Estancias más cortas conceder una prioridad aún mayor en la preparación de pacientes para una convalecencia exitosa desde el primer día.
Si estos razonamientos son válidos, debemos asegurarnos de que no estamos haciendo ningún daño durante la atención a los pacientes que están gravemente enfermos. Tendremos que ampliar nuestros esfuerzos para reducir los reingresos durante este período de alto riesgo, la exploración de nuevos enfoques para una hospitalización menos tóxicas y promover el paso seguro de los pacientes por los centros de atención aguda.

 *

Alostasis se puede definir como un mecanismo de protección que moviliza al S.N.C, el Sistema endócrino y el Sistema Inmune preparándolo para afrontar el estrés de una determinada situación (interna o externa).  Sin embargo, cuando la alostasis es ineficaz, inadecuada o el agente que la provoca se prolonga por mucho tiempo, evitando así que el individuo logre una correcta adaptación, es donde se produce la llamada carga alostática.

La carga alostática no es otra cosa que una continua respuesta de estrés des-regulada. Este desgaste o agotamiento se produce por una hiperactividad del sistema de alostasis, que a largo plazo puede causar patologías tanto orgánicas como psiquicas.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

Los factores biológicos, psicológicos (lo que implica pensamientos, emociones y conductas), y sociales, juegan un papel importante en el funcionamiento humano en el contexto de la enfermedad o la percepción de enfermedad. La salud y la enfermedad se transmiten en red. Los elementos de la red de relaciones entre los determinantes de la salud están interactuando de forma continua y simultánea. Cualquier factor relativo a la salud se transmite por la red compleja de elementos interconectados.

Salvo excepciones, es muy difícil separar la medicina preventiva de la medicina curativa, porque cualquier acto médico previene una situación clínica de peor pronóstico.

La prevención cuaternaria, como nos recuerda Gervás, es el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario.

Si considermos el hospital como uno de los contextos más necesitados de prevención cuaternaria y si consideramos al ser humano como una entidad integral que no se lleva al hospital solo su cuerpo sino también el resto de su humanidad y de su mundo, con la prevención del síndrome posthospitalario ya tenemos una razón más para destacar este nivel de prevención. Esto bien podría incluir las siguientes estrategias:

  • No ingresar a nadie en un hospital salvo que sea imprescindible
  • Si hay que ingresar obligatoriamente, recordar, asertivamente si es preciso, al personal hospitalario que no nos hemos dejado en casa el resto de nuestra persona aparte de nuestro cuerpo.
  • Si tenemos la oportunidad de ejercer profesionalmente desde el hospital, recordar que podemos dañar al paciente no solo con lo que hacemos sino con lo que dejamos de hacer, y que este daño perdura después de salir del hospital.

 
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Publicado por en 3 febrero, 2013 en Sin categoría

 

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