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Suplementos de Calcio y Vitamina D: cada vez menos papel

28 Sep

Pocas personas sanas tienen necesidad de tomar vitamina D

La suplementación con dosis bajas de vitamina D y calcio no es una estrategia efectiva para la prevención de fracturas mujer posmenopáusica saludable, según un proyecto de recomendación del Trabajo de Preventive Services Task Force de EE.UU.(USPSTF) – 2012 . El grupo de trabajo recomienda que las mujeres posmenopáusicas sanas no deben tomar estos suplementos para este fin. La recomendación se basa en una revisión de la evidencia USPSTF que encontró que los datos hasta la fecha no demuestran que la suplementación con dosis bajas diarias de vitamina D (400 UI de vitamina D 3 o menos) y calcio (1000 mg de carbonato cálcico) prevengan fracturas en mujeres posmenopáusicas que no tienen otros problemas de salud subyacentes Además de no contar con el beneficio previsto, tal suplementación también aumentó el riesgo de desarrollar cálculos renales.

Una actualización -2011- del metanálisis de la U.S. Preventive Services Task Force  encuentra que Los suplementos combinados de vitamina D y calcio pueden reducir el riesgo de fractura, pero los efectos pueden ser menores entre los adultos mayores residentes en la comunidad que entre las personas mayores institucionalizadas.

El informe 183 de la Agency for Healthcare Research and Quality del U.S. Department of Health and Human Services (AHRQ) 2n 2009 sobre la Vitamina D y el calcio  encuentra que: Los hallazgos fueron inconsistentes a través de los estudios para el cáncer colorectal• Los hallazgos fueron inconsistentes a través de los estudios para el cáncer de próstata. Para el cáncer de próstata algunos estudios informaron de que las ingestas de calcio fueron asociadas con un incremento del riesgo.• Los hallazgos fueron inconsistentes a través de los estudios para resultados relacionados con el embarazo incluyendo la preeclampsia.• Hubo pocos estudios para el cáncer de páncreas• Hubo pocos estudios para al función inmunitaria• Entre los ensayos con adultos hipertensos, los suplementos de calcio descendieron la presión sistólica, pero no la diastólica entre 2-4 mm.• Para el peso corporal, los ensayos fueron consistentes en no encontrar efectos significativos de un incremento de la ingesta de calcio sobre el peso.• Para las tasas de crecimiento, un metanálisis no encontró efectos significativos sobre la ganancia de peso o altura atribuible a los suplementos de calcio en niños.• Para la salud ósea, una revisión sistemática encontró que los suplementos de vitamina D más calcio resultaron en un pequeño incremento de la Densidad Mineral Ósea en la columna y en otras áreas en mujeres posmenopáusicas.• Para el cáncer de mama, la ingesta de calcio en mujeres premenopausicas fue asociado común descenso del riesgo.

Pocas personas precisan tratamiento médico para la osteoporosis

En el Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra de Octubre del 2009 se concluye que no se dispone de información sobre eficacia antifractura de los fármacos fuera del rango de la edad media en que se han realizado los ensayos clínicos, de 68 a 83 años.

En la publicación del Boletín de Información Terapéutica de Navarra de diciembre del 2010  con el realce paralelo del Departamento de Famacología de la Universidad de Columbia Británica a través de su publicación, Therapeutics Letter , han realizado una evaluación de la literatura existente sobre eficacia y efectos secundarios de los difosfonatos a fecha de su publicación concluyendo que:• A corto plazo:1. los bisfosfonatos presentan cierta eficacia en la prevención de fracturas vertebrales radiológicas morfométricas, aunque su eficacia en fracturas clínicas es más modesta.2. La eficacia en la prevención de fracturas de cadera a corto plazo es muy dudosa. En caso de que existiera algún tipo de eficacia, sería de escasa o nula relevancia clínica.• A largo plazo:1. parece que aumentan el riesgo de fracturas femorales atípicas de subtrocánter y diáfisis.2. También podrían aumentar el riesgo de fractura de cadera en vez de disminuirlo.

En un Boletín Amarillo de la Fundación del Instituto Catalán de Farmacología de 2009   se analizan las relaciones beneficio-riesgo de los bifosfonatos concluyen así:Cuando fueron comercializados por primera vez hace 16 años, se sabía que los bifosfonatos pueden producir efectos adversos sobre el esófago, que obligan a suspender el tratamiento en algunos pacientes.La osteonecrosis mandibular, el dolor generalizado, las fracturas atípicas y la fibrilación auricular han sido identificados tras años de uso prolongado de estos fármacos.• El consumo de bifosfonatos ha aumentado extraordinariamente después de que se pusieran de manifiesto los graves efectos indeseados del uso crónico de THS.• Todo ello no implica que otros fármacos para la osteoporosis de introducción más reciente (raloxifeno, PTH, teriparatida y ranelato de estroncio) no estén desprovistos de riesgos; su experiencia de uso es más escasa que la de los bifosfonatos. Además, la eficacia preventiva de todos estos tratamientos sobre la incidencia de fracturas es muy limitada, y por tanto la relación beneficio-riesgo de todos ellos es incierta, pero seguramente muy escasa.

El tratamiento con antiresortivos y otros fármacos antiosteoporóticos antes de los 69 años en la prevención de fracturas en mujeres con osteoporosis en España no es coste-útil

En el mismo Boletín Amarillo de la Fundación del Instituto Catalán de Farmacología de 2009  se analizan las relaciones beneficio-riesgo de los bifosfonatos:La osteoporosis no puede ser considerada como una enfermedad. Su diagnóstico se basa en la comparación de la DMO con las cifras normales en adultos jóvenes. Con el envejecimiento, la estructura trabecular de los huesos se debilita. El grado de debilitamiento depende en gran parte de la DMO que se haya alcanzado hacia los 30 años de edad. Por otra parte, la edad media de fractura de cuello de fémur en nuestro medio es de más de 80 años, y hay 4-5 casos en mujeres por cada caso en hombres. Por tanto, es poco práctico iniciar un tratamiento farmacológico conservador de la disminución de la DMO a los 50 años para prevenir fracturas que ocurren mayoritariamente unos 25-30 años después. Incluso es dudosa la efectividad del tratamiento farmacológico para prevenir fracturas de cuello de fémur cuando se inicia en mujeres de edad mucho más avanzada.

La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud arlos IIIl ha publicado -2010- un análisis coste-utilidad de los tratamientos farmacológicos para la prevención e fracturas en mujeres con osteoporosis en España   concluyendo que:• En un escenario de adherencia parcial al tratamiento, más ajustado a la realidad que los escenarios de óptima adherencia contemplados en los ensayos clínicos aleatorios, el alendronato puede considerarse una opción coste-útil en comparación con la administración de calcio + vitamina D o placebo a partir de una edad de inicio del tratamiento igual o superior a los 69 años de edad.•

Pocas personas con osteoporosis precisan suplementos de calcio y vitamina D (tienen que tener una producción endógena e ingesta inadecuadas)

Las recomendaciones de NICE para la prevención primaria de fracturas en mujeres postmenopaúsicas (2008 Y 2010  asumen que las pacientes que van a recibir tratamiento tengan un buen aporte de calcio y Vitamina D, en caso contrario debe considerarse la aportación de suplementos de Calcio y/o Vitamina D. Pero la comisión del Institute of Medicine (US) para la revisión de Las Ingestas Dietéticas de Referencia [Dietary Reference Intakes (DRI) para la Vitamina D y el calcio -2011  encuentra que la evidencia existente sugiere que casi todos los individuos satisfacen las necesidades en los niveles de ingesta (RDA) propuestos en este informe para la vitamina D, a niveles de 25OHD de al menos 20 ng / ml (50 nmol / l), incluso en condiciones mínimas de exposición al sol. Por otra parte, los niveles más altos no han demostrado consistentemente que confieran mayores beneficios, desafiando el concepto de que “más es mejor.” El Comité considera que la prevalencia de insuficiencia de vitamina D en la población de América del Norte ha sido sobreestimado por algunos grupos debido al uso de inapropiado de puntos de corte que superan con creces los niveles identificados en este informe. Las concentraciones séricas de 25-OHD por encima de 30 ng / ml (75 nmol / litro) no se asocian sistemáticamente con mayor beneficio, y se han identificado riesgos para algunos resultados en niveles de 25OHD por encima de 50 ng / ml (125 nmol / litro). Se hace necesaria Investigación adicional, incluyendo ensayos clínicos aleatorios a gran escala. Mientras tanto, sin embargo, creemos que existe una necesidad urgente de salud pública y clínica de consensuar los puntos de corte para la insuficiencia 25OHD sérica para evitar problemas tanto de subtratamiento como de sobretratamiento.

Existe en la actualidad un debate científico sobre si la toma de suplementos de Calcio –con o sin vitamina D- puede aumentar el riesgo cardiovascular

La Office of Dietary Supplements (ODS  hace las siguientes observaciones con respecto a las relaciones entre Calcio y enfermedad cardiovascular:

En el Iowa Women’s Health Study , el aumento de la ingesta de calcio se asoció con una reducción de la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón en las mujeres postmenopáusicas.

Pero los resultados de otros estudios prospectivos han demostrado que no existen asociaciones significativas entre el consumo de calcio y eventos cardiacos o la mortalidad cardiovascular. Los datos para el accidente cerebrovascular son mixtos, con algunos estudios que relacionan un mayor consumo de calcio con un menor riesgo de accidente cerebrovascular, mientras que otros no han encontrado ninguna asociación o tendencias en la dirección opuesta.

Una revisión sistemática de 2010 de 17 estudios prospectivos y ensayos clínicos aleatorizados no encontró un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular de los suplementos de calcio con o sin vitamina D en los adultos.

Un polémico meta-análisis de 2010 y un nuevo análisis posterior de los datos de la Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHI) planteó dudas sobre la seguridad de los suplementos de calcio con respecto a la enfermedad cardiovascular. En el meta-análisis de 2010 , los autores combinaron los resultados de 11 estudios que involucraron a cerca de 12.000 mujeres y se encontró que las mujeres que toman suplementos de calcio (alrededor de 1.000 mg / día en la mayoría de los estudios) tenían un 27% más de riesgo de infarto de miocardio .

Sin embargo, los resultados de este análisis fueron criticados en la comunidad científica (ejemplos 1, 2 , 3 , 4 ), por varias razones: el análisis consideraron sólo los estudios con suplementos de calcio, calcio y vitamina D no, que es un régimen más común, ninguno de los estudios fue diseñado principalmente para estudiar la enfermedad cardiovascular , y el análisis no encontró un aumento significativo en el accidente cerebrovascular o de muerte aparentemente resultados contradictorios que plantean interrogantes acerca de las conclusiones del análisis .

En su nuevo análisis de los datos del WHI , Bolland y sus colegas informaron que los suplementos de calcio, tomados con o sin vitamina D, aumentaron el riesgo de eventos cardiovasculares en las mujeres que no tomaban suplementos de calcio al entrar en el estudio. Este efecto se ocultó  en la publicación original de los datos del WHI, que los datos combinados de las mujeres que estaban y no estaban tomando suplementos de calcio en la inscripción. Cuando Bolland y sus colegas combinaron los resultados del WHI con datos de otros ensayos con un total de casi 29.000 sujetos , encontraron la misma relación – un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares, infarto de miocardio sobre todo, de los suplementos de calcio con o sin vitamina DSe postula que los cambios abruptos en las concentraciones de calcio en plasma después de iniciar la suplementación de calcio puede provocar los efectos adversos.

Las propuestas recientes de daño potencial de los suplementos de calcio para el sistema cardiovascular han generado un debate en la comunidad científica. La Office of Dietary Supplements (ODS)  considera que se precisa más investigación, pero en general, la totalidad de las pruebas hasta la fecha no apoya una relación entre el calcio y el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Existen alternativas aceptables para la prevención de fracturas diferente de los fármacos
Recomendaciones universales para la prevención de osteoporosis y fracturas:– Dieta equilibrada, incluyendo cantidades adecuadasde calcio y vitamina D.– Ejercicio regular apropiado (caminar o correr juntocon entrenamientos de resistencia para fortalecer lamusculatura).– Dejar de fumar y moderar el consumo de alcohol.– Prevención de caídas.

En un Boletín Amarillo de la Fundación del Instituto Catalán de Farmacología de 2009  donde se analizan las relaciones beneficio-riesgo de los bifosfonatos proponen las siguientes alternativas:En las personas de edad avanzada, se puede sacar más provecho de la prevención de las caídas que del tratamiento farmacológico de la disminución de la DMO: hay que asegurar que se hacen revisiones periódicas de la vista, recomendar la retirada de alfombras y otros obstáculos allí donde vivan, ayudar a familiarizarse con los nuevos lugares de residencia, evitar en la medida de lo posible los fármacos que aumentan el riesgo de caída (benzodiacepinas y otros hipnosedantes, antipsicóticos, antidepresivos, antihipertensivos), y evitar los fármacos que disminuyen la DMO e incrementan el riesgo de fractura (inhibidores de la bomba de protones,5 glitazonas).

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

Salvo excepciones, es muy difícil separar la medicina preventiva de la medicina curativa, porque cualquier acto médico previene una situación clínica de peor pronóstico. Como se explica en wikipedia sobre la Prevención cuaternaria. “Prevenir es mejor que curar, cuando prevenir hace menos daño que curar”. Evitar las actividades curativas y preventivas innecesarias es hacer prevención cuaternaria. Los suplementos de Calcio y Vitamina D tienen pocos efectos positivos en el organismo y hay dudas de que puedan perjudicar así que “Primun non nocere”.

Los intereses de los diversos actores sociales y sus relaciones de poder e influencia determinan en mayor o menor grado las selecciones diagnósticas y terapéuticas (frecuentemente a favor de los intereses de los grupos más poderosos Económicamente: tiritas reactivas de vitamina D, suplementos de venta libre en farmacia, etc.). Por eso, para diversos actores, hay diversos diagnósticos, pronósticos y decisiones: “hipovitaminosis D” para todo el mundo, “deficiencia de ingesta de Calcio” generalizada, etc.

 La evolución natural añade valor al diagnostico y el tratamiento médico: En el diagnóstico y el tratamiento, los resultados de la evolución natural se deben añadir a los de la evolución artificial. Parece difícil que la naturaleza no “haya pensado” en que la vida humana para “sobrevivir” necesitaba calcio y vitamina D. Parece que el papel del sol queda cuestionado con tanta necesidad de suplementos.

 
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Publicado por en 28 septiembre, 2012 en Articulos comentados

 

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